ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2015:99

Datum uitspraak: 27-11-2015

Datum publicatie: 27-11-2015

Zaaknummer(s): 159/2014

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Ongegrond/afwijzing

Inhoudsindicatie: Klacht tegen anesthesioloog betreffende zenuwblokkade. Klaagster verwijt verweerder dat hij een definitieve zenuwblokkade heeft uitgevoerd en geen proefblokkade en onvoldoende nazorg. Klacht ongegrond.

--------------------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 27 november 2015 naar aanleiding van de op 12 juni 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven ingekomen en aan het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle doorgezonden klacht van

A, wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, anesthesioloog, (destijds) werkzaam te D,

bijgestaan door mr. K. Mous, advocaat te Nijmegen,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het proces-verbaal van het op 24 oktober 2014 gehouden gehoor in het kader van het

vooronderzoek;

- het aanvullende verweerschrift met de bijlagen;

- het medisch dossier.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 16 oktober 2015, alwaar zijn verschenen klaagster, vergezeld van haar echtgenoot en dochter, en verweerder, vergezeld door een kantoorgenoot van mr. K. Mous, mr. S.P.F. Verheijen. Ook aanwezig was E, juridisch adviseur van de F.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster heeft op 28 juni 2013 het spreekuur van de orthopedisch chirurg G in de F van het H te I bezocht.

G heeft bij brief van 2 juli 2013 de huisarts van klaagster als volgt geinformeerd:

"MRI:kleine discusprotrusie L4-5 rechts met vermoedelijk prikkeling van de wortel L5 aldaar. Het kanaal is voldoende ruim.

Conclusie: radiculair syndroom L5 rechts en een bursitis trochanterica.

Ik wil de collega's van de Pijnpoli vragen patiente op te roepen voor een wortelblok L5 rechts. Voor de bursa is ze het beste af bij de fysiotherapeut."

Klaagster heeft op 3 september 2013 poliklinisch het pijnbehandelcentrum van de F te D bezocht waar zij is gezien door verweerder. Verweerder noteerde in het dossier onder het kopje `Conclusie':

"chronsich lage rugklachten. Lang ook last van slijmbeursontsteking rechter heup radicular syndroom L5 bij discopathie L4/5 L5 S1 Modiq leasies L5 Si voornamelijk. Hoofdzakelijk momenteel invalidernede radiculaire klachten, geen caudasymptomatiek momenteel

sinds maart in de ziektewet

slaap duidelijk verstoord"

Onder het kopje `Beleid' noteerde verweerder:

"PRF L5 met depomedrol. Bij toename kalchten of optredende caudasymptomatiek neemt patiente onmiddellijk contact met ons op

actueel ondersteuning met Amitirptyline 10 mg a.n. recept voor 50 tbl meegegeven en op bijwerkingen gewezen."

Verder noteerde verweerder dat hij klaagster had voorgelicht en haar de folders "Dagopname in het pijnbehandelcentrum" en "Blokkade van de zenuwwortel" had meegegeven.

Bij brief van 4 september 2013 heeft verweerder zijn bevindingen teruggekoppeld aan G en een kopie van die brief gestuurd aan de huisarts van klaagster.

Op 5 september 2013 heeft verweerder bij klaagster de wortelbehandeling L5 toegepast door middel van pulsed radiofrequentie (PRF) en een injectie met depomedrol. PRF wordt (in patientenfolders) ook wel aangeduid als een 'definitieve blokkade' als tegenhanger van de zogenoemde proefblokkade die een diagnostisch doel dient.

Tussen 5 en 24 september 2013 heeft klaagster twee keer contact gezocht met de F in verband met pijnklachten in de tenen van haar rechtervoet.

Op 24 september 2013 hoorde verweerder dat klaagster contact had opgenomen met de F. Diezelfde dag heeft verweerder contact met klaagster opgenomen. Verweerder concludeerde dat er geen sprake was van een caudasyndroom. Verweerder heeft klaagster gerustgesteld en haar geadviseerd weer contact op te nemen met de orthopedisch chirurg G. Verder heeft hij de huisarts van klaagster gebeld en met hem overlegd en hem aangemoedigd laagdrempelig met het F contact te zoeken. De huisarts van klaagster heeft haar doorverwezen naar de orthopedisch chirurg J, eveneens werkzaam in de F. Klaagster is op 26 september 2013 en op 1 oktober 2013 op het spreekuur gezien en er is een nieuwe MRI van de lumbale wervelkolom afgesproken.

Op 29 september 2013 heeft klaagster contact gehad met een verpleegkundige van de F, die een telefonisch contact met verweerder inplande. Dit contact heeft dezelfde dag plaatsgevonden.

Op 11 oktober 2013 heeft G de uitslag van de MRI met klaagster besproken: een foramenstenose L5 S1 rechts met wortelbeknelling. De oude, kleine hernia op L4-5 was verdwenen. Besloten werd tot een operatieve decompressie/foraminotomie L5 S1 rechts. Deze ingreep werd op 18 november 2013 uitgevoerd. De pijnklachten zijn door de operatie niet verdwenen.

Begin 2014 heeft klaagster een aantal malen de polikliniek orthopedie van de F bezocht in verband met haar klachten. Ze is afwisselend gezien door G en J. Besloten werd om niet te opereren maar een schoenaanpassing te proberen.

Klaagster heeft op 13 januari 2014 een klacht ingediend bij de klachtencommissie van de F. Die klacht is op 23 januari 2014 overgedragen aan de patientenvertrouwenspersoon van de F. Op 20 februari 2014 heeft een gesprek plaatsgevonden waarbij klaagster en haar partner, verweerder en de patientenvertrouwenspersoon aanwezig waren.

Op 14 juli 2014 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster en een afvaardiging van de Raad van Bestuur van de F. Deze gesprekken hebben niet tot een oplossing geleid.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder - zakelijk weergegeven - dat hij een definitieve zenuwblokkade heeft uitgevoerd terwijl er een proefblokkade was aangevraagd en dat hij dit heeft gedaan zonder medeweten van klaagster. Verder verwijt klaagster verweerder dat hij onvoldoende nazorg heeft geleverd aan klaagster.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert - zakelijk weergegeven - aan dat de verwijten van klaagster niet terecht zijn. Voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verweer ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Naar het oordeel van het college heeft verweerder voldoende aangetoond dat hij klaagster op 3 september 2013 over de voorgenomen behandeling heeft ingelicht en dat hij haar instemming met de door hem voorgestelde aanpak heeft verkregen.Niet vast staat dat (slechts) een proefblokkade was aangevraagd. G vraagt in de verwijsbrief om een "wortelblok", waarmee niet per se een proefblokkade is bedoeld. Het college wijst verder op het medisch dossier waarin verweerder heeft aangetekend dat hij patiente heeft geinformeerd en twee folders heeft meegegeven. Tevens is daarin opgenomen dat verweerder klaagster heeft gewezen op alarmsymptomen na de behandeling (caudasymptomatiek) en informatie heeft gegeven over bijwerkingen van de voorgeschreven ondersteunende medicatie. In de brief aan de huisarts waar de voorgenomen behandeling wordt aangekondigd, heeft verweerder vermeld: "in overleg met patiente wordt..". Ter zitting heeft verweerder nog toegelicht dat de meegegeven folders achter zijn bureau voor het grijpen staan en dat het gewoon is de benodigde informatie aan de hand van de patientenfolder te vertellen. De folders worden aan patienten nogmaals verstrekt per post, aldus verweerder. Hier tegenover is de stelling van klaagster dat zij ervan uitging dat er alleen een proefblokkade zou volgen en niet is geinformeerd en geen informed consent voor de behandeling heeft gegeven, onvoldoende komen vast te staan. Ook het feit dat G in de veronderstelling zou hebben verkeerd dat (altijd) eerst een proefblokkade wordt toegepast voorafgaand aan een definitieve blokkade, sluit immers niet uit dat klaagster op 3 september 2013 over de PRF is geinformeerd en daarmee heeft ingestemd. Het eerste klachtonderdeel faalt daarom.

5.3

Ten overvloede overweegt het college dat de ondergane behandeling, voor zover die bestond uit de behandeling van de wortel met PRF (een 'definitieve blokkade') een gepulsde elektrische stimulering van het dorsale ganglion (zenuwknoop van de wortel) is bij een begrensde temperatuur van 42 graden. Deze behandeling heeft per definitie een tijdelijk effect (een aantal maanden) en beoogt het genezingsproces te bevorderen door de voortgeleiding van de pijnprikkel te verminderen.Ook de injectie van depomedrol is niet als definitieve behandeling te beschouwen. De term 'definitieve blokkade' kan gemakkelijk een verkeerde indruk geven. Het misverstand over 'definitief' is bovendien gevoed door de interpretatie door klaagster van de opmerkingen toegeschreven aan G.

5.4

Klaagster heeft aangevoerd dat zij na de behandeling een aantal keren contact heeft opgenomen met de F omdat zij toenemende pijn had en klachten kreeg aan de bal van de rechtervoet en de vier kleine tenen. Zij is ervan uitgegaan dat hier sprake was van een complicatie van de behandeling. De doktersassistentes/telefonistes van de F hebben tot 24 september 2013 geen aanleiding gezien verweerder van de klachten van klaagster op de hoogte te stellen. Verweerder heeft verklaard dat de instructies in de kliniek anders zijn, namelijk dat overleg met de arts dient te volgen indien patienten bellen over complicaties na een behandeling. Verweerder gaat ervan uit dat de doktersassistentes/telefonistes zich niet aan de instructies hebben gehouden. Het college heeft geen aanknopingspunten om hieraan te twijfelen. Bij deze stand van zakenkan dit verweerder tuchtrechtelijk niet worden verweten. Bovendien heeft hij, direct nadat hij van de gang van zaken op de hoogte was gekomen, deze besproken en de werkwijze verbeterd.

5.5

Op 24 september 2013 heeft verweerder klaagster telefonisch te woord gestaan. Hij heeft haar verwezen naar de huisarts om haar door te laten verwijzen naar G. Hij vermoedde namelijk dat klaagster wellicht aan een beknelling van L5/S1 leed.De door klaagster gemelde sensibele uitval was immers 10 dagen na de behandeling ontstaan zodat een relatie tussen de behandeling en de uitval onwaarschijnlijk was. De uitval trad bovendien in een ander dermatoom (huidgebied) op dan behorend bij het niveau (L5) waarop klaagster was behandeld.Zoals verweerder ter zitting heeft toegelicht, heeft hij niet overwogen klaagster zelf te zien omdat vanuit de pijnpoli geen zelfstandige aanvraag voor een MRI gedaan kan worden. Het college overweegt op dit punt dat een afspraak met klaagster op de pijnpoli vanwege haar veronderstelling dat er een complicatie was opgetreden na de door verweerder gegeven behandeling ook een voor de hand liggende werkwijze zou zijn geweest. Klaagster verwachtte dat in elk geval. De handelwijze van verweerder - klaagster niet eerst zelf zien maar proberen haar zo snel mogelijk door G te laten onderzoeken - kan echter de tuchtrechtelijke toets doorstaan, ook al omdat een afspraak bij verweerder klaagster medisch niet verder zou hebben kunnen brengen en wellicht vertraging in de behandeling zou hebben opgeleverd.

5.6

Ten aanzien van het tussen klaagster, verweerster en de patientenvertrouwenspersoon gevoerde gesprek op 20 februari 2014 verschillen de lezingen van partijen aanzienlijk. Zowel klaagster, haar echtgenoot en de patientenvertrouwenspersoon hebben een verslag opgesteld van het gesprek. Verweerder heeft in zijn verweer zijn impressie van het gesprek weergegeven. Klaagster heeft kunnen lezen dat verweerder ofwel ontkent dat hij het (zo) heeft gezegd zoals klaagster stelt, ofwel een andere kleur of interpretatie geeft aan hetgeen tussen hen is besproken of klaagster daaruit heeft opgemaakt. Vanwege de uiteenlopende lezingen is niet vast te stellen hoe die gesprekken precies zijn verlopen. Dat brengt mee dat niet kan worden vastgesteld of verweerder bij dat gesprek klachtwaardig heeft gehandeld. De reden hiervan is niet dat aan het woord van klaagster minder waarde wordt gehecht dan aan dat van verweerder, maar dat het uitgangspunt moet zijn dat het handelen dat door een klager ter toetsing aan het college wordt voorgelegd eerst met voldoende mate van zekerheid moet kunnen worden vastgesteld, alvorens kan worden beoordeeld of dit al dan niet tuchtrechtelijk door de beugel kan.

5.7

Het college oordeelt al met al dat de nazorg op onderdelen weliswaar beter had gekund, maar dat verweerder in dit geval niet dermate onzorgvuldig is geweest dat hem daarvan een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken. De conclusie is dat ook het tweede klachtonderdeel ongegrond is en dat de klacht dan ook in al zijn onderdelen dient te worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist, prof. dr. R.J. Stolker, J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens en dr. R.H. Boerman, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 27 november 2015 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.