ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2015:98

Datum uitspraak: 10-12-2015

Datum publicatie: 10-12-2015

Zaaknummer(s): 1520

Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Ongegrond/afwijzing

Inhoudsindicatie: Correct symptomatisch beleid gevoerd, waarbij op pijn en oncomfortabel voelen met succes is gereageerd door aanpassing medicatie. Klacht ongegrond.

-----------

Uitspraak: 10 december 2015

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 12 februari 2015 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

gemachtigde [C]

tegen:

[D]

huisarts

werkzaam te [E]

verweerder

gemachtigde mr. C.W.M. Verberne te Eindhoven

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de repliek

- de dupliek

- de brief van 13 oktober 2015 met bijlagen van de gemachtigde van verweerder

- de pleitnotitie overgelegd door de gemachtigde van verweerder.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 2 november 2015 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klager is de zoon van mevrouw [F], hierna te noemen: patiente.

Patiente (geboren in 1933) werd eind oktober 2014 opgenomen in het ziekenhuis wegens een hersenbloeding met een zeer slechte prognose, nierfalen en hoge koorts. Vanuit het ziekenhuis werd zij op vrijdag 28 november 2014 opgenomen in het verpleegtehuis. De bedoeling was na te gaan of zij nog revalideerbaar was, met name voor wat betreft de ADL-functies. In het verpleegtehuis was verweerder haar hoofdbehandelaar. Vanaf 1 december 2014 heeft verweerder, onder zijn supervisie, de dagelijkse zorg voor patiente overgedragen aan een huisarts in opleiding.

Op 9 december 2014 ontstonden bij patiente respiratoire problemen en plotselinge koorts (38,2). De toestand van patiente is besproken met haar zoon. Volgens het medisch dossier gaf deze zoon te kennen dat patiente niet ingestuurd moest worden naar het ziekenhuis; hij realiseerde zich dat patiente kon gaan overlijden. Op 10 december werd, na overleg met de internist van het ziekenhuis, in overleg met de andere kinderen van patiente besloten om patiente niet naar het ziekenhuis te sturen en maximaal beleid op de afdeling in te zetten. Volgens het medisch dossier zijn zorgen geuit en ook dat de kans op overlijden erg groot was. Verder staat in dat dossier: "bij dyspnoe of pijn start eenmalig zo nodig morfine 2,5 mg (20.00) subcutaan. Voorzichtigheid geboden gezien slechte nierfunctie."

Volgens het verpleegkundig dossier gaf patiente die dag om 19 uur op een pijnscore van 1 tot en met 10 een 4 aan en om 20 uur een 8. Daarop is 2,5 mg morfine gegeven en gaf patiente om 21.30 uur aan geen pijn meer te hebben.

Op 11 december was de pijnscore om 19 uur weer 4 en om 20 uur 8, waarna 2,5 mg morfine werd gegeven.

Op 12 december 2014 vroeg patiente volgens het verpleegkundig dossier aan de verpleegkundige om dood te mogen. "Heb het gehad", zei ze. Die dag kreeg zij om 13.30 uur, 16.30 uur en om 22 uur 2,5 mg morfine en om 17 uur dormicum in verband met onrust in de ledematen. Volgens het medisch dossier stond de familie achter het symptomatisch beleid en wilde de familie geen levensverlengende middelen. De sondevoeding werd gestaakt.

Op 13 december heeft patiente vier keer de voorgeschreven morfine toegediend gekregen, met standaard 1000 mg zetpil paracetamol. Volgens de familie had patiente pijn kort voor de toediening van de medicatie.

Op 14 december leek, aldus het medisch dossier, patiente aan te geven dat ze pijn had. Zeker tijdens de verzorging was ze zeer oncomfortabel. Ze kreeg vier maal daags 2,5 mg morfine. Als conclusie wordt vermeld dat patiente in een terminale fase was. Besloten werd (om 19.30 uur) de morfine te verhogen naar 6 maal daags 5 mg. Ze kreeg eenmalig midazolam.

Op 15 december gaf patiente 's ochtends drie keer kort over in rugligging. Zij is daarop in zijligging gelegd. In de namiddag gaf de dochter van patiente (eerste contactpersoon) aan dat patiente veel pijn had en vroeg om verhoging van de morfine. Verweerder heeft dit niet toegestaan. Hij heeft in het dossier vastgelegd: " Cave: verhoging van morfine omdat de dochter het stervensproces te traag vindt verlopen (....) mag niet". Volgens de bevinding van verweerder lag patiente (om 15.30 uur) comfortabel in bed met Cheyne Stockes ademhaling zonder tekenen van pijn. Volgens aantekeningen in het dossier heeft de arts in opleiding, na hierover ontstane onrust bij de familie, om 17.15 uur het beleid van verweerder toegelicht en werd die uitleg geaccepteerd. Afgesproken werd dat voor eventuele misselijkheid primperan zou kunnen worden gegeven. Deze is uiteindelijk niet toegediend.

Om 19.30 uur is patiente overleden.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Medicatie tegen pijn en misselijkheid werd pas gegeven na herhaalde verzoeken en hulpvragen van de familie, die dat als zeer belastend heeft ervaren. Patiente had in haar laatste dagen pijn en was misselijk. Zij was aan het lijden. Het is onbegrijpelijk en onvergeeflijk dat daar niet naar geluisterd is. Met name verweerder heeft op de laatste dag gefaald. Zijn handelen in de uren voorafgaand aan het overlijden is als zeer pijnlijk ervaren. Terwijl patiente zichtbaar leed en de familie aandrong op betere lijdensverzachting, betere palliatie, weigerde hij overleg, deed niets tegen de misselijkheid van patiente nadat ze een paar keer had overgegeven en liep weg. Op aandringen van de familie kwam een andere arts die vervolgens wel handelde, in die zin dat medicatie tegen misselijkheid werd gegeven.

Samengevat verwijt klager verweerder het volgende.

Verweerder is in gebreke gebleven bij het verzachten van het lijden van patiente en heeft geweigerd te overleggen. Hij heeft op de laatste dag nagelaten medicatie te geven na het overgeven door patiente en is daarmee op het hart gaan staan van de familie.

Een second opinion van een arts ouderengeneeskunde onderschrijft deze visie.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder is van mening dat hij de pijn, onrust en misselijkheid bij patiente adequaat heeft behandeld. Op de dag van haar overlijden was er geen sprake van lijden van patiente. Verweerder is die dag niet zomaar weggelopen halverwege de middag. Tijdens het hele beloop heeft hij regelmatig overleg gehad met de eerste contactpersoon en haar alle ruimte gegeven om zich te uiten. Volgens haar wilde patiente geen euthanasie of palliatieve sedatie. Bovendien was er ook geen ruimte om te starten met palliatieve sedatie omdat de pijn en de onrust van patiente zeer adequaat op andere wijze te behandelen was. Al de keren dat verweerder patiente aantrof lag zij rustig, niet benauwd en zonder pijn in bed.

Op 15 december hoorde verweerder om 15.30 uur dat patiente in de ochtend driemaal vocht had opgegeven zonder te kokhalzen toen ze in rugligging lag. Het stopte toen ze op de rechterzij werd gelegd en het heeft daarna niet meer plaatsgevonden. In de rapportage van de verpleging staat niets over braken of misselijkheid. Omdat patiente die middag comfortabel in bed lag, is de morfine niet opgehoogd. De primperan, die vervolgens door de dienstdoende arts zo nodig werd voorgeschreven, is niet toegediend.

5. De overwegingen van het college

Vooropgesteld zij dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar dat daarbij beslissend is het antwoord op de vraag of de arts vanuit tuchtrechtelijk standpunt gebleven is binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Verder stelt het college voorop dat, gelet op de verschillende beleving van de gebeurtenissen door de partijen, bij verschillende lezingen de feiten zoals vastgelegd in de dossiers in beginsel als uitgangspunt moeten dienen voor de beoordeling.

Het college stelt vast dat vanaf 10 december 2014 - op goede gronden - een aanzet is gegeven voor een symptomatisch beleid door, in overleg met de familie van patiente, ervan af te zien haar door te sturen naar het ziekenhuis en een aanvang te nemen met het, zo nodig, toedienen van 2,5 mg morfine, subcutaan.

In de daaropvolgende dagen is, zoals boven onder "De feiten" omschreven, oplopend in frequentie en dosering morfine toegediend, met aanvullende medicatie in de vorm van midazolam en paracetamol.

Het college acht dit symptomatische beleid, in het kader waarvan ook (op 12 december) de sondevoeding werd gestaakt, juist. Dit beleid heeft niet geheel voorkomen dat patiente pijn heeft gehad (zie tot twee maal toe een pijnscore van 8) en dat zij zich, vooral tijdens de verzorging, oncomfortabel heeft gevoeld. Daarop is echter telkens, en voor zover het college kan beoordelen ook met succes, gereageerd door verhoging en aanpassing van medicatie. Het college kan niet tot het oordeel komen dat verweerder bij de uitvoering van zijn beleid onzorgvuldig te werk is gegaan. Bij deze beoordeling is van belang dat het afwegen van het tijdstip en de dosering van de medicatie mede afhankelijk is van signalen van patiente. Zeker nu het, in verband met de comorbiditeit van de patiente, zaak was om voorzichtig te zijn met de dosering, kan niet worden geconcludeerd dat de medicatietoediening in strijd is geweest met de voor patiente betamende zorg.

Meer speciaal wordt verweerder verweten wat er op de laatste dag van het leven van patiente heeft plaatsgevonden, zodat het college hierop nader zal ingaan.

Allereerst de gang van zaken in de ochtend, toen patiente drie keer in rugligging moest overgeven. Uit het dossier blijkt niet dat patiente zich daarbij misselijk voelde.

Naar het oordeel van het college is het in een dergelijk geval een juiste manier van handelen door de patient, zoals in dit geval ook is gebeurd, op haar zij te leggen. Dat probleem was toen ook opgelost; van overgeven was geen sprake meer.

In het dossier zijn geen indicaties dat patiente die dag pijn had dan wel misselijk was. Ten tijde van de visite door verweerder lag patiente, volgens aantekening in het dossier, comfortabel in bed. Daarvan uitgaande is het niet verwijtbaar dat verweerder het verzoek van de familie de (inmiddels aanzienlijk verhoogde) dosering van morfine verder op te hogen heeft afgewezen. Ook was er, gelet op de in het dossier beschreven toestand van patiente, geen grond voor het geven van primperan. Verweerder heeft daarom geen onjuiste beslissingen genomen. Het was kennelijk geruststellend voor de familie dat even later een collega van verweerder voorschreef dat zo nodig primperan kon worden voorgeschreven, maar achteraf bleek dat - gelukkig - niet nodig. Wellicht had verweerder op het vlak van communicatie die namiddag beter kunnen acteren; hij is er, in tegenstelling tot zijn collega, niet in geslaagd zijn beleid ten overstaan van de familie te rechtvaardigen. Dat maakt echter zijn handelen die middag nog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Hoewel het college begrip heeft voor de gevoelens van klager en zijn familie, kan dit niet leiden tot een gegrond verklaring van de klacht.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. I. Boekhorst als lid-jurist,

J. Poelen, H.C.Th. Maassen en B.C.A.M. van Casteren als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. N.A.M. Sinjorgo als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

10 december 2015 in aanwezigheid van de secretaris.