ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2015:104

Datum uitspraak: 11-12-2015

Datum publicatie: 11-12-2015

Zaaknummer(s): 214-2014

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Gegrond, waarschuwing

Inhoudsindicatie: Klacht tegen orthopedisch chirurg. Geen sprake van aan verweerder verweten grove nalatigheid inzake schouderoperaties. Wel is het medisch dossier onvoldoende bijgehouden en niet voldaan aan de eis van informed consent. Waarschuwing.

--------------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 11 december 2015 naar aanleiding van de op 11 augustus 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

bijgestaan door mr. S.C. van Veldhoven, advocaat te Den Haag,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, orthopedisch chirurg, wonende te D,

bijgestaan door mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met bijlagen;

- het verweerschrift met bijlagen (deel medisch dossier);

- de repliek met bijlagen (deel medisch dossier);

- de dupliek met bijlagen (deel medisch dossier);

- het medisch dossier;

- een kort commentaar van klaagster op het medisch dossier, vergezeld van uitvoerig toegelichte producties.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 30 oktober 2015, alwaar zijn verschenen klaagster bijgestaan door haar advocaat en verweerder bijgestaan door zijn advocaat. De advocaten hebben elk een pleitnota overgelegd.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1939, werd op 3 januari 2012 op het spreekuur van E, centrum voor orthopedie, gezien door een collega van verweerder in verband met klachten aan de linker- en de rechterschouder. De klachten bestonden uit pijn en bewegingsbeperking. Na lichamelijk onderzoek werd aan beide schouders een ruptuur van de cuff geconstateerd. De collega van verweerder heeft patiente eerst behandeld met injecties in de schouder. Toen dat niet effectief bleek adviseerde hij een prothese aan beide kanten en stelde hij voor de operatie te laten uitvoeren door verweerder gelet op diens ervaring met schouderoperaties. Aangezien klaagster, rechtshandig, van de rechterschouder de meeste klachten had, besloot zij om de operatie aan die schouder het eerst te laten plaatsvinden. In het medisch dossier is niet terug te vinden dat de collega van verweerder klaagster heeft voorgelicht over de ingreep; er was geen schriftelijk voorlichtingsmateriaal beschikbaar. De collega van verweerder heeft met hem voorafgaand aan de operatie telefonisch de casus doorgesproken.

Op 29 maart 2012 werd de operatie aan de rechterschouder uitgevoerd door verweerder. Een reverse schouderprothese (type Affinis inverse, Mathys) werd geplaatst. Voorafgaand aan de operatie heeft verweerder op de operatiekamer kennisgemaakt met klaagster en haar toen uitgelegd wat de operatie zou inhouden. In het medisch dossier is niet terug te vinden of mogelijke complicaties van de operatie met klaagster zijn besproken. Enkel op het preoperatieve vragenformulier is door klaagster aangegeven dat zij is voorgelicht over de mogelijkheid van het optreden van complicaties na een operatie. Verweerder zelf heeft in dit stadium geen alternatieve behandelingen meer met klaagster besproken aangezien deze alternatieven geen reele optie waren.

De operatie werd uitgevoerd in aanwezigheid van personeel van de firma F, de leverancier van de prothese, met als taak het assisterend personeel van verweerder te ondersteunen. Het betrof de eerste operatie van verweerder met dit type reverse van de firma F.

Na de operatie is verzuimd een postoperatieve foto te maken. Aangezien de anesthesioloog nog een scalenus block moest plaatsen na de operatie is niet direct een sling aangelegd. Verweerder heeft opdracht gegeven om de sling na het plaatsen van het block aan te leggen. Het verplegend personeel heeft deze opdracht niet direct uitgevoerd waardoor de arm van klaagster niet ondersteund werd en naast het bed kwam te hangen.

Klaagster was ontevreden over de nazorg na de operatie. De sling is niet direct aangelegd, op de kamer was geen bel om het verplegend personeel te waarschuwen en het lichtknopje was niet in de buurt van het bed van klaagster. Over het gebrek aan nazorg heeft klaagster bij E klachten geuit. Hierop zijn verbetermaatregelen getroffen.

De collega van verweerder zag klaagster terug op het spreekuur op 11 en 14 mei 2012 in verband met klachten aan de rechterschouder. Na het maken van een controlefoto bleek dat de glenoidcomponent was uitgebroken. Op 23 mei 2012 onderging klaagster een revisie-operatie bij verweerder. Vooraf aan deze ingreep zou door verweerder gesproken zijn over het toepassen van donorbot indien dat nodig zou zijn voor een stevige bevestiging van de nieuwe glenoidcomponent. Tijdens de ingreep bleek er geen donorbot nodig te zijn. Het verslag vermeldt: "Er is genoeg bone stock over om een primaire metaglene te plaatsen zonder botaugmentatie."

Verweerder heeft met klaagster afgesproken dat de verdere controles na de revisie operatie bij hem zouden plaatsvinden.

Op 21 augustus 2012 wendde klaagster zich tot verweerder met pijnklachten aan de linkerschouder. Op 6 september werd een reverse schouderprothese links geplaatst, eveneens van het type Affinis inverse van de firma F.

Op 30 oktober 2012 constateerde verweerder dat de endorotatie aan beide zijden beperkt was. Uit de poliklinische controles daarna bleek dat klaagster meer pijn had en moeite had met het uitvoeren van haar ADL activiteiten. Verweerder verwees klaagster naar een revalidatiecentrum. Vanuit hier werd klaagster zonder overleg met verweerder door de revalidatiearts verwezen naar de orthopedisch chirurg G. Er bleek sprake te zijn van het loslaten van de glenoidcomponent van de rechterschouder. Een revisieoperatie van de rechterschouder werd uitgevoerd door G.

Klaagster heeft een klacht ingediend bij E waar verweerder werkzaam was. De kliniek heeft een voorstel gedaan om in gesprek te gaan met de externe klachtbemiddelaar H. De klachtbemiddelaar heeft tevens een gesprek gearrangeerd tussen klaagster en verweerder. Dit was een goed gesprek. Klaagster zou een afsluitende brief krijgen naar aanleiding van het bemiddelingstraject. Deze heeft zij echter nooit ontvangen. Dit maakte dat de bemiddeling geen herstel van vertrouwen opleverde.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder- zakelijk weergegeven - grove nalatigheid en onkunde inzake schouderoperaties en het inzetten van mediation door een ondeskundige en partijdige bemiddelaar, alsmede E een gebrekkige communicatie. Meer in het bijzonder gaat het klaagster - blijkens de conclusie van repliek - om het volgende:

(met betrekking tot de eerste schouderoperatie rechts)

1. verweerder heeft verzuimd andere behandelingsmogelijkheden te bespreken;

2. verweerder heeft verzuimd klaagster voldoende voorlichting te geven omtrent de uit te voeren operatie (geen informed consent) terwijl de verslaglegging gebrekkig is;

3. verweerder heeft nagelaten erop toe te zien dat na de operatie een sling werd aangelegd;

4. verweerder heeft verzuimd postoperatief een foto te laten maken;

5. door onkunde en nalatigheid van verweerder zijn er complicaties opgetreden (hematoom en uitgebroken glenoid-element);

(met betrekking tot de revisieoperatie rechts)

6. verweerder heeft verzuimd donorbot aan te brengen terwijl dat met klaagster besproken zou zijn vooraf aan de ingreep;

(met betrekking tot de schouderoperatie links)

7. verweerder heeft verzuimd klaagster voldoende voorlichting te geven omtrent de uit te voeren operatie (geen informed consent) en de verslaglegging is gebrekkig (zie onderdeel 2);

(met betrekking tot alle drie de operaties)

8. verweerder heeft klaagster meermalen blootgesteld aan patient-onveilige situaties (gebrekkige operatiekamer en onvoldoende nazorg);

(met betrekking tot de arts-patient-relatie)

9. verweerder heeft de behandelovereenkomst onrechtmatig beeindigd, hij heeft geen contact opgenomen met G en hij heeft ongeoorloofd vertrouwelijke informatie over klaagster aan G verstrekt;

(met betrekking tot mediator H)

10. verweerder heeft geen betrokkenheid getoond ten aanzien van de klachtbehandeling en hij had niet een ondeskundige, ongekwalificeerde en partijdige bemiddelaar mogen inschakelen.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder heeft de klacht gemotiveerd bestreden en verzocht deze als ongegrond af te wijzen. Voor zover nodig zal hierna op het verweer worden ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1.

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2.

Voorts wijst het college erop dat niet E maar verweerder zich te dezen dient te verantwoorden. Klaagster verliest dat soms uit het oog. Voor zover jegens de kliniek klachten zijn geuit, dienen deze dus buiten beschouwing te blijven, tenzij het om klachten gaat die ook verweerder betreffen.

5.3.

Ad klachtonderdeel 1

Het college is van oordeel dat het verweerder niet te verwijten valt dat hij geen alternatieve behandelingen heeft genoemd bij klaagster, aangezien er gelet op de toestand van de schouder geen alternatieven waren na de eerder uitgevoerde behandeling met injecties en de uitgevoerde ingreep bij klaagster een laatste redmiddel was. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.4.

Ad klachtonderdeel 2

Het is tuchtrechtelijk verwijtbaar dat het medisch dossier niet goed is bijgehouden. In het medisch dossier is het verrichte lichamelijk onderzoek bij klaagster, het vraaggesprek, de bespreking van de prothese en het besproken hebben van mogelijke complicaties niet terug te vinden. Verweerder kan zich wat betreft het besproken hebben van mogelijke complicaties niet verschuilen achter het door klaagster gezette vinkje op het preoperatieve vragenformulier. Het primaire doel van het medisch dossier is om de behandelaars van een patient in staat te stellen te zorgen voor een goede continuiteit van de behandeling. Weliswaar is het mogelijk om voort te borduren op het verrichte onderzoek van een collega, maar dan moet het medisch dossier wel goed zijn bijgehouden, hetgeen niet het geval is. Het mondelinge overleg tussen verweerder en zijn collega kan de gebrekkige verslaglegging niet vervangen, zeker niet nu sprake was van een bijzondere operatie. Het had op de weg van verweerder gelegen om voorafgaand aan deze niet vaak voorkomende operatie een consult in te plannen met klaagster teneinde haar adequaat te informeren en daarvan in het dossier verslag te doen. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.

5.5.

Ad klachtonderdeel 3

Verweerder heeft terecht opdracht gegeven om een sling aan te leggen na de operatie. Dit is echter niet direct gebeurd. Verweerder moet in redelijkheid erop kunnen vertrouwen dat een dergelijke opdracht wordt uitgevoerd. Het voert te ver te verlangen dat hij dat controleert. Daarom kan hem van de nalatigheid van het personeel tuchtrechtelijk geen verwijt worden gemaakt. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.6.

Ad klachtonderdeel 4

Direct na de operatie was het niet mogelijk om een foto te maken. Het had echter op de weg van verweerder gelegen om ervoor zorg te dragen dat binnen een paar dagen deze foto alsnog gemaakt zou worden, hetgeen evenwel niet is gebeurd. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.

5.7.

Ad klachtonderdeel 5

Niet is gebleken dat door onkunde of nalatigheid van verweerder complicaties bij klaagster zijn opgetreden. Dit klachtonderdeel is dan ook niet gegrond.

5.8.

Ad klachtonderdeel 6

Het is niet mogelijk om vast te stellen wat verweerder met klaagster heeft besproken ten aanzien van het wel of niet gebruiken van donorbot. Los van wat besproken is, is het college van oordeel dat het de inschatting van verweerder als medisch professional is om tijdens de operatie te bepalen of het gebruik van donorbot wel of niet noodzakelijk is. Dus, mocht verweerder van te voren hebben (toe)gezegd donorbot te gaan gebruiken dan nog was het gerechtvaardigd om op basis van inzichten verkregen tijdens de operatie te besluiten om dit toch niet te doen. Dit klachtonderdeel is dan ook niet gegrond.

5.9.

Ad klachtonderdeel 7

Zoals hiervoor onder 5.4 is overwogen, geldt ook voor de schouderoperatie links dat het medisch dossier onvoldoende is bijgehouden en dat niet aan de eis van informed consent is voldaan. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.

5.10.

Ad klachtonderdeel 8

Na de operatie waren op de kamer waar klaagster verbleef, geen bel en lichtknopje onder handbereik; een belsysteem ontbrak zelfs helemaal. Klaagster heeft dit als onveilig ervaren en dit is invoelbaar. Er zijn verbetermaatregelen getroffen. Hiermee is de klacht wat betreft onvoldoende nazorg onderkend en daarmee gegrond. Voor het overige geldt dat niet gebleken is dat de operatiekamer in 2012, toen klaagster werd geopereerd, zodanige gebreken vertoonde dat sprake was van een patient-onveilige situatie. Dat daarvan nadien, dus in 2013 of later, mogelijk wel sprake was, doet daaraan niet af. In zoverre is het klachtonderdeel dus ongegrond.

5.11. Ad klachtonderdeel 9

Klaagster is door verweerder verwezen naar een revalidatiecentrum. Niet is gebleken dat verweerder toen of later de behandelovereenkomst onrechtmatig heeft beeindigd. Klaagster is door de revalidatiearts verwezen naar orthopedisch chirurg G. Niet is gebleken dat verweerder op de hoogte was van deze verwijzing en ook niet dat hij ongeoorloofd informatie over klaagster aan G heeft verstrekt. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.12. Ad klachtonderdeel 10

Dit klachtonderdeel is onvoldoende onderbouwd en is reeds daarom ongegrond. Bovendien valt niet in te zien waarom het inzetten van een bemiddelaar in een klachtenprocedure tegen E verweerder tuchtrechtelijk zou kunnen worden verweten

(vgl. rechtsoverweging. 5.2 hiervoor).

5.13

Wat betreft de op te leggen maatregel geldt het volgende. Uit de voorgaande overwegingen volgt dat van de door klaagster aan verweerder verweten grove nalatigheid en onkunde inzake schouderoperaties geen sprake was. Wel heeft verweerder nogal wat steken laten vallen, maar deze zijn vooral van formele, procedurele of administratieve aard en betreffen nauwelijks handelingen van medisch-technische aard. Niettemin dienen hem deze tekortkomingen wel tuchtrechtelijk te worden aangerekend. Al met al en mede in aanmerking genomen dat verweerder niet eerder een tuchtrechtelijke maatregel is opgelegd, zal het college volstaan met een waarschuwing.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerder.

Aldus gedaan door mr. J.W. Ilsink, voorzitter, mr. M. Willemse, lid-jurist, dr. P.H. Wiersma, dr. G.J.M. Akkersdijk en A.M.V. Dommisse, leden- artsen, in tegenwoordigheid van mr. F. Koenraads, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 11 december 2015 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.