ECLI:NL:TGZCTG:2016:89

Datum uitspraak: 11-02-2016

Datum publicatie: 18-02-2016

Zaaknummer(s): c2015.131

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Tandarts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: De klacht is gericht tegen een tandarts en betreft de behandeling van klaagsters zoon en dochter. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht deels gegrond verklaard en de maatregel van berisping opgelegd. Hoger beroep klaagster verworpen.

------------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.131 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., tandarts, werkzaam te B., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. M.H. Erich, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna: klaagster - heeft op 15 mei 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna: de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

4 maart 2015, onder nummer 14106 heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en de maatregel van berisping opgelegd.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De tandarts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 15 december 2015, waar klaagster is verschenen, alsmede de tandarts, bijgestaan door haar gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten ter zitting nader toegelicht.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

"2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster is de moeder van D., geboren in 1998, (hierna: de dochter) en E., geboren in 2000 (hierna: de zoon). De kinderen van klaagster (hierna: de kinderen) zijn destijds door de tandarts verwezen naar verweerster voor een orthodontische behandeling. Beide kinderen zijn ook enige tijd onder behandeling geweest van verweerster. Verweerster heeft de behandeling niet afgemaakt. Klaagster heeft op enig moment een second opinion gevraagd aan een andere orthodontist. Daarnaast is klaagster een klachtprocedure gestart bij de NMT. Het NMT heeft de klachten ten aanzien van het gebrekkige dossier en de voorlichting over het behandelplan, de behandeling van de mandibulaire retrognathie en het gebruik van verkeerde apparatuur en de extractie van de 16/26 gegrond bevonden. De klachten ten aanzien van het ruimtegebrek en de gevolgen van het premature verlies van de 73 alsmede het tijdstip van het begin van de behandeling heeft de NMT ongegrond geacht. Klaagster is daarna met haar kinderen overgestapt naar een andere orthodontist.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerster het volgende.

1) gedurende een behandeltraject van ruim vier jaar is geen verbetering ontstaan in de gebitten van de kinderen. De klachten zijn alleen maar verergerd;

2) verweerster heeft bij de dochter kiezen getrokken die nooit getrokken hadden mogen worden en die het fundament hadden moeten zijn voor een later gebit of prothese. Er was ook geen sprake van een dringende reden voor het extraheren van deze kiezen;

3) verweerster is ten onrechte de behandelingen reeds begonnen toen de kinderen nog aan het wisselen waren. De gemiddelde leeftijd van een patient na behandeling is 15,7 jaar terwijl de dochter bij de start van de behandeling 10 jaar en 3 maanden was. De planning had zo moeten zijn dat na de skelletale correctie meteen vaste apparatuur kon worden aangebracht en dan is het startpunt het einde van de tweede wisselfase;

4) verweerster heeft vooraf geen behandelplan gemaakt en er is ook geen behandelplan besproken. Er werd steeds tijdens de afspraak zelf iets besproken;

5) verweerster heeft apparatuur gebruikt die niet gebruikt had mogen worden. Er had volgens klaagster een activator gebruikt moeten worden;

6) het is noodzakelijk gebleken dat de dochter een kaakoperatie moet ondergaan om het gebit in de juiste stand te krijgen. In verband met de leeftijd van de dochter zou nu minimaal resultaat mogelijk zijn. Er had bij de dochter door het gebruik van een lipbumper ruimte gemaakt kunnen worden om crowding op te heffen en een onder front te retruderen. Bij de zoon is geen rekening gehouden met het prematuur verlies van de 73 en de daarmee samenhangende asymmetrie van de tandboog;

7) de kinderen hebben door nalatigheid en onkunde van verweerster een jaar vertraging opgelopen in de behandelingen omdat verdere behandelingen niet mogelijk zouden zijn in verband met de tijdsduur van deze zaak en de maximaal te vergoeden kosten ruimschoots zijn overschreden. Verweerster is ook niet opgeleid volgens de Nederlandse normen en mag zich geen orthodontist noemen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft zich op het standpunt gesteld dat de behandeling van de kinderen niet ruim 4 jaar heeft geduurd. Verweerster heeft verschillende behandelmogelijkheden tegen elkaar afgewogen en uiteindelijk behandelplannen opgesteld voorafgaand aan de behandeling die ook daadwerkelijk met klaagster zijn besproken. Verweerster heeft zich ook vergewist van de instemming en toestemming van klaagster. Het dossier bevat de noodzakelijke en correcte informatie. Omdat halverwege de behandeling is overgestapt naar een andere behandelaar is het resultaat niet zichtbaar geworden.

Het was, gelet op de ernst van de afwijkingen, gerechtvaardigd om vroeg te beginnen met de behandeling. Er is bij de zoon wel degelijk rekening gehouden met het prematuur verlies van de 73 nu juist dit verlies, samen met de mandibulaire retrognatie, reden is geweest om vroeg met de behandeling te beginnen. Ook bij de dochter was een vroege behandeling geindiceerd om zo te voorkomen dat er getrokken moest worden in de onderkaak.

Voor de extracties waren diverse redenen te geven. Zo bleek er sprake van een significant posterior crowding in de bovenkaak van beide kinderen; waren de kinderen in een stadium van wisseling; waren er problemen met het dragen van de buitenbeugel van de dochter en had de t4k bij de zoon niet het gewenste effect. Dit is ook met klaagster besproken.

Er is geen sprake geweest van apparatuur die niet gebruikt had mogen worden. De apparatuur bij de zoon is toegepast om de tanden op een rij te krijgen en om de lipinterpositie te ontmoedigen. En er is een bonded RPE toegepast voor een lichte Xbite. Een activator is niet toegepast omdat dit slechts een dentaal effect heeft, terwijl het de bedoeling was dat de tanden naar elkaar toe zouden komen. Beide kinderen hadden wel veel moeite met het dragen van apparatuur.

Dat de dochter een kaakoperatie zal moeten ondergaan, betreurt verweerster doch zij kan over de noodzaak niet oordelen omdat zij al lang niet meer bij de behandeling betrokken is en dit kan ook niet aan verweerster worden tegengeworpen. Verweerster is van mening dat alle klachtonderdelen ongegrond moeten worden verklaard en de klacht derhalve moet worden afgewezen.

5. De overwegingen van het college

Het college oordeelt met betrekking tot klachtonderdeel 1) als volgt. Anders dan klaagster heeft opgemerkt, kan uit de stukken niet anders worden opgemaakt dan dat de behandeling van beide kinderen door verweerster ongeveer 1 1/2 tot 2 jaar heeft geduurd en niet 4 jaar. Uit de stukken kan voorts worden opgemaakt dat er wel enig resultaat was bereikt, zij het minimaal. Omdat echter de behandeling tussentijds is overgedragen aan een andere behandelaar, kan niet worden vastgesteld dat de behandeling in het geheel geen verbetering heeft gebracht. Dat de klachten alleen maar zouden zijn verergerd kan door het college niet worden vastgesteld bij gebreke van een voldoende onderbouwing daarvan. Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

Klachtonderdeel 2) is naar het oordeel van het college eveneens ongegrond. Weliswaar is het niet gebruikelijk dat de eerste molaren (de 6) worden geextraheerd als er geen sprake is van een dringende reden - zoals in onderhavig geschil - , maar er is geen orthodontische regel die zich er te allen tijde tegen verzet om de eerste molaren te extraheren. De extractie van de eerste molaren kan immers onderdeel zijn van een behandelplan waarbij naar een bepaald resultaat wordt toegewerkt. In onderhavig geschil heeft verweerster ook een begin gemaakt met de vervolgbehandeling na deze extractie, welke vervolgbehandeling begrijpelijk was gelet op de extracties, zij het dat dit niet een reguliere behandeling was.

Klachtonderdeel 3) is naar het oordeel van het college gegrond. Verweerster heeft weliswaar aangegeven waarom zij meende dat een behandeling op zo'n jonge leeftijd als van de kinderen van klaagster nodig was; er was sprake van een complexe orthodontische situatie en verweerster wilde gebruik maken van de wisselfase, maar verweerster heeft vervolgens de noodzaak niet toegelicht. Het enkele feit dat sprake is van een complexe situatie en de wisselfase is naar het oordeel van het college geen gegronde of voldoende reden om op een zo jeugdige leeftijd met een kennelijk zeer complexe orthodontische behandeling te beginnen als waarvoor verweerster zich bij de kinderen van klaagster geplaatst zag. Het college neemt daarbij in overweging dat er geen wetenschappelijke bevestiging is overgelegd waarin de noodzaak van een vroege orthodontische behandeling wordt onderschreven terwijl de intensieve ingrepen die werden voorzien voor de jonge kinderen als zeer zwaar zouden worden ervaren. Niet gebleken is dat verweerster deze omstandigheden heeft meegenomen in haar afweging om zo vroeg te beginnen.

Met betrekking tot klachtonderdeel 4) overweegt het college als volgt. Door het college kan niet worden vastgesteld dat de door verweerster overgelegde behandelplannen eerst naderhand zijn opgemaakt. Het college gaat er daarom vanuit dat de behandelplannen daadwerkelijk voorafgaand aan de behandeling zijn opgemaakt, zodat het klachtonderdeel in zoverre ongegrond is. Het college is echter van oordeel dat de behandelplannen niet deugdelijk met klaagster en/of haar kinderen zijn besproken. Juist is weliswaar dat met klaagster tijdens de afspraak de volgende stap werd besproken maar gesteld noch gebleken is dat verweerster de noodzaak van de volgende stap heeft besproken in het kader van de volledige behandelstrategie, noch dat er met klaagster is gesproken over mogelijke alternatieven en/of minder ingrijpende vervolgstappen met de daaraan mogelijk verbonden consequenties. Verweerster heeft zelfs ter zitting opgemerkt met klaagster niet vooraf te hebben gesproken over het extraheren van de kleine molaren, terwijl dit een wezenlijk onderdeel zou zijn van de behandelstrategie die verweerster voorstond. Naar het oordeel van het college had het op de weg van verweerster gelegen om meer en tijdig voorafgaand informatie te geven over de behandelstrategie, de mogelijke problemen die daarbij zouden kunnen ontstaan en de mogelijke alternatieven. Nu verweerster dit alles heeft nagelaten is dit klachtonderdeel in zoverre gegrond.

Met betrekking tot klachtonderdeel 5) oordeelt het college als volgt. Hoewel niet kan worden vastgesteld dat verweerster apparatuur heeft gebruikt die volgens de Nederlandse regelgeving niet gebruikt mag worden, begrijpt het college de klacht tevens aldus dat verweerster heeft verzuimd om de voor de problematiek juiste apparatuur te gebruiken. Het college is van oordeel dat het klachtonderdeel ongegrond is waar het gaat om de vraag of de apparatuur gebruikt had mogen worden. Voor zover het klachtonderdeel ziet op het gebruik van de juiste apparatuur voor de problematiek, oordeelt het college als volgt. Het gebruik van myofunctionele apparatuur was, gelet op de orthodontische problematiek, op zijn plaats geweest. Het gebruik van een activator was voor onderhavige problematiek zelfs een geeigend middel geweest om een eerste resultaat te bereiken. Verweerster heeft weliswaar tijdens de zitting aangegeven dat zij op het punt stond een activator te gebruiken maar dit niet heeft kunnen doen omdat klaagster met haar kinderen was overgestapt naar een andere behandelaar, maar het college kan dit niet volgen. Uit de opgestelde behandelplannen blijkt immers niet dat op enig moment het gebruik van de activator aan de orde zou zijn, terwijl dit ook niet is besproken met klaagster en/of haar kinderen. Het klachtonderdeel is in zoverre gegrond.

De klachtonderdelen 6) en 7) lenen zich ten slotte voor gezamenlijke behandeling voor zover ze zien op het gestelde onjuiste handelen. Het college toetst immers uitsluitend of het handelen van verweerster in overeenstemming is met de daarvoor geldende tuchtnormen, maar onthoudt zich van een oordeel over de daaruit voortvloeiende gevolgen. Beide klachtonderdelen zijn naar het oordeel van het college ongegrond. Daartoe overweegt het college dat niet gebleken is dat verweerster geen rekening heeft gehouden met het prematuur verlies van de 73 bij de zoon van klaagster. Evenmin is gebleken dat het gebruik van een lipbumper bij de dochter zonder meer de gestelde noodzaak voor een kaakoperatie had voorkomen, nog daargelaten dat niet is kunnen worden vastgesteld dat een kaakoperatie daadwerkelijk noodzakelijk is.

Nu gesteld noch gebleken is dat verweerster zich ook daadwerkelijk als orthodontist heeft gepresenteerd, dient ook dit onderdeel van de klacht te worden afgewezen.

Bij de overwegingen ten aanzien van de op te leggen maatregel is het navolgende nog van belang. Het college is van oordeel dat verweerster geen blijk heeft gegeven van een duidelijke visie met betrekking tot de behandstrategie en het eindresultaat; dat zij ook geen duidelijk eindresultaat voor ogen heeft gehad noch deze duidelijk heeft geformuleerd in de behandelplannen. Voorts heeft verweerster er in het algemeen geen blijk van gegeven in staat te zijn om de tussentijdse behandelstappen in een groter geheel te plaatsen met het oog op een meer omvattende behandelstrategie en een duidelijk eindresultaat. Dat verweerster, zoals zij ter zitting heeft opgemerkt, vanwege het uitblijven van tussentijds resultaat de behandelplannen heeft bijgesteld, laat onverlet dat een duidelijke visie op behandelstrategie en eindresultaat ontbrak. Verweerster heeft deze visie ook ter zitting niet kunnen geven. Het college is van oordeel dat het handelen van verweerster in dit licht bezien, zeer verwijtbaar is, nu zij immers ook beslissingen heeft genomen en orthodontische handelingen heeft uitgevoerd die niet of slechts moeizaam voor herstel vatbaar zijn. Het college is daarom van oordeel dat aan verweerster de maatregel van berisping moet worden opgelegd."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder "2. De feiten" van de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klaagster richt zich in hoger beroep tegen de bestreden beslissing voor zover daarin klachtonderdelen ongegrond zijn verklaard. Zij concludeert tot gegrondverklaring van haar gehele klacht en tot oplegging van een zwaardere maatregel.

4.2 De tandarts heeft daartegen gemotiveerd verweer gevoerd. Zij heeft geen incidenteel beroep ingesteld.

4.3 Ten aanzien van klachtonderdeel 1 heeft klaagster wat betreft het aantal jaren dat de behandeling van de kinderen heeft geduurd, ter zitting in hoger beroep verklaard dat de data die op de patientenkaarten staan vermeld juist zijn. Dit betekent dat de behandeling van beide kinderen minder dan drie jaar heeft geduurd. Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat niet kan worden vastgesteld dat de behandeling geen verbetering heeft gebracht, laat staan dat de klachten zouden zijn verergerd.

Met betrekking tot het trekken van de molaren (klachtonderdeel 2) bevestigt het Centraal Tuchtcollege het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en de daaraan ten grondslag liggende overwegingen.

Ten aanzien van klachtonderdeel 4 en 7 heeft de tandarts in hoger beroep met klem weersproken dat zij voorafgaand aan de behandeling geen behandelplannen heeft opgesteld en dat zij zich zou hebben gepresenteerd als orthodontist. Klaagster heeft tegenover die betwisting haar verwijten niet dan wel onvoldoende onderbouwd, zodat de klachtonderdelen ook in hoger beroep geen doel treffen.

Met betrekking tot klachtonderdeel 6 voert klaagster aan dat uit de brief van kaakchirurg F. blijkt dat bij haar dochter een kaakoperatie noodzakelijk is, die niet nodig was geweest zonder de door de tandarts uitgevoerde behandeling. In de brief van de kaakchirurg staat echter dat niet duidelijk is of de oorspronkelijke orthodontie er debet aan is dat alleen orthodontie niet meer mogelijk is. Dit klachtonderdeel mist derhalve ook in hoger beroep voldoende feitelijke basis.

4.4 Voor het overige heeft de behandeling in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter,

mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen en mr. M. Wigleven, leden-juristen en drs. H.J. van Iterson en prof. dr. A. Vissink, leden-beroepsgenoten en mr. M.H. van Gool, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 11 februari 2016.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.