ECLI:NL:TGZRZWO:2016:32

Datum uitspraak: 18-03-2016

Datum publicatie: 18-03-2016

Zaaknummer(s): 221/2014

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Verpleegkundige

Beslissingen: Gegrond, (voorwaardelijke) schorsing inschrijving register

Inhoudsindicatie: Klacht tegen een verpleegkundige betreffende de zorg rond een crisisopname. Verweerder is op cruciale momenten ernstig tekort geschoten in de kern van zijn beroepsuitoefening. Het gaat niet om de inschatting zelf maar om de onzorgvuldige wijze waarop verweerder tot de inschatting pluis/niet-pluis is gekomen. Geen inzicht bij verweerder laat staan dat hij er lering uit heeft getrokken. Het college is daarom van oordeel dat niet volstaan kan worden met de maatregel van berisping en dat aan verweerder een voorwaardelijke schorsing dient te worden opgelegd van een maand zoals hierna beschreven.

-----------------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 18 maart 2016 naar aanleiding van de op 20 november 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

bijgestaan door mr. M.M.J.P. Michiels, advocaat te Wijchen,

k l a a g s t e r

-tegen-

D, verpleegkundige, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. J.S.M. Brouwer, verbonden aan DAS-rechtsbijstand te Amsterdam,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift;

- de repliek;

- de dupliek;

- het medisch dossier.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 5 februari 2016, alwaar zijn verschenen klaagster en verweerder in persoon vergezeld door hun gemachtigden.

Klaagster heeft met deze klacht verband houdende klachten ingediend tegen de psychiater C en de verpleegkundige E. Deze klachten zijn respectievelijk bekend onder de nummers 185 en 237/2014. Deze zaken zijn gelijktijdig maar niet gevoegd behandeld. In alle zaken wordt tegelijk uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het dossier van klaagster) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, een alleenwonende vrouw, geboren in 1956, is op vrijdag 18 januari 2013 aangemeld door haar huisarts bij de crisisdienst van L, instelling voor Geestelijke Gezondheidszorg.

Om 16.30 uur heeft de verpleegkundige van de crisisdienst, F, in het intake-verslag genoteerd als reden van aanmelding:

"huisarts meldt aan. Cl. is gezien samen met haar dochters. Laatste tijd toenemend somber. bekend met borderline persoonlijkheidsstoornis en angsten, behandeld bij het G. Ook zou er sprake zijn van dissociatie. Nu erg wanhopig, uit zich suicidaal. Dochters maken zich veel zorgen. (...)"

Verder is onder meer genoteerd: "Cl. wil hulp om haar verleden te verwerken."

Als verloop van de crisisinterventie is genoteerd:

"De twee dochters en hun partners zijn aanwezig bij het gesprek. Cl. doet een groot beroep op haar dochters, ze voelt zich eenzaam en doelloos en mailt haar dochters regelmatig dat ze zich niet goed voelt. De dochters maken zich zorgen, zijn betrokken maar voelen zich ook belast.

Cl. zelf is zich hiervan bewust maar lijkt het niet te kunnen veranderen. Ze blijft vast zitten in negatieve gedachten en haar traumatische jeugd. In het verleden heeft ze gedissocieerd, maar dat is nu niet meer. Recent is zij haar baan kwijtgeraakt bij de gemeente. Ze is goed opgeleid en werkte in de schuldhulpverlening. Door andere leidinggevende is zij op een zijspoor gezet. Cl. gedijt goed bij structuur, dat mist zij nu. Ze komt dan ook tot niets. Als ik doorvraag doet zij nog wel zo het een en ander, bedrijfjes helpen met de financien, wandelen en tennissen.

Er lijkt een verstoorde dynamiek tussen moeder en de dochters, dochters noemen haar A. Ze tikken moeder ook op de vingers over het versturen van de vage mailtjes die van alles kunnen betekenen. Niet geheel onterecht.

Cl. heeft een sombere mimiek, kijkt hulpeloos en claimend. De BPS dynamiek is voelbaar, cl. doet een vaag beroep op je. Ze heeft geen duidelijke hulpvraag.

Ik spreek af om de volgende dag terug te komen."

Op zaterdag 19 januari 2013 heeft de verpleegkundige F klaagster weer bezocht. Zij heeft met klaagster afgesproken dat klaagster op maandag 21 januari 2013 zou worden gebeld om een afspraak met de verpleegkundige te maken op vrijdag 25 januari 2013. Dat is ook gebeurd. Op woensdag 23 januari 2013 heeft klaagster echter zelf al de verpleegkundige F gebeld.

F noteerde in het dossier:

"Cl. belt, is veel aan het piekeren, veel sombere gedachten. Wat met haar gesproken, gezegd het te moeten ondergaan niet naar oplossingen willen zoeken."

Op donderdag 24 januari 2013 heeft klaagster haar huisarts bezocht. Hij heeft klaagster doorverwezen naar de crisisdienst voor beoordeling en behandeling.

De huisarts noteerde in de verwijsbrief:

"S CBR: Met vriend H op SU. Bekend bij L. Morgen afspraak met

S crisisdienst, trekt het niet tot dan. Al gebeld met hen, zouden vandaag

S terugbellen. Ziet het niet meer zitten, geen doelen meer. Gevaar voor

S omgeving, rookt om 5 min sigaret, vallen soms, gevaar voor brand. Dat vindt ze

S nog ergst, maar heeft geen plan S voor suicide, wist ze het maar zegt ze. Wil

S dood, geeft ze herhaaldelijk aan.

S Traumatische jeugd, dissociatieve stoornis, slecht huwelijk gehad. Slaapt slecht.

S Zegt medicatie op te gaan sparen als ze die zou krijgen.

O Mat, later opgewekte glimlach, daarna huilen.

O Vertelt reeel.

E Depressie met suicidale gedachtes

P O/m I: pte mag vandaag 15.15u op spreekuur komen crisisdienst

Probleemlijst:

01-40 Depressie

06-09 PAAZ CWZ: Opname ivm angst en depressie

Relevante gegevens uit de correspondentie:

031212

231112

Hierbij geef ik u de DSM IV classificatie zoals die is opgesteld na opname van 2009 op de PAAZ

Classificatie DSM IV:

As I : Depressieve stoornis,

Recidiverend, ernstig, zonder psychotische kenmerken (296.33) (andere hulpverleners verschilden van mening en vonden wel psychotische kenmerken.)

As II Borderline en theatrale trekken."

De psychiater C heeft klaagster die middag gezien, samen met de verpleegkundige F.

C noteerde in het dossier:

"Clte gezien met een vriend, samen met F. Ze is goed verzorgd, en imponeert ouder dan kalenderleeftijd. Er is een heel verleden, met aanpassingsstoornis, en -dissociaties-, veel huilen en gedragingen etc. Clte lijkt wel duidelijk aan te geven, dat ze vanaf kerstmis sterk is terug is gelopen. Voelt zich inwendig rot, leeg, en zeer somber. Heeft geen eetlust, en slaapt verstoord. Huilt veel, en heeft taedium Vitae, en verlangen naar dood en versterving. Passieve suicidale ideaties. Clte verkeert qua leefsituatie in een overgang van ziektewet naar WIA. Het hoe, wat of waarom is nog niet duidelijk. Ze was voorheen gemeenteambtenaar, voor schuldsaneringszaken etc. Clte gedraagt zich tussen adequaat, tot zeer regressief, en geagiteerd, soms geexalteerd. Het lastige is, dat ze altijd een bepaald persoonlijkheidsprofiel toont, en toonde, maar zeer wel lijkt er nu sprake van een gesuperponeerde depressie met sterk regressieve aspecten. Wij kiezen eerst voor crisisbed, en wanneer nodig een verlenging. M.i. starten met antidepressivum, citalopram 20mg en als stabilisator, en slaapverbeteraar -olanzepine 5mg vesp. Geef clte nu lab-form mee voor alg. bloedonderzoek.

Werkdiagnose: depressieve stoornis, met randpsychotische of regressieve kenmerken. Verder een persoonlijkheidsprofiel met cluster B kenmerken. Alleenstaande vrouw met volwassen kinderen. Levensfaseproblemen."

Klaagster is die avond opgenomen op een crisisbed. De dienstdoende psychiater heeft klaagster gezien en de medicatie die de psychiater C had voorgesteld overgenomen en, met dien verstande dat de olanzepine 5 mg alleen voor de nacht zo nodig, aan klaagster is voorgeschreven.

In het verpleegkundig dossier is op 24 januari 2013 's avonds genoteerd:

"Afgesproken dat ze hier voor maximaal 5 dagen wordt opgenomen, om tot rust te komen, structuur als houvast."

Op vrijdag 25 januari 2013 is klaagster gezien door de arts-assistent in opleiding tot psychiater J.

Deze noteerde in de decursus als beleid:

"continueren crisisbed en huidige medicatie. Geadviseerd afleiding te zoeken en olanzepine a.n. standaard in te nemen. Aanvraag KPT [kortdurende psychiatrische thuiszorg, RTC Zwolle] in gang zetten. Besproken dat pte in weekend dagelijks gezien wordt door RCD en maandag ook opnieuw (mw heeft dan afspraak UWV op 9.00, zal dit laten doorgaan)".

De psychiater K heeft op 25 januari 2013 een aanvraag gedaan voor KPT. In deze aanvraag is genoteerd dat het clientsysteem al overbelast raakte. Verder is genoteerd dat onduidelijk was hoe de crisisopname zich zou gaan ontwikkelen en dat het mooi zou zijn als de KPT na ontslag kon starten.

Op 25 januari 2013 is in het verpleegkundig dossier genoteerd dat klaagster een euthanasieprocedure wilde starten. En 's avonds werd genoteerd dat klaagster hier helemaal niet wilde zijn maar dat het thuis ook niet ging. Verder noteerde de verpleegkundige dat ze klaagster even had gehoord in haar verhaal en dat ze "er wat onder was gaan zitten".

In de nacht van 25 op 26 januari 2013 wilde klaagster, zo blijkt uit de aantekening in het verpleegkundig dossier, naar huis. Haar is toen geadviseerd dat overdag nog eens te overwegen.

Op zaterdag 26 en zondag 27 januari 2013 is klaagster gezien door de verpleegkundige van de crisisdienst E.

Deze noteerde in de decursus op 26 januari 2013 ondermeer:

"[...] theatrale en zuigende presentatie.[...]cl. doet beroep op de toehoorder om oplossingen aan te dragen. Stelt zich extreem afhankelijk op. Cl. keuze gelaten wat ze met haar huidige toestandsbeeld wenst te doen.[...]"

En op 27 januari 2013 ondermeer:

"[...]Cl. herhaald een gedwongen opname te overwegen. Wat uitleg hierover gegeven. Cl. zegt op ondoorleefde en mede daardoor op theatrale wijze suicidaal te zijn. Mogelijkheid bestaat dat cl. opname zelf zal arrangeren door gedragingen te laten zien die een noodzaak voor opname rechtvaardigen. Morgen laatste opname dag. In de ochtend overwegen of er nog een ftf contact ter afsluiting geindiceerd is."

In het verpleegkundig dossier is op 27 januari 2013 door een andere verpleegkundige genoteerd dat "ze had gehoopt dat ze langer opgenomen kon blijven, maar ze begrijpt dat het niet helpt".

Op maandag 28 januari 2013 is klaagster gezien door verweerder. Deze noteerde ondermeer:

"Cl op crisisbed gezien en gesproken. Is ernstig ontregeld en in paniek. Had zich op de afdeling al op de vloer laten vallen. Geeft te kennen te willen worden opgenomen, desnoods gedwongen. Ze denkt alle grip op haar leven te zijn kwijtgeraakt. Ze levert zich helemaal in en denkt niet meer te kunnen. In het gesprek is ze adequaat in contact en laat zich makkelijk afleiden. Ze zoekt steeds bevestiging."

Na overleg met de achterwacht C is besloten klaagster naar huis te laten gaan en haar aan te melden voor KPT en toe te leiden naar zorg voor persoonlijkheidsstoornissen.

Verweerder heeft overleg gehad met een dochter van klaagster. Hij noteerde:

"Zij snapt dat opname niet geindiceerd is. Haar enige uitleg gegeven en handvatten hoe met haar om te gaan. Zij is overbelast door situatie maar is zeer bereid om te overleggen en wil bij gesprek aanwezig zijn op RCD om moeder te steunen."

Verweerder maakte een afspraak voor klaagster en haar dochter de volgende dag, 29 januari 2013 op de crisisdienst en heeft de medicatie voor klaagster gefaxt naar de apotheek van klaagster.

In het dossier van de opname van klaagster zijn ongeveer 20 verschillende personen betrokken geweest. Ongeveer 10 verschillende personen hebben notities gemaakt in het dossier.

Na haar ontslag is klaagster samen met haar dochter op dinsdag 29 januari 2013 op de crisisdienst gezien door de psychiater C.

Hij noteerde onder meer:

"Clte heeft nog duidelijk regressieve en claimende neigingen, maar is al wel rustiger en beheerster, dan vorige week. Een opname vond ze niets, maar thuis zijn ook niet. Het blijkt dat clte in haar goede doen zeer actief en ondernemend is, en graag allerlei voortouwen neemt. Nu is het winter, en lijkt haar accu leeggelopen. Ziet alles negatief. We noemden evt. KPT als ondersteuning. Haar dochter lijkt een stevige en reele kijk op de dingen te hebben. Voorlopig is het fase nul of een half. Olanzepine wordt opgehoogd."

C sprak controle af over een week.

Op donderdag 31 januari 2013 om 14.03 uur noteerde de verweerder in de decursus:

"HA meldt cl. aan. Zou zich suicidaal uiten en wenst interventie. Na overleg afgesproken dat ik cl bel en naar bevinden handel. HA erkent dat cl zeer appelerend is aan zorg.

Ik bel cl. Ze is gestopt met medicatie en doet een dringend appel op zorg. Wil opname. Eronder gebleven en haar uitgelegd dat medicatie nu noodzakelijk is. Afgesproken dat ze medicatie neemt en morgen weer met elkaar overleggen voor vervolg (10.00 u.)"

En verder noteerde verweerder:

"HA belt om 15.00 u. Cl heeft ernstige suicide poging gedaan. Zich met spiritus overgoten en in brand gestoken. 40% verbrand. Ligt op ic en wordt zsm overgebracht naar M."

Klaagster is dezelfde dag overgeplaatst naar het brandwondencentrum in M.

Klaagster is daarna lang psychiatrisch opgenomen geweest en sinds 8 januari 2016 weer thuis.

C heeft naar aanleiding van de suicidepoging van klaagster op 29 april, op 18 juni en op 17 september 2013 rapportages opgesteld.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij is tekortgeschoten in de zorg ten opzichte van klaagster en haar kinderen doordat hij geen goed hulpverlenerschap heeft verleend. Meer specifiek zijn de verwijten van klaagster dat:

- de multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suicidaal gedrag niet is gevolgd;

- er geen (voorlopig) behandelplan was opgesteld;

- klaagster tegen haar wil werd ontslagen en dit terwijl zij nog niet goed was ingesteld op de medicatie;

- er geen crisis- of veiligheidsplan was opgesteld;

- dat de nazorg na het ontslag van klaagster onvoldoende was. De afspraak met de crisisdienst was niet nagekomen en de KPT was wel aangevraagd maar daar was een wachtlijst voor;

- de dochters van klaagster onvoorbereid werden ingezet bij de nazorg;

- er onvoldoende inzicht was bij de inschatting van het suiciderisico;

- het dossier onvoldoende werd bijgehouden;

- in de rapportages met betrekking tot de suicidepoging van klaagster veel onjuistheden zijn geschreven.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat de tegen hem ingediende klacht ongegrond is. Voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verweer ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

De directe betrokkenheid van verweerder bij de behandeling van klaagster bestond uit de contacten op 28 en op 31 januari 2013. Het college beoordeelt klaagsters verwijten, voor zover die aan het adres van verweerder gericht kunnen zijn.

Met betrekking tot het contact op 28 januari 2013 overweegt het college het volgende.

Op 28 januari 2013 heeft verweerder klaagster gesproken en, na overleg met de psychiater C, besloten haar te ontslaan.

Het ontslag van klaagster valt niet aan te merken als gedwongen ontslag maar wel als een ontslag tegen haar wil. De argumenten waarom klaagster tegen haar wil werd ontslagen zijn in het dossier niet terug te vinden. Uit het dossier lijkt op te maken dat de vrees voor regressief gedrag van klaagster het argument was om haar te ontslaan. De interventies die verweerder heeft toegepast zijn meer passend bij de borderline problematiek dan bij de diagnose depressie met psychotische kenmerken. Een suicide-risicotaxatie was niet gedaan. Verweerder heeft op 28 januari 2013 nog wel contact opgenomen met C om met hem te overleggen over het ontslag. Dat ontslaat verweerder echter niet van zijn eigen professionele verantwoordelijkheid. Verweerder heeft vervolgens genoteerd dat besloten was tot ontslag. De reden voor het ontslag heeft hij niet expliciet genoteerd. Verder is niet aannemelijk gemaakt dat de reden voor het ontslag met klaagster was besproken en dat ervoor was gezorgd dat de situatie voor klaagster thuis veilig was. De KPT was wel aangevraagd maar nog niet duidelijk was wanneer de zorg in dat kader zou starten en uit het overleg met een dochter van klaagster had het verweerder duidelijk moeten zijn dat zij haar moeder niet veel zorg kon geven nu zij al overbelast was. Daarmee was het systeem van klaagster onvoldoende georganiseerd om haar op dat moment te ontslaan.

5.3

Op 31 januari 2013 heeft de huisarts van klaagster telefonisch contact gehad met verweerder. De huisarts van klaagster heeft klaagster aangemeld, vertelde dat klaagster zich suicidaal uitte en heeft een interventie gevraagd.

Verweerder heeft vervolgens met iemand overleg gehad, met wie is niet duidelijk, en afgesproken dat hij naar bevinden zou handelen. Dat laatste betekent dat de verantwoordelijkheid voor dat handelen dan ook geheel bij verweerder ligt.

Verweerder heeft klaagster vervolgens gebeld en heeft van haar gehoord dat ze was gestopt met de medicatie en dat ze een opname wilde. Verweerder is `eronder gebleven'. Wat dat ook moge betekenen, verweerder heeft blijkens zijn notitie niet doorgevraagd en het toestandsbeeld van klaagster niet beoordeeld. Ook heeft hij geen crisisanamnese afgenomen en geen risicotaxatie naar haar suicidaliteit gedaan. Desgevraagd ter zitting kon verweerder niet meer duidelijkheid geven hoe dit contact met klaagster was verlopen. Hij heeft vervolgens alleen met klaagster afgesproken dat ze de medicatie zou nemen en dat ze de volgende dag weer met elkaar zouden overleggen. En dat terwijl de huisarts, voor de tweede keer in korte tijd, een alarmsignaal had uitgezonden en de crisisdienst voor klaagster had ingeschakeld. Het college acht de reactie van verweerder op dat alarmsignaal volstrekt inadequaat. Verweerder had klaagster in ieder geval op 31 januari 2013 zo spoedig mogelijk moeten zien. Hij had naar haar toe moeten gaan of haar moeten vragen of zij naar hem toe kon komen. Verweerder heeft echter niets gedaan. Hij heeft zelfs de huisarts er niet van op de hoogte gesteld dat hij verder die dag geen interventie zou toepassen.

5.4

De conclusie van het college is dat verweerder in de hierboven beschreven zin op twee cruciale momenten tekort geschoten is in de zorg die hij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten. In die zin is de klacht dus gegrond. Vooral het tekortschieten in de zorg op 31 januari 2013 acht het college zeer ernstig. Dit tekortschieten betreft een kernelement van verweerders beroepsuitoefening, namelijk het zorgvuldig en op basis van een deugdelijk onderzoek inschatten of een crisissituatie pluis of niet-pluis is. Het college wijst er nadrukkelijk op dat het niet gaat om de inschatting op zichzelf maar om de (on)zorgvuldige wijze waarop verweerder tot deze inschatting is gekomen. Daar komt bij dat verweerder noch in de stukken noch ter zitting er enige blijk van heeft gegeven dat hij inziet dat hij niet juist heeft gehandeld, laat staan dat hij er lering uit heeft getrokken. Het college is daarom van oordeel dat niet volstaan kan worden met de maatregel van berisping en dat aan verweerder een voorwaardelijke schorsing dient te worden opgelegd van een maand zoals hierna beschreven.

6. DE BESLISSING

Het college legt aan verweerder op de maatregel van schorsing van de inschrijving in het BIG-register voor de duur van een (1) maand, met bevel dat deze maatregel niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij het bevoegde regionale tuchtcollege later anders mocht bepalen op grond dat verweerder voor het einde van een proeftijd van twee jaren zich heeft schuldig gemaakt aan vergelijkbaar tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

Aldus gedaan door mr. W.J.B. Cornelissen, voorzitter, A.H. de Vries en E. van Egmond, leden-verpleegkundigen, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 18 maart 2016 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.