ECLI: ECLI:NL:TGZRGRO:2016:11

Datum uitspraak: 12-04-2016

Datum publicatie: 12-04-2016

Zaaknummer(s): G2015/173

Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Ongegrond/afwijzing

Inhoudsindicatie: Klacht tegen huisarts. Klaagster verwijt de aangeklaagde dat zij haar de prikpil heeft voorgeschreven tegen hevige menstruatieklachten zonder erbij te vertellen dat het na het staken van behandeling met de prikpil een tijd duurt voordat iemand weer zwanger kan worden. Ook verwijt klaagster verweerster dat zij haar zoontje niet goed tegen spruw heeft behandeld. Het college vindt geen aanknopingspunten voor de juistheid van de verwijten. De klacht is in beide onderdelen ongegrond.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Rep.nr.G2015/173

12 april 2016

Def. 068

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DEGEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:

A,

klaagster,

wonende te B,

tegen

C,

werkzaam als huisarts te B,

verweerder,

BIG-reg.nr.:,

advocaat: mr. V.C.A.A.V. Daniels.

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift gedateerd op 18 september 2015, ingekomen op 19 december 2015;

- het verweerschrift met bijlagen van 22 februari 2016, ingekomen op 22 februari 2016 per fax en op 23 februari 2016 per post.

In het kader van het vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Partijen hebben hiervan geen gebruik gemaakt.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 5 april 2016. Partijen zijn verschenen. Verweerster werd vergezeld door haar raadsman.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Klaagster, destijds 37 jaar, wendde zich in 2013 tot haar huisartsenpraktijk met bloedarmoede wegens hevige menstruatiebloedingen. Zij werd gezien door verweerster, destijds nog haio (huisarts in opleiding) in het derde jaar van de opleiding. Deze schreef klaagster de prikpil voor.

2.2

In 2015 werd klaagster gezien door verweerster vanwege het feit dat haar zoontje, destijds 34 dagen oud, spruw had. Verweerster was op dat moment werkzaam als waarnemend huisarts bij de praktijk en adviseerde de reeds door een collega ingezette behandeling met nystatine voort te zetten, ondanks dat het kindje de dagen daarvoor veel had gespuugd.

2.3

Inmiddels is verweerster werkzaam als huisarts in dienst van een huisarts (hidha) bij dezelfde praktijk.

3. Klacht

In 2013 had klaagster last van hevige menstruatiebloedingen, waarvoor ze zich tot verweerster wendde. Verweerster adviseerde haar de prikpil te nemen om de bloedingen te verminderen. Wat zij er niet bij vertelde, was dat het gebruik van de prikpil ertoe zou leiden dat klaagster de komende anderhalf `a twee jaar moeilijk zwanger zou kunnen worden. Dat dit het geval is, moest ze van haar gynaecoloog horen, naar wie zij verwezen was omdat ze ondanks de prikpil toch hevig bleef menstrueren. Deze gynaecoloog vond het onbegrijpelijk dat verweerster haar de prikpil had voorgeschreven. De slijmwand van klaagsters baarmoeder was door de prikpil naar zijn oordeel zodanig aangetast dat hij het onwaarschijnlijk achtte dat zij in de nabije toekomst zwanger zou worden. Klaagster en haar partner waren hier ondersteboven van, omdat zij wel degelijk een kinderwens hadden en klaagster inmiddels al op leeftijd was. Ze kreeg medicatie om de slijmwand van haar baarmoeder wat te doen herstellen. Uiteindelijk is ze toch zwanger geworden en bevallen van een gezonde zoon. Klaagster is van mening dat verweerster de voor- en nadelen van de prikpil onvoldoende met haar heeft besproken, waardoor zij van essentiele informatie verstoken is gebleven. Hierdoor is de kinderwens van klaagster en haar partner in gevaar gekomen. Hierover heeft zij een gesprek gehad met verweerster. Verweerster bood haar excuses aan en klaagster accepteerde deze.

In 2015 gebeurde er echter weer iets dat klaagster zorgen baarde over het functioneren van verweerster. Toen klaagsters zoontje een paar weken oud was, bleek hij spruw te hebben. Verweerster schreef medicatie (nystatine) voor. Haar zoontje moest echter steeds overgeven, waarbij niet alleen de voeding maar ook de medicatie werd uitgebraakt. Ze stopte de medicatie en ging terug naar verweerster om dit te bespreken. Tot haar verbazing wilde verweerster de dosering van de medicatie echter juist ophogen in plaats van ermee stoppen. Klaagster uitte haar bezorgdheid hierover, maar ging uiteindelijk toch akkoord. De volgende dag braakte haar zoontje vrijwel onmiddellijk alles uit na toediening van de medicatie. Klaagster belde met de praktijk. Ze sprak nu een andere huisarts die overleg pleegde met een kinderarts. Het advies luidde: stoppen met de medicatie, omdat zij meer kwaad deed dan goed. Klaagster werd geadviseerd het drinkgedrag van haar zoontje in de gaten te houden. Als hij goed zou blijven drinken, zou de spruw vanzelf overgaan. Zo geschiedde ook.

Klaagster verwijt verweerster dat zij onnodig risico's heeft genomen bij een jongetje van slechts een paar weken oud. Verweerster had een andere arts moeten raadplegen over de toediening van nystatine bij een baby.

Beide ervaringen leiden ertoe dat klaagster ernstige twijfels heeft over de bekwaamheid van verweerster als huisarts. Gezien deze - in haar visie - grove fouten wil ze niet langer door haar behandeld worden.

Samengevat verwijt klaagster verweerster:

1. dat zij haar de prikpil heeft voorgeschreven zonder dat zij haar voldoende heeft geinformeerd over de consequenties daarvan;

2. dat zij haar zoontje op onjuiste wijze heeft behandeld tegen spruw.

4. Verweer

4.1 Ten aanzien van klachtonderdeel 1: onvoldoende informatieverstrekking over de prikpil

Op 2 september 2013 kwam klaagster op het spreekuur in verband met irregulair vaginaal bloedverlies. In 2008 had zij de prikpil gebruikt en deze wilde zij weer gebruiken. Verweerster droeg alternatieven voor en benoemde de voor- en nadelen. Verweersters eerste keuze was de Mirenaspiraal dan wel orale anticonceptie.

Over de prikpil heeft verweerster uitgelegd dat deze als voordeel heeft dat deze maar een keer per drie maanden behoeft te worden gegeven en dat bij sommige vrouwen de menstruatie minstens drie maanden uitblijft (amenorroe). Als nadelen heeft zij benoemd dat er vaker irregulair bloedverlies voorkomt en het na het staken van de behandeling een jaar kan duren voordat de eigen cyclus en vruchtbaarheid weer zijn hersteld. Klaagster koos na deze uitleg voor de prikpil.

Op 28 maart 2014 heeft verweerster klaagster voor de tweede keer gezien. Ze had nog irregulair bloedverlies nadat de prikpil tweemaal was toegediend en vertelde verweerster over haar kinderwens in de nabije toekomst. Verweerster verwees haar naar de gynaecoloog. Vervolgens heeft zij geen contact meer gehad met klaagster tot het consult op 7 december 2015. Het staat verweerster niet bij dat zij een gesprek met klaagster heeft gevoerd waarin zij excuses zou hebben aangeboden. Niettemin betreurt zij het dat klaagster haar behandeling zo negatief heeft ervaren.

4.2 Ten aanzien van klachtonderdeel 2: verkeerd beleid bij spruw zoontje

Op 7 december 2015 zag verweerster klaagster met haar zoontje van toen 34 dagen oud. Een week daarvoor was zij door een collega gezien die spruw bij het zoontje had geconstateerd en nystatine 4x daags 1 ml had voorgeschreven. Klaagster had de nystatine twee dagen niet meer gebruikt, omdat haar zoontje veel spuugde en zij vermoedde dat dit werd veroorzaakt door de medicatie. Het spugen was gestopt. Klaagster vroeg naar een alternatief medicijn tegen spruw. Verweerster zei dat er geen ander medicijn tegen spruw was voor kinderen van deze leeftijd dan nystatine. Daarnaast vertelde ze dat behandeling niet strikt noodzakelijk was, aangezien het zoontje goed dronk, geen koorts had en voldoende plasluiers had. Overigens was het voor verweerster nog niet bewezen dat het spugen door de medicatie werd opgewekt. Het feit dat baby's van een paar weken oud spugen, is geen zeldzaamheid. Om te bewijzen dat medicatie niet verdragen wordt, hanteert verweerster de eliminatie-provocatietest. Het middel wordt gestaakt en - indien de symptomen verdwijnen - herstart. Als de symptomen dan terugkomen, kunnen ze door de medicatie komen. Aangezien verweerster niet de indruk had dat het jongetje hinder had opgelopen door het spugen, was er ruimte om de medicatie te herstarten. De achterliggende gedachte legde zij uit aan klaagster. Ook schreef zij 4x daags 2 ml voor in plaats van 4x daags 1 ml, omdat de spruw bij de lagere dosering was verergerd. Verweerster legde uit dat als het spugen terug zou komen de medicatie gestaakt moest worden en klaagster contact moest opnemen met de huisartsenpraktijk. Klaagster ging hiermee akkoord.

De volgende dag was verweerster niet aanwezig en heeft een collega klaagster gesproken vanwege het feit dat haar zoontje weer spuugde. Verweerster hoorde van haar collega dat klaagster kwaad was op haar en dat zij ook begonnen was over de eerdere kwestie met de prikpil. Verweerster hoorde dat zij geen contact met klaagster mocht opnemen om het te bespreken. Zij besprak dit met haar voormalige opleider die nu haar collega was en besloten werd dat deze contact zou opnemen met klaagster. Dit gesprek vond plaats op 16 december 2015. Aangezien klaagster geen vertrouwen meer had in verweerster, werd afgesproken dat zij en haar kinderen voortaan gezien zouden worden door een andere huisarts. Klaagster wilde geen gesprek met verweerster.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het college wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Klachtonderdeel 1: onvoldoende informatieverstrekking over de prikpil

5.2.1

Bij dit klachtonderdeel gaat het om het consult op 2 september 2013. De versies van partijen van wat er tijdens dit consult over en weer is gezegd, lopen sterk uiteen. Ter zitting hebben beide partijen desgevraagd gezegd dat zij zich de exacte details van dit consult niet meer kunnen herinneren. Klaagster vermoedt dat het zo is gegaan zoals zij in haar klaagschrift heeft beschreven en verweerster heeft in haar versie de journaalregels gevolgd en uiteengezet hoe zij uitleg pleegt te geven over de prikpil.

5.2.2

In de journaalregels is aangaande het bewuste consult het volgende genoteerd:

S Hevige en lange menstruatie, wil helemaal niet meer menstrueren ivm ijzergebreksanemie. Wil graag aan de prikpil. Nu 1 strip microgynon gehad, maar bij nader inzien wil ze helemaal af van menstruatie.

E Anticonceptie: prikpil

P Uitleg en nadelen prikpil uitgelegd. Ook andere opties besproken. Blijft bij het besluit. (...)

De eerstvolgende keer dat verweerster klaagster zag, was op 28 maart 2014. Over dit consult is het volgende genoteerd:

S Nu half jaar prikpil gebruikt, in de hoop dat menstruaties afnemen. Helaas nog even hevig, nu gestopt met prikpil en blijft continu bloedverlies. Ook contactbloedingen. HV: andere manier om bloedverlies tegen te gaan, evt. later nog zwangerschapswens. Ook verder onderzoek naar bloedverlies (in verleden bij gyn een vleesboom gezien)

O nv

E Hevige menstruatie

P Uitleg, gezien vraag verwijzing gyn voor onderzoek (echo en uitstrijkje) en opties bespreken.

5.2.3

Op 4 april 2014 werd klaagster door de gynaecoloog gezien. Zijn verslag bevat onder meer de volgende gynaecologische anamnese:

Nu al tien jaar lange en hevige menstruaties. Hierbij M Crohn en snel anemie. Wel een regulaire cyclus. Heeft sinds november 2013 de prikpil met hierbij continu bloedverlies. Om die reden de 3^e prikpil in februari niet genomen. Ook contactbloedingen. In verleden op echo myoom gezien. In de toekomst mogelijk nog een kinderwens.

5.2.4

Klaagster stelt dat zij ten tijde van het eerste consult reeds een kinderwens had. Ze vermoedt daarom dat ze deze ook heeft geuit, zo betoogde klaagster ter zitting, maar ze weet het niet zeker. Het college merkt op dat het voorgaande zich moeilijk verhoudt tot hetgeen klaagster eveneens desgevraagd ter zitting heeft bevestigd, namelijk dat zij ten tijde van het eerste consult niet alleen van haar menstruatieklachten af wilde, maar zelfs helemaal niet meer wilde menstrueren. Onder deze omstandigheden valt niet in te zien dat klaagsters kinderwens, als die al aanwezig was, op dat moment actueel was. Het voorgaande correspondeert ook met de lezing van verweerster en de journaalregels, namelijk dat er pas op 28 maart 2014 een mogelijke kinderwens ter sprake gekomen. Daarnaast komt dit tevens overeen met hetgeen is vermeld in het anamnestisch verslag van de gynaecoloog. Bij deze stand van zaken gaat het college ervan uit dat klaagster tijdens het consult op 2 september 2013 niet gesproken heeft over een op dat moment aanwezige kinderwens. Nu het college er tevens van uitgaat dat er geen actuele kinderwens bestond op dat moment, bevreemdt het het college dat klaagster van mening is dat verweerster de nadelen van de prikpil in dat verband (nog) meer had moeten benadrukken.

5.2.5

Ook wat betreft de andere uiteenlopende versies van wat er tijdens dit consult is gezegd, gaat het college ervan uit dat hetgeen in de journaalregels staat vermeld, de juiste versie is. Beide partijen weten immers niet meer precies wat er gezegd is. In dat geval geldt hetgeen vermeld is in de journaalregels in de regel als doorslaggevend, tenzij er een reden is om te twijfelen aan de betrouwbaarheid van de journaalregels. Van dat laatste is geen sprake, zeker niet nu de journaalregels daar waar mogelijk ondersteund worden door het verslag van de gynaecoloog. Voorts is ook van belang dat klaagsters versie van hoe het is verlopen geen steun vinden in de overige stukken.

5.2.6

Dit betekent dat ook moet worden aangenomen dat klaagster wel degelijk is geinformeerd over de voor- en nadelen van het gebruik van de prikpil en op basis van die informatie bewust gekozen heeft voor dit middel. Het dient er dus voor te worden gehouden dat verweerster in haar uitleg van de nadelen ook betrokken heeft dat het na het stoppen met de prikpil enige tijd kan duren alvorens de menstruatie en de eigen cyclus weer op gang komen. Het college merkt volledigheidshalve nog op dat de plicht tot het beschrijven van de inhoud van het consult niet zover gaat dat in een geval als het onderhavige in het medisch dossier zou moeten opgenomen welke voor- en nadelen van een bepaalde behandeling precies zijn besproken. Verweerster mocht volstaan met de aantekening: `Uitleg en nadelen prikpil uitgelegd'. Bijzondere omstandigheden die tot een ander oordeel zouden kunnen leiden zijn niet gesteld of gebleken.

5.2.7

Wat betreft het gesprek dat tussen beiden later nog zou hebben plaatsgevonden, geldt dat klaagster niet meer precies weet wanneer dat gesprek plaatsvond. Wel zou er een vriendin bij geweest zijn die als getuige zou kunnen worden gehoord. Verweerster stelt dat zo'n gesprek niet heeft plaatsgevonden, althans dat zij zich hier niets van kan herinneren. Als dit gesprek zou hebben plaatsgevonden, zou haar toenmalige opleider erbij zijn geweest en was hier zeker een notitie van gemaakt in het medisch dossier en dat is niet gebeurd. Haar toenmalige opleider zou dit indien nodig kunnen bevestigen.

Het college gaat echter voorbij aan het voorgaande. Het maakt voor het oordeel over het eerste klachtonderdeel immers niet uit of klaagster en verweerster elkaar nu wel of niet later nog hebben gesproken over deze kwestie.

5.2.8

Gezien hetgeen in de vorige alinea's is overwogen, ziet het college geen aanleiding voor het oordeel dat verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar te kort is geschoten in de informatieverstrekking aan klaagster over het gebruik van de prikpil. Dit betekent dat het eerste klachtonderdeel ongegrond dient te worden verklaard.

5.3Klachtonderdeel 2: verkeerd beleid bij spruw zoontje

5.3.1

Op 7 december 2015 werd klaagster door verweerster gezien vanwege spruw bij haar zoontje. De journaalregels vermelden het volgende:

S Nu 6 dagen nystatine gebruikt, maar bij iedere keer kwam voeding weer terug in boog. Gaf het altijd voor de fles, ook tussendoor geprobeerd, maar ook dan braken. Gebruik volgens voorschrift 1ml 4x daags spuitje in mond en insmeren met vinger. Nu 1 dag niet gebruikt en spugen gestopt. Spruw breidt zich echter uit. Tussendoor huilerig. Hapt nog goed naar de fles. Normale plasluiers. Temp. 37.

HV: is er een ander medicijn tegen spruw?

O Gezonde baby, norm. cap. refill, fontanel in nivo. Mond: wittige aanslag gehemelte, tong en klein plekje lip.

E Spruw

P Uitleg op deze leeftijd alleen nystatine. Advies toch weer proberen, dan 4x daags 2ml. Evt. nog aan apotheek vragen voor of na de voeding. Indien morgen nog steeds iedere keer spugen contact.

5.3.2

Het college is van oordeel dat verweersters handelwijze zoals deze volgt uit de journaalregels niet in enig opzicht tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Het is juist dat nystatine het enige middel tegen spruw is dat aan kinderen van deze leeftijd wordt gegegeven. Daarnaast is een dosering van 4x daags 2ml toegestaan bij een kind van jonger dan vier maanden. Dat laatste is overigens ook - naar het oordeel van het college terecht - zo neergelegd in de Standaard Zwangerschap en Kraamperiode M32 van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG). Overigens is het middel volgens de journaalregels niet door verweerster voorgeschreven, zoals klaagster veronderstelt in haar klaagschrift, maar door een collega van haar door wie klaagster een week eerder was gezien. Klaagster heeft dit ter zitting niet betwist.

5.3.3

Blijkens de journaalregels heeft verweerster klaagster verzocht om - mocht haar zoontje toch weer gaan spugen - naar de praktijk te bellen. Dit laatste heeft klaagster de volgende dag gedaan. Ze werd toen te woord gestaan door een andere huisarts. Deze huisarts raadpleegde een kinderarts die adviseerde de medicatie te staken. Dit advies is vervolgens weer doorgegeven aan klaagster. Verweerster heeft gesteld dat als zijzelf die dag in de praktijk aanwezig was geweest en klaagster te woord had gestaan, zij op dezelfde manier zou hebben gehandeld als haar collega. De laatste zin van de journaalregels maakt dit ook zeer waarschijnlijk, wat daar verder ook van zij. Ter beoordeling van het college staat immers het werkelijke handelen en niet hoe een en ander mogelijk zou zijn verlopen onder andere omstandigheden. Wat dit werkelijke handelen betreft, heeft het college niet kunnen vaststellen dat de gang van zaken zoals deze in de journaalregels is beschreven niet voldoet aan de professionele norm. Dit betekent dat ook het tweede klachtonderdeel geen doel treft.

6. Slotsom

Uit het voorgaande volgt dat beide klachtonderdelenongegrond zullen worden verklaard.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart de klacht in beide delen ongegrond en wijst deze af.

Aldus gegeven door:

mr. dr. drs. H.L.C. Hermans, voorzitter,

mr. drs. W.J. de Boer, lid-jurist,

drs. B.R. Schudel, lid-beroepsgenoot,

dr. J.Q.P.J. Claessen, lid-beroepsgenoot,

drs. E.M. ter Braak, lid-beroepsgenoot,

bijgestaan door mr. L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 12 april 2016 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.