Tuchtrecht | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose | ECLI:NL:TGZRZWO:2016:52

ECLI:NL:TGZRZWO:2016:52

Datum uitspraak: 29-04-2016

Datum publicatie: 29-04-2016

Zaaknummer(s): 025/2015

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Ongegrond/afwijzing

Inhoudsindicatie: Klacht tegen internist. Klaagster verwijt verweerster met name dat zij de hyponatriemie onjuist heeft behandeld. De behandeling was volgens de richtlijn. Klacht kennelijk ongegrond.

------------------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 29 april 2016 naar aanleiding van de op 7 februari 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

bijgestaan door mr. G.H.B. Andriol, advocaat te Enschede

k l a a g s t e r

-tegen-

C, internist, werkzaam te Enschede,

bijgestaan door mr. P Dalhuisen, advocaat te Enschede

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlage;

- de dupliek;

- het stuk namens klaagster ingestuurd en binnengekomen bij het college op

4 februari 2016;

- het stuk namens verweerder ingestuurd en binnen gekomen bij het college op

17 februari 2016;

- de laboratoriumuitslagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid mondeling gehoord te worden in vooronderzoek.

2. FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1949, is op 9 maart 2008 via de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) opgenomen geweest op de afdeling cardiologie van D. Verweerster is werkzaam als internist in D.

Klaagster was gevallen in de keuken en was daarbij enkele minuten bewusteloos geweest.

Omdat zij pijn had in haar linkerarm, een hoge bloeddruk had (191/122 mmHg) en onduidelijk was wat de oorzaak van de val was geweest is klaagster opgenomen op de afdeling cardiologie van D. Uit de anamnese bleek dat klaagster driemaal in de week tien kilometer hardliep en vertelde dat zij nooit klachten had gehad. Voor de verhoogde bloeddruk kreeg klaagster 12,5 mg hydrochloorthiazide en 25 mg metoprolol retard (Selokeen ZOC) voorgeschreven van de arts-assistent in opleiding tot cardioloog onder supervisie van de cardioloog E.

Klaagster is dezelfde dag weer naar huis gegaan met een controleafspraak over zes weken. In de brief aan de huisarts is vermeld dat de medicatie in lage dosering is voorgeschreven in verband met hypertensie en lichte linkerventrikel hypertrofie en verder:

"Eerder had zij (klaagster) slechte ervaring met deze medicatie, met name bij hardlopen, wat zij zeer frequent doet. Poliklinisch zal eenmalig worden gecontroleerd of de ingezette therapie goed verdragen wordt . Nadien kan patiente bij de huisarts onder controle blijven tav hypertensie."

Op 1 september 2008 is klaagster door de huisarts met spoed verwezen naar het ziekenhuis in verband met hyponatriemie. Klaagster werd opgenomen op de interne afdeling. De internist F was die dag de dienstdoende internist. De huisarts schreef in de verwijsbrief:

"In principe gezonde vrouw (hardloopster(marathon)) kwam onlangs op su: depressieve/overspannen klachten. gestart met ad (zyban-depressie), vorige week geswitched naar seroxat. Gebruikt hyzaar al lang ivm hypertensie. Nu warrig/niet lekker maniek in hoofd: bij onderzoek na 121. Gaarne je verder onderzoek en suppletie."

Verder heeft de huisarts in zijn verwijsbrief de notitie van 1 september 2008 opgenomen:

"kan niet meer plassen, wel drang maar er komt bijna niets. vannacht iets geplast, continue drang, geen bm klachten geen afsch/dyspar.stemmen in het hoofd van haar zelf, woede en paniek, nog wel controleerbaar. durft niet naar bed, slaapt niet, conc weg nergens zin in. ts gedachten."

Ook nam hij de notitie van 18 maart 2008 op:

"Vorige week bij cardiologen geweest, daar hoge rr, meto 25 mg daags. Meet thuis nog hoge waarden van 160/105, voelt zich steeds beroerder worden". "Gesprek over thuissituatie: veel spanningen in de privesfeer; man knapt weer wat op. Veel vrienden/klanten overleden"

En de notitie van 13 augustus 2008:

"Burn-out? Gevoel weg, slaapt redelijk, emo labiel, paniekaanval, laatste 4 jaar veel op het bord, man veel ziek, dochter depr geweest, zwager zorg, schoonouderarbeidsbegeleiding bied psy"

Bij lichamelijk onderzoek bleek dat klaagster niet was uitgedroogd, dat zij geen dikke voeten had en dat zij niet kortademig was. De bloeddruk was 190/105 mmHg).

Uit het laboratoriumonderzoek bleek dat in het serum het natriumgehalte ernstig verlaagd was (119 mmol/l, normaal 135-145 mmol/l). Ook de osmolaliteit was verlaagd (250 mosmol/l, normaal 275-300 mmol/l). Dat past bij een lage natriumconcentratie en sluit een meetfout in het laboratotium uit. Het uraatgehalte was 0,07 mmol/l (normaal 0,15-0,35). De nierfunctie was ongestoord met een kreatininegehalte van 54 micromol/l (normaal 55-90 micromol/l). Urineonderzoek toonde een natriumconcentratie van

112 mmol/l en een osmolaliteit van 304 mosmol/l.

Mede op basis van dit laboratoriumonderzoek was de conclusie dat er bij klaagster sprake was van een ernstige, symptomatische hyponatriemie. Door de dienstdoende internist werd besloten om klaagster 100 ml van een hypertone oplossing (5,85%) natriumchloride toe te dienen.

Verweerster heeft klaagster pas een dag later, namelijk op 2 september 2008 voor het eerst gezien toen zij bij de behandeling van klaagster betrokken is geraakt als supervisor van de afdeling Interne Geneeskunde. Het infuus werd op basis van de natriumuitslag van die dag veranderd in een 1 liter/24 uur Nacl 0,9% infuus en een kopje bouillon.

In het verpleegkundig dossier is op die dag genoteerd dat klaagster zich steeds beter voelde, dat haar hoofd ook rustiger voelde en dat ze erg opgelucht was.

Het infuus werd tot de volgende dag gecontinueerd met een isotone oplossing. Op

4 september 2008 is klaagster naar huis gegaan. Een poliklinische controle bij verweerster werd na vier weken afgesproken.

In de ontslagbrief aan de huisarts heeft verweerster ondermeer geschreven:

"Gezien het feit dat een Nacl 0,9% infuus en het staken van de Hyzaar haar natriumconcentratie fraai steeg werd de diagnose SIADH (syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon, RTC) verworpen. Wel werd in overleg met patiente besloten de paroxetine tijdelijk te staken en werd zij voor advies verwezen naar de psychiatrie. Aldaar werd geconcludeerd dat er momenteel geen sprake is van een depressie en derhalve werden de antidepressiva niet herstart. Bij beginnende angstepisoden kreeg zij oxazepam wat haar goed hielp. Zij zal poliklinisch verder vervolgd worden door Psychiatrie. Ook zullen wij haar nogmaals terug zien en haar natrium vervolgen. Bij hernieuwd hypertensie na het staken van hyzaar werd er gestart met losartan waarbij haar bloeddruk acceptabel was."

Op 29 september 2008 vond de poliklinische nacontrole bij verweerster plaats.

In de brief aan de huisarts van 6 oktober 2008 schreef verweerster dat klaagster vertelde dat het prima ging en dat er daarom geen nieuwe afspraak werd gemaakt maar dat klaagster welkom was als er problemen waren.

Op 3 december 2008 is er nog contact geweest tussen de huisarts en de internist H in verband met het natriumgehalte. En nadien is er nog een uitvoerig psychiatrisch traject geweest en heeft er neurologisch onderzoek plaatsgevonden.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- dat zij haar onjuist heeft behandeld waardoor zij niet aangeboren hersenletstel heeft gekregen. Meer specifiek verwijt klaagster verweerster dat zij de hyponatremie van klaagster onjuist heeft behandeld, namelijk dat zij de hyponatriemie gedurende de eerste 48 uur van de opname te snel heeft gecorrigeerd.

Verder verwijt klaagster verweerster dat verweerster in de ontslagbrief heeft vermeld dat een infuus NaCl 0,9% was toegediend in plaats van een infuus 5,85%.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat de tegen haar ingediende klacht ongegrond is. voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verweer ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

De betrokkenheid van verweerster bij de behandeling van klaagster is gestart op

2 september 2008. Er was op 2 september om 08:00 uur een serum-natriumconcentratie van 123 mmol/l hetgeen niet (meer) als bijzonder ernstig kan worden beschouwd. Verweerster heeft het ruime infuusbeleid van 2 liter NaCl 0,45%/Glucose 2,5% veranderd in 1 liter per 24 uur NaCl 0,9 % en een kopje bouillon. Gezien het beloop en de uitslagen was er op dat moment geen sprake meer van een SIADH maar wel van een absoluut zouttekort.

Derhalve was sprake van een adequate behandeling van de hyponatriemie (op dat moment) als toevoeging op de spontane correctie na het staken van de Hydrochloorthiazide en Paroxetine.

5.3

Als bijlage bij de repliek heeft klaagster een brief overgelegd van haar medisch adviseur de anesthesioloog I. Met I is het college van oordeel dat het medicijn dat de hyponatriemie heeft veroorzaakt (hydrochloorthiazide, een plaspil, in combinatie overigens met de vervanging van het antidepressivum (Zyban) door een SSRI (paroxetine) een eerste keus medicijn is bij hoge bloeddruk en dat de behandeling van de hoge bloeddruk daarna volgens de richtlijnen is geschied. Overigens deelt het college het oordeel van I dat er een relatie mogelijk is tussen de opgelopen klachten en de hyponatriemie maar dat het aanhouden en recidiveren van de mentale en cognitieve klachten niet vanuit de medische literatuur zijn te onderbouwen. Dat betekent dat de klachten betreffende de behandeling door verweerster niet slagen.

5.4

Inderdaad is in de ontslagbrief vermeld dat NaCl 0,9 % is toegediend terwijl uit het dossier wel blijkt dat NaCl 5,85 is toegediend. Dit moet aangemerkt worden als een kennelijke verschrijving waarvoor een tuchtrechtelijk verwijt niet op zijn plaats is.

5.3

Gelet op het voorgaande is de klacht kennelijk ongegrond en dient als volgt te worden beslist.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, dr. R.Brons en J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 29 april 2016 door

mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.