ECLI:NL:TGZRZWO:2016:55

Datum uitspraak: 20-05-2016

Datum publicatie: 20-05-2016

Zaaknummer(s): 042/2015

Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Ongegrond/afwijzing

Inhoudsindicatie: Klacht tegen maag-darm-leverarts. Gemiste diagnose? Bejegening. Klachten falen.

---------------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 20 mei 2016 naar aanleiding van de op 14 januari 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam ingekomen en naar het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle doorgezonden klacht van

A, voorheen wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, maag-darm-leverarts, werkzaam te D,

bijgestaan door mw. mr. A.W. Hielkema, verbonden aan de VvAA te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek;

- het medisch dossier.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 5 april 2016, alwaar zijn verschenen verweerder en zijn gemachtigde. De zaak is gelijktijdig ter zitting behandeld met twee andere door klaagster ingediende tuchtklachten tegen artsen (zaaknummers: 043/2015 en 044/2015). In deze zaken wordt bij afzonderlijke beslissing van 20 mei 2016 uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1957, presenteerde zich op 15 oktober 2014 op de Spoedeisende Hulp van het E te D na verwijzing door haar huisarts.

De dienstdoende arts-assistent Interne Geneeskunde (hierna: de arts-assistent) noteerde het navolgende:

"Anam. Ingestuurd ivm aanhoudende diarree.

Ongeveer 6 weken geleden een buikgriep doorgemaakt; gedurende enkele dagen algehele malaise, buikkrampen en diarree (wisselend van kleur/consistentie). Daarvan redelijk opgeknapt, echter daar bovenop bronchitis/pneumonie gekregen wv 10 dagen amoxicilline danwel augmentin van de huisarts (tot 1.5wk geleden), Eetlust blijft slecht, eten smaakt niet, niet misselijk of braken. Soms darmkrampen met steken, niet duidelijk ergens in de bulk. Defecatie de afgelopen dagen wisselend in frequentie, consistentie en kleur; met name brijige tot waterdunne ontlasting, bruin/oranje van kleur zonder bloed/slijm. Krampen vaak voor ontlasting, niet duidelijk verbeterend na defecatie.

Geen koorts of koude rillingen. Gewicht stabiel. Wel vermoeid de laatste weken tot maanden.

Tr clrc; pob-, palp-, oedeem-

Tr pulm: dyspnoe-, hoesten+ (nog kuchje na bronchitis), sputum-, hemoptoe-, pijn bij ademhaling-

Tr urogen: geen mictieklachten, sinds ong. 5jaar(na myoomverwijdering in F) nagenoeg geen menstruaties meer, af en toe drupje bloedverlies, echter onregelmatig. Ten tijde van myoom fors bloedverlies gehad met anemie.

Tr loco: geen pijn, zwelling, roodheid van gewrichten, komt binnenkort bij de neuroloog op de poli ivm af en toe steken in het rechter been met wisselend krachtsverlies en gestoorde sensibiliteit bovenop voet

Concl. 56 jarige vrouw, status na myoomverwijdering met anemie

rond 2009, recent excisie basaalcelcarcinoom neusrug

SEH-presentatie ivm:

1. Aanhoudende buikkrampen met diarree na doorgemaakte gastro-enteritis en AB bij bronchitis, DO colitis, IBS/IBD, maligniteit?

2. Microcytaire anemie, geen aanwijzingen voor (actief) bloedverlies, DD ijzergebrek

Beleid i.o.m. G/C:

- naar huis

- goed drinken

- volgende week poliklinische coloscopie, 1. wk later op poli (scopie aangevraagd via tel en formulier, pte geinformeerd over scopie en risico's, pte krijgt thuis bericht over scopie)

- na scopie, afhankelijk van bevindingen, start ijzersuppletie en controle 1 week nadien

- indien het niet goed gaat thuis, dan opnieuw contact voor opname en klinisch vervolg

L.O. Niet zieke, niet pijnlijke of dyspnoeische vrouw, praat veel

RR 122/80, pols 93/mln, rustige AH, sat 100% zonder 02, T 36.6

HH: pupillen isocoor en lichtreactief, vochtige slijmvliezen (wel iets bleek), geen vergrote lymfeklieren palpabel, capp refill en turgor normaal

Cor S1S2, geen souffles hoorbaar

Pulm: VAG bdz, geen bijgeluiden hoorbaar

Abd: nle peristaltiek, WT, soepel, geen drukpijn

RT: soepele introductie, geen weerstanden palpabel, ampul leeg,

licht bruine ontlasting aan handschoen, geen bloed

Extr: warm, slank, soepele kuiten, geen oedeem. Nu geen krachtsverlies in rechter been, motoriek intact, reflexen symmetrisch goed opwekbaar, geeft wel wat doffer gevoel aan voorzijde onderbeen en voet aan".

Verweerder zag klaagster de dag erna, 16 oktober 2014. Verweerder noteerde:

"Anam. Diarree zonder bloed met buik kramen, ziek, misselelijkheid, geen koorts; heeft antibiotica kuur gehad?

Beleid feces op kweek, morgen coloscopie en dan plan maken; primperan 3dd 10 mg".

Op 17 oktober 2014 is de coloscopie verricht. Het daarvan opgemaakte verslag vermeldt:

"DEFINITIEF VERSLAG

Informed Consent werd wel verkregen

Time out gedaan: ja

Antuistolling: Geen,

ASA: 2 Premedicatie: Dormicum (midazolam) 3.5 mg en Fentanyl 50 mcg.

Mate van sedatie: Is slaperig/suf.

CO2 insufflatie gebruikt: Ja.

Colon voorbereid met Moviprep 2 L, BBPS: rechts 3, tansverum 3, links 3, som 9.

Foto's vastgelegd: Terminale ileum Locatie bereikt: terminaal ileum

Retroflexie rectum: Ja, Coecum intubatie: Ja, Intubatietijd: 25 min, Terugtrektijd: 7m45s.

Gloucester Comfort Score: mild ongemak, meer dan twee maal ervaren tijdens de procedure.

Indicatie:

Diarree.

Verslag:

Het slijmvlies van het colon toont een normale vattekening en haustratiepatroon. Er worden geen afwijkingen gezien, behoudens een enkel divertikeltje in het colon ascendens. Er worden bopten genomen verspreid door het colon tuv microscoptische colitis (potje nummer 1)

PA:

Er is PA afgenomen.

Advies

Beleid volgt via spoedpoli ([naam verweerder, RTC])."

Verweerder zag klaagster wederom op 23 oktober 2014 met betrekking tot de uitslag van de coloscopie. Verweerder noteerde:

"Aanv.Ond. Colonbiopten (verspreid): colonslijmvlies met hooguit gering oedeem, verder zonder afwijkingen. Geen aanwijzingen voor microscopische colitis.

Beleid serologie coeliakie volgt; duodenumbiopten na vakantie zuid africa. Loperamide ZN, primperan doorzetten"

Verweerster is na 15 oktober 2014 niet meer bij de behandeling van klaagster betrokken geweest. Bij de coloscopie werden geen afwijkingen geconstateerd.

Nadien (25-26 oktober 2014) is een afsluiting van de dunne darm opgetreden waarvoor een operatie volgde. Er bleek sprake van een dunne darmtumor (melanoom) met uitzaaiingen naar de linkeroksel, lever en hetos ileum rechts. Klaagster is verwezen voor verdere behandeling naar het H. In december 2015 is klaagster overleden.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij klaagster niet heeft onderzocht en haar klachten niet in onderlinge samenhang heeft onderzocht en met klaagster besproken. Verweerder heeft onterecht een endoscopisch onderzoek laten verrichten van de dikke darm terwijl de pijn van klaagster op andere plaatsen zat. Verweerder heeft alleen via de computer gecommuniceerd en niet de resultaten geverifieerd met klaagster. Voorts verwijt klaagster verweerder dat hij klaagster niet serieus heeft genomen en niet goed met vrouwen kan omgaan, gelet op de slechte communicatie met klaagster. Klaagster wijst daarbij op een verkeerd reisadvies en het feit dat verweerder na de operatie niet meer met klaagster heeft gesproken. Verweerder heeft evenmin nagedacht over andere mogelijke oorzaken van de gezondheidsklachten die klaagster presenteerde.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij klaagster voor het eerst heeft gezien op 16 oktober 2014. Verweerder heeft klaagster toen, zoals de dag daarvoor door I was geschied, gesproken over haar klachten. Er was geen aanleiding om hernieuwd lichamelijk onderzoek te verrichten omdat de klachten niet gewijzigd waren ten opzichte van de dag ervoor. Verweerder heeft de afdeling endoscopie gebeld om de coloscopie binnen 24 uur te laten verrichten. De coloscopie is op 17 oktober 2014 door een collega verricht. Verweerder heeft klaagster op 23 oktober 2014 weer gezien waarop met haar het vervolgonderzoek werd besproken. In overleg met klaagster werd besloten om het vervolg van het onderzoekstraject uit te stellen tot na haar vakantie. Op 28 oktober 2014 is bij de wekelijkse complicatiebespreking verweerder bekend geworden dat klaagster op 26 oktober 2014 opgenomen was met een ileus waarvoor operatie nodig was met resectie van een dunne darmtumor. Verweerder heeft na de bespreking klaagster bezocht in het ziekenhuis en haar sterkte gewenst en medeleven getoond mede gezien het stadium van ziekte die geconstateerd werd. Verweerder stelt zich op het standpunt dat hij met zijn handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.Voorts wijst het college erop dat de afloop van het gebeuren buitengewoon tragisch is maar dat de toetsing van het handelen van verweerder moet plaatsvinden in het licht van wat hem op dat moment bekend was en bekend kon zijn.

5.2

Verweerder is als supervisor betrokken geweest bij de presentatie van klaagster op de spoedeisende hulp op 15 oktober 2014. Klaagster is zorgvuldig onderzocht en dit werd samen met het verrichte aanvullend onderzoek met verweerder besproken. Er werd een differentiaal diagnose en adequaat vervolgbeleid afgesproken. Verweerder heeft klaagster vervolgens op 16 oktober 2014 op zijn spoedpoli gezien en de coloscopie laten vervroegen op verzoek van klaagster. Omdat klaagster de dag ervoor al uitgebreid was onderzocht, en de klachten van klaagster niet veranderd waren was er geen aanleiding voor verweerder klaagster opnieuw te onderzoeken. Er is ook niet gesteld of gebleken dat klaagster een dag later andere of meer klachten had die bij het onderzoek door de arts-assistent niet (voldoende) aan bod waren gekomen. Het klachtonderdeel dat verweerder klaagster niet zelf heeft onderzocht faalt dan ook.

5.3

Gelet op de gepresenteerde klachten van klaagster (aanhoudende diarree) en de microcytaire anaemie was op een coloscopie op korte termijn geindiceerd. Indien daarbij geen afwijkingen zouden worden geconstateerd zou vervolgonderzoek naar de twaalfvingerige darm en, zoals verweerder ter zitting nader heeft toegelicht, naar de dunne darm worden verricht. Er zijn geen aanwijzingen dat klaagster op 15, 16 of 23 oktober 2014 symptomen had die verweerder op het spoor hadden moeten zetten van het later gebleken - uiterst zeldzame - ziektebeeld (melanoom in de dunne darm). De klachten aan het rechterbeen heeft de arts-assistent onderzocht, bovendien in de wetenschap dat daarvoor al een verwijzing naar een neuroloog was geregeld door de huisarts van klaagster. Niet valt in te zien dat verweerder op dit punt nalatig is geweest.

5.4

Ten aanzien van de bejegening van klaagster tijdens de consulten betwist verweerder gemotiveerd hetgeen klaagster hem verwijt. Het college kan dan ook niet als vaststaand aannemen dat verweerder de grenzen van het tuchtrechtelijk toelaatbare heeft overschreden. Dit berust er niet op dat aan het woord van klaagster minder waarde wordt gehecht dan aan dat van verweerder maar op het uitgangspunt dat, ook als aan beide verklaringen evenveel waarde wordt toegekend, het handelen dat door een klager ter toetsing aan het college wordt voorgelegd eerst met voldoende mate van zekerheid moet kunnen worden vastgesteld, alvorens kan worden beoordeeld of dit al dan niet tuchtrechtelijk door de beugel kan. Voor de aantijging van klaagster dat verweerder niet met vrouwen kan omgaan, geldt hetzelfde. Dit klachtonderdeel kan derhalve niet slagen.

5.5

Tijdens het consult van 23 oktober 2014 heeft verweerder klaagster de uitslagen vermeld. De colosopie was zonder afwijkingen en klaagster presenteerde zich volgens verweerders verklaring ter zitting als niet-ziek. Verweerder heeft nader onderzoek ingezet en deze onderzoeken in goed overleg met klaagster gepland na de vakantie van klaagster. Vanwege de resultaten uit de tot dan toe verrichte onderzoeken, die toen niet alarmerend waren, valt dit ook te billijken.

5.6

Nadat verweerder op 28 oktober 2014 vernam dat en waarom klaagster was opgenomen en wat de gestelde diagnose was, heeft hij haar opgezocht en gesproken. Klaagster heeft dit erkend zodat ook dit klachtonderdeel faalt.

5.7

Al het voorgaande leidt tot de conclusie dat de klachtonderdelen falen en de klacht ongegrond is. Overeenkomstig zal het college beslissen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. drs. Th.C.M. Willemse, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist, dr. P.J. Wahab, dr. P.C.M. Verbeek en J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 20 mei 2016 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van

mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.