ECLI:NL:TGZCTG:2016:182

Datum uitspraak: 19-05-2016

Datum publicatie: 19-05-2016

Zaaknummer(s): c2015.216

Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen een revalidatiearts. De arts wordt handelen in strijd met de zorgvuldigheid verweten door zonder enige medische reden de behandeling van klager te staken, klager naar een verpleeghuis te sturen dat niet geschikt voor hem was, geen ontslaggesprek te voeren met klager en in de ontslagbrief nieuwe informatie te vermelden over medicatie, welke informatie de familie en de crisisopvang niet heeft bereikt. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht op onderdelen gegrond en legt de revalidatiearts de maatregel van waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege wijst de klacht grotendeels af.

------------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.216 van:

A., revalidatiearts, werkzaam te B., appellante, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. S. Van IJsendoorn, advocaat te Amsterdam,

tegen

C., wonende te D., verweerder, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. J.H. Fellinger, advocaat te Amsterdam.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna: klager - heeft op 4 december 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna: de revalidatiearts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 17 maart 2015, onder nummer 13/454, heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en de revalidatiearts de maatregel van waarschuwing opgelegd.

De revalidatiearts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen en heeft vervolgens aanvullende gronden ingediend. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. Van de zijde van de revalidatiearts zijn op 1 maart 2016 nog drie producties ingekomen.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 15 maart 2016, waar de revalidatiearts, bijgestaan door haar gemachtigde, en namens klager zijn zusters E. en F., bijgestaan door klagers gemachtigde, zijn verschenen. Klager was met bericht afwezig.

De gemachtigde van de revalidatiearts heeft gepleit aan de hand van aantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag

gelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en het ter zitting verhandelde kan, voor zover relevant, van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager, geboren in 1958, is op 21 december 2012 opgenomen in het G. ziekenhuis vanwege een recidief ICVA met een verslechtering van de hemiparese links en cognitieve stoornissen. Hij werd op 14 januari 2013 vanuit het ziekenhuis overgeplaatst naar H., centrum voor revalidatie en reumatologie.

De behandeling aldaar is gestart door de revalidatiearts I.. Klager was bekend bij H. vanwege revalidatie na een eerder CVA. Hij is rolstoelgebonden.

2.2 Verweerster was als revalidatiearts verbonden aan H. en was als opvolger van I. vanaf 1 maart 2013 de behandelend arts van klager.

2.3 Op 24 januari 2013 werd door I., tezamen met J., AIOS, een brief aan de huisarts verzonden. De conclusie en het beleid luidde:

"54 jarige man met status na iCVA in mei 2011 waarbij hemibeeld links en cognitieve stoornissen, waarbij nu recidief iCVA linker hemisfeer met problemen in balans bij zitten, staan, transfers en lopen waardoor beperkt op alle domeinen.

Patient wordt opgenomen voor klinische revalidatie gericht op zitbalans, transfers, staan en lopen om weer zo zelfstandig mogelijk te functioneren in zijn eigen aangepaste woning met hulp zoals voorheen."

2.4Op 8 februari 2013 heeft een huisbezoek door de ergotherapeut aan de woning van klager plaatsgevonden. Daarbij bleek het huis van klager niet rolstoeldoorgankelijk (te maken).

2.5 Op 12 maart 2013 hebben de zussen van klager een gesprek gehad met verweerster. Klager was toen al ruim zes weken opgenomen en de zussen waren ontevreden over de frequentie van de behandelingen. Tijdens dat gesprek is door verweerster als ontslagdatum genoemd 19 maart 2013. Besproken is dat verweerster een nieuwe opzet voor een behandelplan zou maken en extra revalidatie zou toevoegen. Klager zou niet meer zelfstandig kunnen wonen, met name door lichamelijk, gedragsmatige en cognitieve problemen. Hij was beperkt trainbaar en verweerster achtte geen klinische medische specialisatie revalidatie indicatie meer aanwezig. Het streven was om klager in een NAH-woonvorm te plaatsen, waarvoor hij een ZZP indicatie nodig had.

2.6 Door verweerster en het behandelteam is een nieuw behandelplan opgesteld

d.d. 9 april 2013. De familie van klager was met de inhoud daarvan niet akkoord, waarna verweerster een gewijzigd behandelplan gedateerd 10 april 2013 heeft opgesteld.

2.7 In afwachting van een definitieve woonplek voor klager was een overbruggingsplaats in een verpleeghuis voor ouderen, de K., beschikbaar. De familie was met die plaatsing op aanraden van de maatschappelijk werker niet akkoord. Vanuit H. is zoals te doen gebruikelijk het vervoer naar de vervolgplek geregeld.

Op 25 april 2013 is de opname in H. beeindigd en is voor klager een taxi besteld die hem naar Groningen zou brengen voor verblijf op een plaats voor crisisopvang.

2.8 Verweerster heeft de familie van klager per e-mail uitgenodigd voor een ontslaggesprek. De familie had daaraan geen behoefte.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die zij jegens klager behoorde te betrachten door:

1. als einddatum van de behandeling de datum van 16 april 2013 aan te houden en als ontslagdatum 26 april 2013 terwijl nog geen behandeldoel dan wel einddoel ten aanzien van de revalidatie was behaald, waarmee zonder enige medische reden de behandeling van klager werd gestaakt en de gezondheid van klager werd geschaad;

2. klager letterlijk op straat te zetten op de ontslagdatum en een taxi te bellen met onbekende bestemming. Het door het transferbureau geregelde verblijf in K. was onacceptabel omdat het niet geschikt is voor klager.

3. geen ontslaggesprek te houden met klager en in de ontslagbrief nieuwe informatie te vermelden over medicatie, welke informatie de crisisopvang en de familie van klager niet heeft bereikt.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Het gaat daarbij om persoonlijke verwijtbaarheid van verweerster, ergo om de toets van het handelen in de periode van 1 maart 2013 tot en met 25 april 2013 toen zij bij de behandeling van klager betrokken is geweest.

5.2 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel overweegt het college het volgende.

Het college is gebleken dat ondanks de gesprekken die verweerster en haar voorganger met klager en zijn familie hebben gevoerd, niet eenduidig is gecommuniceerd dat gezien de overplaatsing naar een NAH-woonvorm verdere revalidatie in H. niet mogelijk was en dat de zorg tot die tijd slechts gericht zou zijn op mobilisatie van klager. Uit het relaas van de zussen van klager blijkt dat deze onduidelijkheid heeft geleid tot onjuiste verwachtingen ten aanzien van de behandeling van klager en teleurstelling daarover bij zijn familie. Dit had eenvoudig voorkomen kunnen worden nu de lengte van een verblijf in een revalidatiecentrum niet wordt bepaald door de ernst van de stoornissen, maar afhankelijk is van de hulpvraag van patient zelf, de functionele prognose en de mogelijkheid om vaardigheden weer eigen te maken. Bij familie bestond, nadat er gekozen is voor een vervolg plaats in een NAH-woonvorm, onduidelijkheid over de revalidatiebehandeling die zich slechts richtte op verdere mobilisatie. Het ware dan ook beter geweest als dit door verweerster bij de zussen van klager was opgehelderd. In plaats daarvan koos verweerster voor het toevoegen van een aantal behandelingen en hoopte zij, zoals in haar verweerschrift is gesteld, dat de familie op die manier het inzicht zou krijgen dat de training die hen voor ogen stond niet zou leiden tot functionele verbetering. Met de indiening van de onderhavige klacht moge duidelijk zijn dat de familie dit inzicht niet heeft bereikt, althans verweerster tekort is geschoten in haar communicatie omtrent en inzet van het aangewezen beleid. Juist in een situatie als de onderhavige met een nauwelijks voor behandeling te motiveren patient met cognitieve- en gedragsstoornissen, alsmede een slecht ziekte-inzicht, en een familie die van de revalidatiebehandeling te hoog gespannen verwachtingen heeft, getuigt het van leiderschap van de arts door aldus te handelen dat geen valse hoop wordt gewekt. Maar dit ten overvloede nu dit geen klachtonderdeel is, en het er niet om gaat of het handelen beter had gekund. Wat betreft de gekozen ontslagdatum van 26 april 2013 is het college van oordeel dat verweerster daarvan geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt nu voldoende aannemelijk is gemaakt dat revalidatie na verloop van het traject niet langer behandeldoel was en de klinische revalidatie indicatie was komen te ontvallen aan de behandeling. Het eerste klachtonderdeel faalt.

5.3 Het tweede en derde klachtonderdeel zien op het vertrek van klager op 25 april 2013. Voor klager diende een andere woonplek te worden gezocht en het transferbureau draagt daarvoor de zorg, op basis van medische input van de arts, dat wil zeggen van verweerster. Het college is niet gebleken dat verweerster de taxi voor klager heeft gebeld, zodat dit onderdeel van de klacht geen doel treft. Het verweer van verweerster komt er op neer dat zij is overruled door de medisch manager bij H. die heeft bepaald dat klager - hoe dan ook - diende te vertrekken; er zou door hem plaats moeten worden gemaakt voor iemand die op de wachtlijst van H. stond en verweerster zou met haar rug tegen de muur hebben gestaan.

5.4 Het college stelt voorop dat verweerster niet kan worden verweten dat zij de transfer in gang heeft gezet nu opname ter revalidatie niet langer geindiceerd was. Wat wel tot de verantwoordelijkheid van verweerster behoort, is dat zij toeziet op een zorgvuldige transfer van haar patient, in die zin dat de continuiteit en de kwaliteit van zorg gewaarborgd blijven. Ook dat zij daarbij aan de opvolgend behandelaar/verzorger de benodigde informatie aanlevert. Wat dat eerste betreft kunnen grote vraagtekens geplaatst worden bij de vraag of overplaatsing van klager naar de overbruggingsplek K., gezien de cognitieve stoornissen van klager mede in het licht van de uitkomsten van het NPO, zorgvuldig was. Ook verweerster had kennelijk haar twijfels. Van de arts kan echter verlangd worden dat deze alles in het werk zet om ervoor te zorgen dat de patient op de juiste plek terecht komt en ervoor waakt dat de continuiteit van zorg gewaarborgd blijft. Het moge zo zijn dat verweerster door het management is overruled, waarbij het college begrijpt dat dit een lastig spanningsveld kan zijn voor de professional en de manager, maar dat neemt niet weg dat verweerster daartegen vanuit haar professionele autonomie en verantwoordelijkheid als arts krachtig stelling had moeten nemen. Dit mede omdat het in de taxi zetten van klager naar een niet geschikte overbruggingsplek, bijzonder aangrijpend voor hem en zijn familie moet zijn geweest. Ook had verweerster haar handelen in ieder geval in het dossier van klager moeten aantekenen, maar daarover staat niets in het dossier vermeld waarmee het college niet kan verifieren of, en zo ja wat, verweerster voor klager heeft gedaan om het vertrek in goede banen te leiden. Ook heeft verweerster niet aannemelijk gemaakt dat zij bij dat vertrek heeft gezorgd voor een zorgvuldige informatieoverdracht. Het meegeven van een ontslagbrief aan klager, mede gelet op zijn cognitieve beperkingen, kan niet als zodanig worden aangemerkt nu onzeker is of deze terecht komt bij de nieuwe zorgverlener. In zoverre is verweerster tekortgeschoten jegens klager. Het verwijt dat verweerster een ontslaggesprek heeft geweigerd, is gemotiveerd weerlegd door verweerster, waarmee dit onderdeel van de klacht faalt.

5.5 De conclusie is dat het tweede en derde klachtonderdeel op onderdelen slagen.Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten.

5.6 Daarmee ligt de vraag voor welke maatregel passend is. Het college neemt bij die beoordeling in acht dat verweerster niet een lange staat van dienst had nu zij haar opleiding nog maar net had afgerond en zich nog verder, onder meer qua leiderschap, zal ontwikkelen, waartoe deze beslissing een aanzet geeft. Ook heeft zij inzicht getoond in het feit dat zij de overdracht van de informatie over klager beter dient te organiseren. Tot slot heeft verweerster zich niet eerder in een tuchtprocedure behoeven te verantwoorden. Al met al is het college van oordeel dat dan ook kan worden volstaan met de maatregel van waarschuwing.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, met dien verstande dat in beroep tussen partijen vaststaat dat klager op 25 maart 2013, na beeindiging van de opname in H., door een zuster is opgehaald en naar een tijdelijke plek in Groningen is gebracht. Aan klager is het zorgplan, een verslag van de fysiotherapie en een medicijnlijst meegegeven. Op deze medicijnlijst was nog niet aangetekend de aanbeveling van de psychiater om te starten met Ritalin. Voor het overige is de weergave van de feiten in de beslissing in eerste aanleg niet, althans onvoldoende bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 De revalidatiearts komt met drie grieven in beroep tegen de beslissing in eerste aanleg. Met deze grieven betoogt zij dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte heeft overwogen dat er grote vraagtekens kunnen worden geplaatst bij de vraag of de overplaatsing van klager naar K. zorgvuldig was (grief I), dat de revalidatiearts haar handelen in verband met de overdracht van klager in haar dossier had moeten aantekenen (grief II) en ten slotte dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte heeft geoordeeld dat de revalidatiearts niet aannemelijk heeft gemaakt dat zij bij het vertrek van klager heeft gezorgd voor een zorgvuldige informatieoverdracht (grief III).

4.2 Klager heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Met betrekking tot grief I overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende. Ter terechtzitting heeft de revalidatiearts erkend, zoals ook het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen, dat zij verantwoordelijk is voor en toeziet op een zorgvuldige transfer van haar patient, in die zin dat continuiteit en de kwaliteit van de zorg gewaarborgd blijven. De procedure voor overplaatsing is, zo begrijpt het Centraal Tuchtcollege, aldus dat het Transferbureau feitelijk zorg draagt voor het zoeken van een geschikte locatie met een beschikbare plek. Dat gebeurt aan de hand van een indicatie van het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ), de zogenaamde zorgzwaartepakket (ZZP)-waarde. Deze waarde wordt vastgesteld op basis van een medische rapportage, afkomstig van de verantwoordelijke arts. In het geval van klager is deze medische rapportage opgesteld door de voorganger van de revalidatiearts, en laatstgenoemde heeft gesteld dat zij de inhoud en conclusie onderschrijft. Op grond van deze medische rapportage heeft het CIZ de indicatie ZZP 4 gegeven op grond waarvan het Transferbureau met het oog op overbrugging een tijdelijke plek voor klager heeft gevonden in K. Klager, althans zijn familie, en de revalidatiearts verschillen van mening of deze tijdelijke plek geschikt voor hem was.

Volgens de revalidatiearts was deze tijdelijke plek niet ideaal maar kon wel de minimale vereiste zorg worden geboden overeenkomstig de indicatie ZZP 4.

Zij bestrijdt dat zij door het management van H. is gedwongen tot deze keuze; haar is alleen te verstaan gegeven dat het langer bezet houden van een revalidatieplek door klager niet meer mogelijk was. Volgens klager was plaatsing in K. onacceptabel, ook als tijdelijke plek, onder meer omdat kamers gedeeld moesten worden met meer patienten, en klager op grond van zijn met niet-aangeboren hersenletsel samenhangende beperkingen hiertoe niet in staat zou zijn. Klager stelt dat hem van meet af aan een indicatie van ZZP 6 had moeten worden gegeven zodat hij (meteen) op een voor hem geschikte plek kon worden gehuisvest.

Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. De revalidatiearts was, zoals zij ook zelf erkent, verantwoordelijk voor de medische rapportage die zij (of haar voorganger) heeft aangeleverd ten behoeve van de indicatiestelling door het CIZ.

Op het stellen van de indicatie als zodanig had zij geen invloed, nu die taak niet aan de arts, doch wel en bij uitstek aan het CIZ is opgedragen. Haar verantwoordelijkheid strekte zich dan ook niet daartoe uit. Dat K. als voor klager ongeschikt had te gelden kan niet worden vastgesteld. Zoals de revalidatiearts gemotiveerd heeft gesteld kan deze instelling de minimaal vereiste zorg bij een indicatie ZZP 4 bieden. Dat de tijdelijke plek specifiek voor klager niet geschikt was, is weliswaar door en namens hem gesteld, maar niet toereikend onderbouwd. Dat geldt ook voor de stelling dat er alleen een aanspraak op een geschikte plek (een zogenaamde NAH woonplek) kon worden gemaakt met een ZZP 6 indicatie. Dat, ten slotte, de instelling niet geschikt was omdat deze onder toezicht stond kan hier niet aan afdoen, nu dit alleen een financieel toezicht betrof.

4.4 Gezien het voorgaande, meer in het bijzonder gezien de verantwoordelijkheidsverdeling tussen de revalidatiearts en het Transferbureau, kan het de revalidatiearts niet worden verweten dat zij niet meer heeft aangetekend over haar handelen met betrekking tot het ontslag van klager, zoals het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen.

4.5 Ten slotte overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de wijze van informatieoverdracht door de revalidatiearts geen schoonheidsprijs verdient. Zij heeft ter terechtzitting erkend dat de brief die aan de huisarts werd verzonden niet ook aan klager was meegegeven, dan wel naar de opvolgende instelling was gezonden, en dat dit wel juist was geweest. In de desbetreffende brief stond immers een wijziging van het medicatiebeleid, op instigatie van de psychiater die klager enkele dagen daarvoor had gezien. Het Centraal Tuchtcollege acht dit verzuim echter niet zodanig ernstig dat een tuchtrechtelijk verwijt op zijn plaats is.

4.6 De slotsom is dat de deels gegrond verklaarde klachtonderdelen 2 en 3 alsnog zullen worden afgewezen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing voor zover aan beroep onderworpen, en opnieuw rechtdoende:

wijst klachtonderdelen 2 en 3 volledig af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter,

mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen en mr. R. Veldhuisen, leden-juristen en

drs. M.G.M. Smid-Oostendorp en dr. B.P.M. Schweitzer, leden-beroepsgenoten en

mr. M.W. van Beek, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 19 mei 2016.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.