ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2016:57

Datum uitspraak: 20-05-2016

Datum publicatie: 20-05-2016

Zaaknummer(s): 044/2015

Onderwerp: Onheuse bejegening

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Ongegrond/afwijzing

Inhoudsindicatie: Klacht tegen chirurg ongegrond. Verweerder heeft conform geldende afspraken klaagster zo spoedig mogelijk verwezen naar expertise centrum voor kankerbehandeling. De relevante stukken zijn ook verzonden aan het expertise centrum. Verweerder kon volstaan met het meedelen van klaagsters klachten over andere behandelaars aan de klachtenfunctionaris. Onheuse bejegening door verweerder is niet aannemelijk geworden. Klacht afgewezen.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 20 mei 2016 naar aanleiding van de op 14 januari 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam ingekomen en naar het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle doorgezonden klacht van

A,

voorheen wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, chirurg, werkzaam te D,

bijgestaan door mw. mr. M.J. de Groot, verbonden aan de VvAA te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek;

- het medisch dossier.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 5 april 2016, alwaar zijn verschenen verweerder en zijn gemachtigde. De zaak is gelijktijdig met twee andere door klaagster ingediende tuchtklachten tegen artsen ter zitting behandeld (zaaknummers: 042/2015 en 043/2015). In deze zaken wordt bij afzonderlijke beslissing van 20 mei 2016 uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1957, is nadat zij zich op 15 oktober 2014, 16 oktober 2014 en

26 oktober 2014 had gepresenteerd bij de afdeling spoedeisende hulp in verband met buikklachten, op 26 oktober 2014 opgenomen op de afdeling chirurgie.

Klaagster werd wegens een vermoeden van een ileus opgenomen. Laboratoriumonderzoek en radiologisch onderzoek werden aangevraagd en verricht.

Vervolgens is een laparotomie verricht op 26 oktober 2014. De arts noteerde: "Concl. Tumor dunnedarm, zeer waarschijnlijk maligne." De echtgenoot van klaagster werd ingelicht. Nader onderzoek in de vorm van een MRI-scan van de lever en een botscan werd ingezet. Daags na de operatie werd eveneens een PET-scan aangevraagd.

Verweerder heeft klaagster voor het eerst gezien op 29 oktober 2014 toen zij na de operatie in het ziekenhuis verbleef. De arts-assistent niet in opleiding tot specialist (hierna: anios) noteerde:

"Anam. Gaat goed, geen klachten. Gister biops laesie os ilium, ongecompliceerd

L.O.Goede controles, def+, ruime UP, eet en drinkt

Uitsl. Ond.CRP 146 (252), Hb 6.5 (5.2)

Concl.+ 3 laparotomische partiele dunnedarm resectie ivm jejunumtumor

Beleid - PET-CT morgen 08.30

- Daarna met ontslag

- Poli J over 1 week + PA"

De volgende dag noteerde de anios:

"Anam. Voor PET-CT scan.

L.O.Goede controles, t37.1

Concl.+4 laporotomische partiele dunnedarm resectie ivm jejunumtumor

Beleid - Na PET-CT met ontslag

- Poli over 1 week + PA"

Op 3 november 2014 werd patiente besproken tijdens de oncologiebespreking. De uitslagen van het pathologisch onderzoek en de PET-scan leidden tot de conclusie dat sprake was van een gemetastaseerd melanoom. Het advies was om klaagster te verwijzen naar het K.

Op 5 november 2014 had verweerder wederom een gesprek met klaagster. Haar echtgenoot was hierbij aanwezig. Naar aanleiding van het gesprek met klaagster en haar echtgenoot noteerde verweerder:

"Anam. herstellend na partiele dunne darmresectie bij ileus op basis melanoom

L.O. sqa

Uitsl.Ond. Conclusie:

Partiele dunnedarmresectie (overgang jejunum en ileum) met localisatie van grootcellige maligniteit, diameter 3 cm. Nadere typering toont dat het een melanoom localisatie betreft. In de eerste plaats wordt aan een metastase van elders gedacht, hoewel een primair melanoom (van de weke delen) niet kan worden uitgesloten.

Er is metastasering naar 3 van 5 locoregionaal lymfklieren. De zijsnijvlakken zijn vrij. De tumor breidt zich uit tot aan het serosale oppervlak.

Zie ook T14-34704. In de voorgeschiedenis is in 1969 een superficieel spreidend melanoom van de huid verwijderd, Breslow dikte 0,5 mm. Zijn er andere verdachte huid- of slijmvliesafwijkingen?

Aanv.Ond. ONCOLOGIE BESPREKING 03-11-2014

Aanwezige specialisten/disciplines/consulenten: (...)

RvB: PA + beeldvorming dunnedarm resectie i.v.m. ileus

VG: 2005 myoomextirpatie, 1987 melanoom linker bovenarm

26-10-2014: laparotomie ivm ileus obv tumor in jejunum wv

partiele dunnedarm resectie. Bot biopt ileum

Aanvullend onderzoek:

23-10 Coloscopie: geen afwijkingen, biopten: geen aanwijzingen voor maligniteit

CT (26-10-14) : dunne darm ileus obv acute kalibersprong in de onderbuik. Grote afwijking lever + 2 kleinere lesies, verdacht voor metastase. Portocavale pathologische lymfklier.

PA operatiepreparaat, dunnedarm: grootcellige maligniteit,

diameter 3 cm. Nadere typering: melanoom. Er is metastasering naar 3 van 5

locoregionaal lymfklieren.

PET-CT: grote afwijking axilla links, afwijking lever verdacht voor metastasen en path hiluskhier, meta os ileum R.

Conclusie: Gemetastaseerd melanoom

Advies:

- BRAF mutatie

- Verwijzing K

Concl. uitgebreid gesprek met patiente/echtgenoot, gemetastaseerde ziekte, herkomst onduidelijk, dan wel prim darm dan wel late meta afwijking 1 bovenarm 1979. Geen uitspraak gedaan over prognose, wel range genoemd van maanden tot jaren en noodzaak belangrijke zaken te regelen.

Indicatie chemo/immunotherapie

Beleidop verzoek patiente verwijzing naar H, nog mri cerebrum."

Op diezelfde dag is een aantekening door de verpleegkundig specialist gemaakt in het patientendossier. Daaruit blijkt dat de MRI zal plaatsvinden op 10 november 2014. Patiente is, blijkens de verwijsbrief van 6 november 2014, verwezen naar het H. Vermeld is dat de verwijsbrief d.d. 6 november 2014 en verslagen zijn gefaxt. Aanvullende verslagen, zoals de uitslagen van de MRI en het pathologisch onderzoek, zullen nog worden verzonden. Tevens zijn een brief, verslagen en CD-roms per post verzonden.

Klaagster is vervolgens in het K behandeld in verband met darmkanker met uitzaaiingen en is in december 2015 overleden.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij geen zorgvuldig `exit-gesprek' heeft gevoerd met adviezen voor klaagster, waarbij hij een koude en klinische houding had en klaagster `op straat heeft gezet'. Verweerder heeft enkel tegen klaagster gezegd `wij zijn met u uitbehandeld'. Dat laat volgens haar zien dat verweerder geen empathisch vermogen heeft. Verweerder heeft ook geen voorstellen voor een betere of andere behandeling elders voorgesteld, behalve het H. Verweerder heeft klaagster het advies gegeven haar onderneming te sluiten, hetgeen hij niet had mogen doen, zeker niet zonder de financiele consequenties daarvan te kennen, en hij heeft klaagster daarmee geen perspectief geboden. Klaagster verwijt verweerder dat er geen vervolg heeft plaatsgevonden in het ziekenhuis met betrekking tot de onjuiste behandeling in het E, hetgeen verweerder had toegezegd. Verweerder heeft documenten niet doorgezonden aan het H en het K.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat klaagster op 26 oktober 2014 met spoed werd opgenomen wegens een ileusbeeld. Een CT-scan en een laparotomie werden verricht. Op grond van de beelden van de CT-scan bestond het vermoeden op een kwaadaardige aandoening met verdenking op uitzaaiingen in de lever, het bekkenbot en lymfeklieren in de buik. Verweerder heeft klaagster voor het eerst gezien op 29 oktober 2014. Klaagster was herstellende van de laparotomie. De definitieve uitslag van het pathologisch-anatomisch onderzoek was op dat moment nog niet bekend. Klaagster is toen meegedeeld dat zij, na het verrichten van een PET-scan, gelet op haar voorspoedige herstel, op 30 oktober 2014 naar huis zou kunnen. Verweerder is verder niet betrokken geweest bij het ontslagbeleid. Er werd een afspraak gemaakt voor een week later op de polikliniek van verweerder ter bespreking van de uitslag van het PA-onderzoek en het bepalen van het verdere beleid. Op 3 november 2014 werd klaagster besproken tijdens het oncologie-overleg. De consulent van het K was daarbij aanwezig en deze gaf aan dat verwijzing naar het K kon plaatsvinden. Op 5 november 2014 had verweerder een gesprek met klaagster en haar echtgenoot. Het PA-onderzoek toonde het beeld van een melanoom met op de PET-scan een metastase in lever, bekken en okselklieren. Verweerder heeft klaagster uitgebreid gesproken en klaagster vroeg naar de prognose, mede met het oog op haar eigen onderneming. Verweerder heeft in algemene termen ten aanzien van de levensverwachting een range genoemd van maanden tot jaren en haar aangeraden, op haar uitdrukkelijke verzoek, belangrijke zaken te regelen. De verdere behandeling vindt, conform landelijke afspraken, in een beperkt aantal centra plaats, waaronder het K en het H. Na overleg met klaagster is zij doorverwezen naar het H. Verweerder heeft klaagster uitgelegd dat op korte termijn een MRI-scan noodzakelijk was, die zou worden verricht in het E. In de verwijsbrief, gedateerd 6 november 2014, wordt verzocht klaagster op korte termijn te zien. Op 14 november 2014 is een CD-rom met beelden van de MRI van de hersenen die op 11 november 2014 is verricht, naar het H verzonden.

Verweerder heeft de interne klachtenfunctionaris op de hoogte gesteld van klaagsters onvrede over de arts op de afdeling spoedeisende hulp. Verweerder mocht erop vertrouwen dat de klachtenfunctionaris contact op zou nemen met klaagster.

Verweerder heeft, gelet op het voorgaande, geconcludeerd dat hij zorgvuldig en binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsuitoefening heeft gehandeld.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1.

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college overweegt als volgt. Verweerder heeft klaagster, nadat haar echtgenoot telefonisch was ingelicht na de oncologiebespreking van 3 november 2014, op

5 november 2014 in het bijzijn van haar echtgenoot gesproken over de onderzoeken die nog gingen plaatsvinden. Klaagster is toen meegedeeld dat verdere behandeling in het E niet mogelijk was. Verder onderzoek, waaronder een MRI-scan, zou op 10 november 2014 nog plaatsvinden in het E. Klaagster werd, zoals ook blijkt uit de verwijsbrief van

6 november 2014, op haar eigen verzoek naar het H verwezen. Dat is gelet op de geldende afspraken zorgvuldig te noemen. Klaagster diende zo snel mogelijk te worden doorverwezen naar een landelijk expertisecentrum. Het H en het K zijn landelijke expertisecentra. Dat klaagster vervolgens, blijkens de brief van het H op haar eigen verzoek, naar het K is verwezen kan verweerder niet tuchtrechtelijk worden verweten.

5.3

Dat verweerder in algemene termen de vooruitzichten van klaagster en haar gezondheidstoestand heeft besproken en daarbij heeft gewezen op een levensverwachting van enkele maanden tot jaren, acht het college eveneens zorgvuldig. Niet gebleken is dat verweerder zich heeft uitgelaten over het (acuut) beeindigen van de bedrijfsactiviteiten van klaagster. Overigens is dit klachtonderdeel door klaagster niet nader onderbouwd. Over de houding en de exacte bewoordingen die zijn gebezigd in de door verweerder met klaagster gevoerde gesprekken kan het college niet oordelen nu de standpunten van partijen daaromtrent uiteenlopen. Dat berust er niet op dat aan het woord van klaagster minder waarde wordt gehecht dan aan dat van verweerder, maar op het uitgangspunt dat een klacht slechts gegrond kan worden verklaard als het verweten onjuiste handelen in voldoende mate is komen vast te staan. En dat is hier niet het geval.

5.4

Verweerder kan voorts niet tuchtrechtelijk worden verweten dat de klachten van klaagster over andere beroepsbeoefenaren in het ziekenhuis niet tot tevredenheid van klaagster door de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis zijn onderzocht en afgehandeld. Hij kon volstaan met de melding aan de klachtenfunctionaris.

5.5

Wat betreft de klacht ten aanzien van het verzenden van documentatie naar het H, overweegt het college dat blijkens de medische informatie op 6 november 2011 een verwijsbrief naar het H is gestuurd samen met de relevante dossiergegevens. Op

14 november 2014 is de CD-rom van de MRI-scan aan het H toegezonden. Verweerder is overigens niet persoonlijk betrokken geweest bij de verzending van de documenten, getuige de aantekening daaromtrent van de verpleegkundig specialist, en alleen daarom kan een eventueel tekortschieten op dit punt niet leiden tot een gegrond tuchtrechtelijk verwijt.

5.6

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is en dient te worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. drs. Th.C.M. Willemse, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist, dr. P.J. Wahab, dr. P.C.M. Verbeek en J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 20 mei 2016 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van

mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.