ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2016:69

Datum uitspraak: 14-06-2016

Datum publicatie: 14-06-2016

Zaaknummer(s): 2015-190

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen een huisarts. De stagiaire is in het telefoongesprek, vanwege gebrek aan ervaring en onvoldoende begeleiding, doorgegaan op de pijn in de arm als gevolg van het dragen van de zware tassen, terwijl ook pijn aan de borst was gemeld. De arts heeft onvoldoende actie ondernomen. Ten onrechte blindelings op de informatie van de onervaren stagiaire vertrouwd en geen uitgebreid lichamelijk onderzoek verricht bij patiente en de klachten van pijn op de borst niet uitgevraagd. Daardoor cardiale oorzaak van de klachten gemist. Gebruikte medicatie niet met patiente besproken, waaruit wordt afgeleid dat de arts dossier van de eigen huisarts niet heeft ingezien. Gegrond: Geen aanwijzingen dat de arts aanleiding had moeten hebben om te twijfelen aan het handelen van deze triagiste, aan de inhoud van haar aantekeningen of aan de kwaliteit van de door haar uitgevoerde triage in de HAP.De arts stonden geen mogelijkheden ter beschikking om het dossier van de eigen huisarts in te zien, maar had bij patiente naar de voorgeschiedenis en medicatie moeten informeren en de klachten nader moeten uitvragen. Het is het College niet gebleken dat de arts dat heeft gedaan. De aard van het door de 64-jarigepatiente beschreven aspecifieke klachtenpatroon met pijn aan vooral haar linker zijde, paste niet (zonder meer) bij de gestelde diagnose of differentiaal diagnose.De klachten hadden reden moeten zijn om ernstigere problematiek dan de spierspanningsklachten te overwegen en tenminste tevens te beoordelen of nadere stappen passend waren om dit uit te laten sluiten. Waarschuwing.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Datum uitspraak: 14 juni 2016

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A, B en C,

wonende te D,

klaagsters,

gemachtigde: mr. M.H.M. Mook, werkzaam te Leusden,

tegen:

E, huisarts,

werkzaam te F,

verweerster,

gemachtigde: mr. S.J. Berkhoff-Muntinga, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 27 juli 2015

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek met bijlagen

- de dupliek

- de brief met bijlagen, ontvangen op 15 januari 2016.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 19 april 2016. Klaagsters A en C, vergezeld van haar echtgenoot G, zijn verschenen. Klaagster B is niet verschenen. Verweerster is verschenen en werd bijgestaan door mr. Berkhoff-Muntinga. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 Klaagsters zijn de dochters van wijlen H, geboren in 1949 en overleden in 2013, verder te noemen patiente. Op zondagochtend 17 november 2013 nam patiente rond 8.50 uur contact op met de huisartsenpost te D. Er volgde een gesprek met de triagiste, een stagiaire. Van dit gesprek is een transcriptie overgelegd. Patiente gaf aan dat zij die vrijdag zware tassen had gedragen en sinds zaterdagochtend verergerende pijn had aan haar linkerarm die doortrok tot in haar vingers en aan de zijkant van haar linkerborst. Patiente gaf ook pijn in haar rechterarm aan, maar minder hevig. Paracetamol hielp niet volgens patiente. Desgevraagd vertelde patiente dat zij hydrochloortiazide en simvastatine gebruikte en dat er verder geen klachten waren. Volgens patiente kon zij haar arm gewoon bewegen, er was geen sprake van krachtsverlies, alleen pijn. Naar aanleiding van vragen van de triagiste gaf patiente voor de ernst van de pijn een cijfer 9 en beschreef zij de locatie daarvan links aan de zijkant van haar borst, over haar schouder en doortrekkend naar de arm en de vingers. Patiente gaf aan dat ze wilde weten wat ze aan de klachten kon doen, omdat ze het niet meer uithield en die nacht vanaf 01.00 uur niet meer had kunnen slapen. De triagiste noteerde naar aanleiding van dit gesprek in het journaal van de huisartsenpost:

" (S) (STA) Wat kan ik doen? Vrijdagmorgen zware tassen gedragen en si gistermorgen pijn in de zijkant van de borst+ arm en trekt door naar de vingers. linkerarm, recht een klein beetje. Geen andere klachten erbij. (TRI) Ingangsklacht Triage: Armklachten

* Neurologische uitval = Nee * Indicatie trombolyse CVA = Nee * Stoornis doorbloeding = Nee * Zwelling = Nee of gering * Pijn hevig (8-10) * Vegetatieve verschijnselen = Nee"

2.2 Op voorstel van de triagiste en in overleg met verweerster werd diezelfde ochtend een afspraak gemaakt voor een consult om 10.20 uur op de huisartsenpost. Patiente werd toen gezien door verweerster. Verweerster heeft met patiente over pijn in beide armen, links meer dan rechts, gesproken en de nekspieren en zijkant van de borst onderzocht. Verweerster achtte het waarschijnlijk dat er sprake was een spiergerelateerde klacht en overwoog gordelroos, nog zonder zichtbare roodheid, als differentiaal diagnose. Verweerster schreef diclofenac voor, met eventueel paracetamol.

2.3 Toen patiente de volgende dag in de middag telefonisch niet bereikbaar bleek, is een van haar dochters naar haar huis gegaan, waar zij patiente liggend op de keukenvloer aantrof. Door de dienstdoende huisarts werd vervolgens het overlijden vastgesteld. Naar aanleiding van een calamiteitenmelding van de huisartsenpost volgde een onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De uitkomst van dit onderzoek is op 11 november 2014 door de huisartsenpost met klaagsters besproken.

3. De klacht

Klaagsters zijn van mening dat de stagiaire in het telefoongesprek op 17 november 2013, vanwege gebrek aan ervaring en onvoldoende begeleiding, is doorgegaan op de pijn in de arm als gevolg van het dragen van de zware tassen, terwijl daarnaast ook pijn aan de borst was gemeld. Klaagsters verwijten verweerster dat zij naar aanleiding van het consult op 17 november 2013 onvoldoende actie heeft ondernomen. Zij heeft ten onrechte blindelings op de informatie van de onervaren stagiaire vertrouwd en geen uitgebreid lichamelijk onderzoek verricht bij patiente en de klachten van pijn op de borst niet uitgevraagd. Daardoor heeft verweerster de cardiale oorzaak van de klachten gemist. In het waarneembericht staat niet dat de door patiente gebruikte medicatie is besproken. Daaruit volgt ook niet dat verweerster kennis heeft genomen van het dossier van de eigen huisarts, waar de gebruikte medicatie in vermeld staat.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Verweerster heeft opgemerkt te zijn geschrokken van het dramatische beloop na het consult. Ten aanzien van het consult heeft verweerster toegelicht dat zij met patiente gesproken heeft over de pijn in haar armen en dat patiente vertelde dat zij slecht geslapen had. Voor het daaropvolgende lichamelijk onderzoek vroeg zij patiente haar trui uit te doen. Dit onderzoek bestond volgens verweerster uit het palperen van de nekspieren en de zijkanten van de borstkas. Verweerster achtte het zeer waarschijnlijk dat er sprake was van een spier gerelateerde klacht, omdat de spieren drukgevoelig bleken, en schreef in dat verband diclofenac met eventueel paracetamol voor. Verweerster overwoog ook gordelroos, omdat de klachten haars inziens hierbij zouden kunnen passen, nog voordat daadwerkelijk roodheid was ontstaan. Verweerster stelt zich op het standpunt dat zij zorgvuldig heeft gehandeld. Volgens verweerster was er geen aanleiding om het onderzoek uit te breiden met een bloeddrukmeting of een ECG.

5.2 Verweerster betwist dat zij blindelings op de van de triagiste verkregen informatie heeft vertrouwd. In deze casus was de triagiste een stagiaire. Indien het een stagiaire betreft, wordt deze volgens verweerster voortdurend gesuperviseerd door een ervaren triagist. Volgens verweerster was het haar niet bekend dat de aantekeningen door een stagiaire waren gemaakt, waar zij meende dat de letters "(STA)" ook van de achternaam van een assistente afkomstig konden zijn. Verweerster was noch betrokken bij de organisatie van de inzet van triagisten op de huisartsenpost, noch bij het handelen van deze stagiaire van de huisartsenpost die optrad als triagiste. Uitgangspunt is dan ook dat verweerster mocht vertrouwen op de informatie van de triagisten. Het College heeft geen aanwijzingen dat verweerster aanleiding had moeten hebben om te twijfelen aan het handelen van deze triagiste, aan de inhoud van haar aantekeningen of aan de kwaliteit van de door haar uitgevoerde triage in de huisartsenpost. De in deze aantekeningen genoemde ingangsklacht is, zoals dat gebruikelijk is, beperkt tot een enkele klacht die vooral bedoeld is om de mate van urgentie, ernst of spoedeisendheid, aan te geven. Op basis daarvan is patiente binnen anderhalf uur na het telefoongesprek door verweerster gezien. Het is het College niet gebleken dat verweerster in dit verband een tuchtrechtelijk verwijt te maken valt.

5.3 Het behoort tot de taak van een huisarts bij de huisartsenpost om acute van niet acute situaties te onderscheiden. Verweerster had in dit verband een eigen verantwoordelijkheid voor het beloop en vervolg van het desbetreffende consult, mede gebaseerd op de door de triagiste gemaakte aantekeningen in het journaal van de huisartsenpost. Ter zitting heeft verweerster uitgelegd dat zij in het geheel niet aan een cardiale oorzaak van de klachten heeft gedacht. Verweerster stonden weliswaar geen mogelijkheden ter beschikking om het dossier van de eigen huisarts in te zien, maar dit neemt niet weg dat verweerster bij patiente naar de voorgeschiedenis en medicatie had moeten informeren en de klachten nader had moeten uitvragen. Het is het College niet gebleken dat verweerster dat heeft gedaan. De aard van het door de 64-jarige patiente beschreven aspecifieke klachtenpatroon met pijn aan vooral haar linker zijde, paste niet (zonder meer) bij de gestelde diagnose of differentiaal diagnose. In het licht van haar hiervoor vermelde taak hadden de klachten van pijn in de linker zijkant van de borstkas en de linker arm voor verweerster reden moeten zijn om de aanwezigheid van ernstigere problematiek dan de spierspanningsklachten te overwegen en tenminste tevens te beoordelen of nadere stappen passend waren om dit uit te laten sluiten. In zoverre verklaart het College de klacht van klaagsters ten aanzien van het onderzoek van verweerster gegrond. Verweerster had, mede gelet op de Standaard van de Nederlandse Genootschap voor Huisartsen voor behandeling van Acuut coronair syndroom ACS M80, niet kunnen volstaan met hetgeen zij heeft gedaan en nadere actie moeten ondernemen.

5.4 Het vorenstaande betekent niet daarmee vast staat dat het beloop in dat geval anders zou zijn geweest, te meer aangezien de oorzaak van overlijden niet is komen vast staan. Klaagsters geven weliswaar aan dat de huisarts, die in 2013 het overlijden van patiente heeft vastgesteld, op basis van een externe schouw heeft verteld dat de overlijdensoorzaak een acuut hartinfarct is geweest, maar een obductie heeft daarna niet plaatsgevonden.

5.5 De conclusie is dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht is dan ook gegrond. Het College acht de hierna te noemen waarschuwing passend.

5.6 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op de hierna te vermelden wijze.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

- legt op de maatregel van waarschuwing

- en bepaalt dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden, op voet van artikel 71 Wet BIG, in geanonimiseerde vorm zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant en ter publicatie aan de tijdschriften Medisch Contact, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Gezondheidszorg Jurisprudentie zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door mr. A.E.B. ter Heide, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, dr. G.J. Dogterom, dr. J.P. van der Sluijs en dr. A.M.J.S. Vervest, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 14 juni 2016.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij

niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.