ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2016:68

Datum uitspraak: 14-06-2016

Datum publicatie: 14-06-2016

Zaaknummer(s): 2015-256

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen een arts, medisch leider van de trombosedienst. Verkeerd advies gegeven ter zake van het gebruik van het antistollingsmiddel acenocoumarol vanwege hartfalen toen patient tijdens zijn vakantie in het buitenland te hoge scores had doorgegeven. Bij opname in het ziekenhuis vanwege ernstige hoofdpijn bleek sprake van een zware hersenbloeding. Voorts slechte communicatie. Ongegrond: Het onder verantwoordelijkheid van de arts gegeven advies om de dosis tijdelijk te verminderen en een tablet in te nemen ontmoet geen bedenkingen. Het is conform de TD-richtlijn en past binnen de marges die de KvhD-richtlijn biedt en houdt voldoende rekening met de onderliggende relevante aandoening en de voorgeschiedenis van patient, waarbij komt dat te snelle, drastische veranderingen in de doseringen niet wenselijk zijn wegens een risico op het ontstaan van een zgn. `jojo-effect' van de INR-waarden. De arts onderkent dat de communicatie beter had gemoeten, maar kan niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk worden gehouden voor onhandige communicatieve uitingen van anderen. Klacht afgewezen.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Datum uitspraak: 14 juni 2016

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

(namens A, klager),

B,

wonende te C,

klaagster,

tegen:

D, arts,

werkzaam te E,

verweerster.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 4 november 2015

- het verweerschrift met bijlage

- de repliek met bijlagen

- de dupliek

- de brief d.d. 4 februari 2016 van klaagster, met bijlagen.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 19 april 2016. De partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd vergezeld door haar zoon, F, en verweerster door G. Klaagster heeft een pleitnotitie overgelegd.

2. De feiten

2.1 Verweerster is als medisch leider werkzaam bij H te E. De klacht betreft het antistollingsadvies dat op 14 september 2015 door H is gegeven aan de echtgenoot van klaagster, A (geboren in 1959).

2.2 Klager kreeg vanaf februari 2014 antistollingsmedicatie, te weten acenocoumarol, voorgeschreven vanwege gedilateerde cardiomyopathie (hartfalen). Hij stond sindsdien onder controle van H. Klager mat met behulp van zelfmeetapparatuur zijn INR (International Normalized Ratio, de waarde die de snelheid aangeeft waarmee het bloed stolt). Op (veelal) wekelijkse basis gaf klager zijn INR door aan H, waarop H klager een schema toestuurde met de voor de komende periode in te nemen dosering acenocoumarol. De uitwisseling van voornoemde informatie vond plaats via een digitaal systeem, geheten `Porta Vita'. Bij klager werden als streefwaarden gehanteerd een INR tussen de 2.5 - 3.5 met een therapeutische range van 2.0 - 3.5. In de periode tussen 6 juli 2015 en 31 augustus 2015 was klager stabiel ingesteld en varieerde zijn INR tussen de 1.8 en 3.9. Op 31 augustus 2015 heeft klager een INR van 2.4 gemeten. De eerstvolgende meting dateerde van 14 september 2015.

2.3 Op maandag 14 september 2015 verbleven klager en klaagster sinds ongeveer een week in I voor een vakantie. In de ochtend van 14 september 2015 heeft klager om 7.54 uur via Porta Vita aan H zijn INR doorgegeven. Hij had een INR van 5.2 gemeten en bij een tweede meting kort daarna bedroeg de INR 5,0. Hij heeft daaraan het navolgende bericht toegevoegd:

"Andere mededeling: Twee x gemeten, resp 5,2 en 5,0. Wij zijn op vakantie in I en het is hier heel warm, iedere dag tegen de 40 graden. Mogelijk dat dit de hoge scores verklaart. Of mogelijk het andere eten. Ik heb geen andere verklaring."

H heeft bij bericht van 8:26 uur daarop - samengevat - geantwoord dat twee keer meten niet nodig is bij een INR van 5, maar dat dat wel nodig zou zijn ingeval een INR van hoger dan 6 of lager dan 1.8 zou worden gemeten. Bij dergelijke uitzonderlijke uitslagen is telefonische bereikbaarheid van belang omdat dan vaak aanvullende afspraken moeten worden gemaakt bijvoorbeeld als er vitamine K moet worden voorgeschreven.

2.4 Later in de ochtend, om 9.27 uur, heeft klager de navolgende vraag gesteld via Porta Vita: "Vanmorgen werd ik verrast door hoge INR waarden (5,0). Kan het gebruik van 1 tablet Primatour op zaterdag hier invloed op hebben gehad. De bijsluiter geeft geen uitsluitsel."

H beantwoordt deze vraag om 10.04 uur als volgt: "Primatour heeft geen invloed op de antistolling. Het zou wel kunnen zijn omdat u nu in een andere leefomgeving bent dat de INR wat hoger kan zijn. U krijgt vanmiddag een nieuw schema aangepast aan de uitslag. Zorgt u er in ieder geval wel voor dat u de dosering op de juiste manier inneemt en zorg dat u genoeg water drinkt. [...]"

2.5 In de loop van die 14e september 2015 heeft H klager een nieuw schema toegestuurd met daarop het advies om diezelfde avond 1 tablet acenocoumarol in te nemen, te weten de helft van de gebruikelijke dosis (een schema van meestal twee of drie tabletten per dag). Dit heeft klager vervolgens rond de avondmaaltijd gedaan.

2.6 Op 15 september 2015 is klager in de nacht/de vroege ochtend wakker geworden met veel hoofdpijn, waarna hij naar het ziekenhuis in J (I) is overgebracht. In het ziekenhuis bleek sprake van een subduraal hematoom rechts fronto-tempero-parietaal met massawerking. Er is toen een craniotomie verricht. Na de operatie was sprake van een hemiparese rechts. Het postoperatief beloop werd gecompliceerd door een maagbloeding en een pneumonie. In oktober 2015 is klager vanuit het ziekenhuis in I vervoerd naar K in L. Vervolgens heeft hij maanden verbleven in M in E.

2.7 Klaagster had reeds op 15 september 2015 om 13.42 uur via Porta Vita aan H doorgegeven dat klager in de voorgaande nacht een zware hersenbloeding had gehad, dat hij geopereerd was in het ziekenhuis in J en dat de kans groot is dat hij het niet zou overleven. Op 24 september 2015 heeft H aan klager het volgende bericht verzonden: "Zou u zsm uw INR willen meten en doorsturen?"

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerster zakelijk weergegeven dat

(i) H aan klager een onjuist advies heeft gegeven met betrekking tot het gebruik van het antistollingsmiddel acenocoumarol, met zeer ernstige en blijvende gevolgen voor klager.

H had op 14 september 2015 namelijk moeten adviseren om volledig te stoppen met acenocoumarol en niet om de dosering alleen maar te halveren. H heeft bij zijn advies bovendien onvoldoende rekening gehouden met de medische geschiedenis van klager (hartfalen en een TIA), de eerdere gemeten steeds veel lagere INR-waarden van klager en het verblijf van klager in I waarbij sprake was van aanhoudende hitte; en dat

(ii) H in de communicatie in de periode na 15 september 2015 bij herhaling tekort schoot.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. Voorts heeft verweerster zowel in de stukken als ter zitting haar medeleven betuigd aan klaagster, klager en hun zoon voor de ontstane ernstige situatie van klager.

5. De beoordeling

5.1 Er is op 15 september 2015 sprake geweest van zeer ernstige gebeurtenis, die het leven van klager en zijn naasten ingrijpend heeft veranderd. Dat neemt niet weg dat, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, zal moeten worden beoordeeld of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Dit betekent dat de toetsing van het handelen van verweerster moet plaatsvinden in het licht van wat op dat moment, te weten op 14 september 2015, bekend was en bekend kon zijn.

5.2 (i) onjuist advies

Verweerster is als medisch leider (mede) verantwoordelijk voor de binnen H gebruikte en door haar samengestelde `Doseerrichtlijn INR rond het streefgebied en therapeutische range TD' (hierna: TD-richtlijn) en de gegeven doseeradviezen.

5.3 Klager was bekend met gedilateerde cardiomyopathie (hartfalen), waardoor er (met name) een verhoogd risico bestaat op `stasis' (stilstand) van het bloed, vorming van bloedpropjes/stolsels met trombo-embolieen (afsluitingen van de vaten) tot gevolg. Om dit risico te verminderen is aan klager door zijn behandelend specialist de antistollingsmedicatie acenocoumarol voorgeschreven, waaraan (helaas) onlosmakelijk het risico van (ernstige) bloedingen verbonden zit. Daarom is het van groot belang om de INR binnen de streefwaarden te houden: zowel een te lage INR met het risico op trombo-embolieen als een te hoge INR met het risico van (ernstige) bloedingen dienen te worden voorkomen. Bepalend voor de te geven doseringsadviezen zijn de INR-waarden. Factoren die bij klager aan de orde waren, zoals een andere temperatuur of andere leef- en eetgewoontes tijdens een vakantie, kunnen bijdragen aan het ontstaan van een afwijkende INR.

5.4 De TD-richtlijn is gebaseerd op de landelijke richtlijn `Kunst van het Doseren' (hierna: KvhD-richtlijn) opgesteld door N. De KvhD-richtlijn schrijft voor dat bij een INR van hoger dan 1,5 boven het streefgebied de dosering diezelfde dag met de helft dient te worden verlaagd of voor die dag moet worden gestopt. Pas bij een INR tussen de 6.0 en 8.0 schrijft de KvD-richtlijn voor dat acenocoumarol op die zelfde dag moet worden gestopt en dat toediening van vitamine K kan worden overwogen.

5.5 Het onder verantwoordelijkheid van verweerster op 14 september 2015 aan klager gegeven advies om de dosis acenocoumarol tijdelijk te verminderen en een tablet in te nemen, ontmoet bij het College geen bedenkingen. Dit advies is overeenkomstig de TD-richtlijn en past binnen de marges die de KvhD-richtlijn biedt en houdt voldoende rekening met de onderliggende relevante aandoening (gedilateerde cardiomyopathie) en voorgeschiedenis(TIA)van patient. Daarbij komt dat te snelle, drastische veranderingen in de doseringen niet wenselijk zijn wegens een risico op het ontstaan van een zogenaamd `jojo-effect' van de INR-waarden. Klager had in de weken ervoor stabiele INR-waarden en acenocoumarol is een relatief kortwerkend middel dat bij veranderingen in de doseringen eerder tot schommelingen in de INR-waarden leidt dan een langwerkend middel. Een advies gericht op het geleidelijk binnen de streefwaarden brengen van de INR is daarom verdedigbaar. De desastreuze ontwikkeling waarbij klager kort daarna een hersenbloeding kreeg, maakt dit niet anders.

Het voorgaande betekent dat de klacht van klaagster niet slaagt.

5.6 (ii) slechte communicatie

Klaagster heeft voorts geklaagd over de communicatie van H met en over klager in de weken na de bij klager opgetreden hersenbloeding. Verweerster onderkent dat de communicatie beter had gemoeten zodat klaagster niet geconfronteerd zou zijn geweest met pijnlijke vragen over INR-waarden van klager en retournering van zelfmeetapparatuur. Verweerster heeft ter zitting verklaard dat daartoe binnen H inmiddels maatregelen zijn genomen. Verweerster is als medisch leider echter alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk te houden voor haar eigen medisch handelen ten opzichte van klager en niet voor onhandige communicatieve uitingen van anderen. Dit klachtonderdeel kan daarom evenmin slagen.

De conclusie is dat verweerster met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. A.E.B. ter Heide, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, dr. G.J. Dogterom, dr. J.P. van der Sluijs, dr. A.M.J.S. Vervest, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 14 juni 2016.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij

niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.