ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2016:231

Datum uitspraak: 21-06-2016

Datum publicatie: 21-06-2016

Zaaknummer(s): c2015.427

Onderwerp: Onjuiste verklaring of rapport

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen bedrijfsarts. Verweerster, destijds verbonden aan het BMA, heeft in het kader van een asielaanvraag door klaagster tweemaal medisch advies uitgebracht aan de IND. Klaagster verwijt verweerster dat zij heeft nagelaten een deskundig specialist in te schakelen, klaagster niet zelf heeft onderzocht en de vragen van het IND niet volledig heeft beantwoord. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat debedrijfsarts slechts gehouden was een antwoord te geven op de vraag of het staken van de behandeling op korte termijn tot een medische noodsituatie zou kunnen leiden en niet, zoals klaagster stelt, om te beoordelen of een terugkeer mogelijkerwijs tot het ontstaan van een dergelijke noodsituatie op korte termijn zou leiden. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.427 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. L.J. Blijdorp, advocaat te Culemborg,

tegen

C., bedrijfsarts, woonplaats bekend bij het tuchtcollege,

verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. J.A.E. van der Jagt-Jobsen, advocaat

te Den Haag.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 5 augustus 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. - hierna de bedrijfsarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 20 oktober 2015, onder nummer 2014-202, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De bedrijfsarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 9 juni 2016, waar is verschenen de bedrijfsarts, bijgestaan door

mr. M.A. de Vries, kantoorgenote van de gemachtigde van de bedrijfsarts.

De gemachtigde van klaagster heeft de dag voor de zitting per fax laten weten dat zij noch klaagster ter terechtzitting aanwezig zou zijn.

De bedrijfsarts en mr. De Vries hebben het standpunt van de bedrijfsarts ter terechtzitting nader toegelicht. Mr. De Vries heeft dat gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

"2. De feiten

2.1 Klaagster is van D. afkomst en heeft asiel in Nederland aangevraagd. Deze aanvraag is afgewezen. Zij verblijft met haar echtgenoot en twee kinderen in een centrum ter voorbereiding op hun uitzetting uit Nederland. Een asielaanvraag van haar echtgenoot werd eveneens afgewezen.

2.2 Op 10 april 2013 heeft de Immigratie- en Naturalisatiedienst (hierna: de

IND) aan het Bureau Medische Advisering (hierna: het BMA) medisch advies gevraagd in het kader van de beoordeling van de vraag of ten aanzien van klaagster sprake is van een situatie als bedoeld in artikel 64 Vreemdelingenwet 2000 (hierna: de Vreemdelingenwet).

Het BMA heeft vervolgens inlichtingen omtrent de gezondheidstoestand van klaagster ingewonnen bij haar behandelaars. Ten tijde van dit verzoek was onduidelijk wat het land van herkomst van klaagster is. Bij brief van 2 mei 2013 heeft klaagsters huisarts inlichtingen omtrent de gezondheidstoestand van klaagster verstrekt. Bij brief van

13 mei 2013 hebben een sociaal psychiatrisch verpleegkundige en de behandelend psychiater van de F. B. & Omstreken, inlichtingen over klaagsters gezondheidstoestand verstrekt. Uit deze inlichtingen bleek dat klaagster sinds januari 2010 aan een Post Traumatische Stress Stoornis (hierna: PTSS) lijdt en herhaaldelijk periodes van depressie heeft doorgemaakt. Na de afwijzing van de asielaanvraag van haar echtgenoot heeft zij een suicide poging gedaan en werd zij in 2012 door de huisarts naar de F. verwezen.

Naar aanleiding van deze klachten is klaagster behandeld met medicatie en ondersteunende gesprekken.

De hiervoor bedoelde brief van 13 mei 2013 bevat verder de volgende passage:

"Terugkeer naar land van herkomst is dermate bedreigend voor cliente vanuit haar PTSS en de doorgemaakte trauma's dat sprake kan zijn van een medische noodsituatie indien de behandeling wordt gestaakt."

2.3 Verweerster, destijds aan het BMA verbonden, heeft op 30 mei 2013 advies aan de IND uitgebracht. Daarbij heeft zij de zogenaamde persoonsgebonden vragen van de IND, voor zo ver van belang, als volgt beantwoord:

1a. Heeft betrokkene een of meerdere medische klachten?

" Ja, aldus de behandelaar."

1b. Zo ja, wat is de aard van de klachten?

"Er is sprake van een chronische posttraumatische stressstoornis (PTSS) met depressieve klachten. Diagnostiek naar persoonlijkheidsproblematiek is uitgesteld. Betrokkene maakt zich zorgen over de toekomst en heeft last van slaapproblemen, herbelevingen, prikkelbaarheid, concentratieproblemen en een sombere stemming.

Zij hoort geen stemmen. Als zij gespannen en nerveus is gaat ze veel eten. In mei 2012 heeft ze middels automedicatie met pillen een suicidepoging gedaan nadat haar echtgenoot een negatief bericht kreeg in het kader van de asielprocedure. Van haar kinderen kan zij soms blij worden maar bij toename van problemen met de kinderen wordt het chaotisch in haar hoofd.

Op dat soort chaotische momenten heeft ze last van suicidale gedachten. Als er geen oplossing of uitweg lijkt te zijn kan er een aandrang komen om alle medicatie in te nemen. De laatste maanden heeft ze geen neiging tot een suicidepoging gehad. De gedachte aan haar kinderen houdt haar meestal tegen. Volgens de behandelaar is een terugkeer naar het land van herkomst dermate bedreigend vanuit haar PTTS en doorgemaakte trauma's dat sprake kan zijn van een medische noodsituatie indien de behandeling wordt gestaakt.[...]"

2a. Staat betrokkene voor de klachten als onder 1 bedoeld onder medische behandeling of wordt medische behandeling binnenkort gestart?

"Ja."

2b. Zo ja, wat is de aard van deze behandeling, door wie wordt deze behandeling gegeven en is de behandeling van tijdelijke of van blijvende aard?

"Therapie:

Tot 17-10-2011 was bij de G. consulente onder behandeling die gestopt is vanwege het geringe effect en het vertrek van de G. consulente. Op 26-6-2012 is een behandeling gestart bij E. naar aanleiding van de suicidepoging maar in het dossier is geen informatie aanwezig over de voortgang en de duur van deze behandeling. Betrokkene had op 15-3-2013 een intake bij de F. B.. De behandeling bestaat uit gesprekken in een frequentie van eens per 4 weken naast farmacotherapie. De huidige behandeling is op stabilisatie gerichte en een traumabehandeling is nog niet gestart. Aangezien het behandeltraject recent is ingezet en nog geen beeld van het effect bestaat, kan volgens de behandelaar nog geen inschatting van de duur van de behandeling gegeven worden.[.....]

Medicatie

A. Nortrilen (=nortriptyline) 25 mg 1dd5, met aanpassing dosering op geleide van de bloedspiegels (tricyclisch antidepressivum)

B. Pregabaline 75 mg 1 dd 0.5 (angstremmer)

.[....]"

2c. [.....]

3. Zal gelet op de huidige medische inzichten, het uitblijven van de onder 2. genoemde behandeling leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn?

"Neen, hiervoor zijn onvoldoende aanwijzingen. Een gedwongen opname, BOPZ maatregel of potentieel levensbedreigende situatie wordt niet verwacht. Er is geen sprake van een stenische doodswens voortkomend uit een psychiatrisch ziektebeeld of psychotische klachten met een gevaarlijk bevelskarakter. De suicidepoging na een negatieve beschikking van haar echtgenoot heeft niet tot een opname geleid en lijkt vooral appellerend van karakter geweest te zijn. Verder zijn geen (gedwongen) opnames, BOPZ maatregelen of ander potentieel levensbedreigende situaties door psychische klachten bekend."

[.....]

Indien betrokkene gaat reizen, gebeurt dit in de regel per vliegtuig, trein, auto of boot.

4a. Kan betrokkene reizen, met bovengenoemde vervoersmiddelen, met of zonder medische reisvoorwaarden? [.....]

"Ja,[.....]

Wat betreft de stelling van de behandelaar dat een terugkeer naar het land van herkomst dermate bedreigend is vanuit haar PTSS en doorgemaakte trauma's dat sprake kan zijn van een medische noodsituatie indien de behandeling wordt gestaakt, kan ik als medisch adviseur geen uitspraak doen (zie voor de reikwijdte van het medisch advies op pagina 16 van het Protocol Bureau Medische Advisering)."

4b. [.....]

4c. [.....]

4d. [.....].

2.4 Naar aanleiding van een behandeling van een beroep van klaagster door de rechtbank Arnhem (Vreemdelingenkamer) op 11 oktober 2013 heeft verweerster op 29 april 2014 opnieuw op verzoek van de IND advies uitgebracht omtrent klaagster. Aan dat advies lag onder meer actuele informatie van de hiervoor genoemde psychiater ten grondslag. Volgens die informatie waren bij klaagster na het hiervoor bedoelde advies van 30 mei 2013 psychotische klachten ontstaan. Vanwege deze klachten is aan voormelde medicatie Lorazepam 2,5 mg 1 tablet a.n. toegevoegd. De ondersteunende gesprekken zijn met dezelfde frequentie voortgezet, waarbij klaagster tevens eenmaal per week een huisbezoek van een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige geniet ter praktische ondersteuning. Verweerster heeft bij haar advies met een verwijzing naar deze klachten de hiervoor onder 2.3 aangehaalde vraag 3 van de IND als volgt beantwoord:

"Ja, een medische noodsituatie kan op dit moment niet uitgesloten worden op grond van bijkomende psychotische klachten bij een langer bestaand psychiatrisch ziektebeeld met een suicidepoging in 2012."

Bij haar antwoord op vraag 4a. heeft zij de in haar antwoord op diezelfde vraag in haar eerdere advies opgenomen passage, als hiervoor onder 2.3 weergegeven, herhaald.

3. De klacht

3.1 Klaagster verwijt verweerster zakelijk weergegeven dat zij

1. nagelaten heeft een deskundig specialist in te schakelen,

2. klaagster niet zelf heeft onderzocht en

3. de vragen van de IND niet volledig heeft beantwoord.

3.2 Klaagster heeft haar klacht aldus toegelicht dat verweerster onvoldoende deskundigheid had om de toestand van klaagster te kunnen beoordelen. Zij is geen psychiater en had dus overleg behoren te plegen met een psychiater of psycholoog.

In ieder geval had verweerster klaagster moeten uitnodigen voor een spreekuurbezoek.

De behandelaar van klaagster heeft gewaarschuwd voor risico dat een medische noodsituatie voor klaagster bij gedwongen terugkeer naar haar land van herkomst zou ontstaan. Verweerster heeft de beantwoording van de vraag of dat risico ten aanzien van klaagster aanwezig was, ten onrechte slechts beoordeeld binnen de context van een veilige behandelomgeving en voldoende netwerk. Als verweerster, zoals zij verklaard heeft, dat risico niet goed kon inschatten, had zij daarvoor eveneens een deskundige behoren in te schakelen.

Uit het latere advies van verweerster blijkt dat zij de situatie ten tijde van haar eerdere advies onjuist heeft ingeschat.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College behandelt de verschillende onderdelen van de klacht tezamen.

5.2. Verweerster heeft op verzoek van de IND in het kader van een vreemdelingrechtelijke procedure medisch advies uitgebracht omtrent klaagster. Het is de taak van een BMA-arts om medisch advies uit te brengen indien de IND in dat kader om medisch advies verzoekt. De BMA-arts die een zodanig advies uitbrengt, begeeft zich daarmee op het gebied van de individuele gezondheidszorg.Een advies van een arts dient te voldoen aan de criteria zoals deze door het Centraal Tuchtcollege in zijn uitspraak van 30 januari 2014, onder nummer C2012.100, zijn geherformuleerd (ECLI:NL:TGZCTG:2014:17), te weten:

1. het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;

2. het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;

3. in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uit eengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

4. het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;

5. de rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

5.3 Het College toetst ten volle of het onderzoek door de arts uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusies van de rapportage wordt beoordeeld of de arts in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen.

5.4 Het betreft in de onderhavige vreemdelingrechtelijke procedure de vraag of artikel 64 van de Vreemdelingenwet 2000 aan uitzetting van klaagster in de weg staat. Op grond van het bepaalde in de vreemdelingenwetgeving dient onder medische noodsituatie te worden verstaan: "De situatie waarbij betrokkene lijdt aan een stoornis, waarvan op basis van de huidige medisch wetenschappelijke inzichten vaststaat dat het achterwege blijven van behandeling op de korte termijn zal leiden tot overlijden, invaliditeit of een andere vorm van ernstige geestelijke of lichamelijke schade." Onder "op korte termijn" wordt verstaan: binnen drie maanden. Deze definitie wordt door het BMA in het door hem bij zijn werkwijze in acht te nemen protocol (hierna: het Protocol) als volgt geoperationaliseerd: "Die situatie waarbij het achterwege blijven van de medische behandeling naar alle waarschijnlijkheid binnen drie maanden zal leiden tot het overlijden van betrokkene, dan wel een (vrijwel) volledig verlies van ADL (Activiteiten Dagelijks Leven) of gedwongen opname in een psychiatrische kliniek in het kader van de BOPZ".

5.5 Het Protocol schrijft in dit verband voor dat de BMA-arts onderscheid maakt tussen het gevolg van het uitblijven van de behandeling en dat van terugkeer naar het land van herkomst/bestemming: de IND vraagt de BMA-arts hoe bij betrokkene de onbehandelde aandoening zich zal manifesteren en welke gevolgen dit naar medisch inzicht op korte termijn zal hebben, niet wat de te verwachten medische gevolgen zijn in reactie op de terugkeer zelf of bij dreigende terugkeer.

5.6 Het eerste onderdeel van de klacht stelt de deskundigheid van verweerster ter discussie. Als uitgangspunt heeft te gelden dat in een zaak als de onderhavige de BMA-arts de kennis en kunde bezit, althans geacht wordt te bezitten, om aan de hand van beschikbare gegevens de hem gestelde vragen van een deskundig antwoord te voorzien (zie de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

nr. C2011.348 d.d. 20 december 2012, ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2522). Dat in het onderhavige geval de arts, zoals verweerster onweersproken heeft gesteld, een opgeleid medisch adviseur is en geen psychiater, vormt geen reden om van dit uitgangspunt af te wijken. Van feiten en omstandigheden, die tot een ander oordeel nopen, is in het onderhavige geval niet gebleken. Met verweerster is het College van oordeel dat de medische informatie met betrekking tot de psychiatrische problematiek van klaagster voldoende actueel, onderbouwd en consistent was om het medisch advies op te mogen baseren en dat die informatie niet noopte tot het raadplegen van een deskundige.

Dat de conclusie van verweerster in haar latere advies anders luidt dan die in haar eerdere advies, vormt geen aanwijzing dat verweerster niet over de deskundigheid beschikte om de situatie van klaagster adequaat te kunnen beoordelen.

Met verweerster is het College van oordeel dat aan dat latere advies andere informatie ten grondslag lag dan aan het eerdere.

5.7 Naar het oordeel van het College heeft verweerster om diezelfde redenen in het onderhavige geval kunnen volstaan met een beoordeling op basis van de haar ter beschikking staande schriftelijke informatie en heeft zij derhalve kunnen afzien van een persoonlijk onderzoek van klaagster tijdens een spreekuur.

5.8 Met het derde onderdeel van de klacht verwijt klaagster [het CTG leest:] dat verweerster het oordeel van haar behandelaar, dat terugkeer naar het land van herkomst tot een medische noodsituatie kon leiden, heeft genegeerd. Verweerster heeft, onder verwijzing naar het Protocol, aangevoerd dat het niet aan haar was om te beoordelen wat de medische gevolgen zouden zijn van een eventuele (dreigende) terugkeer van klaagster naar het land van herkomst zouden zijn, maar dat zij niettemin - om volledig te zijn - het oordeel van de hiervoor onder 2 bedoelde behandelend psychiater in haar advies heeft opgenomen, onder de toevoeging dat zij daarover als medisch adviseur geen uitspraak kon doen. Daarmee heeft zij kennelijk beoogd te stellen dat zij daartoe niet bevoegd was, niet dat zij daartoe niet bekwaam was. Wat daarvan ook zij, in de informatie die de behandelaars omtrent de toestand en de behandeling van klaagster hebben verstrekt, in het bijzonder hetgeen bedoelde psychiater daaromtrent in haar brief van 13 mei 2013 heeft gesteld, heeft verweerster, ondanks het andersluidende oordeel van de psychiater, in redelijkheid tot de conclusie kunnen komen dat bij klaagster niet op korte termijn een medische noodsituatie zou ontstaan, indien de behandeling zou worden gestaakt. Uit die informatie blijkt niet van bijzondere feiten en omstandigheden die meebrachten dat bij klaagster vanuit haar PTSS en door haar ervaren trauma's met een bijzonder risico in dit opzicht rekening behoorde te worden gehouden.

5.9 De conclusie is dat verweerster met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 Klaagster beoogt met haar beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2 De bedrijfsarts voert hiertegen verweer en concludeert tot verwerping van het

beroep.

4.3 Klaagster stelt in beroep dat de bedrijfsarts gehouden was om te beoordelen wat de medische gevolgen zouden zijn van een eventuele verwijdering en of een dergelijke terugkeer mogelijkerwijs zou leiden tot het ontstaan van een medische noodsituatie op korte termijn. Klaagster verwijst daarbij naar (pagina 16 en 17 van) het Protocol Bureau Medische Advisering. De door klaagster bedoelde passage luidt als volgt:

"Gevolgen uitblijven behandeling versus gevolgen terugkeer

De aan medisch adviseurs gestelde vraag naar het gevolg van uitblijven van de behandeling moet worden onderscheiden van gevolgen van terugkeer naar het land van herkomst/bestemming.

De IND vraagt de medisch adviseur of een medische noodsituatie op korte termijn ontstaat bij uitblijven van behandeling. Anders gezegd: hoe zal bij betrokkene de onbehandelde aandoening zich manifesteren en welke gevolgen zal dit naar medisch inzicht op korte termijn hebben?

Er worden door de IND aan de BMA geen vragen gesteld wat de te verwachten medisch gevolgen zijn in reactie op de terugkeer zelf of bij dreigende terugkeer."

4.4 Anders dan klaagster in beroep betoogt diende de bedrijfsarts op grond van voornoemd protocol uitsluitend een antwoord te geven op de vraag of het staken van de behandeling op korte termijn tot een medische noodsituatie zou kunnen leiden. Nu dat is wat de bedrijfsarts in het medisch advies van 30 mei 2013 heeft gedaan slaagt het beroep op dit punt niet.

4.5 Ook voor het overige heeft de behandeling van de zaak in beroep geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege kan zich verenigen met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over. Dit betekent dat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter,

mr. W.P.C.M. Bruinsma en mr. J.P. Fokker, leden-juristen en mr. drs. W.A. Faas en

mr. drs. M.J. Kelder, leden-beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 21 juni 2016.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.