ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2016:233

Datum uitspraak: 21-06-2016

Datum publicatie: 21-06-2016

Zaaknummer(s): c2015.202

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen chirurg. Klager is na een ernstig motorongeluk in het ziekenhuis behandeld. Hij heeft tegen vier traumachirurgen en twee verpleegkundigen klachten ingediend. De klacht betreft de bekkenoperatie die klager heeft ondergaan. Volgens klager isbij de operatieve ingreep op 3 september 2010 de repositie van botdelen, met name van het linker SI-gewricht, niet voldoende geweest.Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat de repositie van de botdelen acceptabel is geweest en heeft de klacht afgewezen.Het Centraal Tuchtcollege bevestigt deze beslissing en verwerpt het beroep.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.202 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. C.M.H. van Vliet, advocaat te Den Haag,

tegen

E., chirurg, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigden: mr. F.E.A.M. Tesser en mr. K.J. de Wolf te Nijmegen.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 27 november 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen E. - hierna de chirurg - een klacht ingediend. Het klaagschrift is gevolgd door een vervangend klaagschrift van 19 december 2013. Bij beslissing van 17 april 2015, onder nummer 302/2013 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2015.201 (A. / C., chirurg), C2015.203 (A. / F., arts), C2015.204 (A. / G., verpleegkundige) en C2015.205 (A. / H., verpleegkundige) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 19 april 2016, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door mr. Van Vliet voornoemd, en verweerder, bijgestaan door mr. Tesser en mr. De Wolf voornoemd. Partijen hebben pleitnotities overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

"2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder de medische dossiers met beeldmateriaal met betrekking tot klager uit beide na te noemen ziekenhuizen, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, geboren in 1966, is militair. Op 1 september 2010 kwam hij, rijdend op een motor, in botsing met een auto waarbij hij is weggeslingerd en over het wegdek is geschuurd. Hij is pertraumahelikopter vervoerd naar het I. te D.. Verweerder is werkzaam in dit ziekenhuis.

Het beleid in het I. is dat bij een chirurgische opname de chirurg van dienst bij een opname de hoofdbehandelaar wordt voor de afdeling heelkunde. In dit geval was dat verweerder. Vanaf 3 september 2010 heeft de traumachirurg C. het hoofdbehandelaar- schap overgenomen wegens vakantie van verweerder. Klager heeft echter na de eerste operatie van 1 t/m 8 september 2010 op de afdeling Intensive Care (IC) gelegen, alwaar de internist/intensivist hoofdbehandelaar was en de chirurgisch hoofdbehandelaar dientengevolge medebehandelaar. F., toen nog in het 4^e jaar van zijn opleiding tot chirurg, was van 5 t/m 7 september 2010 consulent Heelkunde voor de IC. Van 8 t/m 10 september 2010 was klager opgenomen op de afdeling Medium Care (MC), alwaar C. de hoofdbehandelaar was en F. als medebehandelaar (zaalarts) de dagelijkse visite deed.

Klager kwam op 1 september 2010 om 10.30 uur in het I. aan op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH). Daar werden CT-scans gemaakt van het hoofd-halsgebied, debuik en het bekken. Verder werden er roentgenopnames gemaakt van het bovenbeen en de buik. Van de buik werd tevens een echografie gemaakt. Vastgesteld werd dat er sprake was van een pneumothorax rechts, een femurfractuur links, een instabiele bekkenfractuur (type open boek), een leverlaceratie, brandwonden aan het rechterbeen, een verdenking op een femurfractuur rechts, een arteriele bloeding in de rechterlies en een wond aan het voorhoofd.

Om 10.50 uur kwam klager op de OK voor damage control. Hij werd geopereerd door verweerder. Het linkerbovenbeen werd operatief gestabiliseerd met een fixateur externe, een thoraxdrain werd aangelegd aan de rechterkant, de bekkenfractuur werd met een externe fixateur en een bekkenklem gestabiliseerd, de wond in de rechterlies werd gesloten en na inspectie van buik en kleine bekken werd een kleine leverscheur behandeld met TachoSil en gaascompressen. Het operatieverslag vermeldt dat de brandwonden aan het rechterbeen en kruisbandletsel aan de rechterknie later dienden te worden behandeld. Er werd een aanvullende CT-scan verricht op grond van een vermeend carotisletsel, dat niet werd aangetroffen. Er werden aanvullende angiografieen uitgevoerd, onder andere van de kleine bekkenregio, waarbij geen bloedingen werden gezien. Klager werd opgenomen op de afdeling IC.

Op 2 september 2010 vond om 16.00 uur een door de IC-artsen georganiseerd familiegesprek plaats met de echtgenote van klager en zijn kinderen, waarvan in de status verslag is gedaan. In opdracht van de chirurg werd aangetekend dat de knie rechts instabiel was, merkbaar bij het optillen van het been. Voorts werd in de status genoteerd dat niet de plastisch chirurg maar de chirurg bij de operatie die de volgende dag zou plaatsvinden de brandwonden zou behandelen (door middel van necrotectomie).

Op 3 september 2010 vond een tweede operatie plaats van het bekken, uitgevoerd door verweerder en C.. Het operatieverslag vermeldt onder meer:

"Operatieve techniek: er wordt gestart met verwijderen van C-clamp waarna aanbrengen computernavigatie patience referens mark. Vervolgens percutaan worden een 2-tal SI-schroeven links aangebracht, 1 x 80 mm met washer en 1 van 65 mm. Juiste positionering worden in 3-tal richtingen gecontroleerd welke adequaat blijkt. Vervolgens worden de Hoffmann bekken fixateur verwijderd en wordt de mediane laparotomiewond heropend. Een 5-tal compressen worden uit cavum Retzii en prepubis verwijderd waarna met behulp van roentgendoorlichting wordt geverifieerd, geen verdere compressen intra-abdominaal aanwezig zijn. Aansluitend wordt door collega E. allereerst een 80 mm schroef vanuit symfyse de ramus superior links geplaatst. Met behulp van dorlichting wordt geverifieerd dat deze buiten het acetabulum is gelegen. Nu wordt aan de rechterzijde een soortgelijke schroef via de ramus superior uit het os pubis tot in het dak van het acetabulum geplaatst welke 130 mm lang is. Een 6-gats Synthes bekkenplaat wordt nu over os pubis geplaatst welke met een 4-tal hoekstabiele en een 2-tal corticale schroeven wordt gefixeerd. Nogmaals controleren van positionering schroeven en platen welke aan elkaar blijkt. (...)

Postoperatief beleid:postoperatief zal correctie en aanvulling aan de suppletie van het Hb en stollingsfactoren plaatsvinden, alsmede zal op korte termijn een CT-bekken nog moeten worden verricht. Tot nader order oefenstabiel onbelaste mobilisatie." In de postoperatieve instructies wordt bij wondbehandeling "droog" genoteerd en onbelaste mobilisatie.

In de verpleegkundige samenvatting is vermeld dat C. de zoon en de echtgenote van klager heeft bijgepraat na de OK. Verder is op 3 september 2010 in de status genoteerd dat geen necrotectomie is verricht vanwege de al uitgebreide operatie

en dat voor mobilisatie een CT-scan diende te worden gemaakt.

Blijkens het afsprakenblad werd vanaf 3 september 2010 rekening gehouden met een overplaatsing van klager naar het J.. Op 4 september 2010 werd genoteerd dat op maandag (6 september 2010, RTC) een plan gemaakt moest worden met betrekking tot een necrotectomie en het plaatsen van een intramedullaire femurpen. Op 5 september 2010 werd genoteerd dat de brandwonden rustig waren, op 6 september 2010 dat er sprake was van droge necrose. Verder werd vermeld dat de drains eruit konden ondanks ruime productie van vocht, omdat dit werd geweten aan oedeem. Voorts werd genoteerd: "Traumatoloog (C.): Drains (redon) abd nu nog laten zitten ivm ++ productie; uiterlijk morgen uit. Cave port d'entree voor infectie ivm osteosynthese materiaal in buurt vd drains." F. noteerde in de status met betrekking tot de brandwonden een droge necrose. Op 6 september 2010 is genoteerd dat na de operatie van de volgende dag een CT-scan moest worden gemaakt.

Op 7 september 2010 werd de externe fixateur voor de meervoudig instabiele bovenbeensfractuur links vervangen door een intramedullaire fixatie. Deze operatie werd uitgevoerd door de traumachirurg K.. Het operatieverslag vermeldt onder meer:

"Voorbereiding: positioneren van patient in rugligging op de extensietafel. Verwijderen na het positioneren op de extensietafel van de fixateur externe. Patient heeft natuurlijk reeds anesthesie in de vorm van algehele anesthesie en antibiotica profylaxe gekregen. (...)

Operatieve techniek:hierna over het trochanter een excisie (incisie, RTC) plaatsen waarna voorbereiden van entree voor de femurpen. Opvoeren van de voerdraad, hetgeen met enige moeite gelukt. Hierbij wordt in de fractuur positie verkregen waarna de voerdraad tot aan de knie opgevoerd kan worden. Er wordt een meting gedaan waarop gekozen wordt voor 63 mm pen. Deze wordt opgevoerd na reamen van het mergkanaal. Proximaal vergrendelen met behulp van 1 statische en 1 dynamische schroef waarna distaal free hand vergrendeld wordt. (...)"

K. noteerde verder "T2 femur rechts".

Uit verschillende aantekeningen blijkt dat klager ondanks de pijnstilling en het in consult roepen van het pijnteam veel pijn had en angstig/geagiteerd was. De brandwonden werden behandeld overeenkomstig een door de in consult geroepen wondverpleegkundige opgesteld wondplan. Op 3 september 2010 is in de verpleegkundige aantekeningen genoteerd dat de brandwonden niet zijn behandeld op de OK, maar wel beoordeeld door de chirurg en dat alle wonden sereus vocht lekken. Wat betreft de (insteek)wonden blijft dit steeds voortduren en vanaf 9 september 2010 werd in het verpleegkundig dossier vermeld dat deze erg sterk ruiken. Ook op

10 september 2010 werd genoteerd dat er erg veel lekkage was en dat dit vies rook. Op 8 september 2010 vermeldde een verpleegkundige dat de brandwonden er rustig uitzagen. Op 10 september 2010 is in de status genoteerd dat de wonden rustig waren.

Op 8 september 2010 is door F. in de status genoteerd dat klager ABCD-stabiel is en de volgende dag naar de verpleegafdeling kon als zijn situatie goed was.

Van 8 tot 10 september 2010 was klager opgenomen op de afdeling MC. F. liep hier als zaalarts dagelijks visite voor Heelkunde. H. heeft in de ochtend van

8 september 2010 de zorg voor klager overgenomen op de verkoeverkamer en die ochtend en op 9 september 2010 op de afdeling MC verpleegkundige zorg verleend aan klager. G., verpleegkundige, heeft alleen op 10 september 2010 in de dagdienst de zorg voor (onder meer) klager gehad. Een aios heeft op

9 september 2010 genoteerd dat de echtgenote van klager een gesprek wilde met de hoofdbehandelaar, niet met de arts-assistent. Klager was bang geworden dat hij niet goed werd behandeld en nam contact op met zijn militaire (huis)arts te L.. Deze heeft telefonisch contact gehad met F.. F. verklaarde ter zitting dat deze militaire arts had gezegd dat zij alles voor de overplaatsing van klager zou regelen. De teamleidster van de verpleging van het J., M., heeft contact opgenomen met G. in het I. over de toestand van klager. F. noteerde op 10 september 2010 onder meer in de status dat de wonden rustig waren, dat de militaire arts te L. had gebeld, dat C. akkoord was met overname, dat de brief moest worden klaargemaakt en de roentgenbeelden op CD-rom moesten worden gezet en dat de echtgenote van klager een gesprek wilde met de hoofdbehandelaar, in verband waarmee K. haar zou bellen. Op vrijdagmiddag 10 september 2010 werd klager om 13.45 uur per ambulance vervoerd naar het J., waar hij om 16.00 uur arriveerde. In de verpleegkundige overdracht heeft G. genoteerd bij aandachtspunt: "alleen wondjes li en brandwonden re. OK wond buik tot aan supra pubis" en eindigde zij met "veel succes". Er is in het dossier een voorlopig ontslagbericht van 10 september 2010 van de anesthesioloog en een overdrachtsbrief van diezelfde datum van C. en F..

De verpleegkundige aantekeningen bij opname in het J. vermelden dat klager een wond in de rechterlies had waar veel vieze bruine pus uit kwam, dat alle fixateurgaten behoorlijk lekten en dat een wond aan het linkerbovenbeen flink lekte. N. heeft bij brief van 24 april 2013 gemeld dat een uitgebreid, rijkelijk pussend wonddefect in de pubisregio in open verbinding stond met het osteosynthesemateriaal en reikte tot diep in het kleine bekken.

Een (niet gedateerde) rapportage van de afdeling Medische Microbiologie van het I. vermeldt dat uit een flesje op 7 september 2010 afgenomen bloed Bacteroides fragilis en gram positieve staven 1+ zijn gekweekt. Op 10 september 2010 heeft de microbioloog uit het I. hierover gebeld met het J..

In het J. werden aanvullend een knieluxatie rechts met volledig rotatoire instabiliteit en een wakkeldaum rechts geconstateerd, alsmede een ernstig wondinfect ter hoogte van het os pubis; er bestond uitgebreide abcedering retropubis doorlopend tot het rectum. Nadat inplanning van een operatie in het O. te P. op 11 september 2010 niet was gelukt, is klager aldaar op zondag 12 september 2010 geopereerd aan de wondinfectie in de lies waarna op 14 september 2010 een re-operatie daarvan plaatsvond. Daarna is klager langdurig behandeld in het J.. Meerdere re-operaties van het linker femur waren noodzakelijk vanwege een infectie. De in het I. geplaatste pen werd aanvankelijk vervangen door een cementspacer (met antibioticacement) en later vervangen door een andere intramedullaire pen. Ook zijn er vele operaties uitgevoerd wegens de wondinfectie in het gebied van de onderbuik en het schaambeen. In totaal gaat het hierbij om tientallen operaties.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder, dat tijdens de operatieve ingreep op 3 september 2010 de repositie van botdelen, met name van het linker SI-gewricht, niet voldoende is geweest; op een foto gemaakt 16 september 2010 is onvoldoende sluiting van de symphysis pubis (bekken staat scheef) en een hoogstand van het linker os illium ten opzichte van het sacrum geconstateerd.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert aan dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Voor zover nodig wordt hierna nader op het verweer ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Verweerder heeft op 3 september 2010 samen met C. patient geopereerd aan het bekken. Deze operatie was noodzakelijk, enerzijds om de op 1 september 2010 ingebrachte gazen te verwijderen en anderzijds om het bekken definitief te fixereren, hetgeen noodzakelijk was om weer te kunnen gaan lopen.

De deskundige verklaarde met betrekking tot de operatie van 3 september 2010 ter zitting: "De symmetrie van het bekken is heel redelijk hersteld. De navigatietechniek wordt gebruikt om preciezer en veiliger te opereren. Het is beter dan doorlichting. Dat hoeft niet te worden verantwoord en niet in het dossier genoteerd te worden. Er was adequate preoperatieve beeldvorming. Er was geen subluxatie te zien op de preoperatieve foto.

Het SI gewricht is niet verschoven maar geroteerd. Op de postoperatieve foto die gemaakt is in O. is een afwijking van 9.3 mm aan de voorzijde en 0 mm aan de achterzijde te zien.

Een controlefoto zou uit kwaliteitsoverwegingen gemaakt kunnen worden. Als de operatie wordt uitgevoerd met behulp van computernavigatie is het echter minder relevant omdat het beleid niet zou worden gewijzigd."

Met de deskundige is het college van oordeel dat de beeldvorming adequaat was en dat de repositie van de botdelen heel redelijk was en derhalve acceptabel. Bij de gebruikte techniek, computernavigatie, was het maken van een controlefoto op dat moment niet noodzakelijk. Als al sprake was geweest van een niet optimaal operatieresultaat dan zou dit, gegeven de gebruikte operatietechniek, niet van een zodanige ernst zijn dat gegeven de gezondheidstoestand van klager op dat moment heroperatie geindiceerd zou zijn geweest. Klager verkeerde immers op dat moment nog steeds in een kritieke situatie. Wel moest voordat klager belast ging mobiliseren een CT-scan gemaakt worden. Dat is genoteerd in het operatieverslag en in de postoperatieve instructies is genoteerd dat alleen onbelast mocht worden gemobiliseerd. Dit was voldoende duidelijk want ook in de overdrachtsbrief aan het J. van 10 september 2010 is expliciet vermeld: `voor dat patient gaat starten met mobiliseren eerst nog controle CT-scan te verrichten van het bekken'. Het college acht dat adequaat. De afwijkingen in het bekken die gezien zijn op de foto die gemaakt is in O., zoals hierboven beschreven, zijn zeker acceptabel. De klacht slaagt daarom niet.

5.3

De conclusie is dan ook dat verweerder niet heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ten opzichte van patient behoorde te betrachten en dat de klacht dient te worden afgewezen".

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, met uitzondering van de op pagina 2, laatste alinea, in de derde en vierde regel vermelde zin "Vanaf 3 september 2010 heeft C. het hoofdbehandelaarschap overgenomen wegens vakantie van verweerder." en de in de zesde en zevende regel van deze alinea vermelde zinsnede "en de chirurgisch hoofdbehandelaar dientengevolge medebehandelaar". De eerstgenoemde zin vervalt en in plaats van de laatstgenoemde zinsnede neemt het Centraal Tuchtcollege op: "Dit betekent dat de chirurgen, aanvankelijk verweerder en na aanvang van de vakantie van verweerder C., medebehandelaar waren tijdens de opname van klager op de afdeling IC."

4. Beoordeling van het beroep

4.1 Klager is in beroep gekomen tegen de ongegrondverklaring van de klacht dat bij de operatieve ingreep op 3 september 2010 de repositie van botdelen, met name van het linker SI-gewricht, niet voldoende is geweest. Het beroep strekt ertoe dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard.

4.2 De chirurg heeft in zijn verweer in beroep bestreden dat de repositie van de botdelen niet adequaat is te noemen en concludeert (impliciet) tot verwerping van het beroep.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.

Maatstaf

4.4 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het bij tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de geroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

4.5 Het Centraal Tuchtcollege komt op grond van het schriftelijk en mondeling debat ter terechtzitting in hoger beroep omtrent het handelen van de chirurg tot dezelfde bevindingen als het Regionaal Tuchtcollege en onderschrijft hetgeen het Regionaal Tuchtcollege, onder "5. De overwegingen van het college", heeft overwogen over de handelwijze van de chirurg tijdens de operatie op 3 september 2010 en neemt deze overwegingen hier over.

4.6 In aanvulling daarop overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de repositie van de botdelen, waaronder ook het linker SI-gewricht, en de osteosynthese (fixatie) bij de operatie van 3 september 2010 lege artis is uitgevoerd en het resultaat, gelet op de aard van het letsel van klager, acceptabel is geweest. De chirurg heeft klager behandeld conform de toen geldende richtlijnen betreffende een dergelijk bekkenletsel. Dat klager thans heeft te kampen met een scheefstand van zijn bekken en veel pijn ervaart, is te betreuren, maar rechtvaardigt niet een ander oordeel.

4.7 Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege, dat de chirurg niet heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ten opzichte van patient behoorde te betrachten, onderschrijft. De klacht van klager faalt en het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries , voorzitter, mr. W.P.C.M. Bruinsma en mr. A. Smeeing-van Hees, leden-juristen en dr. R.M. Bloem en dr. G.J. Clevers, leden- beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

21 juni 2016. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.