ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2016:34

Datum uitspraak: 28-06-2016

Datum publicatie: 28-06-2016

Zaaknummer(s): 2015/257

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Gegrond, berisping

Inhoudsindicatie: Klager heeft in verband met lipodystrofie in zijn gezicht een plastisch chirurg bezocht voor het opvullen van zijn wangen. Volgens klager heeft hij met verweerder afgesproken dat er geen permanente fillers zouden worden gebruikt, maar een semi-permanente filler. Zonder voorafgaande overleg met klager is door verweerder toch voor een permanente filler gekozen. Ook is volgens klager in strijd met de afspraak de behandeling niet verricht onder plaatselijke of algehele verdoving. Ten slotte viel het resultaat van de behandeling klager erg tegen. Verweerder heeft klager niet ingelicht over de mogelijkheden waarop de schade kon worden beperkt. Thans is verweerder hier te laat mee, aldus klager. Berisping

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 27 augustus 2015 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

Plastisch chirurg,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: eerst mr.C.J. van Weering, thans mr.P.M.L. Schmelzer, advocaat te Leiden.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek, dat echter niet is gehouden omdat is besloten de klacht ter openbare terechtzitting te behandelen.

Partijen waren ter zitting van 17 mei 2016 aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door mr. Schmelzer. Tevens was als getuige aanwezig E.

Klager heeft een toelichting gegeven en na afloop van de zitting een pleitnota aan het college en aan de wederpartij overgelegd. Daaraan bleek hij stukken te hebben gehecht, waarop verweerder niet meer heeft kunnen reageren. Deze stukken zullen dan ook buiten beschouwing blijven. Mr. Schmelzer heeft ook een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota, die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

Voorts werd E als getuige gehoord.

2. De feiten

2.1 Klager, thans 61 jaar oud, heeft zich in juni 2006 gewend tot verweerder, die werkzaam was in het toenmalige Ziekenhuis D. Klager leed aan lipodystrofie in zijn gezicht en vroeg om een behandeling waarbij zijn wangen zouden worden opgevuld. Bij het consult was aanwezig mevrouw E.

2.2 De wens van klager is besproken en op 8 september 2006 heeft de ingreep plaatsgevonden. In beide wangen is toen 4,2 cc van het opvulmiddel Bio-Alcamid ingespoten. Verweerder heeft vlak voordat hij begon aan de ingreep aan klager uitgelegd dat hij de voorkeur gaf aan dit middel en dat klager beter niet kon worden verdoofd. Klager is daar op dat moment niet tegen ingegaan.

2.3 Op 19 oktober 2006 heeft een controle plaatsgevonden bij een andere arts. Klager was toen tevreden over de linkerwang, maar niet over de rechterzijde omdat daar twee verdikkingen zaten. De arts adviseerde om op dat moment niets te doen en het beloop af te wachten.

2.4 Eerst twee jaar later in september 2008 is klager weer in het ziekenhuis bij verweerder op consult geweest. Die constateerde dat de Bio-Alcamid nog steeds zichtbaar was. Hij heeft aan klager twee opties voorgehouden: gedeeltelijke verwijdering van de Bio-Alcamid of opvulling van de diepte aan de bovenkant van de Bio-Alcamid positie. Klager zou daarover nadenken.

2.5 Bij brief van 29 november 2012 heeft klager het ziekenhuis aansprakelijk gesteld. Deze is namens het ziekenhuis door F afgewezen.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

- heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die hij bij de uitoefening van zijn beroep in acht moet nemen,

- misvormingen in het gelaat van klager heeft veroorzaakt,

- zonder informed consent het middel Bio-Alcamid heeft gebruikt.

Klager stelt daartoe dat hij zich voor zijn eerste bezoek aan verweerder had verdiept in de verschillende manieren waarop zijn wangen zouden kunnen worden opgevuld en dat hij tijdens het eerste consult bij verweerder tot de conclusie kwam dat hij geen permanent middel zoals Bio-Alcamid wilde maar een semi permanente filler, te weten het middel Radiesse. Klager stelt dit met verweerder te hebben afgesproken en verwijst naar de aantekening van het consult in het medisch dossier en een formulier aanvraag machtiging, dat verweerder voor de verzekeraar van klager heeft ingevuld. Verweerder heeft daarop geschreven: "Indicatie inbrengen semipermanente injectables". Volgens klager heeft verweerder tijdens het consult gezegd dat de behandeling onder verdoving zou plaatsvinden. Toen klager op 8 september 2006 op de operatietafel lag bleek dat de ingreep zonder verdoving zou plaatsvinden. Vervolgens hoorde hij verweerder tegen zijn assistentes zeggen dat het middel Bio-Alcamid zou worden ingebracht. Klager heeft toen gevraagd wat de reden was van deze niet met hem besproken wijziging. Verweerder antwoordde dat hij dacht van het middel Radiesse een te grote hoeveelheid nodig te hebben om het gewenste resultaat te bereiken. Klager voelde zich overdonderd en durfde daardoor niet van de ingreep af te zien. Klager heeft helse pijnen geleden tijdens de ingreep. Toen klager in september 2008 weer bij verweerder op consult kwam vond hij diens optreden niet vertrouwenwekkend. Klager voelde zich niet gehoord en twijfelde aan de deskundigheid van verweerder.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder bestrijdt de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen als volgt, waarbij hij opmerkt dat hij vanwege het tijdsverloop zich de exacte feiten en omstandigheden niet kan herinneren. Volgens verweerder is hij binnen de grenzen gebleven van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Het was in 2006 te doen gebruikelijk om Bio-Alcamid te gebruiken.

Uit de aantekeningen van het eerste consult leidt verweerder af dat zowel het middel Bio-Alcamid als het middel Radiesse zijn besproken. Daarover bestond informed consent. Nadat verweerder op de dag van de ingreep aan klager heeft verteld dat hij behandeld zou worden met Bio-Alcamid heeft verweerder uit het feit dat klager daartegen niet protesteerde mogen afleiden dat er toen informed consent over de Bio-Alcamid was.

Verder heeft verweerder klager, zo vermoedt hij, bij het eerste consult uitgelegd dat het niet mogelijk was om plaatselijke verdoving te gebruiken en een algehele narcose vindt bij deze ingreep niet plaats, mede gelet op de weliswaar pijnlijke maar kortdurende ingreep. Verweerder vindt het spijtig dat klager zich na de eerste controle aan behandeling heeft onttrokken. Tot slot is het verweerder onduidelijk of E de overgelegde schriftelijke verklaring daadwerkelijk heeft opgesteld en ondertekend.

5. De beoordeling

5.1. Het college stelt voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2. Het college constateert dat in de aantekeningen van het eerste consult, die onderdeel vormen van het medisch dossier, zowel het middel Bio-Alcamid als het middel Radiesse is opgeschreven. Daarom wordt aangenomen dat beide middelen tijdens het consult zijn besproken. Klager stelt dat hij tijdens het consult voor Radiesse heeft gekozen en dat hij met verweerder heeft afgesproken dat dit middel zou worden gebruikt. De getuige E heeft dit ook verklaard. Verweerder heeft er echter terecht op gewezen dat hij - zoals hij onweersproken heeft aangevoerd - na het consult een collega heeft geraadpleegd over het te gebruiken middel en dat dit niet voor de hand liggend is indien al tijdens het eerste consult zou zijn afgesproken dat Radiesse zou worden gebruikt. Een duidelijke afspraak kan dan ook niet worden vastgesteld. Ervan uitgaande dat beide middelen zijn besproken maar dat er nog geen keuze was gemaakt, had het op de weg van verweerder gelegen om klager eerder dan pas op de dag van de ingreep erover te informeren dat verweerder na overleg met een collega had besloten om het middel Bio-Alcamid te gaan gebruiken bij de ingreep, met name omdat het middel Bio-Alcamid een permanente filler is. Dit geldt natuurlijk te meer indien er wel een afspraak is gemaakt. Door klager pas op de dag van de ingreep te informeren heeft verweerder niet zorgvuldig gehandeld en mocht hij er niet zonder meer vanuit gaan, toen klager niet protesteerde, dat er informed consent was. Dit onderdeel van de klacht is dan ook gegrond. Overigens wijst het college erop dat het middel Bio-Alcamid ten tijde van de ingreep in 2006 binnen de beroepsgroep algemeen aanvaard werd als een passend middel voor de behandeling zoals klager die heeft gekregen. Mocht klager met zijn klacht van het tegendeel uitgaan dan is dat ongegrond.

5.3 Klager en verweerder zijn het er verder niet over eens of tijdens het eerste consult door verweerder is gezegd dat de ingreep onder verdoving zou plaatsvinden. De getuige E heeft verklaard dat zij zich niet kan herinneren of dat is gezegd. Dit betekent dat het college niet kan vaststellen dat de mededeling is gedaan. Voor zover klager verweerder verwijt dat hij eerst heeft medegedeeld dat klager verdoofd zou worden terwijl dat later niet het geval bleek te zijn, kan dat onderdeel van de klacht dan ook niet gegrond worden verklaard.

5.4 Tot slot houdt de klacht in dat verweerder ten onrechte geen goede nabehandeling heeft gegeven aan klager. Dit verwijt acht het college niet terecht. Klager was niet tevreden met het resultaat maar is pas na twee jaar weer op consult geweest bij verweerder. Volgens klager zelf waren er toen geen mogelijkheden meer voor herstel en heeft hij daarvan dan ook afgezien. Verweerder herkent zich er niet in dat hij zich bij dit consult arrogant heeft opgesteld, zoals klager stelt. Mede gelet op het tijdsverloop volgt het college klager dan ook niet in deze stelling. Van verwijtbaar handelen of nalaten aan de zijde van verweerder is hier daarom geen sprake.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is omdat er bij de ingreep geen informed consent was. Verweerder heeft in zoverre gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten. De klacht is voor het overige ongegrond. Voor de vraag welke maatregel aan verweerder moet worden opgelegd weegt het volgende mee. Enerzijds heeft verweerder er terecht op gewezen dat hij niet eerder tuchtrechtelijk is aangesproken en dat de klacht betrekking heeft op een behandeling die lang geleden heeft plaatsgehad. Anderzijds is het bij het soort ingreep waar het hier om gaat van groot belang dat er informed consent is. Het verwijt aan verweerder is dat hij dat jegens klager in onvoldoende mate heeft bewaakt. Het college acht daarvoor de maatregel van berisping passend.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gegrond ten aanzien van het onderdeel dat betrekking heeft op het ontbreken van informed consent;

- legt aan verweerder de maatregel van berisping op;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist op 17 mei 2016 door:

mr. M. van Walraven, voorzitter,

R.A. Christiano, J.C. van der Molen en R.G.J. Frank, leden-arts,

mr. S. Colsen, lid-jurist,

bijgestaan door mr.B.P.W. Busch, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter zitting van 28 juni 2016 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. secretaris w.g. voorzitter