ECLI:NL:TGZRSGR:2016:74

Datum uitspraak: 05-07-2016

Datum publicatie: 05-07-2016

Zaaknummer(s): 2016-032

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen een huisarts. (1)Ooglidcorrectie onvoldoende voorbereid. Gegrond: Ooglidcorrectie mag bij klaagster vanwege haar pacemaker uitsluitend in het ziekenhuis plaatsvinden. Preoperatieve screening niet goed verlopen. Later ook geen gesprek geweest om klaagsters medische situatie goed in kaart te brengen terwijl dit wel had moeten gebeuren. Mede daardoor op de dag van de geplande ingreep niet onderkend dat klaagster bloedverdunners gebruikte en een pacemaker had. Operatie is niet doorgegaan. Gebruik van medicatie voorafgaande aan de ingreep was dus onnodig. (2)Voorts onjuist advies gegeven over hervatting antistollingsmedicatie na ingreep en slecht gecommuniceerd. Gegrond: Arts was verantwoordelijk voor afstemming met cardioloog en trombosedienst. Overleg heeft niet plaatsgevonden. Arts had zijn advies niet kunnen geven. (3) Geen verantwoordelijkheid genomen voor zijn eigen fouten door zich te verschuilen achter andere instanties. Gegrond: tegenstrijdige verklaringen afgelegd die bovendien getuigen van onjuiste opvatting omtrent professionele verantwoordelijkheid. Berisping.

Datum uitspraak: 5 juli 2016

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C,huisarts,

werkzaam te D,

verweerder.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit de volgende stukken;

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 9 februari 2016;

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek met bijlage

- de dupliek

- de brief van verweerder met bijlage, ontvangen op 8 maart 2016

- de brief van klaagster, ontvangen op 29 maart 2016.

1.2 Partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek hun standpunten nader toe te lichten.

De mondelinge behandeling door het college heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van

10 mei 2016. Klaagster is na voorafgaande kennisgeving niet verschenen.

Verweerder is verschenen en heeft, mede naar aanleiding van vragen van de leden van het college, zijn standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 Verweerder is huisarts en voert ook esthetische behandelingen, zoals ooglidcorrecties, uit. Klaagster, geboren in 1954, heeft zich voor een dergelijke ingreep tot hem gewend. Op 16 december 2015 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen partijen, waarin verweerder klaagster heeft geinformeerd over de risico's die aan de ingreep verbonden zijn. Daarbij is ook aan de orde gekomen dat klaagster bloedverdunnende medicatie gebruikt op voorschrift van de cardioloog. Verweerder heeft klaagster in dit gesprek te kennen gegeven dat, voordat zij kon worden geopereerd, de antistollingsmedicatie moest worden afgebouwd in overleg met haar cardioloog en de trombosedienst (TD) en dat haar bloeddrukmedicatie aanpassing behoefde omdat de tijdens het gesprek gemeten bloeddruk te hoog was. Onder meer in verband met het laatste heeft verweerder toen aan klaagster een brief voor haar eigen huisarts meegegeven. Verweerder heeft klaagster voorts een intakeformulier en een (concept)behandelovereenkomst verstrekt.

2.2 Op 4 januari 2016 heeft klaagster (per e-mail) de behandelovereenkomst en het (grotendeels) door haar ingevulde intakeformulier aan verweerder toegestuurd. Dit formulier bevat vragen omtrent medicatie en vragen over een aantal andere risicofactoren, die steeds met ja of nee kunnen worden beantwoord. Klaagster heeft alle gestelde vragen beantwoord, met uitzondering van de vraag of zij hartmedicatie gebruikt. In het bijzonder heeft zij de vraag "Gebruikt u bloedverdunnende medicijnen?" met "ja" beantwoord, evenals de vraag of ze gauw last had van blauwe plekken.

2.3 Na ontvangst van het ingevulde intakeformulier is klaagster op de operatielijst geplaatst. Op zaterdag 30 januari 2016 zou de ingreep plaatsvinden.

2.4 Na het gesprek op 16 december 2015 heeft klaagster in overleg met de TD haar bloedverdunnende medicatie afgebouwd. Het advies na dit overleg luidde dat zij de donderdag voor de ingreep vitamine K en geen verdunner moest gebruiken, op vrijdag ook geen verdunner en op de zaterdag van de ingreep drie tabletjes verdunning, op zondag twee en op maandag weer de gebruikelijke dosering van een tablet. Klaagster heeft voorts op voorschrift van haar huisarts drie dagen voorafgaand aan de geplande ingreep betablokkers gebruikt om haar bloeddruk te verlagen.

2.5 Op 30 januari 2016, voorafgaand aan de geplande operatie, heeft klaagster op instigatie van verweerder een tablet oxazepam ingenomen. Tijdens de voorbereiding van de ingreep heeft verweerder klaagster gevraagd: "U gebruikt toch geen bloedverdunners?" Vervolgens is verweerder gebleken dat het hier om klaagster ging, met wie verweerder in het orienterende gesprek reeds over haar bloedverdunnende medicatie had gesproken, en is het advies van de TD aan klaagster omtrent de bloedverdunners aan de orde gekomen. Voorts is naar aanleiding van door verweerder geconstateerde verdikte oogleden van klaagster in dit gesprek naar voren gekomen dat zij een pacemaker heeft. Daarop heeft verweerder de voortgang gestaakt en contact opgenomen met de cardioloog van klaagster. Naar aanleiding van dat gesprek heeft verweerder de ingreep niet uitgevoerd in verband met het risico van ontregeling van de pacemaker door het gebruik van elektrochirurgie bij het insnijden van de huid.

2.6 Verweerder heeft het advies van de TD in twijfel getrokken waar het gaat om de hervatting van de medicatie op de dag van de ingreep.

3. De klacht

De klacht luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.

Verweerder heeft:

(i) de operatie onvoldoende zorgvuldig voorbereid door niet door te vragen naar de redenen van het gebruik van de bloedverdunnende medicatie, heeft zich op de dag van de ingreep onvoldoende op de operatie voorbereid en door zijn handelwijze veroorzaakt dat klaagster nodeloos medicatie heeft gebruikt;

(ii) onjuist advies gegeven over de hervatting van de antistollingsmedicatie nadat de ingreep zou hebben plaatsgevonden;

(iii) klaagster financiele schade berokkend waarvan zij vergoeding wenst;

(iv) slecht gecommuniceerd en geen verantwoordelijkheid genomen voor zijn eigen fouten door zich te verschuilen achter andere instanties.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft erkend dat het niet goed is gegaan bij de voorbereiding van de geplande ooglidcorrectie. Hij wijt dit echter ook gedeeltelijk aan klaagster en, voor zo ver het college het verweer heeft begrepen, ook aan de cardioloog en de TD. Voor zover nodig zal hierna op het verweer worden ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Niet in geschil is dat een ooglidcorrectie bij klaagster vanwege haar pacemaker uitsluitend in een ziekenhuis mag plaatsvinden. Verweerder heeft erkend dat de pre-operatieve screening van de medische situatie van klaagster dan ook niet goed is verlopen. In zoverre is dit klachtonderdeel gegrond. Na het (volgens verweerder orienterende) gesprek op 16 december 2015 en nadat klaagster het intakeformulier had ingevuld en opgestuurd heeft er geen nader gesprek plaatsgevonden om klaagsters medische situatie goed in kaart te brengen, terwijl dit wel had moeten gebeuren. Mede daardoor heeft verweerder op de dag van de geplande ingreep aanvankelijk zelf niet onderkend dat patiente bloedverdunnende medicatie gebruikte en een pacemaker had. Verder is niet in geschil dat klaagster ter voorbereiding op de ingreep een aantal dagen betablokkers en op de dag zelf een tablet oxazepam heeft gebruikt. Nu de ingreep als gevolg van de onzorgvuldige voorbereiding door verweerder uiteindelijk niet heeft plaatsgevonden, staat daarmee ook vast dat dit gebruik van medicatie onnodig is geweest.

Verweerder heeft aldus een aantal wezenlijke handelingen nagelaten in strijd met de zorg die hij in zijn hoedanigheid van arts behoorde te betrachten ten opzichte van klaagster. Klachtonderdeel (i) is gegrond.

5.2 Ook klachtonderdeel (ii) acht het college gegrond.

Volgens klaagster heeft verweerder haar op zaterdag 30 januari 2016 te kennen gegeven dat zij pas maandag (in plaats van dezelfde dag) weer met de verdunningsmedicatie zou moeten beginnen. Ter zitting heeft verweerder verklaard dat het risico op een nabloeding bij een ooglidcorrectie een zodanig risico voor de ogen meebrengt dat bloedverdunnende medicatie zijns inziens bij een ooglidcorrectie in zijn algemeenheid niet eerder dan op de dag na de ingreep dient te worden hervat.

Ook weerspreekt verweerder niet dat hij klaagster heeft tegengeworpen dat zij op de dag van de ingreep niet kon zeggen wat de actuele INR-waarde in haar bloed was. Deze gang van zaken staat dus vast.

5.3 Ten aanzien van klachtonderdeel (ii) overweegt het college verder het volgende.

In de begrippenlijst van versie 2 van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (juli 2014) wordt opgemerkt dat, indien meer zorgprofessionals bij de behandeling van een patient betrokken zijn, het van belang is dat de hoofdbehandelaar - in dit geval verweerder - de behandeling afstemt met de andere professionals. Verweerder erkent ook dat hij verantwoordelijk was voor die afstemming, in dit geval met de cardioloog en de trombosedienst. Nu dit overleg niet heeft plaatsgevonden, kon verweerder naar het oordeel van het college hoe dan ook geen juist - dat wil zeggen op de medische situatie van klaagster afgestemd - advies geven met betrekking tot de antistollingsmedicatie na de ingreep. Het algemene advies om pas de dag na de ingreep (of zelfs twee dagen daarna) weer met de antistollingsmedicatie te beginnen beoordeelt het college als risicovol, wellicht niet met betrekking tot eventuele nabloedingen van de uit te voeren ooglidcorrectie, maar wel ten aanzien van de aandoening waarvoor klaagster de betreffende medicatie gebruikt.

5.4 Omtrent klachtonderdeel (iii) wijst het college erop dat het niet bevoegd is om over eventuele (financiele) schade te oordelen. Met betrekking tot dit klachtonderdeel zal het college klaagster dan ook niet-ontvankelijk verklaren.

5.5 Ten aanzien van klachtonderdeel (iv) wordt als volgt overwogen. Wat de communicatie van verweerder betreft en het nemen van verantwoordelijkheid voor het gebeurde stelt het college vast dat verweerder zowel in zijn correspondentie met klaagster en het college alsook ter zitting tegenstrijdige verklaringen heeft afgelegd, die bovendien getuigen van een onjuiste opvatting omtrent verweerders professionele verantwoordelijkheid. Enerzijds erkent hij immers dat er veel is misgegaan waarvoor hij de verantwoordelijkheid draagt. Anderzijds vindt hij klaagster medeverantwoordelijk omdat zij hem in zijn visie niet juist en volledig heeft geinformeerd. Het college kan verweerder hierin niet volgen.

Vooropgesteld wordt dat het intakegesprek van 16 december 2015 als gebrekkig moet worden aangemerkt. Immers bij enig doorvragen - hiervoor was alle aanleiding toen bleek dat klaagster van de cardioloog antistollingsmiddelen kreeg voorgeschreven - had verweerder boven tafel moeten krijgen dat klaagster een pacemaker had. Anders dan verweerder lijkt te veronderstellen kan redelijkerwijze niet van een leek als klaagster worden verwacht dat zij zonder meer begrijpt dat het feit dat zij een pacemaker heeft relevant is voor het ondergaan van een ooglidcorrectie. Daarnaast is ongewenst dat verweerder niet van de gelegenheid gebruik heeft gemaakt om het intakeformulier samen met klaagster in te vullen, zodat verweerder ervoor had kunnen zorgen dat het formulier volledig werd ingevuld en verweerder alle gewenste informatie zou krijgen. Overigens heeft klaagster het intakeformulier op een vraag na volledig en juist ingevuld, maar heeft verweerder (door omstandigheden die voor zijn rekening komen) nagelaten het ingevulde formulier deugdelijk te bestuderen.

Daarenboven verdient opmerking dat verweerder onvoldoende heeft gecommuniceerd over de hele gang van zaken, zodat pas op de dag van de operatie is ontdekt dat deze niet kon worden uitgevoerd. Voor zover verweerder het gesprek van 16 december 2015 slechts als orienterend heeft aangemerkt, heeft klaagster dit niet begrepen en ook niet hoeven te begrijpen, zeker nu zij van verweerder het intakeformulier heeft meegekregen. In ieder geval zijn er door verweerder geen concrete feiten aangevoerd om hier anders over te oordelen. Dit klachtonderdeel is eveneens gegrond.

5.6 De conclusie is dat verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, zodateen maatregel moet volgen. Met betrekking tot de vraag welke maatregel gepast is, overweegt het college het volgende.

Vooropgesteld moet worden dat klaagster een gezondheidsrisico heeft gelopen, nu eerst zeer kort voor de ingreep en min of meer bij toeval aan het licht is gekomen dat zij een pacemaker had en nu zij (achteraf gezien) zonder reden tijdelijk haar benodigde anti-stollingsmedicatie heeft afgebouwd.

Duidelijk is verder geworden dat verweerder geen systematisch georganiseerd preoperatief screeningstraject heeft, waardoor kennelijk mede is veroorzaakt dat klaagster ten onrechte op de operatielijst terecht is gekomen. Aldus is de kwaliteit en patientveiligheid met betrekking tot door verweerder uit te voeren ingrepen (zoals ooglidcorrecties) onvoldoende geborgd.

Overigens is juist geweest dat de ingreep uiteindelijk niet is uitgevoerd. Daarnaast valt positief te beoordelen dat verweerder naar zijn zeggen inmiddels het intakeformulier zodanig heeft aangepast dat daarin gevraagd wordt welke medicatie een patient precies gebruikt en ook of patient een pacemaker heeft. Echter ondanks herhaalde vragen van de collegeleden aan verweerder heeft hij het college niet ervan kunnen overtuigen dat hij inmiddels zijn organisatie zodanig op orde heeft dat de kwaliteit en patientveiligheid voldoende zijn geborgd. Nalatigheden als de onderhavige in de toekomst kunnen dan ook niet worden uitgesloten. In het bijzonder is niet aannemelijk geworden dat verweerder thans altijd een gesprek voert nadat hij het intakeformulier van de patient heeft ontvangen, of dat hij dit formulier in een gesprek samen met de patient invult, hetgeen wel gewenst is.

Tot slot heeft verweerder zowel in zijn schriftelijke reacties als ter zitting weinig inzicht en zelfreflectie getoond met betrekking tot zijn eigen tekortkomingen en de oorzaken daarvan. Hij bagatelliseert zijn - door het college als onzorgvuldig bestempelde - handelen (in zijn woorden: "no victim, no crime") en wijt dit onder meer aan het grote aantal patientcontacten in zijn (gecombineerde) praktijk. Juist vanwege die vele contacten is echter het inrichten van een procedure die de patientveiligheid borgt, meer in het bijzonder een organisatie die waarborgt dat alle relevante informatie tijdig ter kennis van verweerder komt, essentieel. Het college acht dit alles dusdanig ernstig dat niet kan worden volstaan met een waarschuwing en dat de maatregel van berisping moet volgen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg beslist als volgt:

- verklaart klaagster niet-ontvankelijk voor wat betreft klachtonderdeel (iii);

- legt (ten aanzien van de overige klachtonderdelen) op de maatregel van berisping.

Deze beslissing is gegeven door mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, mr. N.B.

Verkleij, lid-jurist, prof. dr. J.W. de Fijter, dr. R.F. Kropman en H.C. Baak, leden-artsen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris,en uitgesproken in het openbaar op 5 juli 2016.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.