ECLI:NL:TGZREIN:2016:70

Datum uitspraak: 10-08-2016

Datum publicatie: 10-08-2016

Zaaknummer(s): 1669

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Tandarts

Beslissingen: Gegrond, berisping

Inhoudsindicatie: Klaagster verwijt de tandarts 1) niet wijzen op risico onherstelbare beschadiging van goede en gezonde tanden door facings, 2) niet communiceren tijdens de behandeling, 3) ontbreken toestemming wegslijpen van de tanden, 4) ontnemen alternatieven, 5) onwaarheden in patientendossier, 6) niet geven spoedopdracht maken kronen. Klachtonderdelen 1 t/m 4 gegrond. Onvoldoende communicatie voor en tijdens behandeling verwijderen facings. Geen informed consent voor kronen in plaats van facings. Klachtonderdelen 5 en 6 ongegrond wegens ontbreken feitelijke grondslag. Maatregel: Berisping. Verzwarende omstandigheden: geen onderzoek historie gebit voorafgaand aan behandeling. Geen tijd genomen voor enige reflectie. Geen contact met tandtechnieker voor verwijdering facings.

-------------------

Uitspraak: 10 augustus 2016

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 26 april 2016 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

tandarts

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mr. A.W. Hielkema te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en de aanvullingen daarop, inclusief CD-rom

- het verweerschrift

- de gebitsmodellen, overgelegd door de gemachtigde van verweerder.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 1 juli 2016 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende. Klaagster is als patiente bij verweerder gekomen op aanbeveling van de door haar aangezochte tandtechnicus. Klaagster wenste op haar voortanden vier facings te laten plaatsen omdat zij al langere tijd een stukje van haar voortand miste, dat ieder jaar door haar eigen tandarts werd hersteld. Haar eigen tandarts had haar de mogelijkheid van facings in overweging gegeven. Klaagster had op 23 september 2015 een afspraak met verweerder. Tijdens dit consult zijn de wensen omtrent de facings besproken en er zijn foto's gemaakt. Klaagster gaf aan dat zij graag zag dat haar tanden wat langer zouden worden met behoud van dezelfde vorm. Gevraagd naar haar voorkeur voor facings gaf klaagster aan dat zij zoveel mogelijk haar eigen tanden wenste te behouden.

Klaagster bezocht verweerder opnieuw op 7 december 2015. Tijdens dit consult werden afdrukken gemaakt en foto's. Op de afdrukken heeft de technieker een wax-up gemaakt en een dieptrekplaat. Een derde consult vond plaats op 2 februari 2016 waarbij verweerder de dieptrekplaat heeft overgezet in de mond om vooraf het resultaat te beoordelen. Verweerder heeft met de mock-up in de mond de buccale en interdentale vlakken van de tanden beslepen voor de facings. De tijdelijke voorziening is gemaakt met hetzelfde dieptrekplaatje zodat deze als beoordeling voor het uiteindelijke resultaat kon dienen. De tijdelijke voorziening is een aantal keren gebroken tussen de 21-22 en deze is steeds hersteld en teruggeplaatst.

Op 24 februari 2016 zijn de uiteindelijke facings geplaatst. Daarvoor heeft verweerder een nieuw soort cement gebruikt vanwege de hoge hechtsterkte. Verweerder constateerde na het plaatsen van de facings een blauwe gloed. Verweerder nam daarop contact op met de firma die het cement had geleverd voor overleg. Het bleek dat verweerder een nieuwere versie monobond had dan in de productbeschrijving stond en dat de blauwe kleur niet zou verdwijnen. Afgesproken werd met klaagster dat de facings zouden worden verwijderd en dat nieuwe facings zouden worden gemaakt. Klaagster kwam op 25 februari 2016 terug voor het verwijderen van de facings. Verweerder probeerde de facings te verwijderen, wat niet lukte. Verweerder had bij de vier facings wel de contactpunten verbroken en een gleuf door de bucco-incisale zijde van de facing gefreesd. Vervolgens had verweerder met een instrument kracht gezet in de gleuf. De mesiale kant van de eerste facing op de 11 kwam los, maar omdat deze vast zat aan de gingiva kwam er bloed uit de pulpa of gingiva. Verweerder besloot vervolgens de facings te verwijderen door deze weg te slijpen. Met het verwijderen is meer natuurlijk tandweefsel opgeofferd dan bij de eerste beslijping was gedaan.

Nadat de facings volledig verwijderd waren, is bij de 11 het losse fragment verwijderd. Met het verwijderen van de facing op de 11 was mesio-bucaal dentine meegekomen en een pulpa exponatie zichtbaar van 1 mm en liep het fragment 2-3 mm onder de gingiva. De pulpa-expositie is met Biodentine afgedekt om af te wachten of de pulpa vitaal kon worden gehouden. Verweerder zag geen andere optie dan de beslijping uit te breiden naar een kroonomslijping. Uiteindelijk zijn op 10 maart 2016 de kronen bij klaagster geplaatst. Klaagster heeft een andere tandarts aangezocht en verweerder aansprakelijk gesteld voor door haar geleden schade.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster is van mening dat verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheidsnormen die door verweerder in acht behoren te worden genomen. Kort gezegd verwijt klaagster verweerder:

1) dat verweerder klaagster niet heeft gewezen op het risico van onherstelbare beschadiging van haar goede en gezonde tanden;

2) dat hij ten tijde van de behandeling van 25 februari 2016 niet met klaagster heeft gecommuniceerd wat er aan de hand was en heeft nagelaten klaagster te informeren over mogelijke alternatieven;

3) dat hij geen toestemming had van klaagster voor het wegslijpen van de tanden naar een kroonomslijping en dat geen informed consent is afgegeven;

4) dat door zijn handelen klaagster de mogelijkheid is ontnomen van het vragen van een second opinion of een andere behandelingsmogelijkheid;

5) dat hij in het patientendossier in strijd met de waarheid heeft verklaard;

6) dat hij geen spoedopdracht heeft gegeven tot het maken van de kronen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft aangegeven de facings destijds conform de gebruiksaanwijzing van het nieuwe soort cement te hebben geplaatst maar dat niettemin een blauwe gloed optrad. Nadat verweerder nadere informatie had verkregen, was duidelijk dat de blauwe gloed niet zou verdwijnen, waarop in overleg met klaagster is besloten om de facings weer te verwijderen. Het verwijderen van de facings heeft verweerder eerst geprobeerd met een kronentikker. Omdat het niet lukte de facings daarmee los te krijgen, ging verweerder over tot het slijpen van de facings. Dit duurde lang en er is meer natuurlijk tandweefsel opgeofferd dan bij de eerste slijping.Verweerder had van alle vier de facings de contactpunten verbroken en alle vier de facings waren gefreesd. Op enig moment kwam een stuk tandbeen met de facing mee. Verweerder wist toen nog niet dat het op de zenuw was en verweerder ging verder met slijpen. Toen alle vier de facings eraf waren en het stuk tand was afgebroken, heeft klaagster het tussentijdse resultaat gezien. Verweerder had klaagster niet verteld dat een stuk tandbeen was afgebroken op het moment dat het gebeurde. Verweerder wilde daarmee voorkomen dat er paniek zou uitbreken. Verweerder wilde pas iets zeggen over deze calamiteit als het probleem was opgelost. Klaagster zag het op enig moment wel toen zij even uit de stoel opstond. Klaagster raakte in paniek en communicatie was niet meer mogelijk. Verweerder had toestemming van klaagster om de facings te verwijderen maar toestemming voor omslijping naar kronen ontbrak ten tijde van de behandeling. Verweerder zag zich niettemin genoodzaakt om over te gaan tot een kroonomslijping omdat de 11 inmiddels was afgebroken en kronen als de enige oplossing overbleven daar de overige elementen door het verwijderingsproces van de facings dermate waren beschadigd dat nieuwe facings geen optie meer waren althans niet meer mogelijk waren.

Verweerder meent dat hij meer aandacht had moeten besteden aan de besluitvorming van klaagster in het licht van de mogelijke gevolgen en risico's. Echter, verweerder hoefde niet te verwachten dat de facings blauw zouden kleuren en dat deze verwijderd zouden moeten worden. Verweerder had klaagster voorafgaand aan de behandeling volledig voorgelicht en duidelijk gemaakt dat sprake was van een blijvende wijziging van de tanden.

Verweerder stelt zich op het standpunt dat hij wel met klaagster heeft besproken dat de facings moesten worden weggeslepen. Daarnaast is uitleg gegeven wat er met de eerste tand is gebeurd. Achteraf is verweerder van mening dat hij meer tijd had moeten nemen om een alternatief te zoeken en meer rust had moeten nemen om te bezien hoe de facings het beste konden worden verwijderd.

Verweerder betwist uitdrukkelijk dat hetgeen op de patientenkaart staat vermeld, in strijd zou zijn met de waarheid. Dat geen spoedopdracht is gegeven voor het maken van de kronen wordt eveneens door verweerder bestreden. Verweerder heeft opdracht gegeven om de kronen zo snel mogelijk te maken. Aangegeven werd dat dit altijd nog twee weken in beslag zou nemen.

5. De overwegingen van het college

Het college is van oordeel dat de klachtonderdelen 1 t/m 4 gezamenlijk kunnen worden behandeld. Het college begrijpt daarbij klachtonderdeel 1) aldus dat deze ziet op het gebrek aan informatie voorafgaand aan en ten tijde van de behandeling op 25 februari 2016. Het college stelt vast dat verweerder zelf erkent dat hij onvoldoende ruimte en tijd heeft genomen om voorafgaand aan het verwijderen van de facings de problematiek met klaagster te bespreken. Mogelijke alternatieven voorafgaand aan de behandeling van 25 februari 2016 zijn evenmin met klaagster besproken. Verweerder erkent eveneens dat hij ten tijde van de behandeling op 25 februari 2016 niet met klaagster heeft gecommuniceerd dat een stukje tandbeen was afgebroken, noch dat sprake was van het mogelijk wegslijpen van meer natuurlijk materiaal dan aanvankelijk voorzien. Ten slotte erkent verweerder dat er geen toestemming is gevraagd van klaagster voor het maken van kroonomslijpingen. Het college is van oordeel dat verweerder in al deze onderdelen niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot mag worden verwacht. Weliswaar werd verweerder tijdens de behandeling geconfronteerd met omstandigheden die hem weinig keuzemogelijkheden lieten over de voortgang van de behandeling, dit laat echter onverlet dat van hem als zorgvuldig handelend tandarts mag worden verwacht dat hij de tijd neemt om juist gelet op die omstandigheden de beste keuze te maken. Tevens dient hij de patient ook in zo'n situatie over het verloop van de behandeling op de hoogte te houden en zich er steeds van te vergewissen of de patient met de verdere behandeling kan instemmen.

De klachtonderdelen zijn daarom gegrond.

Met betrekking tot klachtonderdeel 5) is het college van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is. Hetgeen verweerder in het patientendossier heeft opgenomen, komt overeen met hetgeen verweerder ter zitting heeft weergegeven. Klaagster heeft een andere lezing van deze feiten gegeven. Niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is. Een verwijt dat is gebaseerd op de lezing van klaagster alleen kan in beginsel niet gegrond worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of bepaald nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat. Dat is hier niet het geval.

Het college is ten slotte van oordeel dat klachtonderdeel 6) ongegrond moet worden verklaard. Verweerder heeft opgemerkt dat hij bij de opdracht tot het vervaardigen van de kronen heeft verzocht om de grootst mogelijke spoed en dat een termijn van twee weken de minimale termijn was. Klaagster is van mening dat de kronen sneller konden worden vervaardigd en dat haar nimmer is meegedeeld dat een termijn van twee weken de minimale termijn was. Het college kan op grond van een verschillende lezing van de feiten niet vaststellen of de gedraging verwijtbaar is. Een gegrondverklaring van het klachtonderdeel op enkel de lezing van klaagster is niet mogelijk.

De maatregel

Nu de klacht grotendeels gegrond is bevonden, is het college van oordeel dat aan verweerder een maatregel dient te worden opgelegd. Bij de oplegging van de maatregel neemt het college het volgende in overweging. Hoewel verweerder thans, bij monde van zijn gemachtigde, zijn excuses heeft aangeboden voor de behandeling, stelt het college vast dat verweerder ten tijde van de behandeling weinig tijd heeft genomen voor enige reflectie, terwijl dit ook toen al op zijn plaats was geweest. Verweerder werkte veelal met patienten die werden verwezen door anderen. Een onderzoek naar de historie van het gebit werd niet uitgevoerd en volstaan werd met een enkele intake voor een specifieke behandeling. Tijdens de behandeling van 25 februari 2016 heeft verweerder op geen enkel moment overwogen om met klaagster te communiceren over hetgeen zich tijdens de behandeling aan (onverwachte) problemen voordeed. Verweerder heeft zonder meer besloten dat er kronen gemaakt zouden moeten worden in plaats van facings. Bovendien heeft verweerder weliswaar contact opgenomen met de tandtechnieker over de blauwe gloed maar naar het zich laat aanzien, nagelaten om contact op te nemen met de tandtechnieker om, voorafgaand aan de verwijdering, overleg te voeren over of en hoe de facings zouden kunnen worden verwijderd. In het licht van deze feiten en omstandigheden is het college van oordeel dat de maatregel van berisping passend is.

Publicatie

Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal debeslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter publicatie worden aangeboden aan het "Nederlands Tandartsenblad".

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht deels gegrond;

- legt aan verweerder de maatregel van berisping op;

- wijst de klacht voor het overige af;

- bepaalt dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, debeslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, zal worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan het "Nederlands Tandartsenblad".

Aldus beslist door mr. K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk als voorzitter,

mr. L. Ritzema als lid-jurist, J.G.J.M. Niessen, R.C.M. van Gorp en R.F. Lamp als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. M. van der Hart als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 10 augustus 2016 in aanwezigheid van de secretaris.