31 oktober 2016

Op alle verpleegafdelingen van het Havenziekenhuis wordt gescreend op kwetsbaarheid bij patienten boven de 70 jaar volgens VMS in verpleegkundige anamnese. Bij een positieve screening wordt er een consult uitgezet naar de transferverpleegkundige.

* Scenario 1. Zorg in thuissituatie al aanwezig? Het nazorgtraject wordt verbeterd door een volledige overdracht naar de huisarts en naar de bestaande/ aanwezige thuiszorgorganisatie.

* Scenario 2. Een ander nazorgtraject dan thuiszorg; het zorgplan gaat met de andere overdrachten naar de huisarts en opvolgende zorgverlener of instantie.

* Scenario 3. Geen thuiszorg? Dan wordt door de transferverpleegkundige de ISAR screening gedaan. Bij een score van 2 of meer punten wordt gestart met de Transmurale Zorgbrug.

Transmurale Zorgbrug

Door de transferverpleegkundige wordt bij de patient, de mantelzorgers en de verpleegkundige een inventarisatie gedaan naar de nodige zorg door met de patient een vragenlijst in te vullen. Er wordt duidelijk beschreven met welke zorgvraag en ondersteuning de patient naar huis gaat. De thuiszorgorganisatie en de huisarts ontvangt dit zorgplan van de transferverpleegkundige met aanvulling van alle andere overdrachten vanuit arts en verpleegkundige.

Als er sprake is van een hoge kwetsbaarheid van de patient wordt er een verzoek gedaan tot warme overdracht van de wijkverpleegkundige in het Havenziekenhuis. Hoge kwetsbaarheid houdt o.a. in: sprake van zorgmijding, stemmingsproblematiek, gedragsproblemen, cognitieve stoornis met een MMSE lager dan 20, weigering van advies ander nazorgtraject. Samen met verwijzers kan het Havenziekenhuis zo zorgen voor betere zorg voor kwetsbare ouderen.