Tuchtrecht | Overige klachten | ECLI:NL:TGZCTG:2016:328

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2016:328

Datum uitspraak: 08-11-2016

Datum publicatie: 10-11-2016

Zaaknummer(s): c2016.016

Onderwerp: Overige klachten

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen psychiater/psychotherapeut. IGZ verwijt verweerder betrokken te zijn bij het stellen van zware diagnoses bij patienten, zonder dat deze diagnoses voortvloeien uit de werkelijke toestand van de patienten en waarbij deze patienten als doel hadden gelden te innen bij het UWV en de CIZ. Meer specifiek klaagt IGZ dat verweerder in zeven onderzochte dossiers niet heeft gehandeld overeenkomstig de professionele standaard en de voor hem geldende beroeps- en gedragscodes. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de inschrijvingen van verweerder doorgehaald, aan verweerder bij wijze van voorlopige voorziening een schorsing met onmiddellijke ingang opgelegd en publicatie van de beslissing gelast. Bij tussenbeslissing heeft het Centraal Tuchtcollege de opgelegde schorsing opgeheven; vervolgens heeft het Centraal Tuchtcollege de beslissing in eerste aanleg vernietigd en aan verweerder opgelegd een schorsing van zijn inschrijving in beide hoedanigheden voor de duur van een jaar en daarbij bepaald dat van die schorsing het gedeelte dat nog niet feitelijk is ondergaan ingevolge de door het Regionaal Tuchtcollege uitgesproken voorlopige voorziening, niet ten uitvoer wordt gelegd onder de voorwaarde dat verweerder zich in beide hoedanigheden, binnen een periode van twee jaren, te rekenen vanaf de dag van deze uitspraak, niet schuldig maakt aan tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Het Centraal Tuchtcollege gelast voorts publicatie van de beslissing.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2016.016 van:

A., psychiater en psychotherapeut, werkzaam te B.,

appellant in het principaal beroep, verweerder in het incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg,

gemachtigden: mr. V.M. Weski en mr. F.K. Doornbos, advocaten te Rotterdam,

tegen

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG,

gevestigd te C., verweerster in het principaal beroep, appellante in het incidenteel beroep, klaagster in eerste aanleg,

vertegenwoordigd door: drs. D., mr. E., drs. F. en mr. H.

1. Verloop van de procedure

De Inspectie voor de Gezondheidszorg - hierna de IGZ - heeft op 12 november 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A., psychiater en psychotherapeut - hierna de psychiater - een klacht ingediend. Bij beslissing van 13 oktober 2015, onder nummer 14/395, heeft dat college de klachtonderdelen A tot en met F tegen de psychiater in zijn hoedanigheid van psychiater gegrond verklaard. Ook heeft dat college de klachtonderdelen C, D en F tegen de psychiater in zijn hoedanigheid van psychotherapeut gegrond verklaard. Dat college heeft de klachtonderdelen A, B en E tegen de psychiater in zijn hoedanigheid van psychotherapeut ongegrond verklaard. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de doorhaling van de inschrijving van de psychiater in zijn hoedanigheid van psychiater en psychotherapeut in het BIG-register bevolen. Het college heeft deze maatregel, bij wijze van voorlopige voorziening, aan de psychiater met onmiddellijke ingang opgelegd totdat de beslissing onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd. Tevens heeft het Regionaal Tuchtcollege publicatie van de beslissing gelast.

Bij herstelbeslissing van 8 december 2015 heeft het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld dat de beslissing van 13 oktober 2015 een kennelijke misslag bevat. Daar waar in de beslissing staat: "legt deze maatregel, bij wijze van voorlopige voorziening, aan verweerder op zulks met onmiddellijke ingang totdat deze beslissing onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd" dient te worden gewijzigd in: "schorst, bij wijze van voorlopige voorziening, de inschrijving van verweerder in het BIG-register met ingang van vijf dagen na de dag van de uitspraak van deze beslissing, derhalve ingaande op maandag 14 december 2015 te 00.00 uur."

De psychiater is van die beslissing, met inbegrip van de herstelbeslissing, tijdig in beroep gekomen. De IGZ heeft een verweerschrift in beroep, tevens houdende incidenteel beroep, ingediend. De psychiater heeft een verweerschrift in incidenteel beroep ingediend. Het Centraal Tuchtcollege heeft van beide partijen nog nadere correspondentie ontvangen.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 19 mei 2016, waar zijn verschenen de psychiater, bijgestaan door

mr. V.M. Weski en mr.F.K. Doornbos voornoemd, en de IGZ, vertegenwoordigd

doordrs. D., mr. E., drs. F., enmr. H.

Bij tussenbeslissing van 31 mei 2016 heeft het Centraal Tuchtcollege de bestreden beslissing van het Regionaal Tuchtcollege van 13 oktober 2015 vernietigd, uitsluitend voor wat betreft het 5^e en 7^e opsommingsstreepje, zoals gewijzigd bij herstelbeslissing van 8 december 2015, aldus dat per de datum van deze uitspraak wordt opgeheven de door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde voorlopige voorziening van schorsing van de inschrijving van de psychiater als psychiater en psychotherapeut in het BIG-register, en heeft het Centraal Tuchtcollege iedere verdere beslissing aangehouden.

Vervolgens is de behandeling van de zaak in beroep voortgezet ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 20 september 2016, waar zijn verschenen de psychiater, bijgestaan door mr. Weski en mr. Doornbos voornoemd, en de IGZ, vertegenwoordigd door drs. D., mr. E., drs. F., en mr. H. voornoemd.

Als getuige aan de zijde van de psychiater is gehoord de heer drs. I., psychiater en voormalig supervisor van de psychiater.

Beide partijen, de gemachtigden van de psychiater en de vertegenwoordigers van de IGZ hebben hun standpunten ten overstaan van het Centraal Tuchtcollege toegelicht. De gemachtigden van de psychiater en de vertegenwoordigers van de IGZ hebben dat gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

"2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerder is arts, psychiater en psychotherapeut. Hij voert een praktijk als vrijgevestigd psychiater/psychotherapeut in B., onderbroken door een periode van voorarrest van drie maanden in 2011 in de na te noemen strafzaak FF..

2.2 Sinds 2008 wordt door het Openbaar Ministerie onderzoek gedaan naar fraude met persoonsgebonden budgetten (PGB) en WAO/WIA-uitkeringen. Bevindingen van dit onderzoek zijn neergelegd in de bestuurlijke rapportage FF. van maart 2011. Uit deze rapportage blijkt dat verweerder, een andere psychiater genaamd G (hierna: G), en twee andere personen die geen arts zijn onder wie de heer K (hierna: K), hoofdverdachten zijn in het onderzoek. Het onderzoek tegen de psychiaters richt zich op oplichting van uitkeringsinstanties door het valselijk opmaken van medische dossiers die dienen tot het verkrijgen van een PGB of WAO/WIA-uitkering. De medeverdachten worden er onder meer van verdacht dat zij de patienten van de psychiaters begeleidden onder meer tijdens (controle)bezoeken aan uitkeringsinstanties en (een gedeelte van) het ontvangen geld uit de uitkering of het budget inden bij de patient.

2.3 Na kennisneming van dit rapport heeft IGZ, ten behoeve van een eigen onderzoek naar de mogelijke handelwijze van verweerder, op 4 maart 2013 informatie van het UWV ontvangen. Het UWV heeft IGZ in dit verband bericht dat bij een van haar verzekeringsartsen vermoedens waren gerezen van fraude met WIA-uitkeringen. Het was hem opgevallen dat sinds ongeveer 2007 verzekeringsgeneeskundigen bij het UWV regelmatig geconfronteerd werden met zeer moeilijk te duiden psychiatrische problematiek en dat de betreffende clienten allen in behandeling waren bij verweerder en/of bij psychiater G en niet bij de regionale J. of een zelfstandig vrijgevestigd psychiater in het eigen woongebied. Gezien de ernst van de situatie heeft het UWV toen besloten om de gegevens van een deel van de patienten van deze psychiaters te verzamelen en over te gaan tot een contra-expertise. De betrokken patienten werden opgeroepen voor een herkeuring (psychiatrische expertise) en een aantal werd opgenomen op de psychiatrische afdeling van het L. in M., alwaar zij multidisciplinair werden onderzocht en 24 uur per dag werden geobserveerd. Hieruit kwamen de volgende resultaten naar voren:

"(...) In de meeste van de door de psychiaters van het L. onderzochte gevallen werd geconcludeerd dat er geen sprake was van ernstige psychiatrische problematiek, dat er geen

indicatie was voor de zware medicatie die voorgeschreven was, dat die medicatie ook niet paste in een normale psychiatrische behandeling en dat uit bloedonderzoek duidelijk werd dat de voorgeschreven medicatie meestal ook niet ingenomen werd. Duidelijk bleek dat er vaak sprake was van simulatie van de psychiatrische aandoeningen. Soms werd een lichte psychiatrische aandoening vastgesteld, die zeker compatibel zou zijn met arbeid. (...)

Na de herbeoordelingsoperatie zijn op grote schaal de diagnoses herzien en is in veel gevallen - naast het beeindigen van de uitkering - de eerdere uitkering teruggevorderd.(...)

Uit het herbeoordelingstraject is dus gebleken dat vele door psychiater G (afkorting: college) en [verweerder] gestelde diagnoses onjuist waren. Dit betekende dat vele clienten in het geheel geen psychiatrische stoornis hadden of hooguit lichte psychische problematiek die geen aanleiding zou hoeven vormen voor medische interventie. Wij hebben geconstateerd dat een aantal clienten niet alleen de door de verdachte psychiater gestelde psychiatrische diagnoses niet bleken te hebben, maar dat onafhankelijke psychiaters bij deze clienten wel degelijk andere, soms ernstige, psychopathologie vaststelden. Deze diagnose psychopathologie is gemist, waardoor noodzakelijke behandeling of begeleiding achterwege was gebleven. Er waren bijvoorbeeld clienten met een angststoornis, een post-traumatische stress-stoornis of een ernstige reactieve depressie op basis van bijvoorbeeld partnerrelatieproblemen. Deze aandoeningen zouden behandelbaar zijn geweest bij adequate diagnostiek.(...)"

2.4 Op verzoek van de zorgkantoren heeft ook het CIZ in 2011 ambtshalve een herindicatie uitgevoerd bij 315 clienten. Dit heeft geresulteerd in het `Eindrapport Project PGB onderzoek maart t/m juli 2011'. Op 15 maart 2013 heeft IGZ in het kader van haar onderzoek dit eindrapport ontvangen, voorzien van een verklaring en begeleidend schrijven. Over dit onderzoek en de betrokkenheid van verweerder en psychiater G heeft het CIZ het volgende verklaard:

"Het CIZ heeft in 2011 op verzoek van de zorgkantoren, een ambtshalve herindicatie gedaan voor 315 clienten, waarvan het vermoeden bestond dat de aan het indicatiebesluit onderliggende medische verklaringen of onderbouwingen onregelmatigheden vertoonden dan wel niet overeen kwamen met de werkelijkheid. Het herindicatieonderzoek richtte zich op de objectivering van de medische onderbouwing. In nagenoeg alle gevallen is deze onderbouwing verzocht door, verbonden aan of terug te geleiden naar de psychiaters G of [verweerder]. (...)"

2.5 Begin mei 2013 ontving IGZ van het Openbaar Ministerie een `algemeen proces-verbaal FF.' van 21 september 2012. Het Openbaar Ministerie heeft aan IGZ een verklaring van stafverzekeringsarts N. ter beschikking gesteld, alsmede de bevindingen van de door de rechter-commissaris ingeschakelde psychiater O., aanvullende processen-verbaal van patient H en (de hierna te bespreken) patient 3 en de bevindingen van de door het Openbaar Ministerie ingeschakelde deskundige P. In deze stukken wordt onder meer vermeld dat voor de herbeoordeling van de arbeidsongeschiktheid 22 patienten van verweerder arbeidsongeschikt werden beschouwd in het kader van de WAO/WIA en na de herbeoordeling 3.

2.6 IGZ ontving van het Openbaar Ministerie ook de in beslag genomen correspondentie tussen verweerder en K vanaf november 2008 t/m januari 2011. De correspondentie is aangetroffen in de e-mailboxen van verweerder. K was de begeleider en vertaler van veel patienten van verweerder.

2.7 Op basis van de informatie van het Openbaar Ministerie, het UWV en het CIZ heeft IGZ zeven dossiers van patienten van verweerder onderzocht en beoordeeld. Vier daarvan zijn door het UWV ter beschikking gesteld. De andere drie (UWV dossiers) heeft IGZ van het Openbaar Ministerie ontvangen. De overige dossiers heeft het Openbaar Ministerie om proces-technische redenen niet aan IGZ verstrekt.

2.8 IGZ heeft verweerder herhaaldelijk uitgenodigd om gehoord te worden over de hiervoor genoemde stukken. Bij brief van 24 maart 2014 heeft verweerder via zijn gemachtigde schriftelijk gereageerd. Bij brief van 23 juni 2014 heeft de gemachtigde van verweerder schriftelijk gereageerd naar aanleiding van door IGZ toegezonden aanvullende stukken. Naar aanleiding van de conceptrapportage heeft de gemachtigde van verweerder nogmaals gereageerd. IGZ heeft vervolgens op

9 oktober 2014 een eindrapport opgesteld inzake verweerder.

2.9 Uit voornoemde zeven patientendossiers worden de volgende feiten gedestilleerd. Patient 1 is bij psychiater G in behandeling gekomen na het doormaken van een herseninfarct. Psychiater G vermeldde op 12 februari 2007 de volgende DSM IV classificatie: een cognitieve stoornis NAO (status na pons-infarct) op As 1 en op As 5 een GAF-score van 35. Ook schreef hij (zware) medicijnen voor.

Op 23 juni 2008 heeft psychiater G aan de bedrijfsarts geschreven dat de diagnostiek als volgt luidde: As 1: schizoaffectieve stoornis, depressieve type, As 2: uitgestelde diagnose op persoonlijkheidsstructuur, As 3: niet van klinische relevantie, As 4: problemen binnen de primaire steungroep, As 5: GAF 35. Hij vermeldde tevens de voorgeschreven (zware) medicatie.

Op verzoek van het UWV is patient 1 op 23 juli 2008 psychiatrisch onderzocht door psychiater Q.. Psychiater Q. vermoedde dat geen sprake was van een gedecompenseerd toestandsbeeld. Er was sprake van malingering. Een psychiatrische behandeling achtte hij niet geindiceerd. De door psychiater G gestelde diagnose en behandeling achtte hij volstrekt inadequaat en schadelijk.

Op 23 september 2008 heeft het UWV beslist dat patient 1 niet in aanmerking kwam voor een uitkering op grond van de WIA omdat de arbeidsongeschiktheid minder dan 35% bedroeg.

Patient 1 heeft hiertegen bezwaar en beroep ingesteld. In het kader van de bewaar- en later beroepsprocedure heeft het UWV herhaald informatie opgevraagd bij verweerder, bij wie patient 1 sinds november 2008 onder behandeling was. Pas op

6 maart 2009 heeft verweerder op het verzoek van het UWV gereageerd. Hij vermeldde dat sprake was van een angststoornis op basis van een doorgemaakte CVA met neurologische uitvalsverschijnselen in 2006. Secundair aan de angststoornis was een atypisch depressief beeld ontstaan. Verweerder vermeldde de volgende diagnose: As 1: angststoornis door CVA: met gegeneraliseerde angst, depressieve stoornis NAO, As 2: geen diagnose, As 3: complex: CVA in 2006, hypertensie, hypercholesterolemie, As 4: problemen binnen de primaire steungroep, werkproblemen, problemen verbonden aan de sociale omgeving, As 5: GAF score 55/55/60. Als therapie schreef verweerder supportieve, structurerende gesprekken voor naast psychofarmaca, te weten Efexor XR 150 mg, Zyprexa 10 mg en Dormicum 15 mg. Verder schreef verweerder dat er geleidelijk verbetering kwam en dat patient 1 zich ernstig verongelijkt voelde door de suggestie dat sprake zou zijn van simulatie. Volgens verweerder was onomstotelijk sprake van psychiatrische problematiek in navolging van het doorgemaakte CVA en was onvoldoende rekening gehouden met het transculturele coloriet waarin het klachtenpatroon was ingebed.

Verweerder heeft op 8 maart 2009 de huisarts geinformeerd.

Het bezwaar en beroep van patient 1 zijn ongegrond verklaard.

Op 11 september 2009 heeft patient 1 zich ziek gemeld vanuit de WW, waarna hij is onderzocht door een arts van het UWV. De UWV-arts constateerde dat geen sprake was van ongeschiktheid voor maatgevende arbeid. Het bezwaar hiertegen van patient is ongegrond verklaard.

Op 26 april 2010 heeft patient 1 zich opnieuw ziek gemeld, waarna hij op 14 juni en

9 juli 2010 is gezien door een andere arts van het UWV. Patient 1 was toen nog steeds in behandeling bij verweerder. Volgens het UWV was patient 1 ook op dat moment geschikt voor eigen werk.

Later in het strafrechtelijk onderzoek heeft psychiater O. op verzoek van de rechter-commissaris het UWV-dossier bekeken. Volgens O. was goed te volgen hoe psychiater Q. bij de psychiatrische expertise tot zijn hiervoor genoemde bevindingen (geen sprake van een gedecompenseerd toestandsbeeld, malingering) was gekomen.

2.10 Patient 2 was (in ieder geval) vanaf 15 november 2005 bekend bij psychiater G. Psychiater G vermeldde op 3 februari 2007 de volgende DSM IV classificatie: op As 1 relatieprobleem gebonden aan een psychische stoornis, op As 2 een narcistische persoonlijkheidsstoornis en op As 5 een GAF score van 51-60.

Vanaf 15 november 2008 was patient 2 onder behandeling bij verweerder. Hij stelde op 18 november 2008 de volgende diagnose: As 1: schizofrenie, paranoide type, As 2: geen diagnose, As 3: geen (relevante) diagnose, As 4: problemen binnen de primaire steungroep, As 5: GAF score 25/40/30. Patient 2 kreeg Zyprexa (antipsychoticum), een oraal-depot antipsychoticum (Semap), een antidepressivum Efexor (150 mg) en een hoge dosis Lorazepam (3 dd 2,5 mg).

Patient 2 was zowel bij het UWV als bij het CIZ bekend. Bij de afspraken met de artsen van het UWV werd patient 2 steeds vergezeld door een familielid. Hij presenteerde zich dan als een patient waarmee geen contact was te krijgen en vertoonde een psychotisch beeld. De heteroanamnese kon niet worden afgenomen omdat patient 2 niet reageerde of gegevens niet bekend waren. In een brief van verweerder aan het UWV van 5 oktober 2009 werd als As 1-diagnose een schizoaffectieve stoornis genoemd. Bij het UWV ontstond twijfel over de situatie van patient 2 en er werd besloten om een contra-expertise te laten verrichten.

De contra-expertise is op 17 februari 2010 verricht door psychiater R., werkzaam in het L. in M.. Psychiater R. concludeerde dat een schizoaffectieve stoornis of een anderszins ernstig psychiatrisch toestandsbeeld niet aannemelijk was en dat mogelijk sprake was van simulatie (As 1: mogelijk simulatie; geen diagnose met als DD simulatie en/of nagebootste stoornis, As 2 uitgesteld, GAF niet te beoordelen). Verder beschreef psychiater R. een gebrek aan medewerking van de patient (niet-cooeperatieve houding) en stelde hij een klinische observatie voor.

Op 2 april 2010 schreef verweerder een verklaring aan het CIZ in het kader van een aanvraag van een PGB (persoonsgebonden budget). Hierin vermeldde verweerder de volgende diagnose: op As 1 schizoaffectieve stoornis, depressieve type, op As 2 geen diagnose, op As 3 geen (relevante) diagnose, op As 4 problemen binnen de primaire steungroep, op As 5 GAF score 25/40/30. Als medicatie schreef verweerder voor: Zyprexa 3 x 10 mg, Semap 20 mg/week, Efexor XR 150 mg, Lorazepam 3 x 2,5 mg, Flurazepam 30 mg a.n.

Op 17 juni 2010 heeft patient 2 een persoonsgebonden budget (PGB) gekregen. Op

2 februari 2011 werd dit stopgezet vanwege het lopende fraudeonderzoek. De medisch adviseur van het CIZ heeft de medische informatie van patient 2 vervolgens opnieuw beoordeeld en geconcludeerd dat patient 2 geen aanspraak had op AWBZ-zorg. De door verweerder verstrekte diagnose/behandeling werd niet als valide beschouwd.

Op 1 oktober 2010 heeft het UWV patient 2 weer arbeidsgeschikt verklaard. Patient 2 heeft hiertegen bezwaar aangetekend. In een brief van 23 november 2010 aan de advocaat van het UWV heeft verweerder aangegeven dat er geen nieuwe medische feiten te melden waren. Overigens luidde in deze brief de psychiatrische diagnose op As 1 weer: schizofrenie, paranoide type. Door de verzekeringsgeneeskundige is in dit kader opnieuw met patient 2 gesproken. Hij concludeerde dat patient 2 geen psychiatrisch ziektebeeld had en er dus geen reden was om aan hem een Ziektewetuitkering te verstrekken. In hoger beroep is de beeindiging van de uitkering in stand gebleven.

Op 24 november 2010 heeft verweerder aan de huisarts geschreven dat het beeld bij patient 2 behoorlijk therapieresistent was. Als diagnose stelde hij: As 1: schizofrenie, paranoide type, As 2: geen diagnose, As 3: geen (relevante) diagnose, As 4: problemen in de primaire steungroep, As 5: GAF score 25/40/30. Als medicatie schreef hij voor: Zyprexa 10 mg 2dd2, Semap 20 mg/week, Efexor XR 150 mg, Lorazepam 3 x 2,5 mg, Flurazepam 30 mg a.n.

2.11 Patient 3 heeft zich op 9 april 2010 ziek gemeld bij zijn werkgever vanwege rugklachten. De bedrijfsarts verklaarde hem op 6 mei 2010 hersteld, maar patient 3 meldde zich vervolgens niet beter.

Op 17 mei 2010 is patient 3 door de huisarts verwezen naar verweerder in verband met een depressieve stemming en relatieproblemen.

Op 21 mei 2010 (datum intake) is patient 3 in behandeling gekomen bij verweerder. De agenda van verweerder vermeldt op 20 mei 2010 echter al de medicatie die patient 3 pas de dag erna voorgeschreven heeft kreeg. Verder bevat het dossier op

21 mei 2010 de volgende bevindingen:"Ik zie een 41-jarige X. man die zich angstig presenteert. In de contactname maakt hij een verwarde indruk. Er treedt geen contactgroei op. Het bewustzijn is helder. De hogere cognitieve functies zijn niet te beoordelen. De orientatie in trias is intact. Het denken is formeel en inhoudelijk gestoord. Het intellect functioneert, naar schatting, op laaggemiddeld niveau. Waarnemingsstoornissen in de vorm van hallucinaties kunnen niet worden uitgesloten. De stemming is angstig , gespannen in samenhang met een negatieve grondsteming. Het affect moduleert slecht en is afgevlakt. Ziektebesef is beperkt aanwezig evenals ziekte-inzicht. Suicidale ideatie en intentie zijn aanwezig."

Verdere contacten tussen verweerder en patient 3 hebben plaatsgevonden op 16 juni, 26 oktober en 3 november 2010 voor structurerende therapie. Deze afspraken zijn ook terug te vinden in de agenda van K.

Op 4 juni 2010 is patient 3 bij de verzekeringsarts geweest voor een deskundigenoordeel. Hij werd begeleid door een `neef'. Volgens de verzekeringsarts was sprake van een indrukwekkend psychiatrisch ziektebeeld. Onder anamnese schreef de verzekeringsarts:"Sinds enkele weken was de patient volgens de neef beginnen te hallucineren met angst en paranoia, hij isoleerde zich quasi totaal, is voortdurend onrustig, krijgt opdrachten van een geest".

Op 25 juni 2010 is patient 3 door zijn werkgever op staande voet ontslagen. Bij de bedrijfsarts had hij zich hulpbehoevend voorgedaan en niet in staat te communiceren. De werkgever heeft daarop de bedrijfsrecherche ingeschakeld, die constateerde dat patient 3 voor en na het gesprek met de bedrijfsarts geen begeleiding nodig had en wel in staat was te communiceren.

In een medische verklaring van 30 juni 2010 gericht aan het CIZ heeft verweerder op verzoek van K de volgende DSM IV diagnose vermeld: op As 1 schizofrenie, paranoide type, op As 2 geen diagnose, op As 3 geen (relevante) diagnose, op As 4 problemen binnen de primaire steungroep, problemen verbonden aan de sociale omgeving, op As 5 een GAF score van 30. Als behandelbeleid schreef verweerder ondersteunende en structurerende gesprekken voor, met als medicatie: Zyprexa 2 x 20 mg, Remeron 30 mg, Lormetazepam 2 mg, Lorazepam 3 dd 2,5 mg. Verweerder schreef verder dat het een chronisch psychiatrische patient betrof die langere tijd zorg nodig had.

2.12 Patient 4 is op 2 juni 2009 voor het eerst gezien door verweerder. Als DSM-classificatie heeft verweerder in het dossier een codering vermeld die past bij een (chronisch) post traumatische stress stoornis (F 43.1). Verweerder schreef direct de volgende medicatie voor: Wellbutrin 150 mg 1 dd 1, Remeron 30 mg en Lormetazepam 2 mg.

In zijn brief van 20 december 2009 aan het UWV heeft verweerder dezelfde diagnose vermeld: op As 1 een posttraumatische stressstoornis, chronisch met een GAF score van 40/70/45. Hij herhaalde de medicatie, met dien verstande dat Zyprexa 10 mg werd toegevoegd. De prognose achtte verweerder dubieus tot slecht.

Op verzoek van het UWV is patient 4 op 5 november 2010 beoordeeld door psychiater R.. Hij concludeerde dat de presentatie van patient 4 vooral werd gekenmerkt door niet authentieke en bizarre elementen en dat er sterke aanwijzingen waren voor de afwezigheid van een psychiatrische stoornis. Psychiater R. zag geen aanwijzingen voor een angststoornis zoals PTSS. Het lag volgens psychiater R. voor de hand te veronderstellen dat sprake was van simulatie. Hij had ernstige bedenkingen bij de ingestelde farmacotherapie door verweerder. De combinatie van medicijnen achtte psychiater R. merkwaardig en niet op zijn plaats. Hij adviseerde klinische opname om een beter beeld te krijgen. Patient 4 heeft dit geweigerd.

2.13 Patient 5 is in 2008 door de huisarts verwezen naar de J., die een PTSS heeft vastgesteld gepaard gaande met depressieve klachten.

In hetzelfde jaar is patient 5 onder behandeling gekomen bij psychiater G. Op 22 mei 2008 heeft psychiater G het volgende gerapporteerd: op As 1 depressieve stoornis met melancholische c/q psychotische kenmerken, cave schizoaffectieve stoornis, depressieve type en een GAF score van 30. Hij schreef de volgende medicatie voor: Seroquel XR 300 mg 2 dd 1, Dipiperon 40 mg 1 dd 1 a.n., Mirtazepine 30 mg 2 dd 1 a.n., Rivotril 1 mg 2 dd 1 z.n., Dormicum 7,5 mg 1 dd 1 a.n. z.n., diclofenac 50 mg 2 dd 1 z.n.

Op 15 november 2008 is patient 5 onder behandeling gekomen bij verweerder. Verweerder heeft op 24 november 2008 aan de bedrijfsarts een brief geschreven met als diagnose op As I een depressieve stoornis, eenmalige episode, ernstig met psychotische kenmerken en een GAF score van 40. Als medicatie vermeldde hij Seroquel, Dipiperon, Remeron, Rivotril en Dormicum.

In zijn brieven van 9 juli 2009 en 16 maart 2010 aan het CIZ voor een PGB-aanvraag heeft verweerder de diagnose herhaald, met dien verstande dat hij in de brief van 16 maart 2010 een GAF-score van 30/35 vermeldde. Ook herhaalde verweerder de medicatie, met uitzondering van Dipiperon.

In zijn brief van 28 september 2010 aan de huisarts heeft verweerder als diagnose schizofrenie vermeld, paranoide type, met dezelfde classificaties op As 3 en As 4 en dezelfde GAF scores als in maart 2010. De medicatie, dosering en voorschriften waren nog hetzelfde.

Verweerder is in 2011 voor drie maanden in hechtenis genomen in het kader van voornoemd strafrechtelijk onderzoek. Patient 5 is toen onder behandeling gekomen bij psychiater S. Deze heeft als diagnose gesteld een ernstige depressie met rand psychotische kenmerken en (chronische) PTSS gerelateerde klachten. Psychiater S. heeft dezelfde medicatie voorgeschreven als verweerder en de dosering verhoogd. In december 2012 heeft psychiater S. vastgesteld dat er op dat moment alleen nog maar posttraumatisch gerelateerde klachten waren en de Seroquel afgebouwd tot 50 mg per dag.

Op verzoek van het UVW is patient 5 op 4 en 19 augustus 2011 beoordeeld door psychiater R. Hij concludeerde dat het gedrag van patient 5 niet direct verklaarbaar was vanuit een psychiatrische stoornis. Hij zag aanwijzingen voor een nagebootste stoornis en adviseerde een diagnostische opname.

Deze opname heeft plaatsgevonden van 16 tot en met 20 juli 2012 op de PAAZ van het L. Patient 5 is daar onderzocht door psychiater T. Deze stelde als diagnose (slechts) enkele kenmerken van PTSS met een GAF score 70-80.

2.14 Over patient 6 heeft psychiater G in een medisch-psychiatrische verklaring van 2 november 2005 de volgende classificatie (DSM IV TR) genoteerd: op As 1 een uitgestelde diagnose met als dd. psychose NAO, paranoide schizofrenie en een depressieve stoornis met psychotische kenmerken. Patient 6 gebruikte op dat moment de volgende medicatie: Zyprexa 10 mg 2 dd 1, Remeron 45 mg 1 dd 1, Bromazepam 3 mg 3 dd 1 en Dormicum 7,5 mg 1 dd 1, Ibuprofen sachet 600 mg 2 dd 1 en paracetamol codeine 500/20 mg, 3 dd 1.

In een brief aan het CIZ van 2 april 2008 vermeldde psychiater G dat het beeld steeds ernstigere vormen aannam met als diagnose op As 1 nu een schizoaffectieve stoornis en een GAF score van 25. Aan de medicatie was Semap 20 mg eenmaal per week toegevoegd. De prognose was volgens psychiater G zeer ongunstig, het beloop chronisch en het toestandsbeeld was als eindstadium aan te merken.

Patient 6 kwam op 26 april 2009 in behandeling bij verweerder. Er hebben 5 gesprekken plaatsgevonden, de laatste op 12 januari 2011. Als diagnose stelde verweerder op As 1: schizofrenie, depressieve type; As 2 en As 3 geen diagnose; As 4: problemen binnen de primaire steungroep en problemen verbonden aan de sociale omgeving en op As 5 een GAF-score van 30/30/50. De medicatie zoals gegeven door psychiater G werd voortgezet, met toevoeging van akineton 2 mg 1 dd 1.

In een brief van verweerder van 2 juni 2010 aan de CIZ wordt een andere diagnose vermeld, namelijk een schizoaffectieve stoornis met een GAF-score van 30.

Naar aanleiding van het laatste gesprek op 12 januari 2011 noteerde verweerder in zijn aantekeningen:"Ik zie een 52 jarige man, voorheen angstig en somber. Er treedt enig contactgroei op. Het bewustzijn is helder. De hogere cognitieve functies zijn globaal intact. De orientatie in trias is intact. Het denken is formeel noch inhoudelijk gestoord. Het intellect functioneert, naar schatting, op laaggemiddeld niveau. Waarnemingsstoornissen in de vorm van hallucinaties kunnen niet meer worden geobjectiveerd. De stemming is verbeterd. Het affect moduleert matig en is niet afgevlakt. Ziektebesef is beperkt aanwezig evenals ziekte-inzicht. Suicidale ideatie en intentie zijn afwezig."

Op verzoek van het UWV is patient 6 op 6 juli 2011 beoordeeld door psychiater U. Hij heeft in zijn verslag van 3 augustus 2011 vermeld dat patient 6 eerst bij psychiater G en daarna bij verweerder onder behandeling is geweest. Het dossier van het UWV bevatte een brief van verweerder van 2 juni 2010 met exact dezelfde diagnose en vrijwel dezelfde medicatie zoals gesteld door psychiater G. Alleen de GAF score verschilde licht ten opzichte van psychiater G, namelijk 30/35. Psychiater U. heeft ook een crisisopname beschreven van 3 tot 21 maart 2011 bij J.. De ontslagbrief van 25 maart 2011 van J. vermeldde dat patient 6 bij opname sterk was gesedeerd en dat sprake was van rigiditeit. Er werd een start gemaakt met sanering van de medicatie. Bij ontslag voelde patient 6 zich weer goed. De psychiater van J. stelde als diagnose: As 1: depressieve episode, eenmalig, ernstig, psychotisch en een GAF score van 55. De medicatie was gesaneerd tot Zyprexa 10 mg 1 dd 1, Lormetazepam 1 mg 1 dd 1 en Alprazolam 0,25 1 dd 1.

Psychiater U. heeft een klinische opname met observatie geadviseerd. Deze opname heeft plaatsgevonden (na sanering van de medicatie) van 26 tot en met 30 september 2011 op de PAAZ van het L. Psychiater Q. stelde daar als einddiagnose : op As 1 geen psychiatrisch toestandsbeeld en een GAF-score van 70. Hij zag geen behandelindicatie.

2.15 Op verzoek van het UWV heeft psychiater V. patient 7 (die op dat moment in behandeling was bij psychiater G) onderzocht. Hij heeft hierover op 7 juli 2006 gerapporteerd en de volgende classificatie vermeld volgens DSM IV: op As 1 nagebootste stoornis met hoofdzakelijk psychische verschijnselen en klachten, dd. dissociatieve stoornis NAO, dd. PTSS en een GAF-score van 40. Psychiater V. adviseerde een opname op een afdeling psychiatrie voor nadere observatie, diagnostiek en eventuele behandeling.

In een brief van 31 augustus 2006 aan het UWV heeft psychiater G de volgende classificatie vermeld: op As 1 een depressieve stoornis in engere zin, eenmalige episode met psychotische verschijnselen en levensfaseprobleem en een GAF-score van 45. Als medicatie vermeldde hij: Risperdal 3 mg 3 dd 1, Remeron 45 mg 1 dd 1, Tranxene 10 mg 2 dd 1, Dormicum 15 mg 1 dd 1. Gelet op de teleurstellende therapeutische reactie op dit recept was psychiater G voornemens om over te gaan op Moclobemide 150 mg, op te hogen tot 3 dd 2 tb.

In zijn brief van 11 april 2008 aan het CIZ heeft psychiater G de volgende classificatie vermeld: op As 1 een schizoaffectieve stoornis, depressieve type en een GAF-score van 25. De medicatie was toen: Risperdal 4 mg 2 dd 1, Moclobemide 150 mg 2 dd 1, Tranxene 10 mg 2 dd 1 z.n, Dormicum 15 mg 1 dd 1 a.n. z.n. en diclofenac 50 mg 3 dd 1 z.n. Psychiater G vermeldde voorts dat sprake was van een chronisch en progressief beloop van het ziektebeeld.

Patient 7 is van november 2008 tot december 2010 in behandeling geweest bij verweerder. Als diagnosen stelde verweerder een partner-relatieprobleem en een aanpassingsstoornis met een gemengde stoornis op emoties en gedrag, chronisch en een GAF-score van 40/50/45. Bij aanvang van de behandeling heeft verweerder de volgende medicatie voorgeschreven: Risperdal 4 mg, Efexor 75 mg, Tranxene 10 mg, Omeprazol 40 mg, Dormicum 50 mg, Diclofenac 50 mg en Akineton 2 mg. In de loop van de behandeling is de Dormicum vervangen door Lormetazepam en is de Tranxene geheel afgebouwd. Bij het laatste contact met patient 7 heeft verweerder Risperdal, Efexor en Lormetazepam voorgeschreven.

Verweerder heeft de huisarts op 20 december 2010 geinformeerd.

Op 19 september 2011 is op verzoek van het UWV een multidisciplinaire rapportage uitgebracht door klinisch psycholoog W. en psychiater U. Zij hebben het volgende vastgesteld: op As 1 een depressieve stoornis in remissie en simulatie, waarbij geen GAF-score werd benoemd. Er waren geen aanwijzingen voor een psychiatrische ziekte of gebrek. De rapporteurs konden zich vinden in de conclusies van psychiater V. uit 2006.

3. De klacht en het standpunt van IGZ

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder in zeven patientendossiers niet heeft gehandeld overeenkomstig de professionele standaard en de voor hem geldende beroeps- en gedragscodes door:

A. Onjuiste en ondeugdelijk onderbouwde diagnoses te stellen. Verweerder heeft met betrekking tot de patienten 1, 2, 3, 4, 5, 6 en 7 onjuiste diagnoses gesteld en/of diagnoses niet deugdelijk onderbouwd. In een aantal van de door IGZ onderzochte dossiers is door verschillende onafhankelijke deskundigen geoordeeld dat er geen sprake was van ernstige psychiatrische problematiek. Het merendeel van de patienten had in het geheel geen psychiatrische stoornis of hooguit lichte psychische problematiek, die geen aanleiding vormde voor medische interventie.

B. Ten onrechte (zware) medicatie voor te schrijven. In de dossiers van de

patienten 1, 2, 3, 4, 5, 6 en 7 is door verschillende onafhankelijke deskundigen geoordeeld dat er geen indicatie was voor de door de psychiater voorgeschreven zware medicatie en dat die zware medicatie ook niet paste in een normale psychiatrische behandeling.

C. Tekort te schieten in de dossiervoering. Verweerder is in alle dossiers van de

patienten 1, 2, 3, 4, 5, 6 en 7 tekortgeschoten in de dossiervoering.

D. Tekort te schieten in de informatie-uitwisseling met de huisarts/specialisten/

uitkeringsinstanties. In de dossiers van de patienten 3 en 4 is niet terug te vinden dat verweerder de huisarts op de hoogte heeft gesteld van zijn bevindingen en de door hem ingestelde behandeling en het verloop daarvan. Voorts is in het UWV dossier van patient 1 terug te vinden dat verweerder niet antwoordde op verzoeken van het UWV om informatie.

E. Onvoldoende organisatie van de beroepsuitoefening. Verweerder organiseert

zijn beroepsuitoefening niet op zodanige wijze en voorziet zich niet zodanig van materieel dat een en ander leidt tot verantwoorde zorg. Verweerder nam in eerste instantie vrijwel altijd de diagnose van zijn voorganger over en ook de voorgeschreven medicatie. De praktijk van verweerder was overvol. Verweerder liet het toe dat een derde (K) de regie nam en in feite de praktijk aanstuurde. Verweerder werd pas kritisch op deze gang van zaken wanneer een huisarts of apotheker om uitleg vroeg. Verweerder wisselde vertrouwelijke informatie met K uit zonder aantoonbaar te voldoen aan het toestemmingsvereiste. Verweerder heeft niet voorzien in een waarnemingsregeling bij afwezigheid.

F. Te handelen in strijd met het algemeen belang gelegen in een goede

uitoefening van de individuele gezondheidszorg door de wijze waarop hij de praktijk uitoefent, gelet op de verwijten A t/m D in onderling samenhang bezien. Verweerder heeft met zijn handelen ernstige schade toegebracht aan het vertrouwen in de individuele gezondheidszorg en met name de psychiatrie en psychotherapie in diskrediet gebracht. In de werkwijze van verweerder is een lijn te zien van uiterst gebrekkige dossiervoering, het ontbreken van differentiaal diagnostische en therapeutische overwegingen en onvoldoende follow-up. Er was geen sprake van enige bijsturing na het stellen van de diagnose, ook niet wanneer andere deskundige(n) een geheel andere visie op de situatie hadden. De manier van psychiatrie bedrijven lag ver onder de professionele standaard, waarbij verweerder zich liet sturen door een derde (K), die geen psychiater dan wel arts was.

Verweerder heeft bovendien bewust onjuiste/ondeugdelijke gemotiveerde diagnoses gesteld en (te zware en risicovolle) medicatie voorgeschreven, althans bij verweerder is sprake van grote onkunde in zijn beroepsuitoefening, in de zin dat hij onvoldoende alert is geweest op simulatie door patienten, hij zich niet toetsbaar heeft willen opstellen en zich niets gelegen heeft laten liggen aan de andersluidende visies van zijn beroepsgenoten.

IGZ heeft de klachtonderdelen A t/m D nader toegelicht aan de hand van zeven patientendossiers. Voorts heeft IGZ aangegeven welke specifieke beroepsnormen verweerder haars inziens heeft geschonden. Voor zover nodig wordt daarop in het hiernavolgende ingegaan.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig, wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college zal eerst de klachten gericht tegen verweerder in zijn hoedanigheid van arts en psychiater behandelen en vervolgens in zijn hoedanigheid van psychotherapeut.

Hoedanigheid van arts en psychiater

Klachten A (diagnose), B (medicatie) en C (dossiervorming)

5.2 Met betrekking tot de patienten 1 t/m 7 zijn de juistheid en deugdelijkheid van de door verweerder gestelde (zware) diagnoses door IGZ gemotiveerd betwist met deskundigenrapportages. In de medische dossiers van deze patienten ontbreekt (voldoende) verslaglegging omtrent anamnese, hetero-anamnese, psychiatrisch onderzoek en de wijze van totstandkoming van de diagnose. Hieruit volgt dat de diagnosevorming door verweerder niet navolgbaar is voor het college.

5.3 Voorts wordt geklaagd, wederom gestaafd met deskundigenrapportages, dat verweerder ten onrechte (zware) medicatie heeft voorgeschreven aan de patienten 1 t/m 7. In de desbetreffende medische dossiers bevindt zich geen dan wel onvoldoende verantwoording met betrekking tot de voorgeschreven medicatie door verweerder. Met name wordt daarin geen blijk gegeven van een (voldoende) controle op de juistheid van de medicatie, gegeven de diagnose, noch van een (voldoende) periodieke evaluatie daarvan gedurende de behandeling. Behandel(plan)verslagen die hier (voldoende) inzicht in zouden kunnen geven, ontbreken. Voor zover bij de patienten 2, 3 en 6 met de voorgeschreven medicatie werd afgeweken van destijds geldende richtlijnen, is dit niet opgemerkt, laat staan gemotiveerd door verweerder in de medische dossiers. Uitgaande van de feitelijk gestelde diagnoses door verweerder, acht het college de juistheid van de door verweerder voorgeschreven medicatie niet navolgbaar.

5.4 Voornoemde ontbrekende informatie in de medische dossiers is essentieel voor een kenbaar juist en deugdelijk diagnose- en medicatiebeleid. Deze informatie bevindt zich in het domein van verweerder, die gehouden is deze informatie schriftelijk vast te leggen in het medisch dossier. Dit geldt ook aangaande het beargumenteerd afwijken van de landelijke geldende mono- en multidisciplinaire richtlijnen. Bij gebreke van deze informatie in de medische dossiers is de stelling van verweerder dat de door hem gestelde diagnoses en voorgeschreven medicatie juist en deugdelijk zijn, niet inzichtelijk en derhalve niet toetsbaar.

5.5 Verweerder voert aan dat de deskundigen waarop IGZ zich beroept bevooroordeeld waren - voorzover zij hun onderzoek verrichtten in opdracht van de keuringsinstanties naar aanleiding van een hun bekend fraudevermoeden -, geen hoor en wederhoor hebben toegepast, vaak geen eigen onderzoek hebben verricht en/of onvoldoende deskundig waren. Deze verweren falen. In het kader van de herbeoordeling zijn de betreffende patienten gezien door deskundigen (poliklinisch en/of klinisch), waarover is gerapporteerd. Voorts heeft op basis van dossiers deskundigenonderzoek plaatsgevonden. De in de in de onderhavige zaak overgelegde deskundigenrapportages weergegeven grondslagen en motivering van de bevindingen en conclusies, zijn inzichtelijk, consistent en deugdelijk onderbouwd, zowel op zich als in onderlinge samenhang beschouwd per patient in kwestie. Niet is gebleken dat de rapporteurs op onvoldoende neutrale wijze of op basis van onvoldoende objectieve informatie tot hun bevindingen zijn gekomen dan wel onvoldoende deskundig zouden zijn. De deskundigenrapportages, op zich en in onderlinge samenhang per patient beschouwd, kunnen dan ook dienen ter substantiering van de klacht. Dat voor enkele patienten andere behandelende psychiaters tot andere diagnoses zijn gekomen doet hieraan niet af.

5.6 Nu er derhalve tegenover de enkele, niet aan de hand van het medisch dossier toetsbare, stellingname van verweerder wel sprake is van een specifieke, met diverse deskundigenrapporten onderbouwde betwisting daarvan door IGZ, houdt het college het er (overeenkomstig vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie) voor dat verweerder onjuiste en ondeugdelijke (zware) diagnoses heeft gesteld en ten onrechte (zware) medicatie heeft uitgeschreven voor de patienten 1 t/m 7. Tevens stelt het college vast dat verweerder tekort is geschoten aangaande de dossiervorming betreffende deze patienten.

5.7 Voorgaande overwegingen inzake de klachten A t/m C brengen mee dat verweerder heeft gehandeld in strijd met

-de Gedragsregels voor artsen (art. I.1., I.3, I.8, II.1, II.4, II.8, II.13)

-de Beroepscode voor psychiaters (art. I.1, I.2, I.3, II.1, II.3, II.10)

-de Herziene Profielschets Psychiater.

Hieruit volgt dat verweerder de eerste tuchtnorm als neergelegd in artikel 47 lid 1 onder a Wet BIG heeft geschonden. Deze tuchtnorm is gericht op het handelen of nalaten in strijd met de zorg die men als beroepsbeoefenaar behoort te betrachten jegens de patient of de naaste betrekkingen.

5.8 De klachten A t/m C zijn derhalve gegrond.

Klacht D (informatie-uitwisseling)

5.9 Verweerder erkent met betrekking tot patient 1 dat hij het UWV in het kader van de beslissing op bezwaar niet tijdig heeft geinformeerd. Ten aanzien van de patienten 3 en 4 geeft verweerder aan dat hij de huisarts niet heeft kunnen informeren omdat hij onverwachts in voorlopige hechtenis werd genomen op 18 januari 2011. Het college overweegt dat verweerder gehouden was de huisartsen te informeren gedurende de gehele behandelingsduur, te weten direct na het eerste contact, op relevante momenten tijdens de behandeling, in het bijzonder bij wijzigingen, en bij de afsluiting van de behandeling. Het college stelt vast dat patient 4 op 2 juni 2009 bij verweerder in behandeling is genomen en patient 3 op 21 mei 2010. De voorlopige hechtenis per

18 januari 2011 heeft het verweerder dus niet onmogelijk gemaakt de betrokken huisartsen voordien te informeren. Hij heeft dit niet gedaan maar was daartoe wel verplicht. Ten aanzien van patient 7 beroept verweerder zich erop dat hij de huisarts heeft geinformeerd op 20 december 2010, tevens de datum van zijn laatste contact met deze patient. Gelet op het voor overwogene en de veronderstelde ernstige psychiatrische problematiek acht het college deze enkele informatieverschaffing aan het einde van de behandeling van deze patient onvoldoende.

5.10 Door niet aan de verplichting tot informatievoorziening te voldoen in bovenbedoelde zin, heeft verweerder gehandeld in strijd met de Gedragsregels voor psychiaters (art. III.4). Verweerder heeft hiermee de eerste tuchtnorm geschonden. Klacht D is derhalve gegrond.

Klacht E (organisatie beroepsuitoefening)

5.11 Verweerder heeft erkend dat hij tekort is geschoten in de organisatie van zijn praktijkvoering in die zin dat hij niet heeft voldaan aan de digitaliseringseisen die daaraan gesteld worden.

Ook het klachtonderdeel dat verweerder niet heeft voorzien in een toereikende waarnemingsregeling bij zijn afwezigheid is niet (voldoende) betwist.

5.12 Tevens wordt in dit verband geklaagd dat K een dominante rol innam in de solo-praktijk van verweerder en dat verweerder daartegen niet, althans niet tijdig en effectief optrad. Dit klachtonderdeel is door verweerder niet (voldoende) betwist.

Het college acht op grond van de overgelegde stukken het volgende aannemelijk. K bracht vele X. patienten bij verweerder aan. K was zelf geen psychiater of een anderszins BIG-geregistreerde hulpverlener. Hij fungeerde als begeleider/vertaler van de meeste X. patienten van verweerder. Als zodanig was hij bij de gesprekken tussen verweerder en de patient aanwezig. Hij was geen familie van de betrokken patienten, maar wel mantelzorger. Hij regelde ook de financiele positie van deze patienten en begeleidde hen met regelmaat bij de aanvraag van persoonsgebonden budgetten en/of een uitkering. Verweerder was hiervan op de hoogte.

K verzocht verweerder regelmatig om recepten uit te schrijven of medische verklaringen op te stellen voor bijvoorbeeld het CIZ of het UWV. K gaf daarbij vaak aan welke medicijnen voorgeschreven moesten worden en dicteerde soms de hoogte van de GAF-score. Verweerder stond dit toe en schreef die verklaringen en recepten uit, soms zonder de patient te zien of hij zag ze maar kort. In een aantal gevallen zag verweerder de patient achteraf. Ook voorzag verweerderK vanvertrouwelijke medische informatie, zonder dat aantoonbaar was voldaan aan het toestemmingsvereiste.

Verweerder beroept zich er op dat hij uiteindelijk aan K te kennen heeft gegeven dat hij zo niet kon werken en dat hij de patienten wilde zien om ze te kunnen beoordelen, alsmede dat hij - toen op een gegeven moment een betrokken huisarts en apotheek aan de bel trok - aan K heeft meegedeeld andere afspraken te willen maken. Het college is van oordeel dat verweerder deze mededelingen pas in een laat stadium heeft gedaan, ingegeven door externe signalen en zonder dat dit ertoe leidde dat de macht en dominantie van K werden ingetoomd. Verweerder heeft ter zake dan ook veel te weinig daadkracht getoond.

Het college concludeert dat verweerder heeft toegestaan dat hij in onaanvaardbare mate afhankelijk is geworden van K. Verweerder liet toe dat K feitelijk de regie voerde over de praktijk en direct betrokken was bij de behandeling van de vele door hem aangedragen patienten. Ook deelde hij medische informatie van patienten met hem. Verweerder heeft hiermee zijn eigen verantwoordelijkheid voor de praktijkvoering miskend. Bovendien heeft hij zijn medisch beroepsgeheim geschonden.

5.13 De klacht ziet bovendien op de omstandigheid dat verweerder de X. taal niet machtig was en dus telkens afhankelijk was van een vertalende begeleider, veelal - in ieder geval voor de onderhavige zeven patienten - zijnde voornoemde K. Het college is van oordeel dat verweerder zich daarbij veel te afhankelijk heeft opgesteld van K. Verweerder is gedurende de gehele behandeling van de patienten telkens uitgegaan van de door K vertaalde informatie zijdens de individuele patient. K was geen professionele tolk en bovendien persoonlijk betrokken bij de patienten. Ook deze gang van zaken, gelet op de frequentie ervan in samenhang met de voornoemde dominante rol van K in de praktijk van verweerder, moet worden aangemerkt als een onzorgvuldige wijze van praktijkvoering.

Dit klemt temeer nu K vanuit verschillende plaatsen in het land, vooral van buiten de regio waar verweerder praktijk voerde, patienten juist naar verweerder in B. toebracht, al dan niet via psychiater G. Verweerder had in de gegeven omstandigheden een correcte vertaling van de patienteninformatie moeten borgen door niet alleen te varen op de informatie van K maar een onafhankelijke, professionele tolk in te schakelen, bijvoorbeeld door te werken met een officiele tolkentelefoon.

5.14 De klacht richt zich voorts op het kennelijke gemak waarmee verweerder ten aanzien van de patienten die hij overnam van psychiater G, diens diagnose en medicatiestelling overnam zonder deze, ook niet na verloop van tijd, zelf (kenbaar) te heroverwegen. Ook deze wijze van praktijkvoering acht het college onzorgvuldig. Het kwam hier bij uitstek aan op de eigen en zelfstandige beeldvorming door verweerder teneinde een zorgvuldig en objectief oordeel te kunnen geven over diagnose, medicatie en verdere behandeling van de desbetreffende patienten. Op geen enkel moment wordt zichtbaar dat verweerder overleg pleegde met G dan wel, bijvoorbeeld in het kader van intervisie, met een andere collega. De ernst van de diagnoses en medicatiestelling gaf daar echter naar het oordeel van het college wel aanleiding toe. Het college verwijt verweerder in dit verband dat hij zijn organisatie inrichtte zonder voldoende vastlegging van zijn praktijkvoering betreffende zijn individuele patienten en zonder zich open te stellen voor toetsing door derden.

5.15 Verder ziet de klacht op de meegaandheid die verweerder volgens eigen zeggen heeft gemanifesteerd ten aanzien van patienten die niet wilden wisselen van (zware) medicatie. Ook deze gang van zaken acht het college onzorgvuldig. Het kan immers niet de patient zijn die bepaalt wat er gebeurt, temeer niet waar het zware psychofarmaca betreft die follow-up controles behoeven en die in sommige gevallen werd voortgezet door verweerder ondanks dat er geen verbetering optrad en zonder toelichting daarop in het medisch dossier. Bovendien heeft verweerder zich onvoldoende rekenschap gegeven van de potentiele schade bij de individuele patient als gevolg van het slikken van deze (zware) medicatie zonder een onderbouwde diagnose.

Verweerder voert hier het verweer dat dit risico zich niet voordeed gegeven het feit dat alle onderhavige patienten hebben gefraudeerd met hun uitkering en/of persoonsgebonden budget door simulatie, terwijl zij in werkelijkheid waarschijnlijk niet ziek waren en de medicatie dus ook niet slikten. Anders dan verweerder meent, is het daadwerkelijke effect op de patient evenwel niet relevant voor het tuchtrechtelijk verwijt dat hier wordt gemaakt. Voor de vaststelling dat geen voldoende zorg is geleverd, is niet nodig dat het gevaar zich ook werkelijk manifesteert bij de betrokken patient.

5.16 De conclusie is dat verweerder structureel en ernstig tekort is geschoten in zijn praktijkvoering. Ook de organisatie van de beroepsuitoefening maakt onderdeel uit van een verantwoorde zorgverlening. Zoals hierboven zichtbaar is geworden, beinvloedt deze immers rechtstreeks de individuele patientenzorg. Daarmee heeft de handelwijze van verweerder weerslag op de individuele gezondheidszorg. Verweerder heeft gehandeld in strijd met art. 40 Wet BIG, de Gedragsregels voor artsen, de Beroepscode voor psychiaters en de Herziene Profielschets Psychiater. Klacht E is derhalve gegrond.

Klacht F (algemeen belang, 2e tuchtnorm):

5.17 Het college is van oordeel dat verweerder, gelet op zijn hiervoor beoordeelde klachtwaardige handelen en nalaten (klachten A t/m E) in onderlinge samenhang bezien, tevens de tweede tuchtnorm heeft geschonden.

In de werkwijze van verweerder is immers een lijn te zien van uiterst gebrekkige dossiervorming en ook overigens op diverse essentiele punten een falende kantoororganisatie, het ontbreken van deugdelijk onderbouwde differentiaal diagnostische overwegingen en schriftelijke verantwoording van voorgeschreven (zware) medicatie in de medische dossiers van betrokken patienten, alsmede een herhaald gebrek aan communicatie met betrokken huisartsen en/of de uitkeringsinstantie.

Bovendien heeft verweerder toegelaten dat hij in zijn praktijkvoering in onaanvaardbare mate afhankelijk is geworden van een persoon zonder BIG-registratie, waarbij hij bovendien zijn medisch beroepsgeheim heeft geschonden. Op grond van het overwogene in 5.12 is dit op zichzelf reeds een ernstige tekortkoming in het professionele handelen.

Vanwege dit laakbaar handelen, ook in onderling verband bezien, is sprake van een manier van psychiatrie bedrijven die structureel ver onder de professionele standaard van de beroepsgroep ligt. Deze handelwijze van verweerder heeft weerslag op de individuele gezondheidszorg. Daarmee is de handelwijze van verweerder in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg, gelet op het de schending van het vertrouwen dat daarin moet kunnen worden gesteld.

5.18 Het college acht de tweede tuchtnorm bovendien geschonden op grond van het volgende.

Het college acht aannemelijk dat de uitkering krachtens de sociale verzekeringswetgeving en/of het persoonsgebonden budget ten aanzien van onderhavige zeven patienten als gevolg van de uitgevoerde expertises is (her)beoordeeld en vervolgens is stopgezet dan wel niet verleend. Het college neemt aan dat deze patienten met financieel oogmerk hebben gesimuleerd ten aanzien van hun gezondheidssituatie, waarbij ernstige ziektebeelden werden voorgewend, zowel bij de keuringsinstantie(s) als tijdens vervolgonderzoek door deskundigen nadat twijfel was ontstaan omtrent de rechtmatigheid van de aanvragen. Verweerder heeft zelf aangegeven dat het hem uiteindelijk duidelijk is geworden dat het patienten betrof, die een aandoening simuleerden om zo een uitkering te krijgen.

Het college stelt vast dat verweerder weliswaar geen keuringsarts was maar behandelend psychiater, maar dat in alle zeven gevallen verweerder wist althans redelijkerwijs kon weten dat sprake was van een situatie waarin een uitkering dan wel persoonsgebonden budget aan de orde was en waarbij de bevindingen van verweerder relevant waren of konden zijn voor de beoordeling daarvan.

Het college is van oordeel dat verweerder onvoldoende alert is geweest op simulatie en/of uitlatingen zijdens zijn patienten met voormeld financieel oogmerk. Uit niets blijkt dat verweerder op de mogelijkheid van dergelijke onregelmatigheden heeft doorgevraagd, terwijl hij hiertoe in zijn hoedanigheid van behandelend psychiater wel gehouden was, bijvoorbeeld door het inwinnen van aanvullende informatie via een hetero-anamnese of het opvragen van aanvullende documentatie. Ook had verweerder, wederom gelet op voormelde context en nog afgezien van het aanzienlijke risico van gezondheidsschade, alert moeten zijn op het mogelijk belang van patienten bij het slikken van sederende medicatie ten behoeve van het welslagen van simulatie bij de uitkeringsinstanties dan wel door deze ingeschakelde deskundigen.

Psychiaters dienen bij het komen tot diagnostiek in de volle breedte alert te zijn en dus ook bedacht te zijn op eventuele simulatie of aggravatie van klachten voor persoonlijk of financieel gewin. Ook de psychiater krijgt immers te maken met patienten die in aanmerking (willen) komen voor een sociale verzekeringsuitkering en/of een persoonsgebonden budget en die dus een financieel belang hebben bij hun diagnose. Hiermee is een maatschappelijk belang gemoeid, te weten het beheer en gebruik van gemeenschapsgelden, waarvoor ook de behandelend psychiater een eigen maatschappelijke medeverantwoordelijkheid heeft. Verweerder heeft hierin ernstig gefaald. Dit heeft een eigen en specifieke weerslag op de individuele gezondheidszorg.

5.19 Het verweer dat dit hem niet kan worden verweten omdat hij 'om de tuin is geleid' door deze frauderende patienten dan wel K, wordt door het college niet gevolgd. Redengevend hiervoor zijn met name:

-de frequentie ervan,

-het zonder blijk van enig kritisch bewustzijn overnemen van patienten van G,

-de gebrekkige dossiervorming, de herhaalde afhoudendheid van verweerder om betrokken uitkeringsinstantie dan wel huisartsen te informeren en het niet regelen van waarneming bij afwezigheid, waardoor verweerder niet toetsbaar was voor derden-deskundigen,

-het gebrek aan zicht op de rol van K en het niet sturen op de ongewenste aspecten daarvan.

5.20 Concluderend heeft verweerder op bovengenoemde gronden gehandeld in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg en derhalve de tweede tuchtnorm geschonden. Klacht F is derhalve gegrond.

Hoedanigheid van psychotherapeut

Klachten A, B en E:

5.21 Het college is van oordeel dat voor zover de klachten A, B en E verweerder betreffen in zijn hoedanigheid van psychotherapeut onvoldoende zijn onderbouwd. Deze klachten zijn derhalve ongegrond.

Klacht C en D:

5.22 Ter zitting heeft verweerder aangegeven dat hij zijn patienten niet alleen als psychiater maar ook als psychotherapeut behandelde, en aldus voorzag in een gecombineerde behandelmethode.

Het college stelt als onweersproken vast dat verweerder ook in zijn hoedanigheid van psychotherapeut niet heeft zorggedragen voor toereikende dossiervorming betreffende de onderhavige patienten. In deze dossiers ontbreken een behandelovereenkomst, een behandelplan en een weergave van aard en voortgang van de behandeling. Hetgeen is overwogen in overweging 5.12 inzake de falende praktijkvoering, heeft tevens een weerslag op de organisatie door verweerder van zijn praktijk als psychotherapeut.

Verweerder heeft aldus gehandeld in strijd met artikel 40 Wet BIG en de Beroepscode voor psychotherapeuten (artikel II.2.1.2.2.). Daarmee heeft verweerder op basis van dezelfde overwegingen als weergegeven onder 'hoedanigheid van arts en psychiater' ten aanzien van de klachten C en D de eerste tuchtnorm geschonden. De klachten C en D zijn derhalve gegrond.

Klacht F:

5.23 Het college is van oordeel dat gegronde klacht F in de hoedanigheid van verweerder als arts en psychiater, een dermate grote weerslag heeft op zijn functioneren als beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg in algemene zin, dat ook zijn functioneren als psychotherapeut hierdoor geraakt wordt. Dit klemt temeer daar verweerder in zijn gangbare behandelmethode geen onderscheid lijkt te maken ten aanzien van zijn hoedanigheid van arts en psychiater dan wel psychotherapeut. Hieruit volgt dat klacht F tevens gegrond is met betrekking tot laatstgenoemde hoedanigheid op dezelfde gronden als voornoemd.

Conclusie

5.24 De conclusie van het voorgaande is dat de klachten tegen verweerder in zijn hoedanigheid van arts en psychiater alle gegrond zijn. De klachten A, B en E betreffende verweerder in zijn hoedanigheid van psychotherapeut zijn ongegrond, terwijl de klachten C, D en F gegrond zijn. Verweerder heeft in zoverre gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet BIG jegens patient had behoren te betrachten.

Aan hetgeen partijen over en weer nog meer naar voren hebben gebracht dan wat hiervoor is besproken, zal als voor de beslissing van geen belang geen aandacht worden besteed

De op te leggen maatregel

5.25 Het college houdt bij de oplegging van de maatregel rekening met de ernst van de aan verweerder gemaakte verwijten, zoals hiervoor is overwogen. Verweerder is structureel en op verschillende essentiele terreinen en zowel in zijn hoedanigheid van arts en psychiater als van psychotherapeut tekort geschoten in de individuele gezondheidszorg voor zijn patienten. Bovendien heeft hij het algemeen belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg op ernstige wijze geschaad.Verweerder heeft door zijn handelwijze immers niet alleen de kwaliteit maar ook de integriteit van in het bijzonder de psychiatrie in diskrediet gebracht. Hij heeft aldus ernstige schade toegebracht aan het vertrouwen in de individuele gezondheidszorg, en inbreuk gemaakt op het maatschappelijk belang dat daarmee gemoeid is. Het college rekent dit verweerder zwaar aan.

5.26 Bij de beoordeling van de mate van laakbaarheid wordt tevens betrokken het ontbreken van enige zelfreflectie bij verweerder. Hij lijkt zichzelf vooral te beschouwen als slachtoffer van externe omstandigheden waaraan hij geen debet heeft. Op geen enkel moment heeft verweerder enige verantwoordelijkheid getoond voor zijn eigen handelwijze. Evenmin heeft verweerder enige vorm van betrokkenheid laten zien bij de aanzienlijke (maatschappelijke) belangen van de individuele gezondheidszorg die hier in het geding zijn. Daarmee schort het verweerder in ernstige mate aan een professionele beroepshouding. Nu verweerder niet doordrongen lijkt te zijn van de ernst en omvang van de hem gemaakte verwijten, bestaat er geen aanleiding te veronderstellen dat de beroepsopvatting en -uitoefening van verweerder vatbaar zijn voor verbetering in de toekomst.

Verweerder heeft aangevoerd dat hij onder begeleiding heeft gestaan van een collega en ook thans nog op persoonlijk vlak begeleid wordt door een collega, om zijn persoonlijkheidstrekken die zijn professionele functioneren kunnen bemoeilijken te onderkennen en bij te sturen. De voornoemde lacune in het zelfkritisch vermogen bij verweerder in samenhang met de ernst en omvang van de tuchtrechtelijke verwijten, maakt evenwel dat het college niet het vertrouwen heeft dat van genoemde hulpverlening voldoende preventieve werking is uitgegaan dan wel zal uitgaan.

Concluderend beseft verweerder nog steeds niet de risico's en het laakbare van zijn eigen handelwijze. Het college mist dan ook het vertrouwen dat verweerder in de toekomst een herhaling van de onderhavige feiten zal weten te voorkomen. Dit klemt temeer nu verweerder ter zitting heeft verklaard nog altijd een solo-praktijk te voeren in beide hoedanigheden en hiermee door te willen gaan. Het college acht deze stand van zaken, gelet op de belangen die op het spel staan, uiterst zorgwekkend. Het ontbreken van tuchtrechtelijke veroordelingen in het verleden doet hier in de gegeven omstandigheden niet aan af.

5.27 Tot slot acht het college gelet op de ernst en omvang van de gemaakte verwijten het belang van generale preventie binnen de beroepsgroep van evident belang.

5.28 Alles overziend acht het college oplegging van de zwaarste maatregel noodzakelijk, te weten het bevel tot doorhaling van de inschrijving van verweerder in beide hoedanigheden in het BIG-register. De strafrechtelijke vervolging, de doorgemaakte voorlopige hechtenis, de negatieve publiciteit en de overige aangevoerde persoonlijke omstandigheden van verweerder kunnen niet afdoen aan deze noodzaak.

5.29 Het college beslist daarbij dat deze maatregel onmiddellijk van kracht wordt, nu het belang van de bescherming van de individuele gezondheidszorg, te weten het voorkomen van herhaling van de onderhavige feiten, zulks vordert. Voorts zal om redenen aan het algemeen belang ontleend de publicatie van deze beslissing op na te noemen wijze worden gelast."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

Het Centraal Tuchtcollege beoordeelt het beroep van de psychiater naar aanleiding van de klachten van de IGZ in de navolgende context.

4.1 Sedert 2009 wordt zorg in de geestelijke gezondheidszorg gedeclareerd op basis van zogenoemde Diagnose Behandel Combinaties, DBC's. Dit diende te geschieden op digitale wijze. Een van de gebruikte systemen was het Medicore-systeem, waarmee ook de psychiater heeft gewerkt.

In juli 2009 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een rapport opgesteld ten behoeve van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, teneinde te komen tot veldnormen voor zelfstandig gevestigde psychiaters. Uit het daarvoor gepleegde onderzoek bleek dat verbeteringen ten aanzien van onder meer klachtmogelijkheden, dossiervoering en dossierborging plus schriftelijk vastgelegde waarnemingsafspraken noodzakelijk waren. Het streven was daar in 2010 uitvoering aan te geven.

4.2 De psychiater heeft vele jaren hoofdzakelijk gewerkt binnen het verband van een ziekenhuis, op de PAAZ-afdeling. Sinds 2007 heeft hij zijn werkterrein verlegd naar voornamelijk werk als vrijgevestigd psychiater/psychotherapeut in een eenmanspraktijk, zonder professionele ondersteuning binnen die praktijk.

In 2009 is een strafrechtelijk onderzoek gestart naar aanleiding van een aantal meldingen over een andere psychiater die, naar zeggen van verschillende getuigen, zorgdroeg voor valse medische verklaringen waarmee personen van X. afkomst uitkeringen op basis van de WAO/WIA en/of Persoonsgebonden Budgetten (PGB's) ontvingen. De hier bedoelde psychiater zal verder als Y. worden aangeduid. Veelal werden de X. patienten in contact gebracht met Y. door een man, die als tolk en vertegenwoordiger optrad voor de patienten. Deze man zal hierna als K worden aangeduid.

4.3 In het strafrechtelijk onderzoek is gebleken dat K vanaf eind 2008 ook patienten aanbracht voor en begeleidde bij behandeling door de psychiater. Vervolgens is ook de psychiater aangemerkt als verdachte in het fraudeonderzoek. Tegen Y. en de psychiater zijn tuchtklachten ingediend en is strafrechtelijke vervolging ingesteld. Ook tegen K is strafvervolging ingesteld. Alle drie voornoemden zijn in voorlopige hechtenis genomen, de psychiater op 18 januari 2011. Hij heeft ongeveer drie maanden in voorlopige hechtenis doorgebracht. Tegen de psychiater is in februari 2011 een gerechtelijk vooronderzoek gestart.

4.4 Op 28 juli 2016 is de psychiater door de rechtbank Rotterdam veroordeeld wegens (kort gezegd) valsheid in geschrift en het "als arts opzettelijk een valse verklaring afgeven nopens het al dan niet bestaan of bestaan hebben van ziekten, zwakheden of gebreken" alsmede wegens medeplichtigheid aan oplichting. Naast een geldboete is aan de psychiater een beroepsverbod voor de maximale duur van vijf jaren opgelegd. De psychiater is naar eigen zeggen in hoger beroep gekomen van dit vonnis. Volgens onbetwiste verklaring van de psychiater zijn Y. en K tot respectievelijk drie en vier jaren gevangenisstraf veroordeeld.

In deze zaak is gebleken dat een aantal personen met een X. achtergrond fraude heeft gepleegd door voor te wenden dat zij aan een ernstige psychiatrische aandoening leden waardoor zij niet in staat waren te werken dan wel ondersteuning behoefden in het dagelijks leven, waarvoor zij een PGB aanvroegen.

4.5 Van de grote groep personen waar het strafrechtelijk onderzoek betrekking op had, zijn de dossiers van zeven patienten van de psychiater in de onderhavige tuchtzaak overgelegd.

De klachten van de IGZ zijn voor het handelen als psychiater alle gegrond verklaard in eerste aanleg. Voor zijn handelen als psychotherapeut zijn de klachten onder C, D en F gegrondverklaard. Tegen voornoemde oordelen richten zich de 19 gronden van het beroep van de psychiater. Hiermee betreft het beroep de zaak in volle omvang.

Tegen het ongegrond verklaren van de klacht voor het handelen als psychotherapeut onder E heeft de IGZ incidenteel beroep ingesteld.

Preliminaire verweren

4.6 Met betrekking tot het preliminaire verweer dat het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam niet bevoegd was oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat dit verweer als tardief ingebracht moet worden verworpen. Dit had immers reeds in de eerste aanleg voor alle weren moeten zijn ingebracht.

4.7 De stelling in grond 1, dat het voeren van een tuchtzaak zich niet verdraagt met de strafrechtelijke vervolging van de psychiater, wordt eveneens verworpen. De beide rechtssystemen beogen andere doelen te bewerkstelligen; het ne bis in idem-beginsel is niet geschonden, nu hier beide wegen zijn bewandeld.

In het principaal beroep

4.8 Om redenen van doelmatigheid zal het Centraal Tuchtcollege vooreerst oordelen over de gronden, die betrekking hebben op de onjuiste dossiervoering, derhalve met betrekking tot klachtonderdeel C en aansluitend over de onderdelen A en B, waarover in r.o. 5.2 tot en met 5.8 door het Regionaal Tuchtcollege is geoordeeld.

Klachtonderdeel C: dossiervoering

4.9 De psychiater erkent dat zijn dossiervoering tekort schoot. Voor een deel wijt hij dat aan de moeizame bruikbaarheid van het Medicore systeem. Ter onderbouwing heeft hij bij brief van 6 september 2016 een -onbetwiste- verklaring van mevr. Z. overgelegd. Voorts heeft hij aangevoerd dat bij het starten van een behandeling binnen het Medicore systeem de noodzaak bestond een DBC te openen, waarin op basis van een (soms voorlopige) diagnose, moest worden aangegeven welke behandeling zou volgen. Daarbij heeft hij meermalen de diagnose van de voordien behandelend psychiater meegewogen bij zijn eigen eerste bevindingen. Dit is in diverse zaken een diagnose geweest die eerder werd gesteld door Y..

4.10 Het klachtonderdeel C is gegrond, dus voor zover daartegen beroep is aangetekend, wordt dat verworpen. Uit de dossiers blijkt niet dat voldoende verantwoord en inzichtelijk is gehandeld met betrekking tot anamnese, hetero-anamnese en psychiatrisch onderzoek. De dossiervoering voldeed daarmee niet aan de te stellen eisen; de beperkte handgeschreven aantekeningen van de psychiater waren daartoe ten enenmale onvoldoende. Dit maakt, zoals ook het Regionaal Tuchtcollege oordeelt, dat niet is vast te stellen op basis van de dossiers of de diagnoses en de daarmee gepaard gaande behandeling/medicatie correct waren.

Klachtonderdeel A: diagnose

4.11 Anders dan het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege dat niet is komen vast te staan dat de diagnoses op basis van de gepresenteerde klachten onjuist waren; de door de in opdracht van de rechter-commissaris in strafzaken of van de IGZ ingeschakelde deskundigen gestelde diagnoses zijn gesteld zonder de patienten in kwestie te zien en zijn slechts gebaseerd op de dossiers die, zoals hiervoor overwogen, onvoldoende informatie bevatten en niet aan de daaraan te stellen eisen voldeden. Tevens blijkt in meerdere zaken dat ook andere artsen, waaronder psychiaters, verschillende diagnoses stelden bij deze patienten, die soms ernstiger en vaak ook minder ingrijpend bleken.

Het Centraal Tuchtcollege neemt aan dat de door de psychiater overgenomen diagnoses van Y. veelvuldig onjuist waren, en er op gericht om in het kader van de gepleegde fraude een ziektebeeld te schetsen waarmee uitkeringen of budgetten werden toegekend. Niet is komen vast te staan, dat de psychiater zelf op de hoogte werd gebracht door de patient of K van het feit dat de patient in kwestie simuleerde of aggraveerde.

4.12 Dat de psychiater niet heeft onderkend dat door een aantal patienten een niet-bestaand of ernstiger dan feitelijk aanwezig ziektebeeld werd gepresenteerd, is tot op zekere hoogte verwijtbaar. Immers, bij vrijwel alle betrokken patienten speelde de mogelijkheid dat zij financiele gevolgen konden verbinden aan hun ziekte (ziektewinst). Daar komt bij dat zij uit verschillende delen van het land bij hem in behandeling kwamen, waar dat niet voor de hand lag (AA., BB. en CC.), nu de psychiater praktijk hield in DD. De psychiater had een veel kritischer houding moeten aannemen onder die omstandigheden. Door de klachten van de betrokken patienten zonder meer voor waar aan te nemen heeft de psychiater feitelijk meegewerkt aan het systeem van de fraude met uitkeringen en PGB's. Dat hij bij elk van de zeven bedoelde patienten de fraude had moeten doorzien, acht het Centraal Tuchtcollege te stellig; ook andere zorgverleners hebben niet doorzien dat een aantal van deze patienten een onjuist beeld tentoonspreidden.

4.13 Kortom: het Centraal Tuchtcollege acht het handelen van de psychiater op onderdelen bepaald te weinig kritisch, maar kan niet over de volle breedte van de verwijten oordelen dat de psychiater tekort is geschoten, gelet op wat door de patienten in kwestie en door K. aan hem is gepresenteerd.

Klachtonderdeel B: medicatie

4.14 De psychiater geeft aan dat hij een patientengroep bediende, waarin veel patienten een niet-Nederlandse achtergrond hebben. De patienten waar de klacht betrekking op heeft, zijn allen van X. herkomst. Daar speelde zowel een taalbarriere, als een andere wijze van omgang met psychische ziekte. Meer dan Nederlandse patienten waren zij geneigd met medicatie een oplossing voor hun probleem te zoeken. In de onderhavige zaken heeft de psychiater veelal patienten overgenomen van Y, door wie de betreffende patienten al met meerdere psychofarmaca werden behandeld. De patienten gaven bij de psychiater aan dat zij hun medicatie wilden blijven gebruiken. Dat de psychiater daarmee in eerste instantie instemde, was een niet-ongebruikelijke gang van zaken; uit een aantal stukken blijkt dat hij wel streefde naar afbouw van onlogische combinaties of doseringen van de medicatie van de betrokken patienten. Opname van deze patientengroep was op basis van culturele en taalaspecten vaak niet wenselijk. Dat dit leidde tot aanvraag van een PGB om bij ernstige klachten thuis te kunnen functioneren, was daarbij niet onlogisch.

4.15 Nu de diagnoses niet uit de dossiers zijn af te leiden kan evenmin in concreto vastgesteld worden of de voorgeschreven medicatie onjuist was. Wel stelt het Centraal Tuchtcollege vast dat in een praktijk met een grote sociaal psychiatrische chronische patientenpopulatie de medicatie zoals die in de onderhavige gevallen is voorgeschreven weliswaar niet conform de bestaande richtlijnen was, maar wel vaker wordt gezien en niet als abnormaal is te beschouwen.

Klachtonderdeel D: informatie aan huisartsen

4.16 Naar aanleiding van klachtonderdeel D geeft de psychiater in beroep aan dat ten onrechte wordt geoordeeld dat hij onvoldoende informatie heeft gegeven aan huisartsen, zowel bij het eerste contact als tijdens de behandeling op relevante momenten, waaronder bij wijzigingen van de medicatie en bij afsluiting van de behandeling. Het Centraal Tuchtcollege is echter met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de psychiater hierin tekort geschoten is. De beroepscode voor psychiaters (2003 en 2010) en de gedragsregels voor artsen laten zien dat informatie-uitwisseling onder omstandigheden noodzakelijk is. Weliswaar zijn de bewuste 7 patienten niet allen door de huisarts verwezen, maar evident is dat het noodzakelijk is de huisarts te informeren over bijvoorbeeld de diverse voorgeschreven medicijnen, die veelal ingrijpende werking hebben en waarbij het van belang is voor de continuiteit van de hulpverlening, dat de huisartsen op de hoogte worden gebracht. Dat de beroepscode voor psychiaters niet exact aangeeft wanneer informatie moet worden verstrekt, maakt dit niet anders. Van enig bezwaar van de patienten om de huisarts te informeren blijkt niet. Het argument dat uit het IGZ-rapport `Zelfstandig gevestigde psychiaters in beeld ...', (r.o. 4.1) blijkt dat vele vrijgevestigde psychiaters niet aan de norm voldeden, pleit de psychiater niet vrij. Overigens heeft de psychiater erkend dat hij door grote drukte en niet afdoende praktijkvoering hierin tekort is geschoten.

Klachtonderdeel E: tekort schieten in de praktijkvoering,

4.17 Het Centraal Tuchtcollege volgt de beoordeling van het Regionaal Tuchtcollege dat de psychiater in zijn praktijkvoering tekort is geschoten. Dit betreft met name de omstandigheid dat de psychiater zijn praktijk veel sneller en verder heeft laten groeien dan hij aankon. Doordat hij het principe hanteerde dat hij iedereen die zijn hulp vroeg, in behandeling heeft genomen, had hij geen grip meer op zijn praktijkvoering. Door toe te laten dat zijn praktijk "is ontploft", heeft hij zich de mogelijkheid tot een behoorlijke praktijkvoering ontnomen. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt echter niet dat de psychiater zijn medisch beroepsgeheim heeft geschonden door medische informatie met K te delen. Uit de omstandigheid dat de patienten verkozen om zich door K te laten vergezellen bij consulten en door hem te laten tolken, kan toestemming voor het delen van informatie met K worden aangenomen. Dat de psychiater niet heeft aangedrongen op het gebruiken van de tolkentelefoon of het gebruiken van familieleden als tolk is niet verwijtbaar. Aan elk van deze alternatieven zijn erkende nadelen verbonden. Dat K ook om medicatie of verklaringen vroeg ligt in het verlengde van het tolken en begeleiden bij de consulten. Dat K hierbij een eigen agenda had, te weten het organiseren van uitkeringsfraude, was de psychiater niet bekend.

4.18 Voorts voert het te ver om de psychiater te verwijten dat een derde ten onrechte zijn handtekening en/of praktijkstempel heeft gebruikt. Zonder nadere toelichting, welke ontbreekt, valt niet in te zien hoe dit misbruik kon plaatsvinden en wat de psychiater hiertegen had kunnen en moeten ondernemen.

4.19 Met betrekking tot waarneming en intervisie volgt het Centraal Tuchtcollege de psychiater, dat hij dat wel op voldoende niveau had geregeld, gezien de standaard in de psychiatrie in het tijdvak waarin dit speelde. Dat de waarneming niet schriftelijk was vastgelegd, was toen geen ongebruikelijke handelwijze en juist in die periode werden de veldnormen voor de zelfstandig gevestigde psychiaters ontwikkeld. Ze waren nog geen gemeengoed. Dat het beter was geweest schriftelijke afspraken te maken, doet niet af aan het oordeel dat het hebben van goede mondelinge regelingen afdoende was.

Klachtonderdeel F: algemeen belang

4.20 Met het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege ook de tweede tuchtnorm als neergelegd in artikel 47 lid 1 onder b geschonden, zij het op grond van de klachtwaardig bevonden verwijten onder C, D en E in de oorspronkelijke klacht verwoord.

Slotsom in het principaal beroep

4.21 De slotsom in het principaal beroep is dat de oorspronkelijke klachten A en B ongegrond worden verklaard, evenals klachtonderdeel E ten aanzien van het schenden van zijn beroepsgeheim, het geven van gelegenheid tot misbruik van stempel en handtekening en ten aanzien van de waarneming en intervisie.

In het Incidenteel beroep

4.22 IGZ heeft beroep ingesteld tegen het ongegrond verklaren van haar klacht onder E, voor zover het betrof de praktijkvoering als psychotherapeut. Het Centraal Tuchtcollege ziet in de informatie in het dossier over de wijze van praktijkvoering door de psychiater, die zelf aangeeft geen strikte scheiding te maken tussen psychiatrische behandeling en psychotherapeutische behandeling, een afdoende onderbouwing dat ook de praktijkvoering als psychotherapeut niet voldeed aan de daaraan te stellen eisen. Ook hierin was de praktijk "ontploft", waardoor geen ruimte meer bestond voor het onder meer adequaat voeren van dossiers en het informeren van verwijzers. Weliswaar zag de behandeling van de zeven specifieke genoemde patienten niet specifiek op psychotherapie en heeft binnen de psychotherapie niet zichtbaar fraude plaatsgevonden, de psychiater, hier in zijn hoedanigheid van psychotherapeut, was niet "in control" over die praktijkvoering. Het incidenteel beroep is daarmee gegrond.

Slotsom in het principaal en incidenteel beroep

4.23 De slotsom is dat een deel van de oorspronkelijke klachten ongegrond wordt verklaard (klachtonderdelen A en B, en ten dele E) voor zover het betreft het handelen als psychiater alsmede dat de oorspronkelijke klacht met betrekking tot de praktijkvoering als psychotherapeut ten dele gegrond wordt verklaard als onder 4.22 aangegeven. De opgelegde maatregel zal worden vernietigd als na te melden.

Ter wille van de leesbaarheid van het dictum zal de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege geheel worden vernietigd en de gegrondverklaring van de onderscheiden klachtonderdelen hierna worden verwoord.

5. Motivering van de maatregel.

5.1 Het Centraal Tuchtcollege acht de oorspronkelijke klachten C, D, E (deels) en F tegen de psychiater, zowel in zijn hoedanigheid van psychiater als van psychotherapeut gegrond. Het betreft zeer ernstige verwijten. Dat de psychiater in zijn recent opgebouwde zelfstandige praktijk onvoldoende de regie heeft behouden in het algemeen, waardoor de praktijk "is ontploft" en waardoor hij onvoldoende grip heeft gehouden op zijn dossiervoering, administratie en informatie-uitwisseling met bijvoorbeeld huisartsen, is de psychiater tuchtrechtelijk te verwijten. Dat hij de fraude die werd gepleegd door de bedoelde patienten in samenwerking met K bij geen enkele patient heeft onderkend, is hem eveneens aan te rekenen; op verschillende momenten heeft de psychiater aan K laten weten dat diens werkwijze niet acceptabel was en is door hem ook het aanvragen van PGB's aan de orde gesteld (voorbeelden hiervan zijn te vinden in de mail van de psychiater aan K d.d. 26 april 2009 en de door hen beiden gemaakte schriftelijke afspraken d.d. 10 juni 2010). Op die momenten had hij kritischer moeten zijn in zijn behandeling en de manier waarop hij omging met informatie die hij telkens met hulp van K verkreeg.

De psychiater heeft zich, nadat hij uit voorlopige hechtenis was ontslagen, in overleg met de IGZ laten superviseren door de psychiater EE.., die daarover periodiek heeft gerapporteerd aan de IGZ. De IGZ heeft hierop telkens laten weten dat de praktijkvoering van de psychiater voldeed aan de daaraan te stellen normen. Op deze wijze heeft de psychiater vanaf medio 2011 tot de behandeling van de tuchtzaak in eerste aanleg in 2015 gewerkt. Vanaf 14 december 2015 tot 31 mei 2016 heeft de psychiater zijn praktijk moeten staken vanwege de schorsing die aan hem is opgelegd door het Regionaal Tuchtcollege. Per 31 mei 2016 is die schorsing geeindigd door de tussenuitspraak van het Centraal Tuchtcollege.

5.2 Het Centraal Tuchtcollege acht - zoals hiervoor reeds aangegeven - de verwijten aan de psychiater zeer ernstig. Een doorhaling van zijn inschrijving zou een passende maatregel zijn voor de mate waarin de psychiater is tekortgeschoten in de door hem verleende zorg. Hier tegenover weegt het Centraal Tuchtcollege evenwel mee dat sedert medio 2011 de praktijk van de psychiater volgens de IGZ wel aan de normen voldoet en voorts dat tegen de psychiater in zijn langjarige praktijk nooit eerder een tuchtklacht is ingediend. Risicofactoren zoals het behandelen van patienten met wie hij niet persoonlijk kan communiceren heeft hij uitgebannen. De dossiervoering is op orde en de omvang van de praktijk is door de psychiater beperkt, opdat hij een dag per week beschikbaar heeft voor het doen van zijn administratie. Dat hij door simulerende patienten en een (uitgaande van de veronderstelling dat sprake is van een terechte verdenking en veroordeling van K) bewust manipulerende hulpverlener/tolk een rol heeft gespeeld in een grootscheepse fraude is hem vanwege een te weinig kritische benadering van deze patienten wel te verwijten, maar in mindere mate. Het gaat om een zevental patienten, die in een periode van twee jaar bij hem in behandeling zijn gekomen.

Alle aspecten afgewogen acht het Centraal Tuchtcollege een doorhaling thans, na jarenlange correcte praktijkuitoefening, een te zware maatregel. Het Centraal Tuchtcollege acht de verwijten wel zodanig ernstig, dat een schorsing van de psychiater, zowel in zijn hoedanigheid van psychiater als van psychotherapeut, op zijn plaats is. Gelet op de eerder opgeheven schorsing die bij wijze van voorlopige voorziening was opgelegd, zal het Centraal Tuchtcollege thansde inschrijving van de psychiater als psychiater en als psychotherapeut in het BIG-register voor de duur van een jaar schorsen met bepaling dat van die schorsing het gedeelte dat nog niet feitelijk is ondergaan ingevolge de door het Regionaal Tuchtcollege uitgesproken voorlopige voorziening, niet ten uitvoer wordt gelegd onder de voorwaarde dat de psychiater, binnen een proeftijd van twee jaren, te rekenen vanaf de dag van deze uitspraak, zich niet schuldig maakt aan tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Het voorwaardelijk deel van de schorsing beoogt te borgen dat de psychiater in het vervolg zal blijven zorgdragen dat zijn praktijkvoering aan alle daaraan te stellen eisen voldoet.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

In het principaal en het incidenteel beroep:

vernietigt de beslissing waarvan beroep

en opnieuw recht doende:

Verklaart gegrond de oorspronkelijke klachtonderdelen C, D, E voor zover weergegeven in rechtsoverwegingen 4.17 t/m 4.19 en 4.22, en F, telkens zowel betreffende het handelen als psychiater als in de hoedanigheid van psychotherapeut;

Verklaart de overige klachtonderdelen ongegrond;

schorst de inschrijving van de psychiater in beide hoedanigheden in het BIG-register voor de duur van een jaar;

bepaalt dat van die schorsing het gedeelte dat nog niet feitelijk is ondergaan ingevolge de door het Regionaal Tuchtcollege uitgesproken voorlopige voorziening, niet ten uitvoer wordt gelegd onder de voorwaarde dat de psychiater zich in zijn hoedanigheid van psychiater en van psychotherapeut, binnen een periode van twee jaren, te rekenen vanaf de dag van deze uitspraak, niet schuldig maakt aan tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen;

De proeftijd van het voorwaardelijk deel van de schorsing loopt alleen gedurende de periode dat de psychiater / psychotherapeut is ingeschreven in het BIG-register.

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact en De Psychiater met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter, mr. J.P. Fokker en mr. L.F. Gerretsen-Visser, leden-juristen, drs. A.C.L. Allertz, drs. M. Drost, en

drs. E.D. Berkvens, leden-beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 8 november 2016.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.