Terug naar de kern van de AWBZ

Toespraak | 01-02-2010

Dames en heren,

Graag heet ik u welkom bij deze bijeenkomst over de langdurige zorg. Deze grote opkomst – en dat geldt ook voor de andere drie bijeenkomsten – geeft duidelijk aan dat u zich betrokken voelt bij de langdurige zorg en dat u behoefte hebt hierover van gedachten te wisselen.

Ik wil u het komend half uur vertellen over het huidige en het toekomstige overheidsbeleid ten aanzien van langdurige zorg. Daarna bent u aan het woord. Na de pauze kunt u een keuze maken uit drie onderwerpen waarover u vervolgens met mijn ambtenaren van gedachten kunt wisselen. Tot slot sluit mijn directeur-generaal, Marcelis Boereboom, de bijeenkomst af.

Deze bijeenkomst wordt ook gefilmd en online geplaatst, zodat u het nog eens kunt bekijken en mensen die hier niet zijn, zich ook op de hoogte kunnen stellen.

Om te beginnen wil ik duidelijk stellen dat werken in de zorg een mooi beroep is. Een zeer menselijk beroep ook. Je hebt contact met je cliënten. Je zorgt ervoor dat jouw cliënt die verzorging krijgt die nodig is. En heel belangrijk daarbij is dat je er gewoon bent. Dat je luistert naar mensen, dat je met ze praat, dat je samen naar oplossingen zoekt. Dat is niet saai. Elke keer is het anders. Een zorgverlener draait geen productie, maakt niet elke dag hetzelfde mee. Een zorgverlener gaat een relatie aan met zijn cliënten. Soms vergeet je dat het werk is. Dat maakt het werken in de zorg zo mooi.

Ik heb enorme bewondering voor alle verpleegkundigen, verzorgenden, mantelzorgers en anderen die onvermoeibaar alles geven om hun cliënten van dienst te zijn en zo een goede kwaliteit van leven te bieden. Zij zijn het goud van de zorg. Daarom moeten we goed naar ze luisteren en moeten we voorkomen dat het werken in de zorg onmogelijk wordt gemaakt door bureaucratische rompslomp. Ik kom daar straks op terug.

Maar naast goede, enthousiaste werkers in de zorg is ook veel geld nodig om kwalitatief goede zorg te kunnen leveren. Heel veel geld. Om dat voor iedereen betaalbaar te houden is de AWBZ is in het leven geroepen. Een volksverzekering voor onverzekerbare langdurige zorg.

Sinds 1968 heeft de AWBZ een stormachtige groei doorgemaakt. In 1968 maakten 55.000 mensen gebruik van de AWBZ, nu is dat bijna 600.000 mensen, 11 keer zo veel.
Veertig jaar geleden kostte de AWBZ minder dan 1 miljard euro; nu is dat 22 miljard euro – ruim 20 keer zo veel. De AWBZ-premie bedroeg een half procentje van het bruto inkomen en was kostendekkend. Nu betaalt iedereen die in Nederland inkomen geniet bijna dertig keer zo veel; dat kan oplopen tot 340 euro per maand. En nog is dat niet voldoende. Met dit geld kunnen we slechts 60 procent van de hele AWBZ betalen. De rest van het geld komt uit eigen bijdragen van cliënten (2 miljard), uit de ziektekostenverzekeringen (3 miljard) en de schatkist (4.5 miljard).

Een oorzaak voor de stijgende kosten is de intensievere vraag van cliënten. Er zijn steeds meer hulpbehoevende ouderen, die bovendien zwaardere zorg nodig hebben dan vroeger. Ook zijn er meer mensen met een chronische ziekte. Deze mensen willen –terecht - zélf kiezen hoe zij leven, wonen en meedoen aan de samenleving. De een wil in de stad wonen, de ander in een zorgcomplex in de bossen; de een houdt van bingo en schlagers, de ander van lezen en klassieke muziek en weer anderen van gamen en bloggen. Deze behoefte aan diversiteit vraagt om een gevarieerd aanbod.

Een tweede oorzaak is dat mensen steeds vaker en langer thuis verzorgd willen worden. Ook dat vind ik terecht, maar u begrijpt dat dat duurder en arbeidsintensiever is dan de zorg in verzorgings- en verpleeghuizen.

En dat brengt me bij een tweede probleem waar we in de langdurige zorg te maken hebben: personeelstekorten. De verwachting voor het jaar 2020 is dat er in de zorg 480.000 extra arbeidskrachten nodig zullen zijn. Twee keer zoveel als het totale aanbod van nieuwe arbeidskrachten in dat jaar!

Dan is er nog een derde obstakel waar de AWBZ tegen aan loopt. De AWBZ is in de loop der jaren stevig uitgedijd. Veel mensen doen een beroep op AWBZ-voorzieningen die, op de keper beschouwd, nauwelijks iets te maken hebben met langdurige zorg. Dat geldt bijvoorbeeld voor de revalidatiezorg, die gericht is op herstel; deze hoort thuis in de herstelgerichte zorg, niet in de langdurige zorg! Deze zorg wordt daarom overgeheveld naar de zorgverzekeringswet.

We staan dus voor een grote opgave: de langdurige zorg klaar maken voor de toekomst. Maar wat we ook doen, één woord staat bij mij in hoofdletters geschreven: ZORGVULDIGHEID.

In de langdurige zorg gaat het om mensen in kwetsbare omstandigheden. Mensen behoren tijdig te weten waar ze aan toe zijn. Het gaat immers om hun welbevinden, niet om het welbevinden van de directeur van de zorginstelling of de staatssecretaris. Een redelijke mate van voorspelbaarheid van veranderingen is daarom essentieel. Zorgvuldig, dus. Dat is een kwestie van bestuurlijk fatsoen. U mag mij daarop aanspreken.

Die zorgvuldigheid mag er echter niet toe leiden dat belangrijke verbeteringen in de langdurige zorg te laat of te zwak worden ingezet of geheel achterwege blijven. We hebben net geconstateerd dat verbeteringen noodzakelijk zijn.

Ik richt me op 4 speerpunten, waaraan ik samen met u wil werken, om de AWBZ klaar te maken voor de toekomst.

1. Geef de cliënt meer regie
Zorgaanbieders moeten zich meer voegen naar de wensen van de cliënt. Stap voor stap werk ik daarom aan de invoering van wat in Haags jargon heet: cliënt-volgende-bekostiging. U kent tot nu toe vooral de ZZP’s goed. Dat betekent: als iemand meer of zwaardere zorg nodig heeft, dan is voor hem of haar ook meer geld beschikbaar. De cliënt heeft de regie en kiest een aanbieder. Voor de aanbieders betekent dit: geen cliënten, geen centen. Op de ZZP’s kom ik terug.

2. Geef de zorg terug aan de werkers in de zorg.
We zullen een uiterste krachtinspanning moeten leveren om de professional weer het plezier in het werk terug te geven en ruimte te bieden voor de vereiste creativiteit en inventiviteit. Dat kan op tal van manieren. Ik noem er een paar:
• Door onnodig papierwerk te verminderen,
• Door actiever in teamverband te werken,
• Door de wijkverpleegkundigen weer terug te halen – denk aan Buurtzorg,
• Door goed naar de zorgprofessionals te luisteren. Tal van vernieuwende praktijkervaringen leert ons dat het werk beter loopt als we luisteren naar de zorgprofessionals.

Ik begrijp overigens dat dit niet eenvoudig is. Er zijn meerder programma’s in de langdurige zorg die zorginstellingen kunnen helpen waar nodig. Bekend is natuurlijk Zorg voor Beter. Eind vorig jaar heb ik aanvullend daarop 'In Voor Zorg' vormgegeven. Dit programma helpt instellingen die de slag naar de toekomst willen maken. De eerste 80 instellingen hebben zich al aangemeld. Op uw stoel heeft u meer informatie over dit programma aangetroffen.

3. Pak de bureaucratie aan
Misschien wel de meest gehoorde klacht uit het veld is de bureaucratie. Bijvoorbeeld de indicatiestelling. Ik wil in deze kabinetsperiode de indicatiestelling versoepelen. Wellicht zijn enkelen van u op 5 juni vorig jaar op het 'Yes, we Care!' congres geweest. Op dit congres heb ik beloofd om de indicatiestelling te versoepelen. Een eerste belangrijke stap heb ik gezet. Mensen met een ernstige handicap hebben binnenkort geen herindicatie meer nodig om voor zorg in aanmerking te komen. Ze krijgen één keer een indicatie en behouden die de rest van hun leven. Bovendien kunnen professionals, zoals huisartsen en wijkverpleegkundigen, meer indicaties zelf gaan geven.

4. Mijn vierde pijler: Zorg voor toezicht en duidelijkheid over wie waarvoor verantwoordelijkheid is.
Helaas ben ik het afgelopen jaar te vaak geconfronteerd met zorginstellingen die er een potje van hadden gemaakt en soms zelfs failliet zijn gegaan. Dat is natuurlijk onacceptabel.
Bestuurders moeten doen waarvoor ze zijn aangesteld: het leveren van goede zorg, en daar moeten ze ook op worden afgerekend. Raden van bestuur en toezicht zijn nu soms te veel bezig met schaalgrootte en innovatie en te weinig met de zorg zelf.
Dat moet anders. Het bestuur en het toezichthoudend orgaan moeten worden versterkt en geprofessionaliseerd; er moet meer aandacht voor de cliënt komen en bestuursleden en toezichthouders moeten meer afgerekend worden op hun daden.

Dames en heren, deze bijeenkomsten organiseer ik om mijn beleid, dat er op is gericht de AWBZ toekomst-proof te maken, toe te lichten. Bovendien lopen u en ik bij het realiseren van het beleid tegen knelpunten aan, ook daar wil ik het met u over hebben.

Ik heb u zojuist verteld welke doelen ik na streef. Om daar nader invulling aan te geven heb ik een reeks maatregelen genomen. Een aantal van die maatregelen leidt tot vragen, heb ik tijdens werkbezoeken en gesprekken met u begrepen. Twee onderwerpen springen er daarbij steeds uit: de pakketmaatregel en de Zorg Zwaarte Pakketten. Ik wil graag op beide zaken ingaan.

Allereerst de pakketmaatregel. Zoals u weet gelden de maatregelen de functies begeleiding en behandeling. Hierop heb ik 800 miljoen euro omgebogen door het aantal mensen dat hier gebruik van maakt te verminderen. Tevens is het aantal uren begeleiding per week iets verlaagd.
Doel van de maatregelen is dat de AWBZ teruggaat naar de kern: het leveren van zorg aan kwetsbare mensen die dit langdurig – soms levenslang – nodig hebben. Gehandicapten, psychiatrische patiënten en ouderen.

De aanspraak op begeleiding blijft wél bestaan voor mensen die dat nodig hebben om zelfstandig te kunnen wonen. Opname in een instelling wordt daarmee voorkomen. Het CIZ had vorig jaar berekend dat door het herindiceren van cliënten 27% geen recht meer zal hebben op begeleiding. Dat betekent ruim 60.000 van de ongeveer 230.000 cliënten die eind 2008 nog wel een indicatie hadden voor ondersteunende en/of activerende begeleiding.

Zoals u begin dit jaar in de kranten hebt kunnen lezen, maken momenteel inderdaad 60.000 mensen geen gebruik meer van begeleiding. Dat blijkt uit gegevens van het CIZ. Dit betekent dat de maatregel getalsmatig uitwerkt als bedoeld. Het aantal mensen dat gebruik maakt van begeleiding is dus al verlaagd. En ook het aantal uren dat iemand gemiddeld per week voor begeleiding ontvangt is verminderd: van 3 uur per week in de eerste helft van 2007 naar 2,5 uur per week in 2009. Bij begeleiding in groepsverband, de dagbesteding, is geen normering ingevoerd. Daar zien we zelfs een lichte stijging van het aantal dagdelen per indicatie.

Een derde pakketmaatregel is dat de 'grondslag psychosociaal' is weggenomen uit de AWBZ. De middelen die samenhangen met hulp voor deze groep, vooral dak- en thuislozen, zijn overgeheveld naar de gemeenten.

Heeft deze maatregelen nu geleid tot vervanging of afwenteling naar andere AWBZ- functies?
Uit de monitor van het CIZ blijkt dat dit niet het geval is. Het aantal indicaties is ten opzichte van het eerste halfjaar van 2007 ongeveer gelijk gebleven. Er zijn dus geen aanwijzingen dat het minder indiceren van begeleiding leidt tot een toename van de vraag naar andere vormen van extramurale of intramurale AWBZ-zorg.

Tegelijkertijd heb ik aan de 22 MEE-organisaties in ons land gevraagd cliënten, die hun begeleiding verliezen of in uren achteruit gaan, kortdurend te ondersteunen bij het zoeken naar alternatieven buiten de AWBZ. Inmiddels hebben zich ruim 3000 mensen bij MEE gemeld. Dit aantal is laag in vergelijking met de potentiële omvang.
Niet alleen helpt MEE individuele cliënten maar ook zorgaanbieders en gemeenten. Vooral met betrekking tot het maken van afspraken over doorverwijzing, het delen van informatie tussen netwerkpartijen en het meedenken aan oplossingen.

Inmiddels is uit monitoring gebleken dat enkele groepen door vermindering van begeleiding tegen specifieke knelpunten aan lopen.
• Allereerst de afbakening met onderwijs. Als AWBZ begeleiding noodzakelijk is tijdens onderwijs is daarvoor ruimte voor gemaakt in de indicatiestelling.
• Een tweede knelpunt heeft betrekking op kinderen. Gebleken is dat herindiceren voor kinderen tot 18 jaar nadelige gevolgen kan hebben. Dat komt omdat bij herindicatie alleen gekeken wordt naar de functie begeleiding. Kinderen vormen een kwetsbare groep die vaak gebruik maakt van meerdere vormen van AWBZ-zorg. Daarom heb ik in overleg met het CIZ besloten om bij deze groep – 10.500 kinderen - de gehele zorgvraag te bekijken. Hun indicatiestelling zal in het eerste kwartaal van dit jaar plaatsvinden. De betrokken cliënten en hun ouders zijn hiervan inmiddels op de hoogte gesteld. Het betekent dat het “oude” indicatiebesluit geldig blijft tot uiterlijk 1 mei 2010.
• Ook mensen met een zintuiglijke handicap stuiten op knelpunten. Het gaat onder meer om de expertise die nodig is voor doof-blinden. We zijn met de sector in gesprek om waar nodig oplossingen te bieden.

Ter compensatie van de gevolgen van de pakketmaatregel krijgen gemeenten een bedrag van euro 127 miljoen structureel voor welzijn. Ik ga er ook vanuit dat deze middelen worden besteed aan de bevordering van de participatie van mensen met een beperking die eerder een beroep deden op de AWBZ. Hiervoor kijk ik zowel naar de gemeenten als naar de zorgaanbieders.

Gemeenten kunnen hun lokale zorgaanbieders en cliëntenorganisaties uitnodigen. Samen kunnen zij nagaan hoe zij vanuit de WMO tot een aanbod kunnen komen dat aansluit bij de behoefte van buurtbewoners. Zorgaanbieders kunnen zich bijvoorbeeld verdiepen in wat mensen in de buurt nodig hebben en vervolgens samenwerking zoeken met vrijwilligers en welzijnsorganisaties en tot een passend aanbod komen. Er is veel creativiteit mogelijk en ik roep zowel aanbieders als gemeenten daartoe op! Op z’n minst verwacht ik toch wel dat u samen heeft gesproken over wat er op u afkomt. Ga niet afwachten!

Recent hebben ook de cliëntenorganisaties mij uitgebreid gerapporteerd over hun ervaringen en zorgen. Daar ben ik erg blij mee. Een belangrijke conclusie was dat in 2/3 van de gevallen het mensen lukt om hun leven zelf weer op orde te krijgen. Voor 1/3 van de mensen zijn er zorgen, vooral over het tijdig en kundig signaleren bij mensen als het misgaat of wanneer mantelzorgers ontlast moeten worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de logeeropvang. Ik heb de cliëntenorganisaties gevraagd vooral dat laatste scherp te volgen en indien nodig aan de bel te trekken en te proberen waar nodig zelf maatregelen te nemen.

Dit alles overziend ben ik van mening dat de pakketmaatregel aansluit bij de doelstelling van mijn beleid. Tegelijkertijd hoop ik dat gemeenten, onderwijs en jeugdzorg hun verantwoordelijkheid nemen en het ondersteunen van mensen die dat nodig hebben - maar niet meer binnen de AWBZ passen - goed oppakken.
Ikzelf blijf alert op eventuele ongewenste gevolgen. Graag hoor ik in de discussie straks hierover van u meer. Bovendien roep ik de gemeenten op: breng partijen bij elkaar, dat kan nu al gebeuren op gemeenteniveau.

Dames en heren, ik kom op het tweede punt waarover veel vragen leven: de Zorg Zwaarte Pakketten, de ZZP’s.
Dit hangt nauw samen met het eerste speerpunt van mijn beleid, dat ik eerder noemde en dat er toe moet leiden dat zorginstellingen beter moeten nagaan welke zorg hun cliënten nodig hebben.

Ik wil van deze gelegenheid gebruik maken om aan te geven hoe ik de ZZP’s zie, wat er beter kan en wat ik daaraan zal doen.

Waarom ZZP’s?
Het uitgangspunt van de zorgzwaartebekostiging is – zoals de naam al zegt - dat naar rato van de zorgzwaarte de beschikbare middelen worden verdeeld. Instellingen met veel mensen die veel zorg nodig hebben, krijgen meer geld dan instellingen waar mensen wonen die minder zorg nodig hebben. We tellen geen bedden, maar kijken naar de zorg die de cliënt nodig heeft. Kortom: van bed naar cliënt.

Een ZZP is een manier om geld te verdelen, het is niet een normering van de zorg tot op de minuut waarop de cliënt moet rekenen.
In de praktijk gaat het merendeel van de zorginstellingen er in budget op vooruit. Maar er zijn ook instellingen die er op achteruitgaan. Ik kan mij goed voorstellen dat deze zorginstellingen en hun cliënten erg moeten wennen aan een beperkter budget. Maar het betekent ook dat deze instellingen zich meer dan voorheen bewust moeten zijn van de cliëntenpopulatie aan wie zij zorg bieden en of het zorgpakket dat ze aanbieden daar wel bij past.
Wat ik uit gesprekken met zowel medewerkers als bestuurders van de zorginstellingen merk, is dat de invoering van de zorgzwaartebekostiging als bureaucratisch wordt ervaren.
Dat vind ik jammer, want ik heb geprobeerd het zo simpel mogelijk te houden. Zorginstellingen hoeven alleen aan te geven aan welke cliënten ze zorg verlenen en welk zorgzwaartepakket bij hen past.
Toch kiezen veel zorginstellingen ervoor om minutenregistraties op te zetten, waaruit dan moet blijken hoeveel zorg er verleend wordt. Hierdoor worden de zorgverleners onnodig en onevenredig veel belast met bureaucratische handelingen. Om zorgverleners de mogelijkheid te geven dit te melden, ga ik een meldpunt inrichten.

Graag wil ik daarom nog eens onderstrepen dat de ZZP een bekostigingsinstrument is. Het is een manier om zorggeld te verdelen. Het is geen normering van de te leveren zorg. Als een cliënt heeft gekozen voor een zorginstelling, dan wordt een zorgplan opgesteld. In het zorgplan hoort te staan wat de zorgaanbieder doet voor de cliënt. Wat mij betreft gaat het daarbij zoveel mogelijk over praktische zaken, bijvoorbeeld:
- Hoe laat sta ik op?
- Hoe is het toezicht op de groep geregeld indien mijn kind terug komt van school?
- Welke keuzemogelijkheden heb ik bij de dagbesteding?

Het gaat wat mij betreft niet over geld en niet over registratie van uren en minuten, maar om de kwaliteit van de zorg. De landelijke cliëntenorganisaties hebben diverse acties ondernomen om de ZZP in perspectief van de hulpvraag van cliënt te plaatsen. Daarover brengen de cliëntenorganisaties op 28 januari een folder uit.

Het is de taak van de zorgaanbieder om voor de hele instelling tot één budget te komen. Het is niet de bedoeling dat het ZZP-bedrag één op één wordt doorvertaald naar het zorgplan. Dat lijkt me ook voor een zorgaanbieder onhandig. Je haalt dan de mogelijkheden voor creativiteit en innovatie uit je organisatie en je creëert je eigen bureaucratie.

Voor mij staat het ZZP-systeem niet ter discussie. Het systeem bewijst zijn waarde en ook de branches, de cliëntenorganisaties en de Nederlandse Zorgautoriteit ondersteunen het. Wel moeten we, ik noemde het al, waar nodig verbeteringen in de systematiek aanbrengen en waar nodig de ‘kinderziektes’ eruit halen. Bovendien komt er extra ondersteuning. Er komt voorlichting over strategisch gebruik van de ZZP’s, goede voorbeelden van collega-instellingen worden verspreid en er komen workshops. Bijvoorbeeld: softwareprogramma’s die u helpen met uw eigen informatievoorziening en registratie-ondersteuning van deskundigen.

Tevens stel ik op landelijk niveau een begeleidingsgroep samen. Deze bestaat uit deskundigen uit de instellingen zelf. De taak van deze groep is signaleren van knelpunten, zodat we die tijdig kunnen aanpakken. Ook gaat de begeleidingsgroep goede voorbeelden verspreiden. Daarin wil VWS natuurlijk samenwerken met landelijke organisaties zoals Actiz, VGN en ZN. Ik doe op hen een beroep om samen de zorgaanbieders en zorgkantoren te helpen met het goed toepassen van de ZZP’s,

Precieze informatie hierover kunt u de komende weken verwachten!

Tot slot. Ik bezoek zo vaak het kan de werkvloer in de zorg; bij ouderen, gehandicapten en jongeren. Overal waar ik kom, zie ik een hartverwarmende inzet en betrokkenheid. Ik heb enorme bewondering voor al die verpleegkundigen, verzorgenden, mantelzorgers en anderen die onvermoeibaar alles geven om hun cliënten van dienst te zijn, en zo een goede kwaliteit van leven te bieden. Zij zijn het goud van het zorg.

Echter, als je dan kijkt hoe het staat met de organisatie van het werk, dan kan dat vaak slimmer. Vorige week kreeg ik een rapport aangeboden van Gupta Strategists. Op grond van de jaarrekeningen van de verpleeghuizen, verzorgingshuizen en de thuiszorg had Gupta berekend dat 1 tot 2,8 miljard efficiencywinst mogelijk is. Mijn vraag was uiteraard: hoe bereiken we deze efficiencywinst?

Gupta is daar duidelijk in. Het allerbelangrijkste is dat kwaliteit leidend wordt in de langdurige zorg. Indien dat gebeurt, raken allen die daar werken, professionals en management, ervan doordrongen dat onnodige handelingen weggenomen moeten worden. Besturen moeten zich niet richten op fusies en groei. De cliënt en de professionele zorgverlener moeten centraal gesteld worden en hun voorstellen en ideeën kunnen volgens Gupta leiden tot efficiencywinst. Voorwaarde is wel dat de instellingen breken met een bestuurscultuur van meer afzet en groter worden. In plaats daarvan: meer aandacht voor de werknemers en de kwaliteit.

Natuurlijk is hier tijd voor nodig. En hulp. Die hulp bied ik. Bijvoorbeeld door programma’s als 'In Voor Zorg'. Maar het is ook noodzakelijk dat instellingen bereid zijn van elkaar te willen leren.

Dames en heren, terug naar de kern van de AWBZ. Daar streef ik naar. De ABWZ is er voor de meest kwetsbare mensen. De kern van de AWBZ is ook goede kwaliteit, en die wordt bepaald door de relatie tussen de professional en de cliënt. Dat vraagt van zorgaanbieders dat zij daarop creatief inspelen, van elkaar leren en meedoen aan programma’s zoals 'In Voor Zorg'.

Tot slot nog het volgende. Ik organiseer deze bijeenkomst omdat ik het belangrijk vind om u zo snel mogelijk van alle mogelijke informatie te voorzien. Dat stopt niet vandaag. Als u de komende periode tegen onverwachte of onbedoelde effecten van het beleid aanloopt, dan wil ik u vragen dat mij te melden. Ik kan dan al het mogelijk doen om onbedoelde of ongewenste effecten zo snel mogelijk aan te pakken.