De Test-Leiders in Ontwikkeling
De Test: Leiders in Ontwikkeling
11e Nationaal Congres SOA – HIV- Aids
RAI, Amsterdam
Dames en heren,
Hartelijk dank voor de uitnodiging. Vanmorgen zitten 1000 leiders klaar voor de strijd tegen aids. Het is mooi om daarbij te zijn, en het is broodnodig. Neem Swaziland, en verplaats u in de tragedie en de angst van mensen met HIV/Aids, en van de vele weeskinderen die vaak zonder begeleiding de straten van de hoofdstad Mbane bevolken.
Zoals u heel misschien gisteravond heeft gezien in EenVandaag is Paul Bekkers, onze Aids-ambassadeur, nog maar net teruggekeerd van de reis die hij samen met Hare Koninklijke Hoogheid Prinses Mabel maakte naar Swaziland. Een confrontatie van de 1e orde. In Nederland kun je door de goede toegang tot behandeling en medicijnen steeds beter een waardevol leven leiden met HIV, hoewel het feit dat medicijnen beschikbaar zijn helaas nog steeds leidt tot zorgeloosheid. De kans op Hiv-infectie is bij ons vrij klein geworden, hoewel de meest recente studies aanwijzingen geven dat de trend de verkeerde kant op gaat, met name onder bepaalde groepen. Dit vereist onze nauwlettende aandacht. Mijn collega Jet Bussemaker zal hier later vandaag nog over spreken. Maar in Zuidelijk Afrika zijn er landen die volledig door de epidemie worden ontwricht. Neem Swaziland. Ik ben er zelf veelvuldig geweest. Tijdens de burgeroorlog in Mozambique was het de enige vrijhaven in de regio. Maar sindsdien zijn alle sociale indicatoren dramatisch verslechterd. Op de Human Development Index staat het land op de 150e plaats van de 170; in 1999 prijkte het land nog op de 112e plaats. In Swaziland is bijna 1 op de 5 mensen geïnfecteerd met HIV en onder het productieve deel van de bevolking (15-49 jaar) maar liefst 1 op de 4. De gemiddelde levensverwachting is gedaald naar 31 jaar. In 1985 was dat 60 jaar. Ontwikkelingseconoom Alan Whiteside becijferde onlangs dat maar 1 op de 4 men sen in Swaziland zijn 40e verjaardag bereikt. De economie stagneert. En het aantal Aids-wezen stijgt.
Het gaat uiteraard niet om de cijfers. Het gaat erom het verhaal achter de cijfers, achter de façade: wat gebeurt er daadwerkelijk? Wat gebeurt er met die mensen? En met hun kinderen? Met de wezen en hun opvang? Met de angst voor sociaal isolement en taboe? Met de cultuur, het gevoel over de toekomst, de plannen, het behalen van de Millennium Ontwikkelingsdoelen als een hele generatie wordt uitgevlakt? Wat gebeurt er met je land?
Wat zijn de feiten?
Ten eerste, het zijn bepaald niet de rijkste mensen die het hardst getroffen worden door Aids. Misschien geen groot nieuws, maar dit lijkt bizarre gevolgen te hebben, bij voorbeeld voor zoiets als het BNP per hoofd van de bevolking. Ondanks een afvlakking van de economische groei steeg het BNP per capita, terwijl tegelijkertijd grote aantallen arbeidzame burgers het leven lieten door Aids. Het inkomen van de gemiddelde Swazi is op dit moment dusdanig hoog dat het niet wordt gerekend tot de lage-inkomenslanden, maar tot de zogenaamde ‘ middeninkomenslanden’. Dus, cru genoeg, hoe meer armen sterven, hoe minder het land in aanmerking komt voor hulp in de traditionele zin van het woord. Het internationaal hulpinstrumentarium is niet flexibel genoeg om hierop goed in te spelen. Ontwikkelingshulp is immers bestemd voor de armste landen.
Ten tweede, de Swazi overheid staat niet bekend om haar slagvaardigheid in het aanpakken van de epidemie noch als een toonbeeld van Goed Bestuur. Het land is een absolute monarchie en de grondwet van 2006 staat bijvoorbeeld geen politieke partijen toe. Hoewel er voorzichtige tekenen van vooruitgang zijn, heeft de Koning op alle terreinen van openbaar bestuur, politiek en economie een doorslaggevende stem. Slecht bestuur is een grote belemmering voor de aanpak van de epidemie. Slecht bestuur kan ook geen rolmodel opleveren, leiderschap dat taboes doorbreekt, dat durft te praten over veilige seks en gelijkwaardiger relaties tussen man en vrouw.
Dat brengt mij op het derde punt, het taboe. Een voorbeeld: Aidsremmers zijn in Swaziland gratis en overvloedig beschikbaar. Maar slechts 28% van de mensen die ARV’s nodig hebben deze ook daadwerkelijk. Vanwege logistieke problemen, jazeker, maar ook vanwege het stigma. Met name gemarginaliseerde groepen hebben hiermee te kampen. Taboevorming en ideologische debatten over seks en preventie zijn dus nog steeds de grootste hindernissen die we moeten slechten. Die vind je niet in statistieken terug. Die zijn het gevolg van ingewikkelde processen, van geschiedenis en traditie maar soms ook door stigmatisering vanuit het westen voor de vermeende promiscuïteit van Afrikanen of het zogenaamde gedrag van sekswerkers.
Dames en heren,
Deze schets van de realiteit van velen betekent niet alleen gitzwarte scenario’s. Meer en meer weten we hoe we HIV en Aids kunnen we aanpakken. Het levert resultaten op. Het engageert vele mensen, overal ter wereld. En er is voortgang te boeken, hoe langzaam ook. Velen van u zijn daarbij betrokken. Uw inzet, in Nederland en daarbuiten is essentieel. Voor mij is Swaziland een voorbeeld van hoe een gebrek aan politiek leiderschap, inflexibele instrumenten, en taboes belangrijke obstakels vormen in uw werk en –in ontwikkelingslanden- voor de inzet van de lokale bevolking. Samen kunnen we en móeten we dit keren.
Morgen is het Wereld Aids Dag. Een dag van bewustwording. Om stil te staan bij de vraag hoe we kunnen voorkomen dat mensen slachtoffer worden van Aids, in directe of indirecte zin. Een dag om de rekening op te maken waar we staan in de strijd tegen Aids. En om te denken aan de slachtoffers bij wie we mogen, ja, moeten stilstaan. In Nederland, Swaziland en elders. Het is ook een dag van hoop. Er is voortgang in onderzoek naar medicatie en voorlichting. Volgens het recent verschenen UNAIDS rapport lijkt de epidemie af te vlakken. De cijfers zijn naar beneden bijgesteld. Dit wijst er onder meer op dat er nog preciezer en duidelijker gekeken moet worden naar projecties tussen en binnen landen. Ci jfers en de wijze waarop ze gebaseerd zijn doen ertoe. Lokale cultuur en structuur moeten daarbij diepgaand geanalyseerd worden. Door betere beschikbaarheid van medicijnen is ziekte en sterfte als gevolg van Aids afgenomen.
Ondanks de gelukkig naar beneden gecorrigeerde cijfers is er geen enkele reden voor genoegzaamheid. Voor elke persoon die behandeling start, raken maar liefst zes nieuwe mensen geïnfecteerd. In Zuidelijk Afrika stabiliseert de epidemie zich weliswaar –dat kan ook niet anders- maar op een dermate hoog niveau dat de sociale en economische gevolgen nog generaties lang diep gevoeld zullen worden. Aids-wezen vormen daarbij een zeer schrijnende, groeiende groep. En in Oost Europa en Azië neemt aantal infecties nog steeds sterk toe, met name onder gemarginaliseerde en vervolgde groepen. Dit onderstreept de noodzaak van Harm Reduction en de noodzaak van een actieve drugsdiplomatie door Nederland. Ik kom hier zo nog op terug.
Het UNAIDS rapport dat deze ontwikkelingen registreerde, oogstte ook kritiek. Vanwege de bijstelling van het aantal mensen dat wereldwijd geïnfecteerd is met HIV. Waar ik het net over had. Dit hebben we nu dus beter in beeld dankzij betere meetmethoden. UNAIDS gaat inmiddels uit van 33 miljoen mensen – waar dit een jaar geleden nog 39 miljoen was. Voer voor sceptici: “Cijfers zijn jarenlang kunstmatig hoog gehouden”. “Er gaat veel te veel geld naar Aids”.
Feit is dat u en ik weten dat HIV/Aids nu en in de komende decennia hoog op de agenda zal staan, moet staan. Omdat 33 miljoen weliswaar minder is dan 39 miljoen, maar nog steeds onvoorstelbaar veel. Veel aandacht wordt besteed aan de doden door terreur, hoe verschrikkelijk ook, maar veel meer mensen sterven door Aids. Prioriteiten moeten dus beter gesteld worden. Omdat 6800 nieuwe infecties per dag simpelweg niet acceptabel is. Omdat we weten hoe snel HIV zich verspreidt onder groepen die gemarginaliseerd en vervolgd worden. Migranten en gevangenen. Homoseksuele mannen in Latijns Amerika. Drug gebruikers in Oost Europa en Azië.
Dames en heren,
Er is niet alleen kritiek op het rapport. Er is ook kritiek op het beleid. Kritiek dat de groeiende aandacht en fondsen voor HIV/Aids ten koste gaat van andere ziekten, bijvoorbeeld. En ook de discussie over verticale versus een horizontale benadering is door de toegenomen financiering weer nieuw leven ingeblazen.
Ja, de middelen voor HIV/Aids zijn sterk toegenomen. Gelukkig maar: daar beginnen we nu de vruchten van te plukken. Bovendien, de behoefte aan zorg overstijgt het hulpaanbod nog altijd ver. En wat betreft gezondheidssystemen, het is geen kwestie van of/of, we moeten beiden doen. Gezondheidssystemen versterken én specifiek inzetten op de bestrijding van HIV/Aids en andere ziekten. Dit betekent niet dat er geen probleem is. Onlangs werk door 8 donorlanden en meer dan 20 ngo’s en bedrijven een gezamenlijke analyse gemaakt van de gezondheidssector in Tanzania. Als je dan kijkt naar bijvoorbeeld ziekenhuizen, blijkt dat de modernisering van ziekenhuizen en het opleiden van artsen en verpleegkundigen achterblijft bij de voortgang op andere aspecten, zoals de beschikbaarheid van medicijnen.
We kunnen en moeten slimmer zoeken naar synergie. Door programma’s voor Aids bestrijding beter te laten aansluiten bij andere gezondheidsprogramma’s, bijvoorbeeld voor seksuele en reproductieve gezondheid en rechten, SRGR. En door breder te investeren in de knelpunten die goede dienstverlening in de weg staan, zoals de enorme personeelscrisis waar veel landen mee te maken hebben. De braindrain is een gigantisch probleem in de gezondheidssector. Daar proberen we nu iets aan te doen, bijvoorbeeld met de Code of conduct, ander beleid van Wereldbank en IMF en het ‘optoppen’ van salarissen voor doktoren in de regio’s, op het platteland.
Kritiek kwam recent ook van een andere beschouwer van ontwikkelingssam enwerking, William Easterly. In een artikel in de New York Times van afgelopen zomer veegde Easterly de vloer aan met internationale Aid sbestrijding. Zijn belangrijkste kritiekpunten –
(1) de internationale respons kwam veel te laat en was minimaal; en
(2) toen die respons eenmaal op gang kwam was de inzet niet adequaat, veel te veel aandacht voor dure behandeling en te weinig voor preventie.
In het eerste kritiekpunt, over de omvang en tijdigheid, kan ik me helemaal vinden. We raakten begin jaren tachtig bekend met het fenomeen HIV/Aids. Het heeft bijna 20 jaar geduurd voor een serieuze respons op gang kwam. Nederland is van oudsher een prominente financier van internationale Aids bestrijding. De middelen zijn over de jaren gestaag toegenomen en ik ben er trots op dat ik ook als Kamerlid hieraan een bijdrage heb kunnen leveren door in een motie te vragen om verdubbeling van de uitgaven voor Aids, tuberculose en malaria. Als minister heb ik het budget voor SRGR en moedersterfte voor de komende vier jaar verhoogd met 125 miljoen euro.
We kunnen trots zijn op onze voortrekkersrol. Maar dat Nederland als relatief kleine economie de derde grootste internationale donor is, is eigenlijk vooral beschamend. Beschamend voor de grote landen, die ieder jaar weer prachtige beloftes doen maar niet thuis geven als daarvoor de portemonnee moet worden getrokken. Universele toegang tot preventie, zorg en behandeling van HIV en Aids in 2010 beloofden de grote industrielanden, de G8, in 2006. We zijn nu bijna halverwege en het is duidelijk dat we met de huidige voortgang mijlenver van deze ambitieuze doelstelling verwijderd blijven. Tijdens de replenishment bijeenkomst van het Global Fund in Berlijn heb ik de Nederlandse verhoging dan ook in eerste instantie maar eens afhankelijk gemaakt van de bijdrage van de G8. Als impuls want Nederland wil hier een grote rol blijven spelen.
Het tweede kritiekpunt van Easterly, over de aard van de respons ligt genuanceerder. Toegang tot medicijnen voor mensen in ontwikkelingslanden staat e igenlijk pas sinds de Aids-conferentie in Durban in 2000 op de agenda. Tegen alle pessimistische verwachtingen van destijds in, worden nu ruim 2,5 miljoen mensen in ontwikkelingslanden behandeld. Mensen die zonder behandeling ziek of dood zouden zijn leiden nu weer actief en productief leven. Dat is absoluut geen verkeerd gebruik van fondsen.
Ik ben het wèl eens met Easterly dat preventie onderbelicht is gebleven en niet altijd even handig is aangepakt. Veel te lang hebben we preventie benaderd zonder werkelijk inzicht in de factoren die verspreiding van HIV versnellen. Met teveel nadruk op veronderstelde risicogroepen die de verspreiding van HIV zouden opdrijven. Deze aanpak is niet effectief gebleken; ze heeft zelfs bijgedragen aan stigma en discriminatie van die groepen.
Teveel is ook met westerse arrogantie naar seksueel gedrag gekeken. Helen Epstein heeft in haar boek “The Invisible Cure: Africa, the West and the Fight Against AIDS” veel van deze mythes ontkracht. Afrikanen hebben gemiddeld niet meer seksuele partners dan Europeanen of Amerikanen. Wel hebben ze meer gelijktijdige partners in tegenstelling tot de seriële monogamie die in westerse landen gemeengoed is. Juist binnen dergelijke netwerken van gelijktijdige seksuele relaties kan HIV/Aids zich snel verspreiden. Deze kennis is interessant om nader te analyseren om zo preventieprogramma’s beter aan te laten sluiten bij de werkelijkheid.
Helaas is de discussie over preventie de laatste jaren verzand in een ideologisch moeras. Over ‘ABC’: abstinence, be faithful and use condoms. En hoeveel nadruk elk van die letters dient te krijgen. Het is voor mij steeds duidelijker dat ‘ABC’ een holle frase is, vaak niet concreet en relevant voor het merendeel van de mensen in ontwikkelingslanden. We moeten breder kijken buiten ABC naar de factoren die de verspreiding van HIV aanjagen. Aids is bovenal ook een ziekte van ongelijkheid. Gedreven door de slechte positie van vrouwen en meisjes. Door homofobie. En door de marginalisering en vervolging van groepen als druggebruikers en sekswerkers. Bestrijding van Aids is daarmee een thema dat intrinsiek politiek is en dat dus politiek leiderschap vraagt.
Leiderschap van ontwikkelingslanden. Waar deze vaak tekort schiet. We bewonderen allemaal de tomeloze inzet van Nelson Mandela, die na zijn presidentschap begon veel meer openheid te geven over HIV/Aids, naar aanleiding van de dood van zijn zoon aan Aids. Maar we kennen ook de slechte voorbeelden. Het problematisch leiderschap in Zuid Afrika met een minister voor gezondheid die bieten en citroenen aanbeveelt als remedie. De president van Gambia die claimt Aids te kunnen genezen met vage kruidenmengsels.
Maar er is ook leiderschap nodig van ontwikkelde landen. De ontkenning en mystificatie van seks onder jongeren in het westen en in ontwikkelingslanden leidt ertoe dat hen de kennis ontbreekt. Niet alleen over veilige seks maar juist ook over seksuele rechten, seksuele autonomie, nee durven en kunnen zeggen. Het is frustrerend dat we nog steeds strijd moeten leveren tegen conservatieve stromingen die de zo moeizaam bereikte voortgang bedreigen. We blijven deze strijd aangaan, samen met onze collega’s uit gelijkgezinde landen. We hebben hier een reputatie hoog te houden. De enige manier waarop we conservatieve krachten kunnen overtuigen is als door de discussie te voeren op basis van de feiten, niet op basis van ideologie.
Falend politiek leiderschap is dodelijk en we moeten politieke leiders durven aan te spreken als zij hierin te kort schieten. Dat vereist lef en politiek van ontwikkelingslanden, internationale organisaties en donoren. En van mij. Dat begint vaak met een inzet om het taboe te doorbreken. In dat opzicht kunnen we nog leren van mensen zoals Mandela, en de Zambiaanse ex-president Kaunda die in 2002 openlijk aankondigde zich te laten testen op HIV. Ik zal u eerlijk zeggen: Wij hier moeten toch allemaal getest zijn op HIV. En ik hoop dat alle jongeren en ouderen, in Nederland en daarbuiten, alléén zonder bescherming vrijen als ze zich eerst hebben laten testen.
Dames en heren,
Voor mij is de versterking van de positie van vrouwen en meisjes één van de belangrijkste speerpunten. In het algemeen, maar zeker ook op het terrein van Aids.
U weet, vrouwen zijn sociaal en biologisch meer kwetsbaar voor HIV infectie en dragen ook nog eens de grootste last voor het opvangen van de gevolgen. In Afrika stijgt het aantal vrouwen dat geïnfecteerd is. Het ligt daar nu rond de 60%. In zuidelijk Afrika zijn jonge vrouwen en meisjes zelfs tot vier keer meer geïnfecteerd dan mannen. Ook in andere regio’s neemt het aantal vrouwen met HIV toe.
Een van de verklaringen voor deze toename is te vinden in discriminatie tegen vrouwen, via de pervetering van culturele en traditionele gebruiken, en in nationale wetgeving. De stilzwijgende acceptatie van geweld, en seksueel geweld tegen vrouwen is misschien wel het ergste. In Zuid Afrika is voor één op de drie de vrouwen de eerste seksuele ervaring er een van gedwongen seks. In een onderzoek in Zambia was meer dan de helft van de vrouwen van mening dat hun partner het recht had om te slaan als zij ongehoorzaam waren geweest, het eten hadden laten aanbranden of seks hadden geweigerd. In bijna elk gesprek dat ik in dit soort landen voer, kaart ik dergelijke onderwerpen aan.
De positie van vrouwen in conflictsituaties heeft mijn speciale aandacht. Nederland ondersteunt bijvoorbeeld een onderzoeksproject dat gecoördineerd wordt door het Clingendael instituut om meer inzicht te krijgen in de relatie tussen conflict en HIV/Aids. Want hoe beter we situaties begrijpen, hoe beter we er op kunnen inspelen. Zo blijkt dat conflictsituaties in het algemeen eerder een lager dan een hoger risico op de verspreiding van HIV geven – heel anders dan wat we jarenlang dachten. Tegelijkertijd blijkt dat juist in de wederopbouwfase, wanneer mensen weer terug gaan en de mobiliteit toeneemt, HIV zich explosief kan verspreiden.
Dames en heren,
Het is altijd eenvoudig te wijzen naar anderen. De vraag is natuurlijk: wat doen we zelf?
HIV/Aids blijft prioriteit in mijn beleid. Ik ben niet van plan dat beleid drastisch te wijzigen. Voor 2008 is 448 miljoen euro opgenomen in begroting voor bestrijding van Aids, malaria en tbc in ontwikkelingslanden, 13 miljoen meer dan vorig jaar. Wel zal ik een paar accentverschillen aanbrengen om beter in te kunnen inspelen op de nieuwste inzichten, op de onderliggende factoren. Zoals ik zojuist al zei trek ik 125 miljoen euro extra uit voor de versterking van de positie van vrouwen, met name voor de bestrijding van moedersterfte en SRGR. Dit ook in relatie tot effectieve Aidsbestrijding.
We zullen ons nog nadrukkelijker inzetten op de mensenrechtenaspecten. Rechten van vrouwen, van kwetsbare groepen. De bestrijding van discriminatie van homoseksuelen is voor mij daarbinnen een belangrijk thema. In de helft van onze partnerlanden is homoseksualiteit strafbaar. Dit stellen we, via onze ambassades, aan de orde in de politieke dialoog met die landen. Hetzelfde geldt voor inreisbeperkingen. Nog steeds hanteren zeker 75 landen uiteenlopende inreisbeperkingen voor mensen met HIV. Volstrekt onzinnige maatregelen die geen enkel volksgezondheidsbelang dienen maar uitermate discriminerend zijn. Het bestuur van het Global Fund moest om deze reden onlangs bijna de geplande vergadering in China schrappen. Gelukkig kon dit opgelost worden. De Chinese overheid heeft beloofd de beperkingen in 2008 op te heffen. Dat moet dus wel voor de Olympische Spelen gebeuren. Ik zal me hard blijven maken om ook andere landen hiertoe te brengen.
Ook zullen we een activistische agenda voeren op onderwerpen die als ‘heikel ’ worden beschouwd. Ik noemde SRGR en vrouwenrechten al. Ook drugsbeleid, en de rol van harm reduction, zijn onderwerpen die voor veel landen en organisaties gevoelig liggen. In Nederland zelf hebben we laten zien dat een pragmatische benadering effectief is. Een recente studie door het drugs-agentschap van de Europese Unie toont aan dat Nederland goede resultaten boekt. Vele malen beter dan landen met een restrictiever drugs beleid. De wetenschappelijke discussie hierover is jaren geleden al gesloten, de politieke discussie helaas nog steeds niet. Vandaag verschijnt een nieuwe brochure van ons ministerie, over het Nederlandse Harm Reduction beleid. We zullen deze via onze ambassades verspreiden om onze aanpak inzichtelijk te maken voor iedereen die interesse heeft. Deze brochure “Out of the Margin – Harm reduction and HIV prevention”, met een handige Cd-rom, is speciaal gericht op Oost-Europa en wordt ook vertaald in het Russisch.
Een andere groep die meer aandacht zal krijgen, zijn de Aids-wezen. Ik noemde ze al eerder. Totnogtoe is social protection, opvang daar waar de traditionele structuren zijn weggevallen, een van de weinige dingen die we hen kunnen bieden. In de komende jaren wil ik dan ook samen met ontwikkelingslanden kijken hoe we deze programma’s kunnen versterken. Hiervoor heb ik binnen het beschikbare budget 5 miljoen euro geoormerkt.
Ten slotte, er is recent een doorlichting geweest van het Nederlands beleid op gebied van HIV/Aids en SRGR. Dat leverde positieve resultaten op. Maar één van de conclusies was dat het huidig instrumentarium, met name voor financiering van internationale NGOs te weinig flexibel zijn om alle aspecten van ons beleid effectief uit te voeren. Ik zal kijken naar de mogelijkheden om deze instrumenten flexibeler inzetbaar te maken.
Dames en heren,
Ik begon mijn betoog met een constatering, aan de hand van het voorbeeld Swaziland: HIV en Aids kunnen we aanpakken. Maar gebrek aan politiek leiderschap, een gebrek aan flexibele instrumenten en taboes zijn grote obstakels de bestrijding van de epidemie. In mijn werk. In uw werk. In het werk van lokale organisaties in ontwikkelingslanden.
Door een blijvende inzet, die we steeds aanpassen aan de nieuwste ontwikkelingen kunnen we de obstakels slechten. Graag ga ik samen met u aan de slag om de komende jaren een werkelijk verschil te maken.
Ik wens u een vruchtbaar congres toe.
Dank u.