Ministerie van Defensie


Brieven aan de Kamer

Maatregelen ten aanzien van leukemie

11-01-2001

In mijn brief van 5 januari j.l. heb ik aangegeven u op de hoogte te zullen houden van verdere ontwikkelingen ten aanzien van de ongerustheid die is ontstaan over leukemiegevallen bij naar de Balkan uitgezonden Nederlandse militairen.

Verdere maatregelen zouden worden genomen op basis van een door het Medisch Geneeskundig Facilitair Bedrijf (MGFB) uit te voeren inventarisatie van leukemiegevallen onder Nederlandse militairen, de uitkomsten van de besprekingen binnen de Navo en de resultaten van het vergelijken van internationaal beschikbare informatie over dit onderwerp. Inmiddels heeft Defensie voor een deel de feiten op een rij en is in Navo-verband overleg gevoerd.

Voorlopige conclusies van het MGFB
Het MGFB heeft een voorlopige inventarisatie uitgevoerd en mij hierover gerapporteerd. Dit rapport is als bijlage gevoegd. In de eerste plaats concludeert het rapport dat er tot op heden in de wetenschappelijke literatuur geen aanwijzingen zijn dat blootstelling aan uranium een verhoogde kans op leukemie met zich meebrengt.

In de tweede plaats rapporteert de MGFB over de conclusies van een krijgsmachtbreed onderzoek naar de risico´s van ioniserende straling die in Kosovo kunnen zijn opgetreden als gevolg van de inzet van Navo-projectielen waarin verarmd uranium is verwerkt. Dit onderzoek betreft een bewerking van gegevens afkomstig van de Navo met betrekking tot de locaties en de hoeveelheid projectielen met verarmd uranium die door de Navo tijdens het conflict in Kosovo zijn afgevuurd. Hierbij is tevens rekening gehouden met meteorologische gegevens. Berekend is hoeveel verarmd uranium in Kosovo op de grond is neergekomen en de hoeveelheid uranium die mogelijk tijdens het verblijf op die bepaalde locatie kan zijn ingeademd. De berekeningen geven aan dat deze hoeveelheden dermate laag zijn dat het risico van gezondheidsschade zeer gering is.

Ook rapporteert de MGFB over een incident tijdens de missie in Kosovo waarbij een zestal Nederlandse militairen in contact is gekomen met een projectiel dat verarmd uranium bevatte. Bij deze militairen zijn onmiddellijk na melding van het incident urinemonsters genomen. Ook zijn metingen uitgevoerd ten aanzien van dit specifieke projectiel. Op grond van met deze gegevens uitgevoerde berekeningen concludeert het rapport dat in deze gevallen geen inwendige besmetting met uranium kon worden vastgesteld en dat deze militairen ook niet zijn blootgesteld aan een overmatige dosis ioniserende straling.

In de vierde plaats inventariseerde het MGFB het aantal leukemiegevallen aan de hand van gegevens over de incidentie van deze ziekte. Dit is het aantal nieuwe gevallen van leukemie dat zich per jaar in een bepaalde leeftijdscategorie van personen voordoet. Hierbij werden gegevens van de Vereniging van Integrale Kankercentra vergeleken met de eerste - voorlopige - inventarisatie van het MGFB.

Bij de eerste voorlopige inventarisatie onder het Defensiepersoneel over de afgelopen acht jaar zijn tot nu toe zeventien leukemiegevallen gevonden. Van deze militairen zijn vier personen uitgezonden geweest naar de Balkan. Uit deze gegevens valt verder op te maken dat leukemie bij deze vier personen kort na de uitzending (bij één militair zelfs tíjdens de uitzending) is gediagnostiseerd. Bij het vaststellen van een relatie tussen leukemie en uitzending naar Kosovo moet er overigens rekening mee worden gehouden dat de latentietijd van leukemie, de periode tussen blootstelling en diagnose, minimaal twee jaar is. In de korte tijdspanne waarin dit eerste inventariserende onderzoek is uitgevoerd zijn nog geen gegevens verzameld die betrekking hebben op gewezen militairen.

Op grond van bovenstaande aantallen en de gegevens over de incidentie van leukemie in Nederland kan vooralsnog niet worden aangenomen dat zich een verhoogde incidentie van leukemie bij Nederlandse militairen voordoet.

Verder internationaal onderzoek
De Secretaris-Generaal van de Navo kondigde op 10 januari j.l. aan dat het bondgenootschap volledig meewerkt aan internationale onderzoeken naar leukemie bij militairen die zijn uitgezonden naar de Balkan. Gedurende de beraadslagingen in de Navo is mede op suggestie van Nederland besloten alle beschikbare (onderzoeks-)gegevens uit te wisselen tussen de betrokken Navo-lidstaten, alsmede landen die geen Navo-lid zijn maar wel troepen hebben geleverd voor de vredesoperaties op de Balkan. Bij deze inventarisatie worden ook de onderzoeksgegevens van andere internationale organisaties betrokken, waaronder die van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), die primair verantwoordelijk is voor de gezondheidszorg in Kosovo, alsmede die van de UNEP/UNCHS Balkans Task Force, die onder meer de verspreiding van verarmd uranium in Kosovo onderzocht. Ook informatie van niet-gouvernementele organisaties (NGO´s) wordt in het Navo-onderzoek bezien. Onder auspiciën van de Navo zullen al deze gegevens worden vergeleken en geanalyseerd.

Een speciale Navo-werkgroep zal zich gaan buigen over de problematiek en de te nemen vervolgstappen. Nederland zal hierin onder meer door generaal-arts Van Ankum, onze hoogste medische militaire medewerker, worden vertegenwoordigd. Het overlegorgaan van de hoogste militaire artsen van de Navo, de COMEDS (Chief of Military Medical Services) zal 15 januari a.s. hiertoe in een speciale bijeenkomst de eerste besluiten nemen.

Vervolgstappen
De inventarisatie van het MGFB, de ´quick-scan´ naar de incidentie van leukemie, bleef helaas beperkt tot de actief dienende militairen. In nauw overleg met het ministerie van VWS wordt thans een grootschalig, extern en onafhankelijk epidemiologisch onderzoek ingesteld. Hierin kan ook een inventarisatie worden verricht van de gevallen van leukemie die zich onder ex-militairen hebben voorgedaan.

Voorts is Nederland voorstander van een uitgebreid onafhankelijk, extern literatuuronderzoek naar risico´s die verband houden met het gebruik van wapensystemen of munitie waarin verarmd uranium is verwerkt. Dit onderzoek kan in internationaal verband worden uitgevoerd. Nederland zal zich hiervoor binnen de Navo inzetten, en kan als dat nodig zou blijken daarin het voortouw nemen.

DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE,
H.A.L. van Hoof

Bijlage

Nota afkomstig van het Militair Geneeskundig Facilitair Bedrijf (MGFB) inzake leukemie bij militairen, d.d. 11 januari 2001

1. Leukemie

1.1 Inleiding

In het beenmerg vindt de aanmaak van rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes plaats. Deze aanmaak geschiedt door een ontwikkeling en rijping gedurende verschillende voorstadia van de uiteindelijke witte of rode bloedcel. Gedurende deze processen kan een ontwikkeling optreden die leidt tot de vorming van kwaadaardige cellen. Als dit gebeurt met de witte bloedcellen (leukocyten) spreekt men van leukemie. Dit is een verzamelnaam van verschillende types bloedkanker.

Centraal in het ontstaan van leukemie staat een ernstige storing in het regulatiemechanisme van de ontwikkeling van de voorlopercellen van de uiteindelijke witte bloedcel. Afhankelijk van het type cel dat afwijkend is, valt een indeling in leukemieën te maken. Deze indeling is relevant aangezien de types per leeftijdscategorie verschillen. Er zijn types die zich manifesteren bij vooral jonge mensen, terwijl andere vormen zich eerder bij mensen op oudere leeftijd voordoen.

1.2 Oorzaken

In verreweg de meeste gevallen is de oorzaak van leukemie onduidelijk. Er is een verhoogde incidentie waargenomen bij personen die zijn blootgesteld aan ioniserende straling en bepaalde chemische stoffen zoals benzeen en cytostatica (kankergeneesmiddelen). Bij enkele zeldzame vormen zou een virus een rol spelen en daarnaast is soms de erfelijke aanleg een risicofactor. De tijd van het optreden van de leukemie na de blootstelling (latentietijd) wordt geschat op een minimum van twee jaar. Over ioniserende straling als oorzaak moet worden opgemerkt dat pas bij hogere stralingsdoses een verhoogd risico van leukemie aanwezig is.

1.3 Klinisch beeld en diagnostiek

De acute leukemieën presenteren zich door bleekheid, snelle vermoeidheid, veelvuldig optredende infecties en een verhoogde bloedingsneiging. Soms is er sprake van een vergrote lever en milt. Bij bloedonderzoek wordt een ernstige bloedarmoede, een tekort aan normale witte bloedcellen en een tekort aan bloedplaatjes gevonden. Daarnaast kunnen in wisselende hoeveelheden abnormale witte bloedcellen worden aangetroffen. Om de juiste diagnose nader te kunnen vaststellen moet een beenmergpunctie worden uitgevoerd, waarbij de beenmergcellen worden onderzocht (cytologisch onderzoek).

Bij een chronische leukemie doet zich een vergroting van de milt in combinatie met afwijken-de witte bloedcellen voor. Het ziektebeeld kan daarnaast in bepaalde stadia hetzelfde beeld geven als beschreven wordt bij vormen van acute leukemie. Bij sommige vormen worden ook vergrote lymfeklieren aangetroffen.

Afhankelijk van de vorm en de therapie kan leukemie verschillend verlopen. Er bestaan periodes waarin de patiënt klachtenvrij is en waarin in het bloed geen afwijkende cellen worden gevonden. Deze periodes kunnen worden afgewisseld met een opvlammen van de ziekte.

1.4 Behandeling

De behandeling van leukemie bestaat in de meeste gevallen uit kuren met combinaties van cytostatica en in enkele gevallen uit beenmergtransplantatie.

1.5 Prognose

De prognose is afhankelijk van het type leukemie. De acute vormen van leukemie hebben over het algemeen een betere prognose. Bij de prognose speelt ook de leeftijd een belangrijke rol.

2. Verarmd uranium

Uranium is een element dat overal ter wereld voorkomt. Via voedsel en drinkwater wordt een geringe hoeveelheid in het lichaam opgenomen.

2.1 Meetmethoden

De aanwezigheid van uranium in of op de bodem of in voertuigen is niet eenvoudig vast te stellen. Er zijn drie types onderzoeken die kunnen worden verricht: het opsporen van projectielen, het screenen van de bodem alsmede het bepalen van een bodembesmetting. Deze ondersoeksmethoden kunnen het beste worden gecombineerd. Voor het screenen en opsporen van projectielen is gevoelige stralingsmeetapparatuur noodzakelijk. Hiervoor is een zogenaamd natriumjodidekristal het meest geschikt. De binnen Defensie gebruikte meetap-paratuur (KLPDR) is niet toereikend voor deze lage concentraties.

Om te bepalen of een bepaalde locatie besmet is met (verarmd) uranium is het nemen van monsters noodzakelijk. Deze monsters moeten in gespecialiseerde laboratoria worden onderzocht zoals bij het Elektronisch Meet en IJk Centrum van de Koninklijke landmacht te Dongen. Het onderscheiden van natuurlijk uranium en verarmd uranium vereist additionele technieken.

Tijdens onderzoek op mogelijk besmette locaties dienen de onderzoekers adembescherming toe te passen. Met een TLD (de TNO-badge) kan geen blootstelling aan verarmd uranium worden aangetoond.

2.2 Situatie in Kosovo

Blootstelling aan verarmd uranium in Kosovo heeft in verreweg de meeste gevallen slechts door het inademen van stof dat uranium bevat, kunnen plaatsvinden. Uranium kan ook worden opgenomen door het nuttigen van besmet voedsel en drinkwater. In zeldzame gevallen kan uranium ook binnendringen via wondjes en door incorporatie van bijvoorbeeld fragmenten van munitie bij beschietingen. Dit laatste is opgetreden bij enkele Amerikaanse militairen tijdens de Golfoorlog.

Uranium zal bij inademing voor het belangrijkste deel in de longen blijven. Slechts een klein gedeelte zal in het bloed worden opgenomen en daarvan zal weer een klein deel worden opgenomen in het botweefsel.

Op grond van gegevens over het aantal DU (Depleted Uranium)-bevattende projectielen, de locatie en meteorologische gegevens zijn berekeningen uitgevoerd over de hoeveelheid verarmd uranium die op de grond in Kosovo is terechtgekomen en de hoeveelheid uranium die mogelijk tijdens het verblijf op een dergelijke locatie zou kunnen zijn ingeademd. Deze berekeningen geven aan dat de hoeveelheid dermate laag is dat het risico van gezondheidsschade gering is. Nadere gegevens over de locaties waar verarmd uranium in Kosovo is terechtgekomen en de locaties van de Nederlandse militairen zijn bijgesloten. In een addendum is de berekening van een eventuele blootstelling en het daarvan afgeleide risico van gezondheidsschade beschreven.

Er zijn geen berekeningen uitgevoerd voor locaties in Bosnië aangezien gegevens over gebruikte verarmd uranium bevattende munitie en de locaties van inzet van deze munitie niet voorhanden zijn.

2.3 Incidenten met Nederlandse militairen van EOCKL

Tijdens de missie in Kosovo zijn enkele Nederlandse militairen in contact gekomen met munitie die verarmd uranium bevat. Een enkele militair heeft een dergelijk projectiel opgeraapt en dit geruime tijd bij zich gedragen. De betreffende militairen zijn onbeschermd in een gebied geweest waarvan aangenomen kan worden dat hier uraniumstof aanwezig was. Op grond van bij hen afgenomen urinemonsters, metingen aan het projectiel en op deze metingen gebaseerde berekeningen kan worden geconcludeerd dat zich niettemin geen inwendige besmetting met uranium of een overmatige bestraling heeft voorgedaan.

2.4 Belgisch onderzoek

De Belgische autoriteiten hebben bij Belgische militairen behorend tot Kfor het gehalte van uranium in de urine bepaald. Op grond van bepalingen in 3371 urinemonsters kon geen inwendige besmetting met uranium worden aangetoond. In door Belgische militairen genomen grondmonsters op locaties in Kosovo werd geen verarmd uranium aangetroffen.

2.5 Instructie

Nederlandse militairen zijn gewezen op de gevaren van blootstelling aan verarmd uranium en geïnstrueerd over de te nemen beschermingsmaatregelen. Deze behelsden in het kort: het vermijden van locaties waar zich (mogelijk) verarmd uranium bevindt. Indien het betreden van deze locaties onvermijdelijk was dienden huid en ademhaling te worden beschermd.

3. Uranium en leukemie

Blootstelling aan ioniserende straling (ook wel radioactieve straling genoemd) geeft in het algemeen een verhoogd risico op het ontstaan van kanker en dus ook van leukemie. Blootstelling kan optreden door bestraling van buitenaf of door inademen of inslikken van radioactieve stoffen. Het risico van het ontstaan van kanker is gerelateerd aan de opgelopen dosis: hoe hoger de dosis, hoe hoger het risico. De dosis die men oploopt na inademen of inslikken van een radioactieve stof is afhankelijk van de soort stof, van de stralingseigenschappen, van de hoeveelheid en van het gedrag van de stof in het menselijk lichaam. De kans is uitermate gering dat militairen in Kosovo zijn blootgesteld aan dermate grote hoeveelheden uranium dat dit schade zou kunnen opleveren voor de gezondheid.

Daarnaast moet worden opgemerkt dat er tot op heden er in de wetenschappelijke literatuur geen aanwijzingen zijn dat blootstelling aan uranium een verhoogde kans op leukemie met zich mee brengt.

4. Leukemie binnen Defensie

Het aantal nieuwe gevallen van leukemie per jaar (incidentie) verschilt per type leukemie en bovendien per leeftijdscategorie. Gegevens uit de kankerregistratie in Nederland leveren het volgende beeld op. In dit overzicht zijn de verschillende types samengenomen. De incidentie is het aantal nieuwe gevallen per jaar per 100.000 mannelijke inwoners.

Leeftijd incidentie

20-24 2,2
25-29 3,0
30-34 1,1
35-39 3,0
40-44 3,2
45-49 3,9

(Gegevens 1996, Rapport van de Vereniging van Integrale Kankercentra)

Inventarisatie van het aantal leukemiegevallen binnen de krijgsmacht levert het volgende beeld op.

Het aantal tot nu toe gevonden leukemiegevallen binnen Defensie bedraagt zeventien over de laatste acht jaar. Hiervan zijn vier personen uitgezonden geweest naar Bosnië of Kosovo. Uit de gegevens valt verder op te maken dat leukemie bij deze vier personen kort na uitzending (bij één zelfs tijdens de uitzending) is gediagnostiseerd. Vanwege de korte tijd tussen de uitzending en het stellen van de diagnose is een relatie met de uitzending zeer onwaarschijnlijk. Deze vier personen zijn allen inmiddels overleden.
Geconcludeerd mag worden dat het aantal gevonden leukemiegevallen voorshands niet wijst op een verhoogde incidentie binnen de krijgsmacht en onder het personeel dat naar Bosnië of Kosovo uitgezonden is geweest.

Bij deze resultaten moet worden opgemerkt dat het aantal leukemiegevallen van personen die niet meer voor Defensie werkzaam zijn momenteel niet volledig is achterhaald. Nader onderzoek naar het vóórkomen van leukemie binnen de krijgsmacht en ook bij personen die de dienst hebben verlaten is noodzakelijk en zal worden uitgevoerd.

5. Acties in Navo-verband

Op 15 januari a.s. vindt te Brussel een bijzondere vergadering plaats van COMEDS waar deze problematiek zal worden besproken. Tijdens deze vergadering zal naar verwachting meer duidelijkheid ontstaan over het aantal leukemiegevallen in diverse Navo-landen en over de acties die in diverse landen tot op heden zijn ondernomen. Besloten is inmiddels dat de Navo-landen gegevens zullen uitwisselen en dat een werkgroep zal worden ingesteld om dit onderwerp nader te bestuderen.

6. Vervolgonderzoek

Nederland zal starten met een epidemiologisch onderzoek naar het vóórkomen van leukemie binnen de krijgsmacht en bij postactieven. Initiatieven in deze richting zijn reeds genomen. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zal bij de problematiek worden betrokken. De intentie is om dit onderzoek door een onafhankelijk instituut te laten uitvoeren. Daarnaast is Nederland voorstander van een uitgebreid literatuuronderzoek naar de effecten van uranium op de gezondheid. Indien uit het epidemiologisch onderzoek een verhoogde incidentie naar voren komt valt nader onderzoek naar blootstellingfactoren te overwegen.

7. Samenvatting en conclusies

In Nederland is in de krijgsmacht bij zeventien militairen leukemie vastgesteld. Dit duidt niet op een verhoogde incidentie van leukemie. Vier gevallen van leukemie zijn bij de naar Bosnië en Kosovo uitgezonden militairen gevonden. Gezien de korte tijdsduur tussen de periode van uitzending en het stellen van de diagnose is een relatie met de uitzending onwaarschijnlijk. Nader epidemiologisch onderzoek zal in samenwerking met het ministerie voor Volksgezondheid Welzijn en Sport worden gestart, waarbij tevens leukemiegevallen bij postactieven kunnen worden opgespoord. Ook zullen de Navo-landen onderling gegevens gaan uitwisselen. Binnen de Navo wordt een werkgroep ingesteld om dit onderwerp nader te bestuderen.

Stralingsgeïnduceerde leukemie

Stralingsrisicofactor leukemie
De kans dat men leukemie krijgt door straling is 1:100.000 per ontvangen millisievert op het rode beenmerg. Deze waarde is gemiddeld over mannen en vrouwen en over alle leeftijdscategorieën. Het risicogetal is afgeleid uit onderzoeken van overlevenden van de atoombomproeven en hebben betrekking op de totale schade op de gezondheid.
Militair gebruik van verarmd uranium (DU) De bodemconcentratie van verarmd uranium is door geheel Kosovo afhankelijk van de plaats van bestemming, dit als gevolg van de omstandigheden waaronder de beschietingen hebben plaatsgevonden (de locaties hiervan worden verder inslagpunten genoemd) en van de gebeurtenissen daarna. De concentratieverschillen zijn afhankelijk van militair relevante omstandigheden (waaronder het type munitie, de trefkans en het aantal DU-kogels) alsmede van meteorologische, geografische en klimatologische omstandigheden. Verdere verspreiding vindt plaats door wind en regen en afname van de oppervlakkige concentratie door opname dieper in de bodem. Terrein aspecten en (het tijdstip en grootte van) troepenverplaat-singen bepalen in hoge mate de resuspensie.

Blootstellingspaden
Het voornaamste belastingspad is een inwendige besmetting met DU door het inhaleren van stofdeeltjes (aerosolen) als gevolg van het opwaaien (resuspensie) van op de bodem gedepo-neerde DU-partikels en stofdeeltjes. Het betreft dan vrijwel onoplosbare uraniumverbindingen.

Depositie, resuspensie en inhalatie van DU
Totaal in Kosovo zijn ca. 30.000 DU-kogels op 112 inslagpunten terechtgekomen. Hierbij is ca. 10.000 kg DU verschoten, waarvan is aangenomen dat hiervan 10% in aerosolvorm kan zijn overgegaan. Op basis van de beschikbare gegevens betreft het in het voor de Nederlandse militairen relevante gebied (34TDM) 400 kg DU in aerosolvorm.
De resultaten van deze berekening (hiervan is één derde deel doorgerekend) zijn weergegeven in bijgevoegde kaart. De dosiswaarden hier zijn aangegeven in microsievert per dag bij een continu verblijf in dat gebied (1 microSv = 0,001 mSv).
Gegeven het maximum aantal DU-kogels per inslagpunt kan de grootste waarde nooit hoger gaan uitvallen dan 1 microSv/dag. Het dosisgebied boven 0,1 microSv/dag is uitsluitend gelegen rondom de in totaal 112 inslagpunten. Dus, het hoogste dosisgebied (>0,1 microSv/dag) bevindt zich direct rondom een inslagpunt en betreft dan gemiddeld een oppervlak van ca. 6 ha (globaal een cirkel met straal kleiner dan 150 m).
De legeringplaatsen van de Nederlandse militairen in Kosovo bevonden zich niet in de directe omgeving van de inslagpunten. Ervan uitgaande dat het mogelijk verblijf in de buurt van de inslagpunten relatief kort is geweest kan het verblijfsgemiddelde worden berekend op maximaal op 0,03 microSv/dag. Wordt deze waarde vergeleken met de totale gemiddelde uitwendige achtergrondstralingsniveau van 2,2 microSv/dag in Nederland dan betekent dit een toename van minder dan 2 %. Een verblijf van een 0,5 jaar ter plaatse zou dan op aangegeven wijze leiden tot een additionele blootstelling van 5 microSv (gezondheidsrisico: equivalent met twee extra dagen achtergrondstraling of het roken van een halve sigaret).