KNMG
Speech minister Borst
Dames en heren,
"Give me standard patients and I'll practice standard medicine".
Dat zei James S.Todd, voormalig vice-president van de American
Medical Association ooit eens.
Die uitspraak vind ik goed passen bij het onderwerp van dit
congres. Want ook in Nederland bestaat de standaard-patiënt niet.
Integendeel: patiënten worden steeds minder standaard. De diversiteit
onder patiënten neemt toe. Al die verschillen maken niet alleen dat
mensen verschillende vormen van zorg nodig hebben. Mensen uit andere
landen kunnen ook een heel andere kijk op de gezondheidszorg hebben
dan wij. De kunst ligt erin patiënten niet te benaderen met een
standaardbenadering, maar om de veldstandaarden en rationele
geneeskunde - oftewel 'evidence based medicine' - te combineren met
de behoeften van de patiënt. Dat is niet eenvoudig.
We horen de laatste weken weer veel voorbeelden van allochtone patiënten die geen adequaat antwoord krijgen op hun gezondheidszorgproblemen. Volgende week wil de Kamer daarover debatteren met staatssecretaris Kalsbeek en mij.
Het congres
Ik ben dan ook blij met het onderwerp van dit congres. Wel was ik even
verbaasd over de titel: één dokter en één gezondheidszorg? Is de
diversiteit dan niet terug te vinden onder artsen, vroeg ik mij af.
Hebben we niet stapels artikelen over aanzienlijke
inter-doktervariatie? En één gezondheidszorg? Kent niet elk ziekenhuis
een eigen cultuur of identiteit?
Ik zag op het programma dat ook de diversiteit in de medische praktijk
aan de orde komt, bezien vanuit het patiëntenperspectief. Dat stelt me
gerust, want u weet dat ook patiënten te maken krijgen met artsen met
uiteenlopende meningen en met ziekenhuizen en instituten met
verschillende benaderingen.
We hebben dus te maken met diversiteit aan de vraagkant van de zorg,
maar ook aan de aanbodkant. Vandaag hebben we het over de problemen
die daardoor kunnen ontstaan. Ik denk dat het daarom goed is om eerst
te bedenken dat die verschillen vooral zorgen voor variatie. En dat
maakt het werken in de zorg óók leuker en interessanter.
Die aanbodzijde is overigens ook toenemend intercultureel. Vergeleken met de marktsector heeft de zorg haar sporen verdiend. TOPAZ, het Tijdelijk Ondersteuningspunt Allochtonen in de Zorgsector, en PIT.nl, het Project Implementatie Topaz, zijn inmiddels gevleugelde kreten. Op dit moment is ongeveer 4.2 % van de medewerkers in de zorg van allochtone herkomst. Per jaar stromen er ongeveer 7000 allochtonen de zorgsector in. Maar ondanks deze successen zijn we er nog niet. In Nederland is 7,4 % van de beroepsbevolking van allochtone herkomst. Ik vind dat de zorg op minimaal hetzelfde cijfer moet zien te komen.
Het kabinet ondersteunt de invoering van een 'toelatingsexamen' voor
buitenlands gediplomeerden. Het kabinet vindt dat dit een toets zou
moeten zijn die gericht is op het onderkennen van de actuele kennis,
vaardigheden en attitude van de buitenslands gediplomeerde. Daarbij is
het kabinet voorstander van een toelating die meer gebaseerd is op een
"ja, mits" in plaats van het huidige "nee, tenzij". Als dan leemten in
die kennis, vaardigheden en attitude worden geconstateerd, zouden er
individueel toegesneden onderwijsprogramma's beschikbaar moeten zijn
om de verschillen te overbruggen. Daar moeten we het nog eens met de
opleidingsinstituten over hebben om te bezien óf en hoe zoiets kan
worden gerealiseerd.
Wat de buitenlandse artsen betreft: ambtenaren van mijn ministerie
hebben gesproken met het Discipline Overlegorgaan Medische
Wetenschappen, en met de Commissie Instroom Buitenlandse Artsen (CIBA)
van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Er is een aantal
knelpunten en er is nu een werkgroep bezig om die in kaart te brengen.
De aanvullende scholing van buitenlandse artsen bijvoorbeeld. Zodra
het rapport van deze werkgroep bekend is, kan er verder worden
overlegd over mogelijke oplossingen.
Een stap in de goede richting is het Verwijspunt dat ik vorige maand
heb geopend en waar buitenlands gediplomeerden terecht kunnen voor
informatie over de regels en de mogelijkheden om in Nederland te gaan
werken.
Een pluspunt van de hele discussie over culturele verschillen tussen
patiënten vind ik in ieder geval dat het aandacht vraagt voor de
behoeften van de individuele patiënt. En juist die vraag moet volgens
mij centraal staan in de zorg, ook voor autochtonen. Voor een arts is
de patiënt immers altijd de eerste zorg. Dat betekent dat je op een
fundament van standaard geneeskunde, toch uiteindelijk altijd
individuele geneeskunst moet beoefenen. Maar hoe doe je dat?
Etnische en culturele verschillen en gezondheidszorg
In onze steeds veranderende samenleving heeft elke patiëntengroep zijn
eigen kwetsbaarheden en specifieke behoeften. Vrouwen, mannen,
kinderen en ouderen. Mensen uit Afrika, Azië, Nederland of Suriname.
Chronisch zieken, mensen die het mentaal even niet kunnen rooien en
mensen met een ernstig trauma uit een oorlogsgebied. Mensen met en
zonder zicht op een verblijf in ons land. Dat zijn zo maar een paar
voorbeelden van de verschillende patiënten die u als arts op uw
spreekuur kunt verwachten. En dan heb ik het nog niet eens over de
specifieke gezondheidsvragen waarmee ze komen.
Wij kennen al langer voorbeelden van verschillen tussen mensen die van
invloed zijn op diagnostiek en behandeling. Jarenlang waren wij er ons
bijvoorbeeld niet voldoende van bewust dat mannen en vrouwen met
dezelfde hartaandoening verschillende symptomen laten zien. Hierdoor
werd er bij vrouwelijke patiënten soms niet op tijd ingegrepen. Omdat
we nu wel weten dat die verschillen er zijn, kunnen we hartsymptomen
bij vrouwen nu beter duiden en in een eerder stadium behandelen.
Op diezelfde manier worden we er ons nu ook meer van bewust dat
etnische en culturele verschillen de respons op medicatie kunnen
beïnvloeden. Dat heeft soms genetische oorzaken. Onderzoek wijst
bijvoorbeeld uit dat 37% van de Aziaten antipsychotica en
antidepressiva langzamer verwerken dan anderen. Uitkomsten van dit
soort onderzoeken stellen ons in staat om medicatie beter voor te
kunnen schrijven.
Hoe moet u als arts goed diagnosticeren als symptomen zich niet op
dezelfde manier voordoen? Hoe gaat u om met patiënten die hun klachten
op een heel andere manier uiten? Of die heel anders op uw gedrag als
arts reageren? Het gaat immers om de interactie tussen u als arts en
die individuele patiënt. Houding en benadering in dat persoonlijke
contact spelen een belangrijke rol. Ik kan niet genoeg benadrukken hoe
belangrijk communicatieve vaardigheden daarbij zijn. Goed luisteren,
adequaat interpreteren en helder formuleren zijn absolute vereisten in
het contact tussen arts en patiënt. Misverstanden ontstaan al
gemakkelijk tussen mensen uit soortgelijke groepen, laat staan tussen
mensen uit verschillende culturen. Uit het programma voor dit congres
is mij duidelijk geworden dat ook aan dit aspect veel aandacht wordt
besteed.
Maar ook onderlinge afstemming en samenwerking zijn belangrijk. Dus
dan gaat het om de Nederlandse ziekenhuizen en de zorgsector als
geheel. Denk bijvoorbeeld aan het ontwikkelen van voorlichtingsfolders
in verschillende talen, aan de mogelijkheid om tolken in te schakelen
of met eetgewoonten in ziekenhuizen rekening te houden. Ook moet er
aandacht zijn voor de geestelijke verzorging voor mensen met
verschillende religieuze achtergronden. Dat zijn allemaal zaken die
spelen binnen zorginstellingen. Een andere optie is bijvoorbeeld nog:
verzorgingshuizen waar afdelingen zijn met een verschillend
leefklimaat.
De overheid
Vanuit de overheid zijn we ook al langer bezig met de vraag hoe we in
de zorg om moeten gaan met de steeds grotere variatie aan patiënten.
In 2000 verscheen bijvoorbeeld een rapport van de RVZ over de
interculturalisatie van de gezondheidszorg. Conclusie van dit rapport
was dat de Nederlandse gezondheidszorg niet goed is afgestemd op
cultureel bepaalde verschillen in ziektebeleving. We gaan in de zorg
te veel uit van de Nederlandse opvattingen over ziekte en gezondheid.
Daardoor zien we soms klachten over het hoofd, of we diagnosticeren en
behandelen daardoor niet goed. Dat advies hebben we ter harte genomen.
Er ligt nu een Plan van Aanpak bij de Tweede Kamer, waarin de
aanbevelingen van de RVZ zijn uitgewerkt.
Naar systematische verzameling van kennis en verbetering van de zorg
Misschien is het een idee om ook eens te kijken hoe collega's in
andere landen omgaan met culturele verschillen onder patiënten. Zo
kwam op initiatief van de American Medical Association zo'n zes jaar
geleden in de Verenigde Staten de Cultural Competence Compendium uit
voor artsen die te maken krijgen met patiënten met verschillende
culturele achtergronden. Communicatie is een van de belangrijkste
onderdelen. Daarnaast komen allerlei onderwerpen vanuit intercultureel
perspectief aan bod. Denk aan ouderenproblematiek, ziekte, religie en
specifieke medische problemen bij bepaalde groepen.
Dit Amerikaanse Compendium kunnen we natuurlijk niet 1 op 1 vertalen
naar de Nederlandse praktijk. Maar het is misschien wel bruikbaar als
voorbeeld. En misschien is het zelfs een idee om zoiets dergelijks ook
voor de Nederlandse gezondheidszorg te ontwikkelen? Ik wil ook wijzen
op het enorme belang van interculturalisatie in de opleiding. Een
cultureel compendium is daarin eigenlijk onmisbaar. Hierin moeten we
voorbeeld nemen aan de AMA.
In het culturele compendium van de AMA wordt ook gewezen op het belang
van wetenschappelijk onderzoek naar overeenkomsten en verschillen die
verband houden met etnische en culturele diversiteit. Nu roept het
altijd veel discussie op om etnische herkomst toe te voegen aan de
bestaande registraties in de zorg. Toch vind ik dit aan te raden, want
alleen dan kunnen we onderzoek doen naar de feitelijke vraag en
behoefte van groepen patiënten. En niet alleen vanuit een
wetenschappelijk oogpunt is registratie van belang. Want, zoals ook de
Tweede Kamer zich heeft gerealiseerd, leidt de beperking van
objectieve gegevens over etniciteit per definitie tot minder exacte
informatie over achterstanden bij bepaalde bevolkingsgroepen. De wet
staat toe dat objectieve gegevens gebruikt mogen worden voor
onderzoek. Als wij voor een goede gezondheidszorg rekening moeten
houden met verschillen tussen mensen, dan zullen we ook adequate
gegevens moeten verzamelen over die verschillen. ZON besteed hier
momenteel aandacht aan. De uitkomsten zijn van belang voor het veld en
voor verder onderzoek. In de geestelijke gezondheidszorg hebben de
koepelorganisatie en haar lidinstellingen per 1 januari 2000 de
etnische herkomst opgenomen in de standaardgegevens van de
registratie. Hiermee is een belangrijke voorwaarde voor een goede
zorgvraaganalyse ingevuld. De geestelijke gezondheidszorg doet dit
inmiddels al weer twee jaar en het wordt tijd dat de overige
zorgsectoren dit voorbeeld volgen.
Vorige week had ik, samen met minister Van Boxtel, een gesprek met het
Landelijk Overleg Minderheden. Die zeiden mij, geen moeite te hebben
met een registratie naar etnische herkomst.
Naast het verzamelen van kennis over genetische en psychosociale
verschillen die de diagnostiek en behandeling beïnvloeden, speelt er
nog iets anders. En dat is de wijze waarop ziekte en behandeling in
verschillende culturen geïnterpreteerd worden. De interpretaties van
begrippen lopen uiteen. De verwachtingen lopen uiteen. De aansluiting
kan alleen plaatsvinden door duidelijk te zijn naar elkaar, met
respect voor elkaar en een open houding.
Prijsuitreiking Avicenna-prijs
Dames en heren, ik heb de eer om hier vandaag ook de Avicenna-prijs
uit te reiken. Voor wie dat nog niet weet, is het misschien aardig als
ik eerst vertel wie Avicenna was. Avicenna's contributie aan de
medische wetenschap heeft vooral bestaan uit zijn 'al Quanun', bij ons
bekend als 'the Canons of Medicine' een immens compendium van de
medische kennis uit islamitische bronnen.
Avicenna is zijn Latijnse naam. Hij heette eigenlijk Ibn Sina, en hij
bood studenten de beginselen van de geneeskunde in leerdicht. Zijn
werk is van grote invloed geweest op de westerse geneeskunde. De naam
van deze interculturalisator avant la lettre is daarom verbonden aan
de prijs die dit jaar voor de derde keer wordt uitgereikt. Aan de
Avicenna-prijs is een bedrag verbonden, beschikbaar gesteld door één
van de grote zorgverzekeraars. Die heeft aan de prijs tevens de
opdracht verbonden om interculturele ontwikkelingen in de zorg een
extra impuls te geven.
De opdracht aan de prijswinnaar is om samen met het ook genomineerde
project Nieuwe Sporen uit Den Haag een Utrechtse Nieuwe Sporen-variant
te ontwikkelen. Daar komt nog iets bij. ZonMw nodigt de prijswinnaar
van harte uit om een project bij haar in te dienen en ook daar is
inmiddels geld voor gereserveerd.
Ik ben ervan overtuigd dat de prijswinnaar deze klussen zal klaren.
Zij heeft namelijk tegen alle weerstanden in binnen de eigen
organisatie alle medewerkers en het management weten te stimuleren en
te motiveren de instelling ook daadwerkelijk intercultureel te maken.
Zoals in het juryrapport staat: omdat zij haar rug recht heeft weten
te houden bij het bereiken van haar doelen is de Avicennaprijs
toegekend aan Jozien Snijders!
Afsluiting
Ik vind dit project een inspirerend voorbeeld. Ik hoop dan ook dat de
rest van dit congres net zo inspirerend voor u zal zijn. Daarbij wil
ik nog eens benadrukken dat de culturele verschillen tussen patiënten
niet zozeer een probleem vormen, maar juist een kans bieden. Ik wens u
een inspirerend vervolg van dit congres.