NHG-STANDPUNT over de preventie van NSAID-geïnduceerde maagproblemen en de plaats van de coxibs in de huisartspraktijk.
13 september 2002
H Folmer, WJJ Assendelft
Inleiding
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) behoren tot de meest
voorgeschreven en gebruikte pijnstillers, vooral bij klachten van het
bewegingsapparaat op oudere leeftijd (1).
De toepassing van NSAIDs wordt vooral beperkt door de relatief
frequent optredende bijwerkingen in het maagdarmkanaal. Er is veel
onderzoek gedaan naar risicofactoren voor het ontstaan van deze
bijwerkingen, naar het effect van maagbeschermende middelen om de kans
op complicaties te verkleinen en naar het ontwikkelen van nieuwe
NSAIDs met een gunstiger bijwerkingenprofiel. Het belang hiervan is
groot, gezien het feit dat NSAIDs op grote schaal worden gebruikt, de
morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van NSAIDs de laatste jaren
niet gedaald zijn en het aantal ziekenhuisopnames vanwege ernstige
maagcomplicaties zoals bloeding, perforatie, obstructie of stenose van
de maaguitgang die met NSAID-gebruik te maken hebben nog steeds
aanzienlijk is (5).
Klik hier voor achtergrondinformatie: Coxibs en NSAIDs: wat betekenen
de afkortingen en hoe werken ze?
Nieuwe middelen
NSAIDs gaan de vorming van prostaglandinen tegen door remming van
cyclo-oxygenase-enzymen (zie achtergrondinformatie). Remming van COX 1
wordt verantwoordelijk geacht voor de gastro-intestinale bijwerkingen.
Er zijn inmiddels enige NSAIDs voor de huisarts beschikbaar die
mogelijk minder maagschade opleveren, omdat ze in meerdere of mindere
mate COX 2-selectief zijn.
De relatief zwak-selectieve NSAIDs worden wel preferentiële COX
2-remmers genoemd (meloxicam en in mindere mate nabumeton). Bij deze
middelen is de mate van de COX 2-selectiviteit afhankelijk van de
dosering: deze gaat verloren bij hogere doseringen zodat die middelen
toch nog schadelijk kunnen zijn voor het maagslijmvlies. De relatief
sterk-selectieve NSAIDs heten specifieke COX 2-remmers (de zgn.
coxibs); daarbij is de affiniteit tot het COX 2-enzym vele malen (50
tot 100x) sterker dan die tot COX 1. Bij deze middelen gaat de
selectiviteit in veel mindere mate verloren bij hoge doseringen (2,6).
De 'coxibs' rofecoxib en celecoxib zijn geregistreerd voor symptomatische behandeling van artrose en reumatoïde artritis. Zeer recent is rofecoxib ook geregistreerd voor vermindering van acute pijn en van menstruatiepijn (7). De coxibs worden in de praktijk (ook in de eerste lijn) echter al veelvuldig voorgeschreven, vaker dan op grond van het beschikbare wetenschappelijke onderzoek aan te bevelen is (8).
Onderzoeken wijzen uit dat de coxibs even effectief zijn als de
conventionele NSAIDs, terwijl ze (beoordeeld naar een gebruiksperiode
van maximaal 1 jaar) minder gastro-intestinale bijwerkingen en
klinisch relevante maagcomplicaties veroorzaken (9,10,11,12). Op de
analgetische effectiviteit wordt in dit stuk niet nader ingegaan. Wel
gaan we na of de conclusie over de gemelde bijwerkingen voldoende
onderbouwd is en of de coxibs op basis hiervan een belangrijke plaats
in de huisartspraktijk verdienen, hetgeen een nogal complexe afweging
inhoudt.
In dit standpunt zullen allereerst de aard van de gastro-intestinale
bijwerkingen van NSAIDs worden besproken. Vervolgens beschrijven wij
de risicofactoren, en daarbij dus ook de risicogroepen voor het
optreden van NSAID-geïnduceerde maagproblemen. Daarna zal een
overzicht worden gegeven van de mogelijkheden voor preventie van
NSAID-geïnduceerde maagproblemen. Vervolgens zullen de betekenis van
coxibs voor preventie van maagschade door NSAID's worden besproken,
alsmede de invloed van acetylsalicylzuur en coumarine hierop, gevolgd
door de niet-gastrointestinale bijwerkingen van de coxib's. Tenslotte
zullen wij nog kort een aantal andere aspecten, zoals gebruiksgemak,
kosten en reeds opgebouwde ervaring in de afweging meenemen.
Wij concluderen dat indien er vanwege aanwezige risicofactoren van een
NSAID bij een indicatie voor NSAID-gebruik preventie van maagschade
geïndiceerd is de combinatie met misoprostol in één tablet wordt
aanbevolen. Omdat dit beleid bij betrekkelijk veel patiënten leidt tot
gastro-intestinale bijwerkingen is toevoeging van een protonpompremmer
(PPI) een goed alternatief, hoewel het bewijs voor effectiviteit op
preventie van ernstige maagproblemen ontbreekt. De coxibs worden
vooralsnog niet aanbevolen vanwege het ontbreken van lange-termijn
bevindingen van deze middelen, het ontbreken van directe vergelijking
met alternatieven en het mogelijk optreden van bijwerkingen in andere
orgaansystemen.
Gastro-intestinale bijwerkingen van NSAIDs
Als geneesmiddelengroep hebben de NSAID's een groot aandeel in de
bijwerkingen van geneesmiddelen (1). De mate waarin de verschillende
NSAIDs maagschade veroorzaken, is verschillend. Ibuprofen en
diclofenac zijn de minst maag-onveilige conventionele NSAIDs gebleken.
Dit geldt met name voor de lagere doseringen. Ibuprofen in een
dosering van 2400 mg per dag of meer heeft bijvoorbeeld niet minder
bijwerkingen dan andere NSAIDs (13).
Gastro-intestinale klachten komen bij 10 tot 30% van de
NSAID-gebruikers voor, afhankelijk van de dosering, de duur van het
gebruik en van de leeftijd (6). Frequent voorkomende
gastro-intestinale klachten die daarbij kunnen optreden zijn maagpijn,
refluxklachten (zuurbranden), aspecifieke maagklachten (zoals een
onbehagelijk gevoel in de bovenbuik, misselijkheid, opgeblazen gevoel
en snelle verzadiging), buikpijn en diarree.
Endoscopisch vastgestelde maag- en duodenumulcera (vaak gedefinieerd
als onderbrekingen in de mucosa van >3 mm met ongelijke diepte) komen
na 12 weken NSAID-gebruik voor bij 10 tot 20%. Opvallend genoeg zijn
deze meestal asymptomatisch: er is geen sprake van een duidelijke
correlatie tussen gastro-intestinale klachten bij NSAID-gebruik en de
gevonden afwijkingen (1,3).
Klinisch relevante maagduodenum-incidenten, inclusief symptomatisch
ulcus pepticum , komen op jaarbasis voor bij 3 tot 4,5% van de
NSAID-gebruikers (1). Ernstige gastro-intestinale complicaties (zoals
bloedend ulcus, maagperforatie en distale obstructie/stenose) komen
bij NSAID-gebruik gedurende 1 jaar in totaal bij 1 tot 2% van de
gebruikers voor, maar de kans is individueel sterk afhankelijk van
aanwezige risicofactoren en van welke NSAID in welke dosering gebruikt
wordt. Hoewel dit 3 tot 4 maal vaker is dan bij niet-gebruikers
(3,6,14), komen deze ernstige bijwerkingen dus relatief weinig voor,
maar vormen gezien het omvangrijke gebruik van deze middelen toch een
probleem van klinische betekenis.
Risicofactoren voor het optreden van NSAID-geïnduceerde maagproblemen
De volgende risicofactoren kunnen bij NSAID-gebruik de kans op
ernstige maagpathologie (symptomatisch ulcus, maagbloeding of
-perforatie, distale obstructie) verhogen:
*
voorgeschiedenis met maagulcera en maagcomplicaties: odds ratio (OR)
2,3 tot 2,6 (1);
*
hogere leeftijd: per jaar leeftijdsstijging wordt het relatief risico
circa 4% groter (15,16); OR > 75 jaar versus 60
jaar versus
*
gebruik van hoge doseringen NSAID of meerdere NSAIDs tegelijk. Zo is
het absoluut risico boven de 65 jaar bij lage doses 1,0%, bij matige
doses 1,7% en bij hoge doses 2,2% (1). OR bij maximaal aanbevolen
doses versus standaard doses: 1,45 (15,16).
*
invaliderende reumatoïde artritis: OR 1,3 (15);
*
ernstige comborbiditeit, zoals hartziekte in het algemeen: OR 1,8 (1);
hartfalen: OR 5,9 en diabetes: OR 3,1 (17);
*
gelijktijdig gebruik van orale corticosteroïden: OR 1,8 tot 3,0
(15,16,17);
*
gelijktijdig gebruik van orale anticoagulantia: OR 3,2 tot 3,6 of van
laag gedoseerd acetylsalicylzuur: OR 1,9 tot 2,3 (1);
*
reeds bestaande dyspeptische klachten bij het voorschrijven van een
NSAID: OR 1,6 (1,15);
*
aanwezigheid van Helicobacter pylori in de maag: OR 1,8 tot 3,5 (18).
De vraag of alcoholgebruik, roken en geslacht factoren zijn die als
klinisch relevant moeten worden gezien, kan vanuit de literatuur niet
met stelligheid worden beantwoord; de factoren roken en vrouwelijk
geslacht lijken wel iets meer risico voor de maag op te leveren
(14,16,17).
De heterogeniteit van de verrichte onderzoeken qua design
(patiënt-controle studies, retrospectieve en prospectieve
cohortstudies) en qua onderzoeksgroepen is groot. Dit maakt dat de
vermelde odds ratios niet alle even nauwkeurig en betrouwbaar zijn.
Een ulcus in de voorgeschiedenis (met of zonder complicaties) en hoge
leeftijd (vooral > 70 jaar) zijn voor de huisartspraktijk de meest
voorkomende en relevante risicofactoren (14,19). Daarnaast heeft de
huisarts vaak te maken met gebruik van orale anticoagulantia en van
laaggedoseerd acetylsalicylzuur. De grootte van het risico voor de
maag neemt toe met de leeftijd en naarmate er meer risicofactoren
simultaan aanwezig zijn (20). Ook geeft onderzoek aan dat preventieve
co-medicatie met de relatief dure zuurremmende middelen
kosteneffectiever is naarmate het risico voor ernstige
maagcomplicaties hoger is (1).
Conclusie: Indien patiënten met een sterk verhoogd risico voor
maagcomplicaties NSAIDs nodig hebben, is aanvullende bescherming van
de maagwand geïndiceerd (zoals het gebruik van maagbeschermende
co-medicatie of eventueel het voorschrijven van een coxib). Dit is het
geval bij de volgende categorieën patiënten (21):
*
leeftijd boven 70 jaar;
*
symptomatisch ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis;
*
ernstige comorbiditeit (zoals invaliderende reuma, hartfalen of
diabetes);
*
indicatie voor langdurig gebruik van de maximumdosering van een NSAID;
*
gelijktijdig gebruik van orale corticosteroïden, anticoagulantia of
laag gedoseerd acetylsalicylzuur.
Preventie van door NSAIDs geïnduceerde maagschade.
Het ligt voor de hand om bij noodzakelijk NSAID-gebruik te streven
naar de laagst effectieve dosering en om bij patiënten met een
verhoogd risico voor maagcomplicaties het gebruik van NSAIDs zoveel
mogelijk te vermijden (1). In veel gevallen, bijvoorbeeld bij
chronische pijnklachten door artrose, volstaat pijnstilling met een
voldoende hoge dosering paracetamol of paracetamol met codeïne (22).
Uit onderzoeken (duur: 3 tot 6 maanden) is gebleken dat een H2-receptorantagonist (H2RA) in dubbele dosering, een protonpompremmer (PPI) en misoprostol effectief zijn voor de preventie van endoscopisch vastgestelde maag- en duodenumulcera bij NSAID-gebruik, met absolute risicoreducties die variëren van ongeveer 8 tot 12% (23). Een standaard dosis H2RA bleek wel effectief te zijn voor preventie van duodenumulcera, maar niet voor die van maagulcera.
Onderzoek met PPIs en H2RAs op klinisch relevante eindpunten, zoals
maagbloeding en -perforatie, is niet bekend. Alleen van misoprostol
(in een dosering van 4 dd 200 mg) is in een 6 maanden durend onderzoek
(n=8843) aangetoond dat het de kans op ernstige maagcomplicaties van
NSAID-geïnduceerde ulcera vermindert (relatief risico: 0,6; absolute
risicoreductie: 0,4). Een bezwaar van misoprostol is echter dat het
vaak slecht verdragen wordt door het frequent (bij 30% van de
patiënten) optreden van diarree en buikpijn als bijwerking,
afhankelijk van de dosering. Dit vertaalt zich onder andere in een
hogere uitval door bijwerkingen (relatief risico m.b.t. het staken van
de medicatie door gastro-intestinale bijwerkingen t.o.v. placebo is
ongeveer 2). Protonpompremmers (PPIs) en H2-antagonisten blijken goed
te worden verdragen en tevens NSAID-geïnduceerde dyspeptische klachten
te reduceren (23).
Het is moeilijk om eenduidige uitspraken te doen over verschillende
middelen met verschillende voor- en nadelen die niet direct onderling
vergeleken zijn. Met betrekking tot preventie van NSAID-geïnduceerde
maagulcera (dus niet de ernstige complicaties hiervan) kan er wel een
indirecte vergelijking plaatsvinden van placebo-gecontroleerde
studies, met de placebogroep als ankerpunt voor de onderlinge
vergelijking. Hoewel dit methodologisch zeker niet ideaal is, wijst
zon vergelijking in de systematische review van Rostom et al. erop dat
de combinatie van een NSAID met een PPI met betrekking tot preventie
van NSAID-geïnduceerde maagulcera effectiever zou zijn dan de
combinatie van een NSAID met een dubbele dosering H2-antagonist:
relatieve risicos vergeleken met placebo: 0,37 vs. 0,44; ook m.b.t.
duodenumulcera is er verschil: RR 0,19 vs. 0,26. De 'numbers needed to
treat' (NNT's) zijn nauwelijks verschillend (20,23). Nogmaals: direct
vergelijkende studies zijn niet beschikbaar.
Conclusie: Op basis van onderzoek over gastro-intestinale bijwerkingen
van NSAID's concluderen we dat alleen bij patiënten die - vanwege een
verhoogde kans op klinisch relevante maagschade door NSAID-gebruik -
preventief comedicatie nodig hebben, óf een combinatie met misoprostol
(in één tablet) aanbevolen wordt, óf toevoeging van een
protonpompremmer. Voor misoprostol pleit de aangetoonde werkzaamheid
op preventie van ernstige maagcomplicaties; voor een protonpompremmer
pleit de gunstige invloed op NSAID-geïnduceerde dyspeptische klachten,
het beter worden verdragen dan misoprostol en de waarschijnlijk iets
grotere werkzaamheid dan dubbele dosering van H2-antagonisten.
Vanwege het bewezen effect op ernstige maagcomplicaties is het goed te verdedigen om als eerste stap de combinatie van een NSAID met misoprostol (in één tablet, zoals bij diclofenac + misoprostol) gedurende enkele weken te proberen; als er dan geen hinderlijke bijwerkingen optreden, kan deze behandeling worden gecontinueerd.
Combinatie met een H2-receptor-antagonist in een dubbele dosering
wordt overwogen bij onvoldoende resultaat of bijwerkingen van de beide
bovenvermelde opties.
Coxibs en preventie van gastrointestinale bijwerkingen
In diverse vergelijkende studies is gekeken naar klinisch relevante
eindpunten voor het inschatten van gastro-intestinale bijwerkingen
(9,10,11,12). De voor de klinische praktijk meest relevante eindpunten
zijn:
*
het staken van de behandeling wegens bijwerkingen (zowel
gastro-intestinale als andere);
*
het optreden van klinisch belangrijke maagincidenten zoals een
symptomatisch ulcus en ernstige complicaties, zoals bloeding,
perforatie en obstructie/stenose van de maaguitgang.
In deze omvangrijke onderzoeken, verricht bij patiënten met artrose of
reumatoïde artritis in de 2e lijn, zijn de bijwerkingen van celecoxib
en rofecoxib vergeleken met die van ibuprofen, diclofenac en naproxen.
Ernstige maagcomplicaties (bloeding, perforatie, obstructie) blijken
per patiëntbehandeljaar bij celecoxib en rofecoxib minder vaak voor te
komen. Maar de verschillen in absolute risicos zijn klein. Er moeten
100 tot 120 patiënten met een coxib behandeld worden om per jaar één
extra geval van ernstige maagcomplicatie te vermijden (NNT = 100 tot
120). Worden de niet-gecompliceerde symptomatische maag- en
duodenumulcera meegerekend, dan komen de beide coxibs gunstiger uit:
de gemiddelde NNT is ongeveer 60 (9,10,11). Overigens was het
percentage patiënten dat de behandeling staakte vanwege bijwerkingen
in het algemeen niet verschillend (variërend van 10 tot 20%). Kortom,
we concluderen dat de grotere maagveiligheid van de coxibs (met name
van rofecoxib) goed onderzocht is bij een gebruiksduur tot 12 maanden.
Voor celecoxib is dit (in de zgn. CLASS-studie; n=7968) alleen maar
voor een gebruiksduur tot 6 maanden aangetoond (11). Uit nadere
analyse door de F.D.A. bleek dat m.b.t. de maagveiligheid de
verschillen met conventionele NSAIDs na 6 maanden weer kleiner werden
(24). Bovendien bleek het iets lagere risico van maagschade bij
celecoxib t.o.v. de conventionele NSAID's te verdwijnen bij
gelijktijdig gebruik van acetylsalicylzuur als
trombocytenaggregatieremmer (11). Daarom heeft het voorschrijven van
een coxib bij een patiënt die gelijktijdig acetylsalicylzuur gebruikt
op cardiovasculaire indicatie met het oog op de veiligheid voor de
maag geen zin.
Langduriger onderzoek en ervaring is echter nodig om meer inzicht te
krijgen in de bijwerkingen (ook niet gastro-intestinale, zoals renale
of cardiovasculaire) van de COX 2-selectieve NSAIDs op langere termijn
(2). Momenteel kan er dus over de klinische relevantie van de in de
onderzoeken gevonden overall risk/benefit ratio's van de coxibs nog
weinig gezegd worden. Deze lijken echter beperkt, gezien de relatief
hoge NNTs voor de uitkomst betreffende 'ernstige maagcomplicaties'.
Bovendien is direct vergelijkend onderzoek naar de gastro-intestinale veiligheid van selectieve COX 2-remmers en die van de combinatie van niet-selectieve NSAIDs met preventieve maagbescherming (in de vorm van een protonpompremmer, H2-receptorantagonist of misoprostol) niet voorhanden (19). Er is één onderzoek bekend dat de gastro-intestinale bijwerkingen bij de coxibs met die van paracetamol vergelijkt. Er blijkt hierin geen verschil te zijn (25), hetgeen indirect aangeeft dat de coxibs voor maag veiliger zijn dan de conventionele NSAID's.
Tenslotte merken we op dat er geen goed vergelijkend onderzoek is
verricht naar klinisch relevante gastro-intestinale bijwerkingen van
de coxibs bij groepen met een verhoogd risico voor het optreden van
maagpathologie (3). Daarom kan de vraag of het vervangen van de
diverse combinaties van een conventionele NSAID en een zuurremmer door
een enkelvoudige therapie met een coxib kosteneffectief is vanwege het
minder vaak voorkomen van ulcus-gerelateerde morbiditeit,
ziekenhuisopnames en mortaliteit, vooralsnog niet worden beantwoord
(19).
Slechts bij patiënten die als antistolling een cumarinederivaat
gebruiken is het aannemelijk dat de coxibs een voordeel hebben boven
een gewoon NSAID, omdat de laatstgenoemde door een
trombocytenaggregatieremmend effect de kans op een maagbloeding maar
ook op andere bloedingen verhoogt. Bij de coxibs ontbreekt dit effect
op de trombocyten waardoor de kans op een NSAID-geïnduceerde
maagbloeding kleiner zou zijn. Onderzoek hierover is echter niet
bekend.
Het is niet mogelijk om gefundeerd een aanbeveling te formuleren als
er sprake is zowel van hartfalen of coronairlijden alsook van
coumarinegebruik.
Coxibs en niet-gastrointestinale bijwerkingen
Het voorschrijven van rofecoxib bij patiënten met reumatoïde artritis
bleek in de VIGOR-studie (10; n=8076) - vergeleken met naproxen - een
licht verhoogde kans te geven op trombotische cardiovasculaire
incidenten, met name het krijgen van een hartinfarct (absoluut risico
0,4 versus 0,1); relatief risico m.b.t. elk cardiovasculair incident:
2,2 (AR 1,2 versus 0,5). Vooral na een half jaar gebruik werden deze
verschillen duidelijk. Bij gelijktijdig gebruik lijkt het
(tromboxaan-gemedieerde) antitrombotische effect van acetylsalicylzuur
door een coxib te kunnen verminderen (4,11). Een eenduidige verklaring
hiervoor is er momenteel niet. Het zou verklaard kunnen worden door
een mogelijk antitrombotisch effect van naproxen en het ontbreken van
een dergelijk effect van rofecoxib, of juist door een PGI-2-gemedieerd
protrombotisch effect van rofecoxib (4,10). Een grote cohortstudie
(n=181.441) laat echter zien dat naproxen en andere NSAIDs juist geen
cardioprotectief effect hebben (26). Op dit punt bestaat dus nog
onduidelijkheid en veel wetenschappelijke discussie. Bij patiënten met
coronairlijden dient met deze mogelijke bijwerking rekening gehouden
te worden (4).
Onderzoek laat geen relevant verschil zien tussen de invloed van de
selectieve COX 2-remmers en de niet-selectieve NSAIDs op de
nierfunctie en de water- en zoutretentie; de kans op hartfalen
hierdoor is dus ook niet verschillend. Dit betekent voor de praktijk
dat bij patiënten met onvoldoende behandelde hypertensie, (latent)
hartfalen of een verminderde nierfunctie bij de coxibs dezelfde
voorzichtigheid geboden is als bij de conventionele NSAIDs (3).
Farmacotherapeutische overwegingen voor de huisarts
De basisfilosofie van het NHG is altijd geweest: Bij farmacotherapie
verdient het de voorkeur om, als de belangrijkste parameters zoals
werkzaamheid en bijwerkingen gelijk zijn, die middelen voor te
schrijven waarmee de meeste ervaring is opgedaan (27). Additie van een
protonpompremmer of misoprostol aan een NSAID, waarmee reeds veel
ervaring is opgedaan, ligt dan meer voor de hand dan het voorschrijven
van een coxib. De voortgaande discussie over de cardiovasculaire
bijwerkingen geeft aan hoe onduidelijk de wetenschappelijke
plaatsbepaling van de coxib's nog is.
Voor de coxibs pleit het gebruiksgemak van een of twee tabletten per
dag en het feit dat het monotherapie is. Gebruiksvriendelijkheid en
enkelvoudige therapie zijn factoren die ook een rol spelen bij de
afweging (monotherapie heeft in het algemeen de voorkeur boven
combinatietherapie).
Tenslotte kan ook de prijs een punt van overweging zijn. De
combinaties met een protonpompremmer of met een H2-antagonist in
dubbele dosering zijn ongeveer twee keer zo duur als de combinatie met
misoprostol in één tablet, maar ook ongeveer 1,5 keer zo duur als een
coxib (28).
De afweging van de lagere kosten van misoprostol, maar het hoge
percentage gebruikers dat diarree, buikpijn of misselijkheid krijgt,
vertaalt zich in de praktijk tot de aanbeveling om bij een indicatie
voor preventie van NSAID-gerelateerde maagschade (indicaties: zie
boven) waar mogelijk te beginnen een maximaal 4 weken lange
proefbehandeling met NSAID plus misoprostol. Indien een patiënt
hiervan bijwerkingen ervaart, kan worden overgegaan op de combinatie
met een protonpompremmer.
Conclusie: de plaats van coxibs
Er is nog onvoldoende bekend over de mogelijke bijwerkingen van de COX
2-selectieve NSAIDs op lange termijn (langer dan 1 jaar) om aan te
kunnen geven wat de plaats in de 1e lijn zou moeten zijn (2). Er is
geen voorkeur voor een specifiek COX 2-remmende NSAID (coxib) boven de
combinatie van een niet-selectieve NSAID met een maagbeschermend
middel, omdat vergelijkend onderzoek ontbreekt. Er is ruime ervaring
met de combinatie van een conventioneel NSAID (ibuprofen, diclofenac,
naproxen) en een protonpompremmer, misoprostol of een
H2-receptorantagonist (23). Naast de voorkeur voor enkelvoudige
therapie en het praktische voordeel van inname van slechts 1 of 2
tabletten per dag bij coxibs is het klinische voordeel van deze
middelen in termen van overall risk/benefit ratio's op langere termijn
nog niet aangetoond. Ons standpunt wijkt daarom beredeneerd af van
meningen en zelfs richtlijnen van anderen die de coxibs - al of niet
na paracetamol - als eerste keus middelen aanbevelen bij patiënten met
een verhoogd maagrisico (19,21,29).
Aanbevelingen
Voor de huisartspraktijk worden de volgende aanbevelingen gedaan:
*
Alvorens bij het voorschrijven van een analgeticum voor een NSAID te
kiezen dient te worden overwogen dat pijnstilling met een voldoende
hoge dosering paracetamol of eventueel paracetamol met codeïne vaak
volstaat.
*
Bij een indicatie voor NSAID-gebruik hebben van de conventionele
NSAIDs ibuprofen en diclofenac een lichte voorkeur, en wel op grond
van relatieve maagveiligheid t.o.v. andere NSAID's, klinische ervaring
en kostprijs.
*
Indien bij NSAID-gebruik preventie van maagschade vanwege aanwezige
risicofactoren geïndiceerd is, wordt de combinatie met misoprostol in
één tablet of toevoeging van een protonpompremmer (PPI) aanbevolen.
Men kan beginnen met een proefbehandeling met NSAID plus misoprostol.
Indien een patiënt hiervan bijwerkingen (buikpijn, misselijkheid of
diarree) ervaart, kan worden overgegaan op de combinatie met een
protonpompremmer.
*
Het heeft geen zin een coxib voor te schrijven aan patiënten die
laaggedoseerd acetylsalicylzuur als trombocytenaggregatieremmer
gebruiken. Het voorschrijven van een coxib wordt vooralsnog niet
aanbevolen bij patiënten met hart- en vaatziekte vanwege de mogelijk
grotere kans op een hartinfarct. Hoewel niet onderzocht, lijken de
coxibs slechts bij patiënten die een cumarine-derivaat gebruiken een
voorkeur te hebben. Eventueel zouden ze ook voorgeschreven kunnen
worden voor een patiënt met een verhoogd risico voor maagcomplicaties
voor wie het innemen van meerdere tabletten per dag bijzonder
ongewenst is.
Literatuur
1 Laine L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drug
use in the high-risk patient. Gastroenterology 2001;120:594-606.
2 Hawkey CJ. COX-2 Inhibitors.
Lancet 1999;353:307-14.
3 Toenders WGM, Koopmans RP, Kraan MC. COX-2-selectieve NSAIDs:
even effectief, maar minder bijwerkingen? Gebu 2001;35:25-31.
4 Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ.
Risk of cardiovasular events associated with selective COX-2
inhibitors. JAMA 2001;286:954-9.
5 Numans ME, De Wit NJ, Geerdes RHM, et al. NHG-Standaard
Maagklachten. In: Thomas S, Geijer RMM, Van der Laan JR, Wiersma Tj
(red.). NHG-Standaarden voor de huisarts II. Utrecht: Nederlands
Huisartsen Genootschap, 1996:211-23.
6
Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs. N Engl J Med 1999;340:1888-98.
7
Tijhuis GJ. Rofecoxib (Vioxx), uitbreiding indicatie. Gebu 2002;36:38.
8 Jabaaij L, Stokx LJ, De Bakker DH. Artrosemiddel in de lift.
Medisch Contact 2001;56: 1493-6.
9 Langman MJ, Jensen DM, Watson DJ, et al.
Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with
NSAIDs. JAMA 1999;282:1929-33.
10 Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al.
Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and
naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med
2000;343:1520-8.
11
Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al. Gastrointestinal
toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for
osteoarthritis and rheumatoid arthritis. A randomized controlled trial
(The CLASS study). JAMA 2000;284:1247-55.
12 Goldstein JL, Agrawal NM, Silverstein F, et al.
Reduced risk of upper gastrointestinal ulcer complications with
celecoxib, a novel COX-2 inhibitor. Am J Gastroenterology
2000;951681-90.
13
Henry D, Lim LLY, Rodriguez LAG, et al. Variability in risk of
gastrointestinal complications with individual non-steroidal
anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ
1996;312:1563-6.
14
Hernández-Díaz S, Rodriguez LAG. Association between nonsteroidal
anti-inflammatory drugs and upper gastroinetestinal tract
bleeding/perforation. An overview of epidemiologic studies published
in the 1990s. Arch Intern Med 2000;160:2093-9.
15
Singh G, Triadafilopoulos G. Epidemiology of NSAID induced
gastrointestinal complications. J Rheumatol 1999;26:18-24.
16
Wolfe F, Hawley DJ. The comparative risk and predictors of adverse
gastrointestinal events in rheumatoid arthritis and osteoarthritis: a
prospective 13 year study of 2131 patients. J Rheumatol
2000;27:1668-73.
17
Weil J, Langman MJ, Wainwright P, et al. Peptic ulcer bleeding:
accessory risk factors and interactions with non-steroidal
anti-inflammatory drugs. Gut 2000;46:27-31.
18
Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori and
non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic ulcer disease: a
meta-analysis. Lancet 2002;359:14-22.
19
Lems WF, Van de Laar MAFJ, Bijlsma JWJ. Veiligheid van specifieke
cyclo-oxygenase-2-remmers. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1044-7.
20
Lanza FL. A guideline for the treatment and prevention of
NSAID-induced ulcers. Am J Gastroenterol 1998;93:2037-45.
21
Guidance on the use of cylo-oxygenase (cox) II inhibitors for
osteoarthritis and rheumatoid arthritis. NICE Technology Appraisal
Guidance No. 27 (July 2001).
22
Berger M, Thomas S, Bierma-Zeinstra S. Blijven we artrose behandelen
met paracetamol? Huisarts Wet 2002; 45: 402-3.
23
Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dubé C, McGowan J. The
prevention of chronic NSAID-induced upper gastrointestinal toxicity: a
Cochrane Collaboration metaanalysis of randomized controlled trials.
J. Rheumatol 2000;27:2203-14.
24
Jüni P, Rutjes AWS, Dieppe PA. Are selective COX 2 inhibitors superior
to traditional non steroidal anti-inflammatory drugs? BMJ
2002;324:1287-8.
25
Geba GP, Weaver AL, Polis AB, Dixon ME, Schnitzer TJ. Efficacy of
rofecoxib, celecoxib and acetaminophen in osteoarthritis of the knee.
A randomized trial. JAMA 2002;287:64-71.
26
Ray WA, Stein CM, Hall K, Daugherty JR, Griffin MR. Non-steroidal
anti-inflammatory drugs and risk of serious coronary heart disease: an
observational cohort study. Lancet 2002;359:118-23.
27
Thomas S. Uitstralingseffecten van NHG-Standaarden. In: Thomas S,
Geijer RMM, Van der Laan JR, Wiersma Tj. NHG-Standaarden voor de
huisarts II. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1996.
28
Farmacotherapeutisch Kompas 2002. College voor Zorgverzekeringen,
Amstelveen.
29
Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the
hip and knee. American College of Rheumatology Subcommittee on
osteoarthritis guidelines. Arthritis & Rheumatism 2000;43:1905-15.