CTZ vraagt aandacht voor risico's scheiding publiek en privaat
De inzichtelijkheid in de wijze waarop beheerskosten aan ziekenfondsen worden toegerekend neemt af als een ziekenfonds deel uitmaakt van een concern dat naast ziektekostenverzekeringen ook andere verzekeringen uitvoert. Sommige doorberekeningsmethodieken geven onvoldoende inzicht in de wijze waarop publieke en private belangen zijn gescheiden.
Dit concludeert het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ) op basis
van eigen onderzoek bij alle ziekenfondsen. Beoordeling van de
inzichtelijkheid van de doorberekeningsmethodieken is lastig.
Enerzijds vanwege de grote variatie van de gebruikte methodieken en
anderzijds vanwege de verschillende organisatievormen waarbinnen de
wettelijke taken worden uitgevoerd. Objectieve normen voor beoordeling
op inzichtelijkheid zijn er niet.
Het onderzoek geeft geen antwoord op de vraag of publieke middelen ook
feitelijk zijn ingezet voor private activiteiten, maar beantwoordt de
vraag of het risico bestaat dat de toezichthouder niet signaleert dat
publieke middelen niet-publiek worden aangewend.
Spanningsveld
Het CTZ is gestuit op een spanningsveld tussen inzichtelijkheid (de
methodiek moet goed te volgen zijn) en juistheid (de methodiek moet de
werkelijkheid weergeven). Een te gedetailleerde
doorberekeningsmethodiek kan het gevolg zijn van een poging de
werkelijkheid zo goed mogelijk weer te geven. Een te grove methodiek
daarentegen kan te ver afstaan van de werkelijke situatie.
Welke methodiek het best past bij een specifiek ziekenfonds is
afhankelijk van de wijze waarop het ziekenfonds de uitvoering van de
wettelijke taken heeft georganiseerd.
Aanbevelingen
Het CTZ vindt dat een ziekenfonds verantwoordelijk is voor een
inzichtelijke doorberekeningsmethodiek. Om aantoonbaar te maken dat de
beheerskosten juist aan de Ziekenfondswet en de AWBZ worden
toegerekend, moet de methodiek aan een aantal strikte voorwaarden
voldoen. Als een ziekenfonds functioneert binnen concernverband zijn
aanvullende voorwaarden van toepassing.
Daarnaast beveelt het CTZ aan de beheerskosten op een andere wijze
stapsgewijs - te beoordelen. De eerste stap is het beoordelen of de
doorberekenings-methodiek aan de gestelde voorwaarden voldoet. De
tweede stap is het toetsen van de hoogte van de beheers-kosten aan een
norm.
---
COLLEGE TOEZICHT ZORGVERZ
Noot voor de redactie/