Agenda Ethiek en Gezondheid 2004
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Directie Innovatie, Beroepen en Ethiek
Inhoudsopgave
1 Inleiding 3 2 Ethiek van de zorg 6 2.1 Lopend beleid 6 2.1.1 Afwegingen rond het levenseinde 6 2.1.2 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 6 2.1.3 Ethiek in de instelling 6 2.1.4 Patiëntenrechten 7 2.2 Nieuwe (beleids)ontwikkelingen in het signaleringsrapport 7 2.2.1 Eisend gedrag en agressie van zorgvragers 7 2.2.2 Drang en informele dwang in de zorg 8 2.2.3 Culturele eigenheid en zelfbeschikking van allochtone zorgvragers 9 2.2.4 Zelfbeschikking en eigen verantwoordelijkheid van mensen met een verstandelijke handicap 9 3 Wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen 10 3.1 Lopend beleid 10 3.1.1 Lichaamsmateriaal 10 3.1.2 Embryo's en geslachtscellen 10 3.1.3 Prenatale screening 10 3.1.4 Erfelijkheidsvoorlichting 10 3.1.5 Transplantatie 11 3.1.6 Donorgegevens kunstmatige bevruchting 11 3.2 Nieuwe (beleids)ontwikkelingen in het signaleringsrapport 12 3.2.1 Handelingen met geslachtscellen en embryo's 12 3.2.2 Screening van pasgeborenen op aangeboren
stofwisselingsziekten 12 3.2.3 Geneesmiddelen voor kinderen 12 3.2.4 De maakbare mens (enhancement) 13 Noten 15
---
1 Inleiding
De vooruitgang van de medische wetenschap biedt vele kansen, kansen op genezing, op verlenging van de levensduur, op verbetering van de kwaliteit van leven, van preventie. Met de komst van nieuwe technologieën kunnen echter tegelijkertijd individuele belangen worden bedreigd. Ook kan het zijn dat algemeen aanvaarde normen in een ander daglicht komen te staan, vooral als het gaat om kwesties rond het begin en het eind van het leven. Aan het begin van de zomer hebben zes bewindslieden1 een Nota aan de Tweede Kamer toegezonden waarin het Integrale toetsingskader voor biotechnologische ontwikkelingen wordt beschreven. Deze Nota is het antwoord op een motie die is ingediend bij het debat dat in januari 2002 werd gevoerd over de Integrale Nota Biotechnologie (Kamerstukken II, 2001-2002, 27428 en 27543, nr. 18). Het toetsings- kader bevat algemene uitgangspunten voor het overheidsbeleid op het gebied van de biotechnologie, maar deze zijn tevens bruikbaar voor het gehele terrein van de ethiek in de zorg. Veel ethische vragen in de zorg bewegen zich immers op het raakvlak van medisch-technologische en maatschappelijke ontwikkelingen. Het gaat daarbij om processen die voortdurend in beweging zijn, en die ook deels moeilijk zijn te voorzien. Dit betekent een voortdurend spanningsveld ten aanzien van reeds bestaande normen en waarden. Bij het nastreven van een bepaald doel, bijvoorbeeld de introductie van een nieuwe technologie, kunnen waarden niet altijd tegelijkertijd of in dezelfde mate gediend worden. Zo moet de vrijheid van medisch-wetenschappelijk onderzoek bijvoorbeeld beperkt worden als dat onder- zoek de menselijke waardigheid aantast. De nieuwe toepassing moet ook veilig zijn. Er moet vaak een afweging plaatsvinden waarbij beoordeeld wordt welk gewicht in een concrete situatie aan de verschillende in het geding zijnde waarden wordt toegekend. Bij de vraag naar de toelaatbaarheid van toepassingen staat de uitkomst van zo'n afweging van tevoren vaak niet vast. Er is immers sprake van een afweging in een complexe situatie waarin naast de genoemde waarden ook diverse belangen een rol spelen. Onder invloed van maatschappelijke opvattingen en technische ontwikkelingen kunnen verschuivingen optreden in de afwegingen van de in het geding zijnde waarden. Daarbij vindt er continue interactie plaats tussen technologische ontwikkeling en de mate van maatschappelijke acceptatie. Waarden worden beschermd door normen. Die normen kunnen bestaan uit impliciete algemene omgangsvormen, maar ook uit expliciet geformuleerde regels al dan niet in de vorm van formele wetten. Normen kunnen impliciet zijn en blijven als voor het belang dat aan waarden moet worden toegekend een breed maatschappelijk draagvlak bestaat en deze waarden niet worden bedreigd.
---
Zodra aan één van twee voorwaarden niet (langer) wordt voldaan is er reden om
afspraken te maken over normen die moeten worden nageleefd om de waarden te beschermen. De lichtste vorm van expliciete normering is zelfregulering. Om zelfregulering te optimaliseren is het van belang dat onderzoekers zich in een vroegtijdig stadium rekenschap geven van de ethische dimensies van hun handelen.
Soms kan zelfregulering volstaan, vaak echter ligt er een verantwoordelijkheid voor de overheid om middels formele regelgeving normstellend op te treden. Formele regelgeving is sterk geïndiceerd wanneer waarden bedreigd worden of wanneer over de afweging van waarden geen consensus bestaat, als duidelijk- heid gewenst is en ontbreken van regelgeving tot ongewenste gevolgen kan leiden. In die gevallen komt de rechtsorde in gevaar. De wet stelt dan de norm ter bescherming van de betrokken waarden. In de gezondheidszorg speelde dit voor diverse medisch ethische onderwerpen. Het afgelopen decennium is daar- om veel medisch ethische wetgeving tot stand gebracht. Voor de toekomst is een zorgvuldige monitoring van deze wetgeving van belang. De komende regeerpe- riode zal daarom een flink aantal medisch ethische wetten worden geëvalueerd. Voor het handhaven van de rechtsorde zullen ook steeds meer internationale normen gaan gelden. Onze wetgeving komt voor een belangrijk deel voort uit Europese richtlijnen en aanbevelingen; Nederland neemt daarvoor actief deel aan de voorbereidingen. Daarnaast vinden op mondiaal niveau besprekingen plaats die op hun beurt tot bindende afspraken kunnen leiden of communautaire en nationale regelgeving aanvullen en beïnvloeden. Gegeven de verschillen in opvattingen over normen en waarden op mondiaal niveau, is het moeilijk inter- nationale consensus te bereiken over uitwerking en toepassing ervan op het brede terrein van de ethiek in de zorg. Toch is de verwachting dat opvattingen in andere (EU)-landen rond ethische kwesties, die soms sterk kunnen afwijken van Nederland, mogelijk zwaarder gaan tellen. Dit zal sterker worden naarmate de EU zich verder uitbreidt. Ook de opvattingen en beslissingen van de Raad van Europa, van de WHO en Unesco hebben invloed op de situatie in Nederland. Aan de andere kant bieden deze internationale organen Nederland wel de mogelijk- heid een eigen stem te laten horen
Vanuit deze context is een agenda gemaakt voor het komende begrotingsjaar. Deze agenda `Ethiek en Gezondheid' biedt een overzicht van lopend beleid en actuele ethische onderwerpen waarvoor VWS verantwoordelijk is. De agenda is dit jaar voor het eerst mede gebaseerd op het signaleringsrapport van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG). Dit centrum is in mei 2003 officieel van start gegaan en wordt vormgegeven door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) en
---
de Gezondheidsraad samen. Belangrijkste overweging voor de oprichting van het
centrum is het belang om tijdig op de hoogte te zijn van nieuwe ontwikkelingen met mogelijk discutabele (bij)effecten, opdat er voldoende tijd en gelegenheid is om in overleg met betrokkenen adequaat te reageren. Met het proces van norm- ontwikkeling met betrekking tot een nieuwe toepassing dient zo snel mogelijk te worden begonnen. Het Centrum heeft daarom als belangrijkste taak het signaleren van (internationale) ontwikkelingen met medisch-ethische aspecten en het rappor- teren daarvan aan de minister van VWS. Het signaleringsrapport wordt gebruikt voor het opstellen van de ethische agenda.
De agenda is ook bedoeld om samenhang te brengen in de onderzoekspro- gramma's van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) en Zorgonderzoek Nederland/Medische Wetenschappen (ZonMW) op het gebied van ethiek en zorg. Als vervolg op het stimuleringsprogramma `Ethiek & Beleid', dat zich in een fase van afronding bevindt, heeft de NWO een nieuw programma opgesteld: `Ethiek, Onderzoek & Bestuur' (EOB). Binnen het EOB- programma is een thema "Ethiek van Zorg en Gezondheid" opgenomen. Het ministerie van VWS is medefinancier van dit thema. De feitelijke aanvang van de binnen dit programma goedgekeurde onderzoeken zal plaatsvinden in 2005 en doorlopen tot 2009.
In de agenda zijn de onderwerpen ingedeeld naar `Ethiek van de zorg' en `Weten- schappelijke en technologische ontwikkelingen', waarbij een onderverdeling is gemaakt in lopend beleid en nieuwe ontwikkelingen genoemd in het signalerings- rapport van het CEG. De volgorde van de onderwerpen betekent overigens niet dat er sprake is van een rangorde.
---
2 Ethiek van de zorg
2.1 LOPEND BELEID
2.1.1 AFWEGINGEN ROND HET LEVENSEINDE
Afgelopen voorjaar hebben de minister van Justitie en de staatssecretaris van VWS het rapport over het derde onderzoek naar medische beslissingen rondom het levenseinde in ontvangst genomen.2 Uit het evaluatieonderzoek is gebleken dat de toetsingsprocedure en de werkwijze van de toetsingscommissies in het algemeen positief wordt gewaardeerd. De begeleidingscommissie van het evaluatieonderzoek beveelt aan het beleid in de komende jaren te continueren en verder ervaring op te doen met de vigerende wettelijke regeling, met veel aan- dacht voor het meldingsgedrag van artsen en aandacht voor verdere aanwen- ding en ontwikkeling van palliatieve zorg. Het kabinet zal eind 2003 met een standpunt naar aanleiding van het evaluatieonderzoek komen. 2.1.2 EVALUATIE WET AFBREKING ZWANGERSCHAP
De Wet afbreking zwangerschap zal in het jaar 2004 worden geëvalueerd. Inmiddels is hiervoor een opdracht verstrekt aan ZonMW. In de opdrachtbrief verzoekt de staatssecretaris van VWS om een evaluatie van de verschillende onderdelen van de wet, waaronder ook de noodsituatie van de vrouw. In de eva- luatie zal tevens aandacht worden besteed aan nieuwe ontwikkelingen, zowel met betrekking tot de abortusbehandeling als met betrekking tot de opbouw van de samenleving.
2.1.3 ETHIEK IN DE INSTELLING
Zoals aangekondigd in de ethische agenda van vorig jaar is het de bedoeling dat ethiek integraal onderdeel wordt van het kwaliteitsbeleid en handelen binnen de instelling. Om dit nader vorm te geven heeft het ministerie van VWS een tweetal onderzoeken gesubsidieerd. Het eerste onderzoek is uitgevoerd door het CELAZ3 en gaat in op de plaats van waarden en normen in de beleidspraktijk van het top- management in de zorg. Het tweede onderzoek is uitgevoerd door de Universiteit Twente in samenwerking met Q-consult4; een onderzoek naar de mogelijkheden om ethiek integraal onderdeel uit te laten maken van het kwaliteitsbeleid van ziekenhuizen. Beide onderzoeken vormen een goede eerste aanzet om een discussie op gang te brengen over ethiek in de instelling. Het komende jaar zal in overleg met betrokkenen uit het veld bekeken worden hoe aan deze discussie
---
verder vorm kan worden gegeven en op welke wijze de reeds in gang gezette
initiatieven in het veld nader kunnen worden uitgewerkt.
2.1.4 PATIËNTENRECHTEN
De afgelopen jaren zijn de diverse wetten met betrekking tot de rechten van de patiënt geëvalueerd. In het algemeen kan worden gezegd dat deze wetten de positie van de patiënt hebben versterkt, maar dat de bekendheid en het hanteren ervan nog wel verbetering behoeft. Daarom is een aantal verbeterprojecten gestart. De KNMG voert een aantal projecten uit gericht op de implementatie van de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Voor de Wet mede- zeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ) is een implementatieplan ont- wikkeld - en onlangs aan de Tweede Kamer gestuurd - gericht op het versterken van de inspraak van patiënten in instellingen. Voor wat betreft de Wet klachtrecht cliënten zorginstellingen (WKCZ) ligt thans een wetsvoorstel om melding van ernstige klachten bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg te regelen ter behandeling in de Eerste Kamer. De nadruk op dit terrein zal liggen op de verdere uitwerking van de evaluaties.
Een van de specifieke zaken die uit de wetsevaluaties naar voren komt, is de positie van de wilsonbekwame patiënt. Het blijkt dat het hanteren van de rechten van deze groep patiënten niet altijd even gemakkelijk gaat. Het is belangrijk om de hulp- verlening handvatten te bieden om op een goede wijze om te gaan met hun rechten. Een van de projecten van de KNMG is expliciet op deze groep gericht en in het veld kan een toenemende aandacht voor deze problematiek worden vastgesteld. Ook komen in het huidige NWO-programma "Ethiek en beleid" onderzoeksresul- taten vrij die een bijdrage kunnen leveren aan de discussie hierover in de praktijk. 2.2 NIEUWE (BELEIDS)ONTWIKKELINGEN IN HET SIGNALERINGSRAPPORT 2.2.1 EISEND GEDRAG EN AGRESSIE VAN ZORGVRAGERS Het signaleringsrapport gaat in op het toegenomen eisend gedrag en de agressie van zorgvragers. Dankzij de versterkte positie van de patiënt is de verhouding tussen arts en patiënt meer gelijkwaardig, maar tegelijkertijd valt ook kritiek te beluisteren op deze ontwikkelingen: de patiënt stelt zich eisend op en wil direct en op zijn manier de gevraagde zorg. De motivatie van hulpverleners en ook het plezier in hun werk, neemt daardoor af. Het betreft een spanningsveld waarin een claim van een patiënt ook terecht kan zijn omdat de beroepsgroep soms nog onvoldoende gericht is op vraaggestuurde zorg of omdat patiënten te maken hebben met reële tekorten in de gezondheidszorg. Meer duidelijkheid over wat op welke gronden als terechte zorgvraag geldt, is daarom gewenst.
---
Zoals ook aangegeven in het signalement is de toename van eisend gedrag of
zelfs agressie van zorgvragers een maatschappelijke trend en dus niet specifiek voor de zorg. In die zin hoeft dan ook geen sprake te zijn van specifiek te ont- wikkelen beleid: de gebruikelijke aanpak is ook hier van toepassing. Onverkort blijft gelden dat de overheid de inspanningsverplichting heeft om zodanige voor- waarden te scheppen dat elke zorgvrager voldoende toegang heeft tot kwalitatief goede zorg. Met de stelselherziening zal terdege rekening worden gehouden met het vraagstuk wat en op welke gronden geldt als terechte zorgvraag. Daarnaast zal het ministerie van VWS in overleg treden met de Inspectie en de KNMG om te bekijken welke mogelijkheden er zijn voor het ontwikkelen van een richtsnoer voor de omgang met de eisende patiënt.
De verantwoordelijkheid voor een nadere individuele invulling van de zorgvraag ligt bij de zorgverzekeraar en de beroepsgroep zelf. Vraagsturing moet ervoor zorgen dat het zorgaanbod (en informatie daarover) beter wordt afgestemd op de wensen en behoeften van de patiënt. Dit betekent niet dat de patiënt onbeperkt kan eisen. De patiënt draagt een eigen verantwoordelijkheid voor het verantwoord gebruik van het zorgaanbod. Het toenemend aantal "no show"-patiënten is hier een voorbeeld van. Dit zijn patiënten die niet komen opdagen voor een afspraak waardoor uiteindelijk minder patiënten geholpen kunnen worden en de wacht- lijsten onnodig in stand worden gehouden. Bekeken zal worden of hieraan desnoods financiële prikkels te verbinden zijn.
2.2.2 DRANG EN INFORMELE DWANG IN DE ZORG
Het signaleringsrapport gaat in op situaties en plaatsen binnen de gezondheids- zorg waar vrijheidsbeperkingen worden toegepast zonder dat daarvoor duidelijke richtlijnen en een heldere ethische legitimering bestaat. Onduidelijkheden rondom de toepassing van vrijheidsbeperkingen moeten zeker aangepakt worden. Vanuit het veld, de wetenschap, uit de tweede evaluatie van de Wet Bopz en een recent onderzoek van de Algemene Rekenkamer5 blijkt dat de Wet Bopz niet goed werkt in de zorg voor dementerenden en verstandelijk gehandicapten. Er is een kloof tussen wet en praktijk. Dat leidt ertoe dat instel- lingen in voorkomende gevallen vrijheidsbeperkingen toepassen als vastbinden, opsluiten en gecamoufleerd toedienen van medicatie, zonder afdoende rechts- bescherming voor de cliënt. Daarnaast wordt de zorg door de extramuralisering steeds vaker buiten de instelling geboden, terwijl de Bopz daar niet van toe- passing is. Om die reden is het ministerie van VWS een project gestart dat ten doel heeft een nieuw wettelijk kader te realiseren voor het toepassen van vrij- heidsbeperkingen en dwang in de psychogeriatrie en de verstandelijk gehandi- captenzorg. Daarnaast organiseert het ministerie van VWS dit jaar voor de derde keer een invitational conference die ten doel heeft de discussie over het
---
spanningsveld tussen rechtsbescherming versus goede zorgverlening (in alle
sectoren) verder uit te diepen.
2.2.3 CULTURELE EIGENHEID EN ZELFBESCHIKKING VAN ALLOCHTONE ZORGVRAGERS
Aanleiding voor dit onderdeel van het signaleringsrapport is de slechte aansluiting tussen de zorgvraag van veel allochtone patiënten en cliënten en het Nederlandse zorgaanbod. Het signalement vormt daarmee een aanvulling op het RVZ-advies `Interculturalisatie van de gezondheidszorg' uit 2000. Het Kabinet heeft een reactie op dit advies uitgebracht (november 2000). Voor de uitvoering van het advies is door VWS een projectgroep `Interculturalisatie' ingesteld die een Plan van Aanpak heeft opgesteld, dat op 30 november 2001 naar de Tweede Kamer is gestuurd. De aanbevelingen uit het signalement sluiten aan bij dit Plan van Aanpak.
In het signalement wordt het beleidsprincipe `algemeen beleid waar mogelijk, specifiek beleid waar nodig' ter discussie gesteld. Hoe dit wordt gerelateerd aan vraagsturing wordt op het departement bezien.
2.2.4 ZELFBESCHIKKING EN EIGEN VERANTWOORDELIJKHEID VAN MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE HANDICAP
In het signaleringsrapport wordt het centrale dilemma in de zorg voor verstandelijk gehandicapten beschreven: ruimte geven voor zelfbeschikking enerzijds en bieden van bescherming en professionele begeleiding anderzijds. In het rapport wordt gesteld dat zowel de overheid als de brancheorganisaties en instellingen een positie ten aanzien van dit dilemma moeten innemen. Uitgangspunt daarbij is het onderzoeken en bepalen van de mogelijkheden en grenzen van zelfbeschikking en autonomie.
Het ministerie van VWS onderschrijft het belang van een nadere positiebepaling hieromtrent. Het streven naar de realisatie van volwaardig burgerschap vraagt om bezinning, met name waarin het gaat om de rol van de samenleving. Ik wil dit thema daarom op de agenda zetten van het Gestructureerd Overleg Gehandi- capten (GOG).
Een vraagstuk waarbij de grenzen en mogelijkheden van zelfbeschikking en auto- nomie zeker ook een rol spelen betreft anticonceptie (en kinderwens) voor mensen met een verstandelijke handicap. Een kabinetsstandpunt op het advies "Anticonceptie voor mensen met een verstandelijke handicap" van de Gezond- heidsraad (2002, nr. 14) zal dit najaar naar de Kamer worden gestuurd.
---
3 Wetenschappelijke en technologische
ontwikkelingen
3.1 LOPEND BELEID
3.1.1 LICHAAMSMATERIAAL
Het Wetsvoorstel veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal is begin 2003 door de Eerste Kamer aanvaard. Thans is in voorbereiding een algemene maatregel van bestuur op grond van artikel 8 waarbij nadere invulling plaatsheeft van de in de wet opgenomen globale eisen ten aanzien van veiligheid en kwaliteit. Voortgang is inmiddels ook geboekt met de voorbereiding van het voorstel voor een wet waarin de zeggenschap met betrekking tot lichaamsmateriaal wordt vastgelegd. Wellicht kan de behandeling van dat wetsvoorstel in de Tweede Kamer in het parlementaire jaar 2003-2004 starten.
3.1.2 EMBRYO'S EN GESLACHTSCELLEN
De Embryowet is op 1 september 2002 in werking getreden. Artikel 2 van de Embryowet vereist een instellingsprotocol. Op dit moment wordt door de beroepsgroep een modelprotocol ontwikkeld, dat naar verwachting in het najaar van 2003 gereed is. Het modelprotocol geldt voor alle instellingen, maar biedt ruimte voor aanpassingen aan de lokale situatie.
3.1.3 PRENATALE SCREENING
Het standpunt op het advies van de Gezondheidsraad "Prenatale diagnostiek" zal binnenkort naar de Tweede Kamer worden gezonden.
3.1.4 ERFELIJKHEIDSVOORLICHTING
Het terrein van de genetica ontwikkelt zich snel. Het ministerie van VWS wil daar- om met gerichte informatie over erfelijke en/of aangeboren aandoeningen het voor consumenten en patiënten mogelijk maken zicht te krijgen op de kwaliteit van diensten en producten in de zorg. De consument raakt zo beter geïnformeerd over zijn aandoening en behandelingsmogelijkheden. Achterliggende doelstelling is dat de patiënt verder kan verzelfstandigen, zelf keuzes kan maken en meer betrokken wordt bij zijn behandeling. Ter uitvoering van deze beleidsdoelstelling heeft VWS aan de Stichting ERFO-centrum (opnieuw) een projectsubsidie ver- leend voor de jaren 2003 tot en met 2005.
10
Belangrijkste taak van het ERFO-centrum is het verstrekken van voorlichting,
informatie en documentatie met betrekking tot erfelijke en/of aangeboren aan- doeningen aan het brede publiek, direct betrokkenen en aan risicogroepen in de samenleving.
3.1.5 TRANSPLANTATIE
In de zomer van 2003 zijn de eerste resultaten bekend geworden van de door ZonMW verrichte tweede evaluatie van de Wet op de orgaandonatie (WOD). Daarnaast heeft het Nivel een onderzoek afgerond naar het donorpotentieel en de donorefficiency in een aantal landen met verschillende wettelijke systemen. De resultaten zullen in samenhang met elkaar moeten worden bezien in het kader van de discussie over het zeggenschapssysteem. Verder zal in het najaar van 2003 het voorstel van een wet houdende wijziging van de WOD om advies naar de Raad van State kunnen worden gezonden. Doel van het wetsvoorstel is dan met name om gebleken onduidelijkheden in de WOD weg te nemen. Per 1 augustus 2002 is de Wet van 16 mei 2002, houdende wijziging van de Wet op bijzondere medische verrichtingen betreffende invoering van een verbod op xenotransplantatie, in werking getreden. Mede met het oog op de handhaving van deze wet loopt er thans een onderzoek van de IGZ bij praktijken die celtherapie toepassen. De daarbij gebruikte producten worden bijvoorbeeld onderzocht op kwaliteit en samenstelling. Is er sprake van overtreding van laatstgenoemde wet, dan zal uiteraard worden ingegrepen.
3.1.6 DONORGEGEVENS KUNSTMATIGE BEVRUCHTING
De Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting is op 28 mei 2002 in het Staats- blad gepubliceerd. De wet stelt regels voor het bewaren, beheren en verstrekken van gegevens van donoren die zaad doneren ten behoeve van met name kunst- matige inseminatie donor (KID) of die eicellen doneren ten behoeve van in- vitrofertilisatie (IVF). De inwerkingtreding zal in twee stappen plaatsvinden. Naar verwachting zal het eerste onderdeel in januari 2004 in werking treden. Dit betekent dan dat het register voltooid is en de klinieken hun gegevens moeten overdragen op een tijdstip dat door de Stichting is bepaald. Het laatste onderdeel van de wet, het deel van de wet waarmee de anonimiteitwaarborg van de donor wordt opgeheven, treedt op 1 juni 2004 in werking.
---
3.2 NIEUWE (BELEIDS)ONTWIKKELINGEN IN HET SIGNALERINGSRAPPORT
3.2.1 HANDELINGEN MET GESLACHTSCELLEN EN EMBRYO'S
Dit hoofdstuk in het signaleringsrapport gaat over ingrepen in menselijke geslachts- cellen en preïmplantatie embryo's. Een viertal hoogtechnologische technieken wordt besproken: preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD), preïmplantatie genetische screening (PGS), oöplasmatransfer, interspecies-transplantatie van sper- matogonia.6 Het betreft complexe technieken waaraan diverse ethische vragen ver- bonden zijn. Een nadere beleidsbepaling is dan ook aangewezen. In de loop van 2004 zal hierover een aparte brief naar de Tweede Kamer worden gestuurd. 3.2.2 SCREENING VAN PASGEBORENEN OP AANGEBOREN STOFWISSELINGS- ZIEKTEN
In het signaleringsrapport wordt ook aandacht gevraagd voor screening van pas- geborenen op aangeboren stofwisselingsziekten. Het beschikbaar komen van nieuwe tests kan leiden tot een aanzienlijke schaalvergroting. Een breed te voeren maatschappelijke discussie over de doeleinden en uitgangspunten van screening van pasgeborenen is daarom van belang.
In reactie hierop kan worden vermeld dat in het werkprogramma 2003 van de Gezondheidsraad was voorzien in advisering over screening op cystic fibrosis (CF). Mede naar aanleiding van het signaleringsrapport is in overleg met de Gezondheidsraad besloten dit te verbreden naar een advisering over neonatale screening. Dit advies zal het gehele spectrum van screening van pasgeborenen omvatten inclusief screening op aangeboren stofwisselingsziekten en CF. Naar verwachting zal de Raad zijn advies eind 2004 kunnen uitbrengen. Zoals in het signaleringsrapport naar voren wordt gebracht, speelt in dit verband ook het vraagstuk van de behandelbaarheid. Op grond van de huidige Wet op het bevolkingsonderzoek is een onderzoek vergunningplichtig als de betreffende ziekte niet-behandelbaar is. Wegens het ontbreken van mogelijkheden tot preventie of behandeling wordt die vergunning slechts "in bijzondere omstandig- heden" verleend. In de praktijk blijkt "behandelbaarheid" echter een moeilijk te operationaliseren begrip. Om tot een nadere invulling van het begrip behandel- baarheid te komen zal nog in 2003 een adviesaanvraag worden ingediend bij de Gezondheidsraad.
3.2.3 GENEESMIDDELEN VOOR KINDEREN
In het signaleringsrapport onderschrijft het CEG de conclusies en aanbevelingen uit het rapport van het College van Zorgverzekeringen (CvZ)7 om te komen tot 12
een beter onderbouwd geneesmiddelenbeleid voor kinderen.
Ook het ministerie van VWS acht het belang van verder onderzoek naar de toe- passing van geneesmiddelen bij kinderen groot. Naar aanleiding van het rapport van het CvZ en het rapport van GGZ Nederland8 heeft het ministerie inmiddels een aantal activiteiten ontplooid. Diverse vertegenwoordigers uit het veld zijn geconsulteerd over de verdere uitwerking van de voorstellen in dit rapport, met name over het voorstel een kenniscentrum in te stellen op dit gebied. Het komende jaar zal duidelijk worden of en zo ja in welke vorm een kenniscentrum zinvol en haalbaar kan zijn. In de tweede plaats wordt in samenspraak met het veld gewerkt aan een verdere verbetering van de formularia. In dit verband is het ook aangewezen te vermelden dat op Europees niveau wordt gewerkt aan de totstandkoming van een Verordening over geneesmiddelen bij kinderen9. Een kernpunt in het voorstel is dat zoveel mogelijk kennis wordt verzameld over het gebruik van geneesmiddelen bij kinderen. Belangrijk daarbij is het moment waar- op het onderzoek bij kinderen wordt uitgevoerd. Nederland is van mening dat onderzoek bij kinderen alleen dan mag worden uitgevoerd indien de effectiviteit en veiligheid van het geneesmiddel bij volwassenen in zekere zin bekend zijn. Daarnaast moet zoveel mogelijk informatie beschikbaar zijn over eerder verrichte trials of ander onderzoek bij kinderen.
3.2.4 DE MAAKBARE MENS (ENHANCEMENT)
Dit hoofdstuk van het signaleringsrapport gaat over "enhancement", een term in de medische ethiek die betrekking heeft op het toepassen van genetische, medische of farmacologische kennis voor verbetering van menselijke eigen- schappen. Die verbetering kan betrekking hebben op uiterlijk, prestatievermogen of persoonlijkheidskenmerken. Aan enhancement zijn diverse morele over- wegingen verbonden. In het signalement wordt gesteld dat de overheid zich in beginsel neutraal dient op te stellen tegenover enhancement; het betreft persoonlijk welzijn. Wel ligt er een taak voor het waarborgen van adequate voor- lichting, bescherming van minderjarigen en wilsonbekwamen, kwaliteitsborging, bescherming van publieke goederen, bewaking van de toegankelijkheid tot enhancement en stimulering van maatschappelijke discussie. Dit signalement is een duidelijk voorbeeld van een nieuwe ontwikkeling waaraan veel ethische vragen verbonden zijn. Een vroegtijdige discussie over verantwoorde- lijkheden en terreinafbakening is dan ook van belang: wat is de rol van de overheid, wanneer hebben we het niet meer over zorg(verlening) en wat wordt wel of niet vergoed? In de loop van 2004 zal een verkennende notitie naar de Tweede Kamer worden gestuurd.
13
Noten
1 Te weten de Staatssecretaris van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, de Minister van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij, de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen, de Minister van Economische Zaken, de Minister van Justitie en de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 2 Wal, van der G, Heide, van der A, Onwuteaka-Philipsen B.D., Maas, van der P.J. (2003). Medische besluitvorming aan het einde van het leven. De praktijk en de toetsingsprocedure euthanasie. Utrecht: De Tijdstroom. + verslag van de Begeleidingscommissie. 3 Van Dartel, J.N. & Van der Mheen A.H.W. De ethiek van het management. Een onderzoek naar de plaats van waarden en normen in de beleidspraktijk van het topmanagement in de zorg. College voor Ethische en Levensbeschouwelijke Aspecten van de Zorg (CELAZ), uit- gebracht in november 2002.
4 Nijhof, dr. Ir. A., Van Harten, Prof. Dr. W, Tieman, ing. R, Gunnewijk drs. L. (2003). Als instelling mores leren. Een exploratief onderzoek naar de mogelijkheden om ethiek integraal onderdeel te maken van het kwaliteitsbeleid van ziekenhuizen. Universiteit Twente en Q-consult, uitgebracht in juni 2003.
5 Bescherming of vrijheidsbeperking bij dementerenden? Algemene Rekenkamer, Den Haag mei 2003.
6 Een uitleg over deze technieken is te vinden in het signaleringsrapport (deel Gezondheids- raad) op blz. 11-49.
7 College van Zorgverzekeringen (2002). Geneesmiddelen bij kinderen: knelpunten en oplossingen.
8 GGZ Nederland (2002). Een transparant medicatiebeleid in de kinder- en Jeugdpsychiatrie. 9 Preliminary draft proposal for a European Parliament and Council Regulation on medicinal products for paediatric use, Pharm 465.
15
Uitgave De Agenda Ethiek en Gezondheid 2004 biedt een Ministerie van overzicht van lopend beleid en actuele ethische Volksgezondheid, onderwerpen waarvoor VWS verantwoordelijk is. De Welzijn en Sport agenda is dit jaar voor het eerst mede gebaseerd op het signaleringsrapport van het Centrum voor Ethiek Postadres en Gezondheid (CEG). Postbus 20350 De agenda kan als onderdeel van de Rijksbegroting 2500 EJ Den Haag 2004 worden beschouwd. Bezoekadres
Parnassusplein 5
2511 VX Den Haag
Telefoon (070) 340 79 11
Publieksvoorlichting
Telefoon (070) 340 78 90
Internetadres
www.minvws.nl
September 2003
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport DVC 030109
---- --