Nederlands Kanker Instituut
Letrozol na 5 jaar tamoxifen wegens borstkanker
Inleiding
Vijf jaar tamoxifen is een gebruikelijke nabehandeling voor patiëntes
die een operatie en/of bestraling hebben ondergaan wegens borstkanker.
Deze zogenaamde 'adjuvante' behandeling wordt gegeven om de kans op
uitzaaiingen en terugkomen van de borstkanker te verkleinen. Tamoxifen
wordt alleen gegeven wanneer de oorspronkelijke tumor gevoelig leek
voor hormoonbehandelingen (dat wil zeggen of wel een positieve
oestrogeenreceptor of een positieve progesteronreceptor of allebei).
Dit is voor ongeveer 2/3 van de borstkankers het geval.
Sinds geruime tijd weten wij dat deze aanvullende behandeling met
tamoxifen de kans op het terugkomen van de ziekte onder deze
omstandigheden met ongeveer 40% verlaagt. Dus wie zonder tamoxifen een
kans van 40% heeft om binnen 10 jaar de ziekte terug te krijgen, ziet
deze kans tot 24% dalen door 5 jaar tamoxifen in te nemen.
Op 9 oktober 2003 werd bekend dat het na de 5 jaar tamoxifen nog
enkele jaren innemen van een ander medicament, Letrozol, de kans op
recidief nog verder zou kunnen worden verlaagd. Deze
patiënteninformatie gaat over de praktische consequenties van dit
bericht.
Het Letrozol-onderzoek
Op 9 oktober 2003 publiceerde het prestigieuze Amerikaanse medische
tijdschrift 'The New England Journal of Medicine' op zijn website een
artikel waarvan men vond dat dit zo snel mogelijk bij alle
kankerbehandelaars bekend moest worden (www.nejm.org). De
literatuurreferentie van dit artikel luidt: Goss EP, et al. A
Randomized Trial of Letrozole in Postmenopausal Women after Five Years
of Tamoxifen Therapy for Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med 2003;
349: pagina's nog onbekend.
Dit onderzoek betreft 5187 vrouwen, die wegens borstkanker 5 jaar
tamoxifen hadden gebruikt en die allen postmenopauzaal waren (dus
waarvan de eierstokken geen vrouwelijke geslachtshormonen meer
produceerden). De helft van deze patiëntes begon aansluitend aan de 5
jaar tamoxifen-periode met dagelijks een tablet Letrozol in te nemen,
de andere groep kreeg een placebo (een nepmedicijn). Ruim 4 jaar na
het begin van het onderzoek werd een tussenbalans opgemaakt en bleek
dat bij 132 patiëntes die de placebo hadden ontvangen de ziekte was
teruggekomen. In de Letrozol-groep was dit bij slechts 75 patiëntes
het geval. Statistici konden uitrekenen dat de kans dat dit verschil
zuiver toevallig was, kleiner was dan 1 op 1000 en er werd besloten om
het onderzoek te stoppen en alle vrouwen die de placebo gebruikten de
gelegenheid te geven om ook op Letrozol over te gaan. Kennelijk geeft
Letrozol dus extra bescherming tegen het terugkomen van borstkanker.
Bovendien waren er in de Letrozol-groep minder tweede tumoren (dus in
de andere borst).
Vragen en onzekerheden
Het bovenbeschreven onderzoek is uitgevoerd door een groep
onderzoekers die allen een goede naam hebben binnen het
borstkankeronderzoek. Het onderzoek is voortreffelijk uitgevoerd en
correct geanalyseerd en verschenen in het 'hoogste blad' dat er binnen
de geneeskunde bestaat. Hoewel de resultaten voor alle deskundigen
(inclusief de onderzoekers zelf) onverwacht positief zijn, moeten wij
ervan uitgaan dat ze correct zijn.
Het is wel goed mogelijk dat het waargenomen verschil tussen wel en
geen Letrozol-gebruik groter lijkt dan het in werkelijkheid blijkt te
zijn.
Ten eerste komt het niet zelden voor dat het toeval resultaten
vertekent. Het lijkt zeker dat er een voordeel is voor Letrozol, maar
mogelijk is dit veel kleiner dan uit deze eerste analyse blijkt.
Ten tweede zijn de patiëntes in deze studie maar heel kort vervolgd
(gemiddeld 2,4 jaar, niemand langer dan 50 maanden) en dit is heel erg
kort voor een borstkankeronderzoek. Het zou bijvoorbeeld nog zo kunnen
zijn dat de recidieven van de ziekte bij patiëntes die Letrozol hebben
ingenomen, alleen een jaar zijn uitgesteld, maar wel alsnog zullen
optreden.
Ten derde heeft Letrozol het nadeel dat het botontkalking bevordert en
ondanks de korte periode dat de patiëntes in dit onderzoek werden
vervolgd, was dit ook al duidelijk. Botontkalking kan uiteindelijk
leiden tot wervelinzakkingen of fracturen van botten en dit is een
belangrijk nadeel op langere termijn. Hoe groot deze kans hierop is
kan niet uit het onderzoek worden opgemaakt.
Een andere vraag is hoe lang de Letrozol het beste kan worden
ingenomen. In het onderzoek was gekozen voor 5 jaar, maar nog geen van
de patiëntes in het artikel heeft het medicament al 5 jaar gehad.
Immers, het artikel werd gepubliceerd toen de eerste patiëntes pas 4
jaar in het onderzoek zaten. Ook is niet duidelijk of het nog zin
heeft om met Letrozol te beginnen wanneer de 5 jaar tamoxifen al
enkele of vele maanden geleden zijn. In het onderzoek moest zeer kort
na het stoppen van de tamoxifen met de Letrozol worden begonnen.
Op de bovengenoemde vragen zal dit onderzoek geen antwoord meer kunnen
leveren. Er is echter nog een aantal andere onderzoeken gedaan, of nog
lopend, die een soortgelijke vraagstelling hebben en waaruit wellicht
nog aanvullende informatie kan worden verkregen. Deze informatie zal
echter nog enkele jaren op zich laten wachten en de vraag is ook of
deze onderzoeken na het bekend worden van de gegevens over Letrozol
nog volgens plan kunnen worden afgemaakt. Er is dus een groot aantal
belangrijke praktische vragen, waarop een helder antwoord ontbreekt.
Wat nu te doen na 5 jaar tamoxifen?
Vanzelfsprekend is het verstandig wanneer patiëntes over hun eigen
geval contact opnemen met hun behandelend arts. In samenwerking met
hem of haar kan het beste worden afgewogen wat de voor- en nadelen
zijn van het beginnen met Letrozol in aansluiting aan de tamoxifen of
eventueel zelfs enige tijd na het afsluiten van de 5 jaar. Hierbij
moeten de volgende overwegingen een rol spelen:
1. Letrozol werkt alleen maar bij vrouwen die postmenopauzaal zijn.
Wanneer de eigen eierstokken nog oestrogeen produceren is Letrozol
zinloos.
2. Letrozol verdient alleen overweging wanneer de tumor, waar
destijds de operatie voor heeft plaatsgevonden, duidelijk
hormoongevoelig was (dus ondubbelzinnig de oestrogeenreceptor
en/of de progesteronreceptor had). Als dit onzeker of onbekend is
lijkt Letrozol geen logische keuze.
3. Vrouwen die al botontkalking hebben of hier veel risico op lopen
(bijvoorbeeld wanneer dit veel in de familie voorkomt, wanneer zij
Prednison gebruiken, reumatische aandoeningen hebben, etc.) moeten
voorzichtig zijn met deze behandeling en er wellicht van afzien.
4. Ook lijkt het verstandig om terughoudend te zijn wanneer de
prognose van de borstkanker erg goed is. Als er bijvoorbeeld
sprake was van een kleine tumor zonder lymfeklieruitzaaiingen naar
de oksel, of wanneer een microarray een gunstige uitslag heeft
gegeven, dan is de prognose na 5 jaar tamoxifen zo goed dat
Letrozol hier maar erg weinig aan toe zou voegen. Wellicht is het
dan het risico van de bijwerkingen niet waard.
5. Voor vrouwen die ook na 5 jaar tamoxifen nog een groot risico op
terugkomen van de ziekte hebben lijkt Letrozol wel aangewezen. Het
lijkt erop dat die kans hierdoor met circa 40% kan verminderen.
Voor elke individuele patiënte moet dus een individuele
risico-inschatting worden gemaakt.
6. Wanneer de 5 jaar tamoxifen al wat langer geleden is, lijkt het
niet redelijk om aan te nemen dat nabehandeling met Letrozol even
effectief blijkt. Als het einde van de tamoxifen al een jaar of
langer geleden is, lijkt het alsnog beginnen met Letrozol niet
rationeel meer.
Aandachtspunten voor de nabehandeling
1. Letrozol is een zogenaamde aromataseremmer. In Nederland zijn
naast Letrozol nog 2 andere aromataseremmers verkrijgbaar:
Anastrozol en Exemestane. Het is redelijk om aan te nemen dat deze
beide medicamenten even effectief zijn als Letrozol en dat de
nabehandeling daarmee even goed kan worden uitgevoerd.
2. De aromataseremmers worden in het algemeen goed verdragen. De
belangrijkste bijwerkingen zijn overgangsverschijnselen, maar
vrouwen die al langer in de overgang zijn merken hier doorgaans
niet veel van.
3. De genoemde aromataseremmers leiden alle tot versterkte
botontkalking (osteoporose). Het is dus belangrijk om voldoende
calcium en vitamine D in te nemen en lichamelijk actief te zijn.
In individuele gevallen kan het aangewezen zijn om een
botdichtheidsmeting uit te voeren (door middel van een DEXA-scan)
of dit na een aantal jaren gebruik van de aromataseremmer alsnog
te doen of te herhalen. Eventueel valt te overwegen om ook nog een
behandeling met aparte medicamenten tegen osteoporose te geven.
auteur: Prof.dr. S. Rodenhuis, internist
Datum laatst gewijzigd: Monday, November 03, 2003