MINISTERIE VAN DEFENSIE
Bij Defensie ontbreekt goed veiligheidsmanagement
Bij het ministerie van Defensie en meer in het bijzonder bij de
Koninklijke Landmacht krijgt veiligheid onvoldoende prioriteit en
ontbreekt een goed functionerend veiligheidsmanagementsysteem. Met
goed veiligheidsmanagement zou tijdens oefeningen een groter
veiligheidsbewustzijn hebben bestaan dan thans het geval is. Dan zou
ook de kans op een ongeval, zoals tussen een YPR-rupsvoertuig en een
trein bij Assen, kleiner zijn geweest. Dat concludeert de Tijdelijke
Commissie Ongevallenonderzoek Defensie (TCOD) in een rapport dat
vandaag is gepubliceerd.
Op 17 juni 2003 werd een YPR pantserrupsvoertuig op een onbeveiligde
spoorwegovergang bij Assen gegrepen door een lege passagierstrein. Bij
het ongeval kwamen de burgerchauffeur en de commandant van de YPR om
het leven; de treinmachinist raakte zwaar gewond en de boordschutter
van de YPR licht gewond.
De TCOD, bestaande uit dr. ir. J.P. Visser, voorzitter, mr. G.C.
Gillissen en drs. J.S.J. Hillen, is door de Staatssecretaris van
Defensie ingesteld in afwachting van de instelling van de
Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV). Daarvoor is nog een wet in
behandeling bij de Tweede Kamer. De beoogd voorzitter van de OVV en
huidig voorzitter van de Raad voor de Transportveiligheid, mr. Pieter
van Vollenhoven, adviseert de TCOD. De Commissie doet geen onderzoek
naar de schuldvraag of naar de aansprakelijkheidsvraag bij
veiligheidsincidenten, maar analyseert en adviseert zodat
veiligheidsrisico's beter kunnen worden beheerst.
De Commissie concludeert dat de directe oorzaak van het ongeval is dat
de bemanning de trein niet heeft zien aankomen. Ook is vastgesteld dat
bij deze oefening diverse regels ontbreken, onduidelijk zijn dan wel
niet worden nageleefd. Zo speelde bij dit ongeval mee, dat de
boordschutter bovenop het voertuig zat om de antennes van het
verbindingssysteem omlaag te houden. Dit deed hij om te voorkomen dat
de antennes in aanraking zouden komen met de bovenleiding. Doordat de
boordschutter niet op zijn normale plek zat, moest de chauffeur
langzaam rijden om te voorkomen dat hij van het voertuig zou vallen.
Door het langzame rijden en doordat de overweg niet haaks was (maar
een hoek maakte van 21 graden met de spoorbaan) duurde het rijden over
de overweg veel langer dan wanneer de YPR op normale snelheid de
overweg haaks had kunnen kruisen.
De trein kwam, gezien vanuit de YPR, schuin van achteren en bevond
zich in de 'blinde hoek' voor de chauffeur en de commandant. De
boordschutter kon de trein evenmin zien, omdat hij bovenop het
voertuig met de antennes bezig was. De antennes hadden, volgens de
regels, eigenlijk vastgebonden moeten zijn (getuid). In die situatie
had de boordschutter op zijn normale plek kunnen blijven zitten. Maar
omdat dan tijdens de oefening de verbindingen niet goed
functioneerden, had men de antennes losgemaakt.
Aanbevelingen
Op grond van het onderzoek doet de TCOD een reeks aanbevelingen aan de
Minister van Defensie en aan de Bevelhebber der Landstrijdkrachten
(BLS). De Minister wordt aanbevolen voor de gehele defensieorganisatie
heldere doelstellingen te formuleren voor het gewenste niveau van
veiligheid. Voor de gehele krijgsmacht, inclusief het kerndepartement,
zou één uniform veiligheidsmanagementsysteem moeten worden
ingevoerd.
Daarbij zou de BLS direct een aantal maatregelen moeten nemen die het
risico van ongevallen tijdens oefeningen verminderen. Zo beveelt de
TCOD aan dat bij alle oefeningen risico-inventarisaties en -evaluaties
worden gemaakt. Niet alleen worden zo procedures en inzichten optimaal
doorgenomen, maar ook wordt zo het veiligheidsbewustzijn van alle
betrokkenen gestimuleerd. Met name specifieke risicovolle
omstandigheden, zoals bijvoorbeeld de aanwezigheid van
spoorwegovergangen op het voor de oefening geselecteerde terrein,
moeten in dat kader in kaart worden gebracht. Voor de omgang met
blinde hoeken dienen eenduidige regels te worden vastgesteld, evenals
voor het al dan niet vastmaken van antennes en het dragen van
veiligheidsgordels.