Ingezonden persbericht
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
Ons kenmerk Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag
IBE/I-2449172
Onderwerp Bijlage(n) Uw brief
Staat van de gezondheidszorg 2003 VWS/03/66/LS
"Ketenzorg bij chronisch zieken"
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft mijn standpunt gevraagd
op het rapport "Staat van de gezondheidszorg 2003, ketenzorg bij chronisch zieken" van de
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het rapport heb ik u bij brief van 17 november 2003
(VWS-03-1661) aangeboden. In deze brief geef ik u mijn standpunt.
De kern van het rapport
Het rapport "Staat van de ketenzorg bij chronisch zieken" betreft een grootschalig
onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) naar de samenwerking en
afstemming van professionals rond chronisch zieken. De conclusies van de IGZ zijn
duidelijk. Patiënten met een chronische ziekte lopen risico's door slechte afstemming en
onvoldoende afbakening van taken en verantwoordelijkheden tussen beroepsbeoefenaren en
zorginstellingen. Er zijn onvoldoende waarborgen dat de aansluiting tussen zorgaanbieders
goed verloopt. IGZ concludeert dat zonder sturing ketenzorg voor chronisch zieken niet
structureel van de grond zal komen.
Kern van de rapportage is dat de randvoorwaarden voor goede ketenzorg feitelijk ontbreken.
Wanneer meerdere behandelaars bij de zorg voor een individuele patiënt betrokken zijn,
vraagt dat om een goed oog voor de juiste zorg voor die patiënt en dus een goede
coördinatie en afstemming van ieders taken en verantwoordelijkheden
De IGZ ziet bij gebreke van een instantie die professionals en zorgaanbieders opdracht kan
geven tot betere samenwerking en patiëntgerichte zorgverlening, hier voor zichzelf een rol.
De IGZ roept het veld op actie te ondernemen; om multidisciplinaire ketenzorgafspraken te
maken en te implementeren om risico's te minimaliseren, om tegelijk patiëntenorganisaties
bij het borgen van kwaliteit van de ketenzorg te betrekken, enzovoorts.
Reactie
De IGZ geeft met dit rapport een zeer serieus te nemen signaal af. Vraaggestuurde,
patiëntgeoriënteerde, ketengerichte zorg is van groot belang voor (chronische) patiënten.
Deze groep doet een toenemend beroep op deze zorg. De zorg kenmerkt zich echter nog te
zeer door domeinen. De goede uitzonderingen daargelaten voelt menig zorgverlener zich op
Postbus 20350 Bezoekadres: Correspondentie uitsluitend Internetadres:
2500 EJ DEN HAAG Parnassusplein 5 richten aan het postadres www.minvws.nl
Telefoon (070) 340 79 11 2511 VX DEN HAAG met vermelding van de
Fax (070) 340 78 34 datum en het kenmerk van
deze brief.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
2
Kenmerk
IBE/I-2449172
dit moment nog te weinig echt verantwoordelijk voor het structureel organiseren van goede
zorg buiten zijn eigen domein. Ketenzorg komt daarom nauwelijks van de grond.
Afzonderlijke aandacht voor een goede kwaliteit van ketens in de zorg is op zich in ons land
een vrij nieuwe ontwikkeling. Vooral naar de toekomst toe gaat die kwaliteit sterk in belang
toenemen. Het IGZ-rapport constateert dat er nog onvoldoende wordt geanticipeerd op dit
aspect. Het IGZ-rapport beschouw ik vooral een waarschuwing voor de toekomst.
Ik ben het eens met de IGZ dat ketenzorg voor chronisch zieken sturing nodig heeft om
structureel van de grond te komen. Het is van belang dat deze waarschuwing van de
inspectie wordt opgepakt. Immers slechte afstemming en onvoldoende afbakening van
taken en verantwoordelijkheden vormen potentieel ernstige risico's voor patiënten en
cliënten. Daarmee zijn de patiëntveiligheid en zorgcontinuïteit in het geding. Een goede
coördinatie en afstemming van ieders verantwoordelijkheden is essentieel.
Het IGZ-rapport staat overigens niet stil bij de rol van verzekeraars. Verzekeraars kunnen in
hun inkooprol (het kopen van kwalitatief goede eigentijdse zorg) een substantiële bijdrage
leveren aan het organiseren van ketenzorg1. De IGZ concludeert dat er bij gebreke aan
anderen hier een rol voor IGZ zelf ligt. Die conclusie gaat voorbij aan die
verantwoordelijkheid van verzekeraars. De IGZ moet inderdaad doorgaan het onderwerp op
de agenda te houden en partijen aan te spreken. Maar aanbieders zijn primair
verantwoordelijk om gezamenlijk ketenzorg op te zetten en aan te bieden; verzekeraars
dienen goed georganiseerde ketenzorg in te kopen en patiënten moeten de druk op de ketel
houden dat het er ook echt van komt.
Het organiseren van één aanspreekpunt in die ketenzorg zoals de IGZ aanbeveelt, hoeft
daarbij niet altijd nodig te zijn. Vanuit professionele verantwoordelijkheid is het organiseren
van één aanspreekpunt een moeilijk punt. Voor bijzondere patiëntengroepen zal een vast
aanspreekpunt een meerwaarde kunnen hebben. Ik hecht echter vooral belang aan een
goede regionale structuur waarin specifieke afspraken over ketenzorg kunnen worden
gemaakt. Het gaat erom dat ketenzorg een goede organisatorische en bestuurlijke inbedding
heeft.
Een initiatief dat in dit verband genoemd kan worden en mogelijk als voorbeeld kan dienen is
het diaboloproject (www.diabolo-project.nl). In dit project gaat het om innovatieve
initiatieven die bijdragen tot meer, beter en efficiënter samenwerken tussen de lijnen van de
GGZ. Het Diaboloproject biedt de kans om innovatieve good practices die de
samenwerking en efficiency tussen de lijnen van de GGZ verbeteren - in beeld te krijgen en
in de jaren daarna via een implementatieplan definitief te regelen. Dit stimuleert blijvend de
beoogde efficiëntere samenwerking tussen de lijnen.
Aandacht voor ketenzorg
De kwaliteit van de door zorgverleners geleverde zorg en de bereidheid om daarover
verantwoording af te leggen zijn ook centrale thema's van de Kwaliteitsbrief die de
Staatssecretaris op 4 december 2002 (kamerstuk 28 439, nr.2) aan Uw Kamer heeft
gezonden. Nadien is het nodige al in gang gezet.
ICT als onmisbare schakel
Met ICT als instrument zijn artsen, verpleegkundigen, apothekers, zorginstellingen (en
verzekeraars) in staat elkaar en elkaars gegevens snel en op afstand te raadplegen. ICT
draagt door eenduidige registratie en beschikbaarheid van gegevens in hoge mate bij aan
meer veiligheid, een betere kwaliteit, kostenbesparing, vermindering van administratieve
lasten en een plezieriger werkomgeving. Continue zorgregistratie en beschikbaarheid hiervan
1 Particuliere verzekeraars kopen weliswaar geen zorg in, maar vergoeden rekeningen wel op basis van Ctg-
beleidsregels, waar ook een zekere normering van uitgaat.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
3
Kenmerk
IBE/I-2449172
voor de patiënt dragen ook bij aan verbetering van ketenzorg. VWS voert een programma uit
voor het verbeteren van de kwaliteit en de efficiëntie in de zorg met inzet van ICT.
Onderdeel hiervan vormt de introductie van eenduidige registers voor patiënten,
zorgverleners en zorgverzekeraars en de daarvoor benodigde wetgeving die eenduidige
beschikbaarheid en communicatie regelt. Voor de aanpak van de randvoorwaarden en
belemmeringen voor toepassing van ZorgICT heb ik een afzonderlijk VWS programma
ZorgICT in uitvoering.
Kennis op de plank
Over ketenzorg bestaat overigens al de nodige kennis en inzicht. Daar moet alleen nog veel
meer gebruik van worden gemaakt. In het rapport van ZonMw "beroerte, beroering en
borging in de keten"2 bijvoorbeeld wordt een goede ketenbenadering beschreven voor de
zorg voor patiënten die zijn getroffen door een beroerte (CVA-keten). De verschillende
branche-organisaties zijn nog eens uitdrukkelijk gewezen op het belang van dat rapport (brief
IBE/I 2270227, 4 april 2002). Ondertussen loopt een serie op de Doorbraak-systematiek
gebaseerde CVA-projecten, teneinde te bereiken dat in veel regio's deze vorm van zorg ook
werkelijk wordt aangeboden. Het uiteindelijke doel is dat verzekeraars deze vorm van zorg in
contracten gaan vastleggen en dat patiënten - actief geïnformeerd - ook kunnen nagaan
waar die zorg wordt aangeboden en wat de resultaten zijn.
Als tweede actie kan het programma Sneller Beter (kamerstuk 28 439, nr.3) - het op 20
november 2003 geïntroduceerde landelijk actieplan voor kwaliteit, innovatie en
doelmatigheid in de ziekenhuissector - worden genoemd. Hierin krijgt de preventie van
bijvoorbeeld decubitus, ook een onderwerp met veel ketenaspecten, extra aandacht. Bij de
afspraken die inmiddels met het veld over dit programma zijn gemaakt is onder meer
afgesproken dat de indicatoren van de IGZ die ook op ketenzorg betrekking hebben, daarbij
leidend zullen zijn.
Ten derde ontvangt uw Kamer komende maand mijn plan van aanpak over verbetering van
diabeteszorg, ook een onderwerp met bij uitstek veel ketenaspecten.
Bekostiging van ketenzorg
Binnen mijn ministerie wordt op dit moment een aanpak ontwikkeld voor de realisatie van
een transmurale bekostiging3. Voorlopig richt ik mij op diabetes. Uitgangspunt van de
transmurale diabetes zorgtypering is de door Nederlandse Diabetes Federatie opgestelde
Standaard voor diabeteszorg. In deze standaard wordt omschreven wat goede diabeteszorg
omvat en wordt het kader geschetst opdat partijen afspraken kunnen maken en uitvoeren.
Nodig zijn bijvoorbeeld waterdichte afspraken tussen zorgaanbieders, sluitende
informatievoorziening tussen eerste en tweede lijn en eventuele transmurale zorgaanbieders
en voldoende capaciteit aan ondersteuners (o.m. diabetesverpleegkundige). Er moet een
aanspreekpunt in de vorm van een zorgaannemer zijn waarmee afspraken van voldoende
volume kunnen worden gemaakt. Met andere woorden: ik probeer te bereiken dat de te
leveren zorg doelmatig, effectief en te controleren zal zijn. Tegelijk moet het
financieringsmodel voldoende ruimte laten voor de nu al bestaande diverse locale en
regionale initiatieven op het gebied van diabeteszorg en moet het passen in de te
verwachten veranderingen in de financiering van de eerste lijn, en mogen geen hiaten, maar
ook geen overlap vertonen met de diabetes DBC's zoals ze voor de tweede lijn bestaan.
Met de aanpak van een transmurale bekostiging voor diabetes heb ik een systeem voor ogen
dat ook voor andere vormen van ketenzorg te gebruiken is. Op basis van de ervaringen met
diabeteszorg zal ik de komende jaren ook voor andere vormen van ketenzorg
bekostigingssystemen ontwikkelen.
2 Het rapport "Beroerte, beroering en borging in de keten" is samen met de gebundelde wetenschappelijke
bijdragen van de Edissestudie door ZonMw in november 2001 uitgebracht
3 Alleen op het terrein van bekostiging in het tweede compartiment.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
4
Kenmerk
IBE/I-2449172
KNMG
De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) heeft
naar aanleiding van de genoemde brief van 4 december 2002 het onderwerp kwaliteit
opgepakt. In de KNMG hebben de diverse artsenorganisaties zich verenigd. De federatie
heeft in november 2003 een Kwaliteitsmanifest vastgesteld. Dit manifest bevat de visie van
de federatie op het kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg. Ook ketenzorg krijgt afzonderlijke
aandacht.
Het kwaliteitsmanifest van de KNMG is van belang voor de inhoudelijke kant van het
kwaliteitsbeleid in de komende jaren. De KNMG meent dat in de discussie over kwaliteit en
verantwoording in de gezondheidszorg artsen het initiatief behoren te nemen. De federatie
constateert dat in een toenemend aantal gevallen de kwaliteit van de zorg afhangt van de
kwaliteit van een multidisciplinair team van zorgverleners en/of van de kwaliteit van de
zorgketen. Hierbij speelt een tijdige en adequate overdracht van zorg en informatie een
essentiële rol. De KNMG beveelt haar leden via het Kwaliteitshandvest aan om
kwaliteitssystemen te ontwikkelen en te gaan gebruiken voor het borgen van de kwaliteit
van transmurale zorgketens en transmurale zorgfuncties. Ik beschouw dit als een belangrijk
signaal aan de leden. De wetenschappelijke verenigingen hebben hier immers een belangrijke
verantwoordelijkheid. Zij zullen aan het kwaliteitsbeleid inhoudelijke invulling moeten geven.
Ik ben inmiddels in overleg met de KNMG om afspraken te maken over een vervolg op de
aanbeveling en de betrokkenheid van de verpleging en verzorging en de patiënten hierbij.
Vervolgstappen
De acties die inmiddels in gang zijn gezet, zullen nog niet volstaan. Op basis van de
aanbevelingen van de IGZ heb ik besloten om aan de volgende onderwerpen extra aandacht
te geven.
Veldnormen voor verantwoorde ketenzorg
Op diverse terreinen ontbreken nog heldere veldnormen voor verantwoorde ketenzorg als
maat om het eigen handelen te toetsen. Deze zijn wel nodig, zoals de KNMG ook
constateert. Ik zal de Stichting HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling Zorgsector)
verzoeken om in haar normenschema's daaraan specifiek aandacht te gaan geven en waar
mogelijk specifiek ketenschema's op te stellen. In de certificering van zorginstellingen
moeten deze een plaats krijgen als onderdeel van een goede kwaliteitsborging.
Onderwijskundige invulling ketenzorg
Kwaliteit van zorg en kennis over kwaliteitssystemen dienen in de opleiding een specifieke
plaats te hebben. In het kader van de kwaliteitscyclus onderwijs zal ik alle daarvoor in
aanmerking komende beroepsorganisaties en opleidingsinstituten het uitdrukkelijke verzoek
doen om afzonderlijke aandacht te gaan besteden aan het onderwerp ketenzorg voor
chronisch zieken. Betrokken instellingen zal ik ook vragen zich te verantwoorden over de
wijze waarop zij aan mijn verzoek een onderwijskundige invulling hebben gegeven. Dit is
overigens een gebruikelijke gang van zaken bij nieuwe onderwerpen die in het onderwijs/de
opleiding en in de bij- en nascholing expliciet aandacht behoeven.
Toezicht door CTZ
Er is voor de zorgverzekeraars een belangrijke rol weggelegd in het kader van de ketenzorg.
Het is belangrijk om ook het toezicht op die rol, in casu het toezicht door het College van
Toezicht op de Zorgverzekeringen hierbij te betrekken. Ik zal het CTZ uitnodigen om in de
komende jaren aandacht te gaan besteden aan de rol van verzekeraars bij ketenzorg.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
5
Kenmerk
IBE/I-2449172
Meldpunt van hinderlijke regelgeving
Ik wil met het College voor zorgverzekeringen bezien of een centraal meldpunt ingericht kan
worden voor signalen over hinderlijke regelgeving die het organiseren van ketenzorg in de
weg staat, met het doel die regelgeving waar mogelijk weg te nemen. Het College beschikt
overigens al over een praktijkdesk die daarvoor mogelijk aan te wenden is.
Slot
Een goed georganiseerde ketenzorg zal in toenemende mate de crux worden waarop het
oordeel van de patiënt over de door hem ervaren kwaliteit van zorg, zal zijn gebaseerd. Dit
vraagt van alle partijen, maar vooral van de betrokken professionals en instellingen een
andere attitude en bovenal de bereidheid om buiten de grenzen van de eigen professie en
het eigen zorgdomein verantwoordelijkheden te nemen, afspraken te maken over ieders
(deel)bijdrage aan de ketenzorg en de benodigde informatie daarover. Cliënt en patiënt als
zorgvragers vormen daarbij voor alle partijen het uitgangspunt. Die bereidheid en de gerichte
inspanningen om dit in een regio met elkaar te organiseren is voor het behalen van een goed
zorgresultaat naar mijn mening de start van een succesvolle aanpak.
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
H. Hoogervorst
---- --