NED VER VOOR PSYCHIATRIE
Psychiaters spannen kortgeding aan tegen minister
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) wil het oude systeem
van maximaal 90 sessies psychotherapie handhaven tot invoering van de
Stelselherziening en DBC's in 2006
Vandaag heeft de NVvP een juridische procedure in gang gezet voor een
kortgeding tegen de Minister van VWS. Eerder hebben betrokken
beroepsverenigingen van psychiaters, psychologen en psychotherapeuten
al een 'gezamenlijke' brief aan de Minister gestuurd, waarin wij
aangaven niet mee te zullen werken aan de bezuinigingsmaatregelen voor
psychotherapie. De huidige juridische procedure gebeurt alleen door de
NVvP. Om pragmatische redenen (hogere kosten en vertragingsrisico)
gebeurt dit zonder de andere verenigingen, die deze actie wel
volmondig ondersteunen.
De NVvP wil zowel de inhoud van de maatregelen aanvechten als de
gevolgde procedure. Doel van deze juridische procedure is om de
bezuinigingsmaatregel terug te draaien. De NVvP wil terug naar de oude
situatie, AWBZ vergoeding van 90 sessies, tot het moment van de
stelselherziening in 2006. Wij hebben dit ook in het najaar al
aangegeven in een brief aan de minister. In 2006 zal de ambulante
psychiatrie geheel over gaan naar de basisverzekering. Vanaf dat
moment krijgen we een nieuwe financierings-systematiek, gebaseerd op
Diagnose Behandeling Combinaties (DBC's). Hierin zullen de
noodzakelijke psychotherapeutische aspecten en aantallen
behandelsessies op zodanige wijze ingebed worden in psychiatrische
behandelingen, dat dit aansluit aan de richtlijnen en evidence en
vastgesteld door de beroepsgroep zelf; m.a.w. een transparante,
verantwoord en duurzame systematiek; en daarmee geschikt voor een
toekomstig meer marktgerichte gezondheidszorg
Toelichting
In de werkzaamheden van psychiaters is 'psychotherapie' een
noodzakelijke behandelvorm en als 'methode' een onontbeerlijk en
integraal onderdeel van de behandeling van de meeste psychiatrische
ziektebeelden, naast andere behandelvormen die hier vaak mee samen
gaan, zoals farmacotherapie. Als zodanig is kennis en toepassing van
alle belangrijke therapiemethodes (zoals cognitieve, gedrags-,
interactionele, inzichtgevende en systeemtherapie) onderdeel van de
opleiding en praktijkvoering van de psychiater, naast medische kennis
op het vlak van somatiek en medicatie, waardoor de psychiater als
'medisch specialist' meestal 'ernstig zieke' psychiatrische patiënten
behandelt en dit ook integraal moet kunnen blijven doen.
Een kabinetsmaatregel heeft bepaald dat sinds 1-1-04 een beperking uit
AWBZ vergoeding van ambulante behandelingen, ook door psychiaters, van
90 naar 30 sessies, is ingegaan. Naar aanleiding van Kamervragen is
een differentiatie voorgesteld die halverwege dit jaar zou moeten
ingaan, namelijk maximaal 50 sessies voor persoonlijkheidsstoornissen
en 25 sessies voor alle andere stoornissen. Tegelijkertijd zou de
eigen bijdrage verhogen van 10 naar 15 Euro.
Beide maatregelen zijn voor de beroepsgroep onacceptabel en
onuitvoerbaar, ze leiden tot desastreuze gevolgen bij ernstig zieke
patiënten en hebben vergaande maatschappelijke gevolgen.
Rapport van de Gezondheidsraad (2001) en wetenschappelijke gegevens
Al uit het rapport van de Gezondheidsraad waarop de minister zich
baseert, bleek dat bij Persoonlijkheidsstoornissen en bij
recidiverende en langdurige stemmingsstoornissen 30 sessies zeker
onvoldoende zijn. De 30 sessies van de minister zijn gebaseerd op een
onderzoek dat genoemd wordt in dit rapport (Howard et al. 1986). Dit
onderzoek is volledig uit z'n verband getrokken. Bovendien heeft de
vorige minister, mevrouw Borst, in een schriftelijke reactie op het
rapport gesteld dat zij op basis van het rapport geen reden zag om (nu
al) te snoeien op de psychotherapie. In diverse studies is inmiddels
aangetoond dat langdurige psychotherapie wel degelijk helpt. Bij
persoonlijkheidsstoornissen is 50 % herstel te bereiken na 90 sessies
en ernstige borderlinestoornissen hebben zelfs meer dan 200 sessies
nodig (Perry).
Onacceptabel en onuitvoerbaar door de beroepsgroep
Bovendien gaat de minister met deze maatregel op de stoel van de
medicus zitten. Welke behandeling nodig is bij de individuele patiënt
dient door de individuele behandelaar bepaald te worden en getoetst
aan (richtlijnen door) de eigen beroepsgroep én is van veel meer
factoren afhankelijk zoals zwaarte van de stoornis, complexiteit,
co-morbiditeit, bijkomende persoonlijkheidsstoornis, belastende
psychosociale omstandigheden en/of voorgeschiedenis, etc...
Met deze maatregel wordt de psychiater ernstig gehinderd in zijn
beroepsuitoefening en zal hij of zij een grote groep patiënten niet
state of the art kunnen behandelen of zal de behandeling voortijdig
afgebroken moeten worden. Deze pure bezuinigingsmaatregel is te
vergelijken met het halverwege afkappen van andere medische
behandelingen; halverwege stoppen met een hartoperatie omdat het geld
op is, of een behandeling voor suikerziekte na twee jaar stoppen omdat
er geen geld meer is voor insuline; beide met de dood als gevolg.
Desastreuze gevolgen voor patiënten
De maatregel heeft dan ook desastreuze gevolgen voor een grote groep
ernstig zieke patiënten.
Per jaar komen ongeveer 200.000 nieuwe patiënten in behandeling,
waarvan grofweg 25 % met persoonlijkheidsstoornissen. De gemiddelde
behandelingsduur is bij angst- en stemmingstoornissen rond de 36
sessies en bij persoonlijkheidsstoornissen rond de 60 sessies. Uit
onderzoek blijkt, zoals gezegd, zelfs een langere behandelingsduur
noodzakelijk. De beperkingsmaatregel van 30 sessies betekent dat
20.000 tot 30.000 ernstig zieke nieuwe patiënten per jaar onvoldoende
behandeling kunnen krijgen. De beperkingsmaatregel van 50 betekent nog
altijd dat 10.000 ernstig zieke patiënten zowat halverwege de
behandeling in de kou komen te staan (de kleine groep van 600 die
onder strikte omstandigheden wel zorg zou mogen ontvangen, is dan ook
veel te weinig)
Vooral de zwakkeren in onze samenleving worden hierdoor getroffen. De
sociaal zwakkeren en kwetsbaarste groep (met een lage Sociaal
Economische Status of SES) zijn, zoals aangetoond uit epidemiologisch
onderzoek (Nemesis), ook het meest ziek, vooral ook in psychische zin.
Deze groep heeft de zorg en een langer durende behandeling het meeste
nodig en juist zij worden gedupeerd. Zij zullen waarschijnlijk zelfs
nauwelijks of niet de verhoogde eigen bijdrage van 15 Euro kunnen
betalen, laat staan de volledige aanvullende noodzakelijke zorg.
Daarmee wordt vooral ook het principe van 'financiële toegankelijkheid
van noodzakelijke zorg' voor iedereen in Nederland, met voeten
getreden.
Behandelrelatie onder druk
Ook zal de behandelrelatie zwaar onder druk komen te staan. Er zullen
in de loop van dit jaar een aantal wijzigingen over elkaar heen
buitelen in de afspraken met patiënten: tot 1 januari
behandelovereenkomst voor (max.) 90 sessies, per1 januari maximaal 30
sessies, vervolgens per 1 juli 25 of 50 sessies en tenslotte een goed
jaar later (2006) de overgang naar de basisverzekering met weer nieuwe
afspraken. Behandelovereenkomsten zullen daarmee herhaaldelijk open
gebroken moeten worden hetgeen het vertrouwen van de patiënt in de
behandeling en de behandelrelatie ernstig zal schaden. Daar komt bij
dat juist bij deze ernstige stoornissen het vertrouwen in anderen in
de voorgeschiedenis vaak fundamenteel geschaad werd waardoor juist (de
opbouw van) de therapeutische relatie extra zorgvuldigheid vergt.
Verdragende maatschappelijke gevolgen
Tenslotte hebben de maatregelen verdragende maatschappelijke gevolgen.
Het betreft een groep ernstig zieke mensen die niet de noodzakelijke
zorg zal kunnen krijgen en zich bovendien nauwelijks of niet sociaal
en maatschappelijk staande kan houden. Een aantal gevolgen binnen en
buiten de gezondheidszorg, maken de maatregel - de minister wil
hiermee 79 miljoen bezuinigen - uiteindelijk tot een
'schijnbezuiniging' en de kosten zullen alleen maar hoger worden. Een
aantal te noemen gevolgen zijn: toename van decompensaties en
crisissen met als gevolg dure crisisopvang; toename van suïcides (nu
al 1500, dit is meer dan het aantal verkeersdoden); toename van
ernstige verslavingen en overlast; toename van (dure) deeltijd- en
klinisch psychiatrische zorg; een groter beroep op al overbelaste
huisartsen; verschuiving naar dure somatische ziekenhuiszorg
(shoppen), toename van wachtlijsten bij deze andere vormen van zorg.
Tenslotte zal deze groep sociaal en maatschappelijk geen kans krijgen
tot beter functioneren, een bekend effect van behandeling, en ziek
thuis blijven met een risico op WAO. Maatschappelijk betekent dit;
geen bezuiniging maar duurdere zorg en onoverzichtelijke
verschuivingen binnen en buiten de zorg, daar waar de minister en de
overheid zo graag transparantie voorstaan. Met name zal de
verschuiving naar de veel duurdere en deels financieel ongelimiteerde
dagklinische en klinische zorg voor veel extra kosten zorgen en is een
toename van instroom in de WAO te verwachten.
Grotere instroom WAO
De verwachten toename van instroom in de WAO is een boemerangeffect op
wat we in de afgelopen jaren, via verschillende wegen, ook vanuit onze
vereniging met een actief lidmaatschap in de commissie Donner 1 (de
Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid), hebben getracht te keren.
Tot voor kort was de instroom in de WAO ongeveer 100.000 mensen per
jaar, waarvan 33.000 om psychische redenen. In de afgelopen jaren zijn
een aantal maatregelen genomen, o.a. in de wet Verbetering
Poortwachter, in de commissie Donner 1 en in haar vervolgcommissie
'Het Werkend Perspectief'. O.m. zijn een leidraad en professionele
richtlijnen ontwikkeld om psychisch zieke werknemers adequaat te doen
behandelen en terug in het arbeidsproces te krijgen; in de
vervolgcommissie wordt gewerkt aan de implementatie van deze
maatregelen. Het is niet denkbeeldig dat de inmiddels merkbare
vermindering van de instroom in de WAO (tot 20 %) straks weer ongedaan
gemaakt wordt. De Stichting Toekomstscenario's in de Gezondheidszorg
(STG) heeft destijds berekend dat met een adequate aanpak, ook via
psychiatrische zorg, de WAO instroom om psychische redenen met meer
dan 60% zou kunnen dalen tot ongeveer 12.650; hetgeen een besparing
per jaar van 3,6 miljard Euro zou betekenen, (bij een gemiddelde WAO
duur om psychische redenen van 20 jaar; 550 miljoen uit gespaarde
ziektekosten over het eerste ziektejaar en 3,1 miljard door besparing
op WAO kosten in de daaropvolgende jaren). Het gaat hier kortom om
heel andere bedragen dan de 79 miljoen die de minister met deze
bezuinigingsmaatregel wil binnenhalen.
Alternatieve oplossing
De NVvP heeft een aantal alternatieve voorstellen. De huidige
onwerkbare situatie die ontstaan is zou heel goed voorkomen kunnen
worden door maatregelen uit te stellen tot het moment van de
stelselherziening en overheveling van de ambulante psychiatrie naar de
basisverzekering, naar verwachting per 2006. Eventueel zou al per 2005
een vervroegde overheveling van de ambulante psychiatrie uit de AWBZ
kunnen plaats vinden, waarmee tegelijkertijd overschrijdingen in AWBZ
deels opgevangen worden. Op dat moment kan ook inbedding in Diagnose
Behandeling Combinaties (DBC's) plaats vinden. Psychotherapeutische
aspecten en aantallen sessies worden daarmee op verantwoorde wijze
ingebed in 'psychiatrische' behandelingen, en dit op veel meer
gedifferentieerde wijze dan nu het geval is gerelateerd aan
verschillende diagnoses i.p.v. aan twee hele grove categorieën,
overeenkomstig State of the Art en richtlijnen van de beroepsgroep.
Bovendien gaat het hier om een 'transparant' prestatiegericht systeem
ipv het huidige verrichtingensysteem en daarmee aansluiting op
marktgericht werken in de zorg.
Daarnaast zal de reeds in gang gezette goede inbedding van
psychotherapeutische technieken in de opleiding en beroep van
psychiater en psycholoog en de geplande sluiting van het BIG register
(Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) voor psychotherapeuten,
kunnen leiden tot een veel overzichtelijker state of the art werkwijze
in het veld.
Noodzakelijke bezuinigingen zouden tot aan de stelselherziening te
halen zijn uit andere posten in de gezondheidszorg. Zo weten we dat in
grote instellingen in de gezondheidszorg veel extra geld besteed wordt
aan overhead, management en bouwkosten. De kosten van een
therapiesessie zijn in de instellingen bijna het dubbele van de
zelfstandige vestiging; en de direct patiëntgebonden tijd ligt er
ongeveer op de helft, (+ 45 %) in tegenstelling tot de zelfstandige
praktijk met 90%. Hier is bij de instellingen dus nog heel veel
efficiencywinst te halen.
Utrecht, 8 maart 2004
Voor nadere inlichtingen kunt u contact opnemen met mevrouw Suzy
Bollen, psychiater en eerste secretaris van de Nederlandse Vereniging
voor Psychiatrie (NVvP), tel. 06-51483940
08 mrt 04 17:26