Brand Koningkerk Haarlem
9 maart 2004
De brandweermensen die betrokken waren bij het blussen van de brand in
de Koningkerk in Haarlem, waren niet voldoende geïnstrueerd voor de
risico's die het brandweerwerk met zich meebrengt. Daardoor konden ze
niet goed omgaan met het overduidelijke instortingsgevaar van de
kerkmuur. Bij de leidinggevenden was er geen actieve houding om
medewerkers aan te sturen en te corrigeren op de uitvoering van
werkzaamheden en onveilig gedrag. De gemeentelijke brandweer heeft
haar brandweerlieden niet voldoende opgeleid en getraind in de
veiligheidsrisico's bij brandbestrijding, het management van de
brandweer heeft daar onvoldoende verandering in aangebracht en het
eindverantwoordelijke gemeentebestuur heeft onvoldoende gecontroleerd.
---
Dit schrijft de Inspectie voor Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) in
haar onderzoek "Brand in de Koningkerk te Haarlem, onderzoek naar het
brandweeroptreden". Op 23 maart 2003 kwamen drie brandweerlieden van
de Haarlemse brandweer om tijdens de bestrijding van de brand. De IOOV
heeft het tragische ongeval in Haarlem onderzocht. Het
onderzoeksrapport bevat een reconstructie van de feiten, een analyse
en conclusies. Naast de IOOV heeft ook de Arbeidsinspectie onderzoek
gedaan. Zij heeft de gemeente een boete aangezegd omdat die had moeten
voorkomen dat werknemers zich vlakbij de kerkmuren konden bevinden.
Op 23 maart breekt in de jeugdzaal in de Haarlemse Koningkerk brand
uit. De uitgerukte brandweer is enige tijd bezig met het zoeken naar
mogelijke slachtoffers en het bestrijden van de brand in de kerk. Als
een van de brandweerteams constateert dat ook buiten de jeugdzaal
brokstukken naar beneden komen, is de kerk niet meer te redden en is
het bestrijden van de brand van binnenuit gevaarlijk. Toch duurt het
nog lang voordat de teams uit de kerk zijn teruggetrokken.
Hoewel dit het moment is om alle brandweermensen uit de "valschaduw"
van de kerk (het gebied waar muren van de kerk na instorten of
omvallen terecht kunnen komen) te halen, blijven brandweerlieden nog
lange tijd dicht bij de kerk aan het werk. Op een gegeven moment wordt
besloten, rekening houdend met de valschaduw van de muren, dat niemand
meer door de aan de kerk grenzende Joh. de Breukstraat mag lopen. Dat
wordt echter niet voldoende duidelijk doorgegeven. Omdat aan beide
zijden brandweerteams aan het werk zijn, blijven brandweermensen -
soms willens en wetens de risico's - door de Joh. De Breukstraat
lopen.
Wanneer de oostmuur van de kerk om 12 over 10 naar buiten valt komt
hij in de in de Joh. de Breukstraat terecht. Daar bevinden zich op dat
moment drie brandweermensen; zij komen om het leven.
De inspectie noemt het - gezien de activiteiten die in de directe
omgeving van de kerk (blijven) plaatsvinden - louter toeval dat de
(oost)muur gevallen is op het moment dat de omgekomen drie
brandweermannen zich in de Joh. de Breukstraat bevonden. Als de muur
op een ander moment was omgevallen, of als één van de andere
buitenmuren van de kerk was gevallen, waren er naar alle
waarschijnlijkheid andere brandweermensen omgekomen.
Hoewel het ongeval in Haarlem plaatsvond, had het - mutatis mutandis -
echter ook in een andere plaats
kunnen gebeuren. Voor Haarlem geldt dat orde op zaken dient te worden
gesteld bij de brandweerorganisatie, waarbij de volgende elementen
belangrijk zijn:
- Investeren in het herstel van vertrouwen tussen de uitrukdienst en
het management van de brandweer;
- Verbeteren van de preparatie (oefening en bijscholing) van de
uitrukdienst;
- Integreren van de beroeps- en de vrijwillige brandweermensen;
- Ruime aandacht voor de operationele voorbereiding van de
bevelvoerenden bij de brandweer;
- Aandacht voor de betrokkenheid van de verantwoordelijke bestuurslaag
(burgemeester, B&W, gemeenteraad).
Afgelopen tien jaar zijn bij acht branden 23 brandweermensen
omgekomen. Al deze branden zijn onderzocht. De IOOV zal moeten bezien
of uit de bevindingen van deze onderzoeken voldoende lering is
getrokken. Hiertoe is inmiddels een onderzoek `Veiligheidsbewustzijn
bij de brandweer' gestart.
Het onderzoek van de Arbeidsinspectie richtte zich op het verband
tussen de oorzaak van het ongeval en mogelijke overtreding van de
Arbowet. Volgens de dienst had de brandweer moeten weten dat muren van
gebouwen met een constructie als de Koningkerk bij brand naar buiten
kunnen vallen. Een volgende stap is dat de Arbeidsinspectie
controleert hoe het inmiddels staat met de arbeidsomstandigheden bij
de Haarlemse brandweer. Het gaat daarbij om zaken als organisatie,
opleiding, instructie, oefeningen en communicatie.
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties