Socialistische Partij

Tribune 4
Het Wad wacht af
Interview Arjo Klamer
Bottenvrouw Clea Koff
Buurtconcierge Theo niet correct
Column Marijnissen
Elke, één van de 43.626

Nieuw zorgstelsel vooral schraal en ontoegankelijk

21-04-2004 * Afgelopen week werd in de Tweede Kamer gedebatteerd over het nieuwe zorgstelsel. De regering heeft een fors pakket maatregelen neergelegd, die volgens de SP geen verbetering opleveren.

"De zorg wordt minder toegankelijk en de solidariteit tussen rijk en arm en ziek en gezond wordt aangetast," stelt Kamerlid Agnes Kant. "Maar wat ook beseft moet worden: door veel van de plannen zullen we uiteindelijk duurder uit zijn."

Lees hier de bijdrage in de eerste termijn van Agnes Kant, inclusief interrupties van andere partijen.

Agnes Kant Mevrouw Kant (SP): Eindelijk vindt er een debat plaats over het zorgstelsel. Op één punt is er goed nieuws: er komt een nieuw stelsel. Ik moet eerlijk zeggen dat dit ook gelijk het enige goede nieuws is. Het slechte nieuws is dat het geen solidair stelsel wordt. Het stelsel is niet inkomenssolidair, want het wordt een stelsel met nominale premies. Dat wil zeggen dat iedereen hetzelfde betaalt, of je nu miljonair bent of het van de bijstand moet doen. Er komt een no-claimregeling. Ook deze is niet inkomensafhankelijk en drukt voor sommige mensen veel zwaarder op de portemonnee dan voor mensen met meer geld. Het is natuurlijk gewoon een omgekeerde eigen bijdrage.

Voorts tast het nieuwe stelsel de solidariteit tussen gezond en ziek aan. Dat vind ik een ernstig gevolg van de maatregelen die op ons afkomen. Het hangt af van de zaken die zijn verzekerd en waar mensen recht op hebben, of een stelsel solidair is tussen gezond en ziek. Je ziet nu al dat het kabinet het pakket waar mensen recht op hebben, drastisch uitkleedt. Mensen moeten steeds meer zelf betalen. Inmiddels zijn bijvoorbeeld fysiotherapie en zelfzorgmiddelen uit het pakket gehaald. Mijn fractie vraagt zich af: wat volgt?

Mijn fractie heeft begin dit jaar een telefoonlijn geopend waar mensen konden melden wat de kabinetsmaatregelen voor hun portemonnee betekenen. Natuurlijk melden zich vooral mensen die worden getroffen. Chronisch zieken en ouderen gaan er, alles bij elkaar opgeteld, soms maar liefst 12,5% op achteruit. Dat is heel erg veel als je weinig hebt. En dat alleen maar omdat je ziek bent en meer kosten moet maken.

De hogere eigen bijdragen vormen ook een aantasting van de solidariteit tussen gezond en ziek. Dat is al te zien in de thuiszorg. De bijdrage daarvoor is behoorlijk verhoogd. Wat is daarvan het resultaat? Heel veel mensen moeten om financiële redenen de thuiszorg opzeggen. Dat is geen solidariteit.

De no-claimregeling, die ik al de omgekeerde eigen bijdrage noemde, getuigt ook niet van solidariteit. Immers, de premie die de gezonde mensen aan het eind van het jaar terug krijgen, wordt betaald door de mensen die ziek zijn en die zorg nodig hebben. Dat zijn onder anderen de ouderen en de gehandicapten.

Bovendien is dit een financiële drempel. Mensen gaan misschien te laat naar de huisarts en wachten eventueel te lang om naar de specialist te gaan, omdat zij denken: ik heb de centen niet en ik moet de no claim terug hebben. Dit is een risico voor de gezondheid van mensen met weinig geld.

Wat ik ontzettend dom vind aan de no-claimmaatregel, afgezien van het ontbreken van solidariteit daarbij, is dat hierdoor de zorg echt duurder wordt. Als er een drempel in de zorg wordt aangebracht waardoor mensen te lang wachten om naar een dokter te gaan, hebben zij uiteindelijk duurdere behandelingen nodig. Dat maakt de zorg dus duurder. Tevens leidt dit tot heel veel bureaucratie. Ook dat moeten wij allemaal betalen. Wij willen toch juist minder bureaucratie?

Een no-claimregeling, ofte wel een omgekeerde eigen bijdrage voor de huisarts, is helemaal onverstandig. Ik heb al aangegeven dat mijn fractie dit sowieso een domme maatregel vindt. Als je die drempel ook nog voor de huisarts laat gelden, begrijp je niet zo goed hoe ons zorgstelsel in elkaar zit en wat de grote voordelen zijn van de huisarts als poortwachter. De huisarts vangt in de zorg namelijk heel veel op voor relatief weinig geld.

De markt houdt ook geen rekening met solidariteit. Een belangrijk nadeel van meer marktwerking in de zorg is dat de markt geen rekening houdt met solidariteit. Het gaat je ook helemaal duizelen, als je de brief leest van de minister over wat er allemaal gaat gebeuren, evenals alle aanverwante wetten en stukken: marktwerking, marktwerking, marktwerking. Ik ben gestopt met tellen.

Ik wil vijf nadelen noemen die ik zie, als de zorg de richting van de marktwerking op gaat. Ik wil graag dat de minister daarop ingaat. De markt kent geen belang van solidariteit van gelijke toegang en zorg voor iedereen. Introductie van de marktwerking in de zorg draagt altijd het risico van tweedeling in zich. Natuurlijk komt er een acceptatieplicht. Ik weet ook dat het absoluut de bedoeling is dat die er komt. Daarmee is echter niet direct alle solidariteit geregeld. Er is namelijk ook selectie in het aanbod mogelijk. Waarom zouden zorgverzekeraars heel veel moeite doen om kwalitatief goede zorg voor een verzekerde te regelen die een kind heeft met een ernstige handicap, een medisch heel ingewikkeld probleem? Waarom zou daarvoor zorg worden ingekocht? Het betreft immers slechts een kleine groep. Vandaar dat ik vrees dat selectie ook via het aanbod mogelijk wordt. Van een dergelijke selectie zal zeker sprake zijn bij dat deel dat uit het pakket naar de aanvullende verzekering gaat. Nogmaals, er zal zeker een risicoselectie komen. Daar kan je op wachten.

Hoe lang zal het bij marktwerking en winstoogmerk duren voordat de marktprincipes in de zorg echt gaan werken? Hoe lang zal het dus duren totdat iemand die extra kan en wil betalen voorrang krijgt in het ziekenhuis? Als dergelijke prikkels worden ingebouwd, gaan de mensen dat soort zorg ook organiseren. Ook een mogelijkheid is dat men betere zorg krijgt, als men meer betaalt.

De heer Rouvoet (ChristenUnie): Ook uit eerdere interrupties van mevrouw Kant heb ik begrepen dat dit punt voor haar fractie cruciaal is. Betreft dat toch niet veel meer het vormgeven van publieke waarborgen in verband met de marktwerking c.q. de regulering van de marktwerking dan absolute bezwaren tegen marktwerking? Wij zijn er toch zelf bij?

Mevrouw Kant (SP): Ik denk dat de prikkels als effect hebben dat er heel veel gereguleerd moet worden door de overheid voor de mensen die uiteindelijk buiten de boot gaan vallen. Daardoor ben je veel duurder uit. Dat is mijn kritiek op de marktwerking. Ik noem in dit verband Amerika, waar heel veel marktwerking is. Daar zijn ook heel veel mensen onverzekerd; er wordt geprobeerd om voor hen nog iets te regelen. Dit gebeurt echter volstrekt onvoldoende. Toch is daar de zorg veel en veel duurder.

De heer Rouvoet (ChristenUnie): Is uw bezwaar nu puur principieel en wilt u geen marktwerking in de zorg? Of uit u uw bezwaar uit praktisch oogpunt, omdat u voorziet dat het een hele klus zal zijn om de waarborgen gestalte te geven? Wat is dus precies uw positie hierin?

Mevrouw Kant (SP): Mijn standpunt over dit soort onderwerpen is nooit principieel. Het gaat mij erom wat er gebeurt bij de introductie van marktwerking en om de gevolgen daarvan. Wat moet er vervolgens gedaan worden om de negatieve gevolgen op te vangen? Is dat het waard of niet?

Dat weeg ik tegen elkaar af en dat afwegend, concludeer ik dat wij daar niet aan moeten beginnen.

Een volgend punt van bezwaar is dat de markt geen langetermijnbelang kent, terwijl dat zeer belangrijk is in de zorg. Het ontbreken ervan zal de kwaliteit in de zorg bedreigen. Het is niet voor niets dat iedereen -- ook de minister -- toegeeft dat wij meer inspectie nodig hebben als wij meer marktwerking in de zorg toestaan. Zo'n inspectie moet ook weer worden opgetuigd en dat kost extra geld. Daarbij lopen wij het risico dat mensen zorg krijgen die kwalitatief onder de maat is. De inspectie heeft de nodige onderzoeken gedaan in privé-klinieken waaruit dit is gebleken.

Ook denk ik dat zorg zonder marktwerking beter is en minder duur. In de zorg moet ook niet worden geconcurreerd, maar samengewerkt. Als je wilt dat mensen die in de zorg werken, er het beste van maken voor de patiënt, moet je er vooral voor zorgen dat er goed wordt samengewerkt en niet dat men elkaar de tent uit concurreert. Volgens mij is dat niet de best afgestemde vorm van de zorg die je een patiënt kunt bieden. Dit is niet in het belang van de patiënt.

Ik maak verder bezwaar tegen marktwerking in de zorg omdat ik er, mede dankzij het onderzoek dat ik daarnaar heb gedaan, van overtuigd ben dat meer marktwerking tot meer bureaucratie in de zorg leidt. Ik dacht dat wij allemaal geen bureaucratie wilden, ten eerste omdat die de zorg hindert en ten tweede omdat die de zorg onnodig duurder maakt. Ik heb het in het voorstel dat ik aan de minister heb gegeven, gehad over de DBC's die tot zeer veel bureaucratie leiden. Denk maar aan elkaar beconcurrerende zorgverzekeraars die contracten moeten afsluiten met alle zorgaanbieders. Dat kost allemaal zeer veel tijd. Ik geloof dat een gemiddeld ziekenhuis zo'n vijf mensen moet aanstellen om specifiek over al die situaties en DBC's te onderhandelen. Ik stel liever vijf specialisten aan die wachtlijsten wegwerken.

De heer Heemskerk (PvdA): Mevrouw Kant, u zegt dat de DBC's tot allerlei bureaucratie leiden. Bent u het met de fractie van de Partij van de Arbeid eens dat in de zorg toch zo langzamerhand een kostprijs moet worden berekend, zodat bekend is wat de kosten van bepaalde behandelingen zijn? De manier waarop het nu gestructureerd is met fictieve tarieven, is natuurlijk ook niet goed. Welk alternatief voor DBC's biedt u, rekening houdend met kostprijzen? In elk stelsel, of er marktwerking in wordt doorgevoerd of niet, moet toch bekend zijn wat de kosten zijn?

Mevrouw Kant (SP): Natuurlijk moet de geleverde zorg worden betaald, maar volgens mij is het niet nodig om daar zeer ingewikkelde registratiesystemen voor te hanteren. Door een financieringssysteem op hoofdlijnen kan op een fatsoenlijke manier worden betaald wat een ziekenhuis uitvoert. Ik wil het best nog eens uitleggen, maar ik heb er in mijn boek een heel hoofdstuk aan gewijd. U kunt dat rustig nalezen.

De heer Heemskerk (PvdA): Uw reactie is: laten wij het in een grote pot gooien en hopen dat het enigszins fatsoenlijk en efficiënt wordt verdeeld. Daar wordt de zorg ook niet goedkoper en betaalbaarder van, juist ook niet voor de lagere inkomens.

Mevrouw Kant (SP): Ik heb niet gezegd: gooi het maar in een grote pot en wij zien wel wat er gebeurt. Ik vind ook dat de zorg die een ziekenhuis levert, gewoon moet worden afgerekend. Nu hebben wij een ingewikkeld systeem om dat te regelen met allerlei rituele rekeningen die echt nergens op slaan, maar ziekenhuizen en zorgverzekeraars wel over en weer zenden. Ook hebben wij een zeer ingewikkeld budgetteringssysteem voor ziekenhuizen. Die systemen moeten wij eens goed tegen het licht houden. Er is namelijk best een simpel systeem te bedenken waardoor ziekenhuizen op een zeer eenvoudige manier worden gefinancierd. Je kunt op hoofdlijnen duidelijk maken dat wat een ziekenhuis doet, wordt betaald. Dat hoeft echt niet zo gedetailleerd als nu in DBC's gebeurt. Ik hoef helemaal niet te weten of specialist A patiënt B op tijdstip C behandeling D en vervolgbehandeling E heeft gegeven en of dat volgende week anders is, waardoor ik een andere code krijg. Dat wil ik allemaal niet weten; ik wil weten aan hoeveel patiënten het ziekenhuis deze of gene behandeling heeft gegeven. Daarop wordt het ziekenhuis afgerekend, dus gewoon op hoofdlijnen. Dat is zeer wel mogelijk. Dit kan worden bewerkstelligd door het huidige systeem relatief te vereenvoudigen.

Ik was eigenlijk bezig met het feit dat zorgverzekeraars moeten concurreren. Ik zie dat dit enorm veel tijd vergt. Huisartsen zijn alleen al met zorgverzekeraars, administratie en onderhandelingen zo'n dag of veertien bezig. Dat is echt zonde van hun tijd, want huisartsen hebben echt wel iets beters te doen. De bureaucratie, minder samenwerken en concurrentie, zodat je bij schaarste hogere tarieven kunt vragen, leiden er in mijn ogen toe dat de zorg duurder wordt als je marktwerking introduceert. Dit is mijn stelling. Bovendien leidt het toestaan van een winstoogmerk ertoe dat winsten gewoon in de zakken van aandeelhouders mogen vloeien. Dat zijn centen die via de premies in de winsten terecht zijn gekomen. Die winsten bestaan dus ook uit centen die moeten worden opgebracht.

Mijn fractie is erg voor meer keuzevrijheid in de zorg. Er wordt vaak gezegd dat marktwerking zal leiden tot meer keuzevrijheid. Volgens mij is de oplossing beter en meer aanbod. Zal ik u eens zeggen wat ik denk dat er gebeurt met de ideeën van de marktwerking? Dat leidt tot minder keuzevrijheid, juist omdat er geen natuurlijke markt is in de zorg. Als je toch de markt erop loslaat, ben ik er stellig van overtuigd dat het zal leiden tot meer fusies, meer marktconcentraties, meer monopolies en daarmee minder keuzevrijheid voor de patiënten. Dat is precies wat wij niet willen.

Ik sluit mij aan bij de vragen of dit stelsel Europa-proof is. Ik ben daar niet gerust op.

Het woord "marktwerking" komt wel vaak voor. Het is duidelijk dat wij het er niet over eens zijn. Ik wil dat de minister niet alleen zegt waarom het goed is, maar vandaag ook argumenten geeft waarom hij denkt dat marktwerking een oplossing is. Hij beweert heel veel, bijvoorbeeld dat marktwerking een middel is om de zorg beter te laten functioneren en betaalbaar te houden. Hoezo? Laat de minister het mij uitleggen. De verschuiving naar de markt is een keuze van het kabinet. Dat ziet een noodzaak om meer keuzevrijheid, verantwoordelijkheid aan de zorgconsument te geven en de houdbaarheid en de betrouwbaarheid op langere termijn te kunnen waarborgen. Hoezo? Laat de minister het mij uitleggen. Ik wil graag begrijpen waarom hij denkt dat het zo is. Ik wil argumenten. Waarom zou marktwerking leiden tot minder regulering? Leg het mij uit. Laat de minister mij ook uitleggen waarom hij denkt daarvoor de markt nodig te hebben. Als er regels zijn die overbodig zijn en die leiden tot bureaucratie, kan hij die toch gewoon afschaffen?

De kernvraag is: waarom zou het antwoord op de problemen in de zorg de markt zijn? Waarom zou de markt wel lukken wat de overheid samen met de sector niet zou lukken? Je behoeft niet uit het systeem te stappen; je kunt ook het systeem veranderen. Pak de bureaucratie aan. Zorg dat er betere en meer samenwerking komt in de zorg. Vergelijk de zorginstellingen en de zorgaanbieders op wat zij leveren aan kwaliteit, efficiency en werkwijze. Zorg bijvoorbeeld dat de Zorgautoriteit daarnaar kijkt en aanstuurt waar het niet goed gaat, waar men betere kwaliteit moet leveren en efficiënter moet werken. Daarvoor zou je zo'n nieuwe Zorgautoriteit moeten inzetten. Daar waar mensen in de zorg over de schreef gaan, niet voldoen, onvoldoende kwaliteit leveren en niet efficiënt werken, moeten wij systeem verzinnen hoe wij kunnen ingrijpen bij managers en directies die het niet goed doen. Die moeten wij gewoon naar huis kunnen sturen.

De heer Buijs (CDA): Mevrouw Kant heeft zojuist in algemene zin haar grieven over de zorg naar voren gebracht. Ik kan mij daar wel iets bij voorstellen. Ik vind het echter jammer dat zij zo weinig ingaat op de brief van de regering van 12 maart. In dat kader heb ik twee vragen aan haar.

Vindt zij het een goede zaak dat het verschil tussen particulier en ziekenfonds wordt opgeheven? Wat vindt zij van de mate van solidariteit die nu wordt geboden via de wettelijke zorgtoeslag?

Mevrouw Kant (SP): De heer Buijs verwoordde mijn grieven. In tegenstelling tot wat ik in de brief heb gelezen over marktwerking ben ik met argumenten gekomen. Ik heb een aantal argumenten genoemd waarom ik denk dat marktwerking niet de oplossing is voor de zorg. Het grieft mij dat wij daarover tot nu toe geen goed debat hebben gevoerd, maar ik neem aan dat wij dat vandaag doen.

Ik ben erg blij dat het verschil tussen particulier verzekerden en ziekenfondsverzekerden wordt opgeheven. Het heeft veel te lang geduurd en het moet echt gebeuren. U zult het mij echter niet kwalijk nemen dat ik dat liever in een ander stelsel had gezien, waarin ook de inkomensafhankelijke premies hadden gezeten. Nu is dat niet het geval. Het is echter een enorme verbetering en het leidt tot veel minder bureaucratie. Het is ook een vorm van solidariteit dat de particulier verzekerde meedraait in het zorgstelsel voor iedereen. Het was alleen pas echt solidair geweest, als de premies inkomensafhankelijk waren geweest. Dat is helaas niet het geval. Dat zal geregeld worden via de zorgtoeslag. Ik weet dat het CDA en het kabinet het misschien nog niet helemaal eens zijn hoe het goed geregeld moet worden, maar ik heb de indruk dat het CDA daarin wat verder wil gaan dan het kabinet. Ik ben er niet gerust op dat het een oplossing biedt. Als je solidariteit wilt, maar het niet solidair regelt in het stelsel en de manier van premieheffing, als iedereen evenveel moet betalen en als je het geld in de vorm van een zorgtoeslag terugsluist naar mensen die minder geld hebben, heeft dat een groot risico. Die zorgtoeslag kan namelijk verminderd worden. Je kunt daaraan tornen en je kunt die weer afschaffen. Ik ben ervoor, zeker vanwege de solidariteit op langere termijn, om het in te bouwen in het stelsel.

Als iedereen echt voor die solidariteit is en vindt dat mensen met lage inkomens naar verhouding te veel moeten bijdragen als de premie nominaal en niet inkomensafhankelijk is, dan is mijn wedervraag: waarom bouwt u dat dan niet in het stelsel in? Er zijn blijkbaar redenen om dit van elkaar los te koppelen en die redenen geven bij mij de angst: oh, als dat maar behouden blijft!

De heer Buijs (CDA): Als ik hier niets op zou zeggen, zou de indruk kunnen ontstaan dat ik akkoord ga met uw laatste woorden. Nee, daar gaat het niet om. Het gaat erom dat de CDA-fractie van mening is dat er geen inkomenspolitiek via deze zorgverzekering moet worden bedreven en dat inkomenspolitiek via de fiscaliteit plaats moet vinden. Dat is de reden en niet anders.

Mevrouw Kant (SP): Dat is misschien uw reden wel, maar wij hebben met een kabinet te maken waarin ook de VVD zit. Ik vrees dat de VVD wat andere redeneringen en argumenten heeft. U kunt van uw kant wel beweren dat u geen inkomenspolitiek wilt bedrijven via de zorg, maar het is natuurlijk een en al inkomenspolitiek. Immers, als u voor iedereen gelijke premies gaat heffen, dan is dat nogal een inkomenspolitiek, want dat treft met name de mensen met de lage inkomens. De mensen met de hogere inkomens hoeven dan relatief, ten opzichte van hun inkomen, minder bij te dragen. Daar zit voor mij ook een bezwaar voor het systeem zoals het nu voorligt. Er is daarbij een grens aan wat mensen moeten bijdragen, afhankelijk van hun inkomen. Het is niet zo dat hoe meer je verdient, hoe meer je bijdraagt. Daar zit een top in, terwijl ik zo graag een stelsel zou zien waarbij mensen die echt veel meer verdienen, ook meer bijdragen aan de zorg voor ons allen.

Mevrouw Schippers (VVD): Wij kunnen discussiëren in karikaturen, maar de motivatie van de VVD-fractie is ook om de inkomenspolitiek uit de gezondheidszorg te halen en dit via de belastingen te doen, zoals wij dat ook op allerlei andere terreinen doen, bijvoorbeeld bij de huur, het onderwijs enz.

Mevrouw Kant (SP): U mag allerlei bewoordingen gebruiken over mijn bijdrage aan dit debat, maar de aanduiding "karikatuur" vind ik niet juist. Ik ben volgens mij tot nu toe alleen maar aan het argumenteren en ik maak nergens een karikatuur van. De VVD zit in het kabinet en is erg voor gelijke premies voor iedereen. U zegt dat het argument is dat u geen inkomenspolitiek wilt bedrijven, maar ik heb zonet gezegd dat u niet anders doet als u iemand met een bijstandsuitkering een even hoog bedrag laat betalen als iemand die miljonair is. Dat is klinkklare inkomenspolitiek.

woensdag 21 april 2004