Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Jaarverslag 2003

Inspectie jeugdzorg

Den Haag, september 2004
INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003 1

Inhoudsopgave
pagina Inhoudsopgave 3 Voorwoord 5 Hoofdstuk 1 - Kwaliteit van de jeugdzorg 7 Hoofdstuk 2 - Uitkomsten in beeld 9 Hoofdstuk 3 - Overig onderzoek 13 Hoofdstuk 4 - Adviezen 14 Hoofdstuk 5 - Klachten 15 Hoofdstuk 6 - Soorten toezicht 17 Hoofdstuk 7 - Resultaatgericht werken 23 Hoofdstuk 8 - Ondernemingsraad 25 Bijlage 1 - Adressen 27

INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003 3

4 INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003

Voorwoord

Voor u ligt het jaarverslag 2003 van de Inspectie jeugdzorg, voorheen bekend als de Inspectie Jeugdhulpverlening en Jeugdbescherming. Voor de inspectie was 2003 een enerverend jaar. Er zijn veel interne veranderingen gestart, waaronder een reorganisatie en de invoering van projectmatig werken. In 2004 komt daar nog een verhuizing naar Utrecht bij. De regiokantoren in Haarlem, Rijswijk, Den Bosch en Zwolle worden opgeheven en gaan samen met de hoofdinspectie naar een centraal kantoor in Utrecht. De interne veranderingen moeten ertoe leiden dat de inspectie eenduidiger en transparanter gaat werken. Uitgangspunt bij het toezicht van de inspectie is het bewaken van de kwaliteit van de jeugdzorg en ertoe bijdragen dat deze kwaliteit aantoonbaar verbetert. Het gaat hierbij ook om de vraag óf en hoe de cliënt wordt betrokken bij de zorg die hij of zij krijgt.
Daarnaast is het belangrijk dat instellingen waarborgen dat de aangeboden zorg bijdraagt aan de oplossing van het probleem van de cliënt. Samenwerking met andere partijen en organisaties in de jeugdzorgketen is daarvoor onontbeerlijk. Uit onderzoeken die de inspectie in 2003 heeft uitgevoerd komen nog vele lacunes naar voren. Zo constateerde de inspectie in verschillende onderzoeken dat het de cliënt in veel gevallen ontbreekt aan tijdige en adequate informatie over de hulpverlening die voor hem of haar is bedacht. Zoals bekend is wettelijk bepaald dat er binnen zes weken een hulpverleningsplan moet liggen met basisinformatie voor de cliënt over de behandeling. In de praktijk blijkt dat dit plan vaak te laat en soms helemaal niet wordt gemaakt. Bovendien is het plan dikwijls zo geschreven dat de cliënt er weinig van begrijpt en niet terugziet wat er is gebeurd met zijn inbreng. Nog te vaak wordt dit plan gezien als een bureaucratische verplichting, in plaats van een noodzakelijk middel om problemen te beschrijven en passende oplossingen aan te geven. Kortom, goede communicatie met de cliënt is essentieel voor de behandeling. De nieuwe Wet op de jeugdzorg, die op 1 januari 2005 in zal gaan, versterkt de rechtspositie van de cliënten in de jeugdzorg. De inspectie zal de naleving van deze wet nauwlettend blijven volgen. Ook de samenwerking tussen organisaties in de keten rondom kinderen en gezinnen laat te wensen over. Op dit punt heeft de inspectie herhaaldelijk moeten constateren dat de samenwerking niet goed verliep. Er was sprake van te weinig onderlinge afstemming en over en weer gebrekkige informatieoverdracht, waardoor er ernstige lacunes in de hulpverlening ontstonden. Belangrijk aandachtspunt is de geringe samenwerking tussen de jeugd-GGZ en de jeugdzorg, waar het kinderen met gecompliceerde problemen betreft. De inspectie heeft verschillende malen geconstateerd dat te weinig expertise beschikbaar werd gesteld voor de jeugdzorg. Hierdoor kon men niet op de juiste manier deze, vaak zeer jonge, problematische kinderen en hun ouders en verzorgers hulp aanbieden. Hoe eerder een passende behandeling INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003 5

beschikbaar is, hoe meer persoonlijke en maatschappelijke schade kan worden voorkomen.

Het is van groot belang dat in de toekomst meer aandacht wordt besteed aan goede en gedegen samenwerking tussen organisaties in de keten van de voorliggende jeugd- voorzieningen op gemeentelijk niveau, in de jeugdzorg, op provinciaal en landelijk niveau. Ook hiervoor biedt de nieuwe Wet op de jeugdzorg goede aanknopingspunten. In 2003 heeft de inspectie ook onderzoek uitgevoerd naar resultaten van verbeterplannen van instellingen. Dit gebeurde naar aanleiding van eerder toezicht. Het is goed om te zien dat deze plannen in veel gevallen zijn uitgevoerd en dat de verbeteringen zichtbaar zijn. De inspectie werkt er hard aan om te zorgen dat haar onderzoeken en aanbevelingen de verantwoordelijke overheden en instellingen stimuleren tot het daadwerkelijk verbeteren van de jeugdzorg. Het belang van het kind staat hierbij centraal. Mw. drs. J. F. de Vries,
hoofdinspecteur

6 INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003

Hoofdstuk 1 - Kwaliteit van de jeugdzorg

De Inspectie jeugdzorg doet onderzoek naar de kwaliteit die jeugdzorginstellingen bieden. Op basis van dit onderzoek rapporteert zij aan landelijke en provinciale overheden. Ook doet zij aanbevelingen aan overheden én aan instellingen die zij heeft onderzocht. Onderzoek
De inspectie onderzoekt provinciale en grootstedelijke instellingen voor jeugdzorg zowel op verzoek van de overheid als uit eigen beweging. In haar jaarwerkplan geeft ze van tevoren aan waarop dit onderzoek betrekking heeft. Basis daarbij is toezicht op de naleving van wet- en regelgeving. Daarnaast komt zij `reactief' in actie bij meldingen van mogelijke mis- standen of calamiteiten. In 2003 deed de inspectie zes maal landelijk, acht maal provinciaal en grootstedelijk en zeven maal reactief onderzoek. Een volledig overzicht van zowel het landelijk, provinciaal als reactief toezicht staat apart in dit jaarverslag. De inspectie doet niet alleen onderzoek, maar adviseert ook provincies en ministeries. Tendensen
Uit de onderzoeken die de Inspectie jeugdzorg in 2003 heeft verricht komt een aantal landelijke tendensen naar voren. Deze betreffen cliëntgerichtheid, samenwerking tussen instellingen, en regievoering en planmatig werken. Cliëntgerichtheid
Jeugdzorg draait om jeugdigen. Zij en hun ouders of verzorgers zijn de cliënten van de instellingen die de inspectie onderzoekt. De positie van cliënten dient gewaarborgd te zijn. Zo dienen instellingen hen te betrekken bij de planning, evaluatie en afronding van de hulpverlening. Meer in het algemeen dienen cliënten nauw betrokken te zijn bij de hulp die instellingen hen kunnen bieden.
Uit onderzoek van de inspectie blijkt echter dat de cliëntgerichtheid van instellingen te wensen overlaat. Zo worden cliënten veel te weinig betrokken bij het hulpverleningsproces. Ook de communicatie tussen hulpverleners en cliënten behoeft in veel gevallen verbetering. Samenwerken
Regelmatig komt het voor dat één gezin met meerdere jeugdzorginstellingen te maken heeft. Stuk voor stuk bieden ze tegelijkertijd of achtereenvolgens jeugdzorg aan. Wil die zorg effec- tief zijn, dan zal er sprake moeten zijn van een `sluitende aanpak' voor de cliënt. De kwali- teit van de zwakste schakel bepaalt immers de kwaliteit van de keten als geheel. Het gaat daarbij om de samenhang in de hulpverlening die verschillende instellingen bieden aan jeugdigen en hun ouders of verzorgers. Het aanbod van die instellingen zou naadloos op elkaar aan moeten sluiten. Daarvoor is samenwerking nodig. Voor iedereen, inclusief cliënten, moet duidelijk zijn wie waarvoor verantwoordelijk is. In de praktijk blijken er nogal wat leemtes te zitten tussen de verschillende schakels. INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003 7

De inspectie constateert dat er zich met name knelpunten voordoen als het gaat om:

· het grensgebied tussen verschillende instellingen in de keten; · continuïteit van de hulpverlening;
· afspraken tussen de verschillende instellingen en het nakomen van deze afspraken; · overdracht van informatie tussen de verschillende instellingen. Regievoering
Regievoering van de hulpverlening is een taak van de Bureaus jeugdzorg. Zij bewaken de voortgang van het hulpverleningsproces. De Wet op de jeugdzorg geeft hen hierbij een belangrijke rol. Zij moeten zorgen dat er een indicatiebesluit tot stand komt en dat cliënten hulp krijgen. Ze evalueren de geboden hulp en zorgen dat die is afgestemd op de belangen van de cliënt.
Uit onderzoeken van de inspectie komen de volgende knelpunten naar voren: · manco's in de regievoering van de Bureaus jeugdzorg; · gebrekkige aansturing van het hulpverleningsproces zelf en de bewaking van de voortgang ervan.
Planmatig werken
Instellingen behoren planmatig te werken en uiteindelijk voor cliënten het best mogelijke resultaat te behalen. Hulpverleningsplannen zijn daarbij een vereiste. Daarin moet in duidelijke bewoordingen staan met wat voor aanpak het probleem uiteindelijk vermindert dan wel verdwijnt. Dergelijke plannen zijn doorgaans veel te weinig concreet en bevatten geen duidelijke resultaatverplichtingen. Bovendien zijn cliënten te weinig betrokken bij de totstandkoming ervan.
De inspectie constateert dat er te weinig aandacht is voor: · concrete doelen en resultaten van hulpverleningsplannen; · evaluatie en eventuele bijstelling van die hulpverleningsplannen; · het proces van planmatig en resultaatgericht werken.

8 INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003

Hoofdstuk 2 - Uitkomsten in beeld

Kwaliteit en afstemming in de jeugdzorgketen moeten de effectiviteit van de jeugdzorg als geheel verbeteren. Een jeugdzorgketen wordt hier opgevat als een verband van zelfstandige maar tegelijk ook wederzijds afhankelijke instellingen die in samenwerking gericht zijn op het bereiken van een optimaal resultaat voor de cliënt. De inspectie heeft in 2003 op landelijk niveau onder meer onderzoek gedaan naar voogdij, pleegzorg, Bureaus jeugdzorg en de samenwerking tussen instellingen die met gezinnen in probleemsituaties in aanraking komen.
Jeugdigen onder voogdij1
Op verzoek van de minister van Justitie heeft de inspectie onderzoek gedaan naar de uitvoering van de voogdijmaatregel. Aanleiding was het vermoeden dat de kwaliteit van het voogdijwerk verbetering behoeft. Bij voogdij grijpt de overheid diep in in het leven van een kind of jongere door ouders het gezag te ontnemen. De jongere of het kind komt meestal in een pleeggezin of residentiële instelling en een voogdij-instelling oefent het gezag uit. In Nederland staan zo'n 5000 jeugdigen onder voogdij. Nieuw element in dit onderzoek is de beleving van jongeren zelf. Hoe ervaren zij het contact met hun voogd? Welke verwachtingen hebben zij van de rol van hun voogd en vinden ze dat ze voldoende betrokken worden bij plannen die henzelf betreffen? Een derde van de 2300 voogdij-jongeren boven de twaalf jaar heeft een enquête ingevuld. Daarnaast is de begeleiding onderzocht die voogdijwerkers vanuit de in totaal 19 instellingen krijgen. Via enquêtes heeft iets minder dan de helft van de 1700 voogdijwerkers haar of zijn mening kenbaar gemaakt.
Uit het onderzoek komt naar voren dat jongeren: · niet goed weten wat ze van hun voogd mogen verwachten; · wel een prettige, zij het niet erg intensieve relatie hebben met hun voogd; · meer steun zouden willen hebben van hun voogd; · onvoldoende betrokken worden bij plannen die henzelf betreffen; · in korte tijd met verschillende, elkaar opvolgende voogden te maken hebben. De inspectie constateert verder dat de meeste voogdij-instellingen geen visie hanteren. En doen ze dat wel, dan ontbreken vaak van die visie afgeleide werkvormen, procedures en protocollen. Dit betekent dat voogdijwerkers niet goed weten wat hun voogdij-instelling van hen verwacht. Tenslotte voldoen rapportage en dossiervorming niet aan eisen van volledigheid en transparantie.
Aanbevelingen
De inspectie heeft elke afzonderlijke voogdij-instelling aanbevelingen gedaan om de uitvoering van de voogdij te verbeteren. Het gaat erom dat jongeren onder voogdij zo goed mogelijk begeleid worden.
1 Jeugdigen onder voogdij, Inspectie jeugdzorg 2003. INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003 9

De inspectie beveelt het ministerie van Justitie aan om:

· een duidelijke visie te formuleren op voogdij als maatregel met eigen specifieke verantwoordelijkheden;
· eenduidige normen op te stellen voor de uitvoering, de rapportage en de verantwoording van de voogdij;
· te komen met een Plan van Aanpak voor de implementatie van voogdijbeleid. De minister van Justitie heeft de Tweede Kamer inmiddels laten weten dat hij een visie zal vaststellen op de uitvoering van de voogdij. Normen voor de verantwoording van de voogdij heeft hij inmiddels meegenomen in het programma Beter Beschermd (het beleidsprogramma voor een effectieve jeugdbescherming van minderjarigen die in hun ontwikkeling worden bedreigd). De uitvoering van de voogdij is met ingang van 2005 een taak van de Bureaus jeugdzorg. Over de verbeteringen die de inspectie aanbeveelt gaat de minister in overleg met het Interprovinciaal Overleg.
Pleegzorg
Op verzoek van de ministeries, provincies en grootstedelijke gebieden is de inspectie nagegaan hoe de voorzieningen voor pleegzorg hun hulpverlening in de praktijk vormgeven. Het blijkt dat het schort aan indicatiestelling, hulpverleningsplannen en begeleidingsplannen voor pleegouders. Ook is er vaak geen goede afstemming tussen de pleegzorginstelling en degene die pleegkinderen bij pleegouders plaatst. De inspectie concludeert dan ook dat provincies en grote steden afspraken moeten maken met de pleegzorgaanbieders over verbetering van het hulpverleningsproces. Daarnaast heeft de inspectie geconcludeerd dat de voorzieningen voor pleegzorg onderling aanzienlijk verschillen. Er dient voor gezorgd te worden dat pleegzorg in heel Nederland van vergelijkbare kwaliteit is. Mede naar aanleiding van dit onderzoek zal het ministerie van VWS de eisen waaraan pleegouders moeten voldoen vastleggen. Het toetsingskader dat de inspectie bij dit onderzoek heeft gehanteerd kan daarbij als leidraad fungeren. Het ministerie van VWS heeft de uitkomsten van het inspectieonderzoek verwerkt bij het opstellen van de ministeriële regeling voor de pleegzorg. Toegang tot de geïndiceerde jeugdzorg
De toegang tot instellingen die jeugdzorg bieden loopt via de Bureaus jeugdzorg. In alle provincies en grootstedelijke regio's is zo'n bureau in oprichting of tot stand gekomen. Dit hangt samen met de Wet op de jeugdzorg, die in 2005 in werking treedt. Op verzoek van de ministeries van Justitie en VWS is de inspectie in 2002 begonnen met een onderzoek naar de Bureaus jeugdzorg. Daarbij ging het met name om de bereikbaarheid en toegankelijkheid voor cliënten. Zijn ze tevreden over de geboden oplossingen en is de informatie die de bureaus verstrekken helder voor hen? Deze vragen zijn voorgelegd aan cliënten van de Bureaus jeugdzorg.
10 INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003

Uit het onderzoek komt naar voren dat de toegang tot en procedures bij de Bureaus

jeugdzorg nog onder de maat zijn. De helft van zowel ouders als jeugdigen vindt dat: · hun problemen niet grondig genoeg zijn onderzocht; · ze onvoldoende betrokken zijn bij het vinden van oplossingen; · de Bureaus jeugdzorg onvoldoende of onduidelijke informatie geven over de gang van zaken.
Aanbevelingen
De inspectie heeft op basis van haar onderzoek aanbevelingen gedaan aan de ministeries, de provincies en de Bureaus jeugdzorg zelf. Zo beveelt zij de rijksoverheid aan om aan de provincies resultaatverplichtingen op te leggen, de normen voor een indicatiebesluit vast te stellen en een eenduidig begrippenkader te hanteren voor de werkzaamheden van de Bureaus jeugdzorg.
Provincies zouden zorg moeten dragen voor de totstandkoming van een kwaliteitssysteem en op hun beurt resultaatverplichtingen moeten opleggen aan Bureaus jeugdzorg. De bureaus zelf moeten investeren in een vraaggerichte werkwijze en zoveel mogelijk aansluiten bij het begrippenkader van cliënten. Heldere afspraken over bereikbaarheid en beschikbaarheid van medewerkers zijn cruciaal. Daarnaast is essentieel dat cliënten uitleg krijgen over besluit- vorming en de invloed die zij daarop kunnen uitoefenen. De aanbevelingen van de inspectie zijn voor het merendeel meegenomen bij de implementatie van de Wet op de jeugdzorg.
Samenwerking
In 2002 deed de inspectie een reactief onderzoek naar hulp aan een probleemgezin in Roermond. Daarbij bleek dat er nogal wat hiaten zaten in de samenwerking van de instanties die bij de hulp aan het gezin een rol speelden of hadden moeten spelen. Op verzoek van de betrokken ministeries, de provincie Limburg en de gemeente Roermond is de Inspectie jeugdzorg met de inspecties Onderwijs, Gezondheidszorg en Openbare orde en veiligheid nagegaan hoe het staat met de samenwerking tussen jeugdvoorzieningen die met gezinnen in probleemsituaties in aanraking komen. Het gaat er immers om dat er een sluitende keten is vanaf vroegsignalering, preventie en aanpak tot en met nazorg. Bijvoorbeeld op het gebied van onderwijs, gezondheidszorg, maatschappelijke dienstverlening en kinderopvang. De belangrijkste vraag is waar verantwoordelijkheden beginnen en ophouden en wanneer en hoe overdracht aan andere instanties moet plaatsvinden. Uit het onderzoek van de vier inspecties `Horen, zien, niet zwijgen', blijkt dat de keten van voorzieningen voor gezinnen in probleemsituaties zwak is2. Aan voorzieningen zelf ontbreekt het niet. Maar samenwerking tussen deze voorzieningen laat nog veel te wensen over. Belangrijkste knelpunten zijn:
· problemen worden niet vroegtijdig genoeg gesignaleerd; · gebrekkige samenwerking is hét knelpunt bij de ketenkwaliteit van voorzieningen; · de (gemeentelijke) overheid voert onvoldoende regie; · integraal toezicht op de kwaliteit van de keten ontbreekt. 2 Horen, zien, niet zwijgen; onderzoek naar de kwaliteit van de keten van voorzieningen voor kinderen en gezinnen in probleemsituaties. Deel 1 en deel 2. Inspectie jeugdzorg mede namens de Inspecties onderwijs, gezondheidszorg en openbare orde en veiligheid, 2003.
INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003 11

Het onderzoek bevat tal van praktische voorstellen om de kwaliteit van de keten te

verbeteren. Die voorstellen zijn er op gericht escalatie van de leefsituatie van gezinnen in probleemsituaties te voorkómen. Zo is één van de aanbevelingen dat er een makkelijk bereikbaar en wijkgericht meldpunt moet komen om vroegtijdig signalen van kinderen en gezinnen in probleemsituaties op te vangen. Het is belangrijk deze gezinnen actief én preventief te benaderen en daarbij continuïteit te bieden. Zorg voor een vraaggestuurde, laagdrempelige en wijkgerichte hulpverlening is een andere aanbeveling. Het management van de verschillende instellingen is verantwoordelijk voor de samenwerking in de keten. De gemeente moet als een spin in het web de kwaliteit van de keten kunnen garanderen. Het toezicht is nog te zeer per sector georganiseerd. Dat zou veel meer sectoroverstijgend moeten gebeuren.
Synergie in toezicht
De vier inspecties - Jeugdzorg, Onderwijs, Gezondheidszorg en Openbare orde en veiligheid - hebben afgesproken om het toezicht op jeugdzaken voor 0-23-jarigen integraal aan te pakken. Doel is te komen tot een sectoroverstijgend toezichtkader dat functioneert als een vroegtijdig signaleringssysteem. Tevens is het de bedoeling effectief ketentoezicht te bewerkstelligen met extra aandacht voor de relatie tussen toezicht en beleid. Inmiddels zijn de inspecties gestart met het project Integraal Toezicht Jeugdzaken.

12 INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003

Hoofdstuk 3 - Overig onderzoek

Behalve de hiervoor genoemde onderzoeken heeft de Inspectie jeugdzorg op landelijk niveau onderzoek gedaan naar de opvang van alleenstaande minderjarige asielzoekers en naar het opnemen van buitenlandse adoptiekinderen.
Alleenstaande minderjarige asielzoekers
In 2002 heeft de Inspectie jeugdzorg toezicht uitgeoefend op de opvang van alleenstaande minderjarige asielzoekers (ama's). In 2003 heeft het ministerie van Justitie dit toezicht geformaliseerd. De wettelijke grondslag hiervoor staat in de Wet op de jeugdzorg. In 2003 heeft de inspectie onderzocht hoe op de twee tijdelijke ama-campussen de zogenaamde ama-monitor functioneert. Dit instrument geeft zicht op de resultaten van de vier aandachts- gebieden: perspectief, beheersbaarheid, veiligheid en ontwikkeling van de ama. De ama-monitor levert achtergrondinformatie over de aanwezige jongeren, zoals hun in- en uitstroom, en de resultaten van het campusmodel. De inspectie beveelt aan de monitor aan te passen aan succesfactoren in het beleid van terugkeer en zorg. Een andere aanbeveling is dat het onderscheid tussen beleid van het ministerie van Justitie en beleidsuitvoering helder moet zijn. Dit stimuleert eenduidigheid in de praktijk. Tot slot pleit de inspectie voor adequate informatievoorziening tussen betrokken partijen. De minister voor Vreemdelingenzaken en Integratie neemt de aanbevelingen in hun geheel over. Eveneens in 2003 is de inspectie gestart met onderzoek naar de opvang van ama's. Hoe waar- borgen het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA) en de stichting Nidos de veiligheid van ama's? En denken beide organisaties daar hetzelfde over? Omdat een landelijk toetsingskader ontbreekt, heeft het onderzoek vooral een inventariserend karakter. Twee transitiecentra van het COA en twee contractpartners van het Nidos en het Nidos zelf worden onderzocht. De resultaten zullen in 2004 beschikbaar zijn. Doel van de Inspectie jeugdzorg is dat rijksover- heid en betrokken instellingen concrete afspraken maken om de veiligheid van ama's te waarborgen.
Wet opneming buitenlandse kinderen ter adoptie (WOBKA) Vergunninghouders voor interlandelijke adoptie vallen onder het toezicht van de Inspectie jeugdzorg. In totaal zijn er zeven van deze organisaties. In 2003 heeft de inspectie op verzoek van het ministerie van Justitie onderzocht of een instelling die Haïtiaanse adoptie- kinderen naar Nederland haalt de belangen van deze kinderen wel voldoende waarborgt. Het blijkt dat de instelling die belangen niet heeft uitgewerkt in criteria. Om die reden kan die organisatie geen inzicht geven hoe de belangen van het kind worden gewogen. De inspectie dringt er bij de minister op aan de belangen van buitenlandse adoptiekinderen duidelijk te omschrijven.
Een ander onderzoek van de inspectie over het opnemen van buitenlandse adoptiekinderen gaat over financiële aspecten. Ook de vraag hoe transparant vergunninghouders werken komt daarbij aan de orde. Voor elk van deze zeven vergunninghouders is een rapport opgesteld met conclusies en aanbevelingen. Het landelijk rapport verschijnt in 2004. INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003 13

Hoofdstuk 4 - Adviezen

De Inspectie jeugdzorg kan provincies en betrokken ministeries adviseren. In 2003 is dat vooral gebeurd met het oog op de nieuwe Wet op de jeugdzorg. Als toezichthouder op de jeugdzorg heeft de inspectie bij uitstek oog voor de uitvoerbaarheid en handhaafbaarheid van wet- en regelgeving. Vanuit die invalshoek heeft ze de ministeries van VWS en Justitie geadviseerd over een vijftal ontwerpbesluiten bij de Wet op de jeugdzorg. Het gaat over:
· vertrouwenspersonen cliënten jeugdzorg;
· jeugdzorgaanspraken;
· kwaliteit en werkwijze Bureau jeugdzorg; · indicatie jeugdzorg;
· uitkeringen jeugdzorg.
De adviezen over de vijf ontwerpbesluiten bij de Wet op de jeugdzorg zijn meegenomen in de nadere besluitvorming. Ze zijn meegezonden aan de Raad van State. Het advies over de conceptregeling pleegzorg is in beraad genomen. Ook heeft de inspectie aan de ministeries van VWS en Justitie voorgesteld in de wet op de jeugdzorg voor instellingen een meldplicht inzake calamiteiten op te nemen. Hierover is afgesproken dat vooralsnog wordt volstaan met het opnemen van de meldplicht in de protocollen over toezicht en handhaving en dat bij evaluatie van deze protocollen zal worden bezien of een wettelijke bepaling nodig is. Daarnaast is een signalement opgesteld over gebieden op het terrein van de jeugdzorg die buiten het toezicht van de inspectie vallen. Hierover vindt gezamenlijk overleg tussen de ministeries van VWS en Justitie plaats.

14 INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003

Hoofdstuk 5 - Klachten

De Inspectie jeugdzorg krijgt regelmatig klachten binnen over jeugdzorginstellingen. In 2003 zijn in totaal 87 meldingen van klachten van cliënten geregistreerd. Daarbij gaat het om 37 schriftelijke en 50 telefonische klachten. Klachten die de inspectie in 2003 heeft ontvangen over jeugdzorginstellingen hebben vooral betrekking op:
· het ontbreken van samenwerking tussen instellingen; · de manier waarop instellingen omgaan met klachten over het hulpverleningsproces; · niet reageren van een instelling op adviezen van een interne of provinciale klachtencommissie.
Het is aan de instellingen zelf om in te gaan op individuele klachten van cliënten, doorgaans ouders of verzorgers van jeugdigen. Wel kan de inspectie een instelling vragen haar op de hoogte te stellen van de wijze van afhandeling van een specifieke klacht. De inspectie kan besluiten een onderzoek in te stellen naar het functioneren van een jeugdzorginstelling als zij signalen krijgt dat er iets mis is. In 2003 is zo'n onderzoek verschillende keren ingesteld.

INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003 15

Hoofdstuk 6 - Soorten toezicht

Landelijk toezicht

Aard van het onderzoek Conclusies en aanbevelingen Resultaat Jeugdigen onder voogdij
De uitvoering van voogdij met als De relatie voogd-jongere is Het ministerie geeft opdracht visie invalshoek de beleving van onduidelijk en de voogd is te te formuleren, alsmede normen jongeren. Op verzoek van het weinig ondersteunend. De visie op voor de verantwoording over de ministerie van Justitie. voogdij ontbreekt. De inspectie voogdij. Voor verbeteringen van beveelt aan een visie te de implementatie moeten de formuleren en te komen met een bureaus jeugdzorg vanaf 1-1-2005 plan voor de implementatie zorgen. voogdijbeleid. Toegang tot de jeugdzorg
Voldoen de Bureaus jeugdzorg De Bureaus jeugdzorg moeten veel Bij de implementatie van de Wet aan de nieuwe Wet op de vraaggerichter gaan werken. Een op de jeugdzorg zijn de jeugdzorg? Wat vinden cliënten toetsbaar kwaliteitssysteem is aanbevelingen van de inspectie zelf van de Bureaus jeugdzorg? dringend gewenst. verwerkt. Samenwerking
Hoe valt de escalatie van de Hét knelpunt is gebrek aan Het project Integraal Toezicht leefsituatie van probleem- samenwerking tussen de Jeugdzaken is gestart om effectief gezinnen te voorkomen met instanties. De gemeente voert ketentoezicht te krijgen. accent op samenwerking tussen onvoldoende regie en integraal instanties? Uitgevoerd in toezicht op kwaliteit ontbreekt. samenwerking met de inspecties Zorg voor laagdrempelige en van het Onderwijs, de preventieve hulpverlening. Gezondheidszorg en de Openbare
Orde en Veiligheid.
Pleegzorg
Hulpverlening Het hulpverleningsproces verdient Ministerie van VWS neemt pleegzorgvoorzieningen. verbetering. De eisen waaraan aanbevelingen inspectie over en pleegouders moeten voldoen verwerkt deze in de ministeriële dienen te zijn vastgelegd. regeling voor de pleegzorg. Ama's
Functioneren van de De monitor aanpassen aan Alle aanbevelingen van de ama-monitor met info over succesfactoren w.b. terugkeer. inspectie zijn overgenomen. in-/uitstroom, veiligheid Bevorder eenduidigheid in de en resultaten campusmodel. praktijk. WOBKA
Onderzoek naar het waarborgen De belangen van kinderen zijn niet Nog niet bekend. van de belangen van buitenlandse uitgewerkt in criteria. Daarom is adoptiekinderen, in het bijzonder er geen inzicht in de manier uit Haïti. waarop de instelling die belangen weegt. Belangen van buitenlandse adoptiekinderen moeten duidelijk worden omschreven. INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003 17

Provinciaal toezicht

Aard van het onderzoek Conclusies en aanbevelingen Resultaat Overijssel
Vervolgonderzoek Voorziening voor De instelling voldoet grotendeels De instelling geeft aan de Pleegzorg. aan de wettelijke eisen, met begeleiding aan te passen. uitzondering van de begeleiding Provincie heeft het beleid van de van pleegouders. pleegzorg en de aansturing van de instelling aangescherpt.

Gelderland
Onderzoek klachtenprocedure De werkwijze is voor de cliënt De instelling past de werkwijze en Bureau Jeugdzorg, Advies- & onduidelijk. De werkafspraken zijn de klachtenregeling aan. Meldpunt Kindermishandeling. niet schriftelijk vastgelegd en daarom niet toetsbaar. De klachtenregeling voldoet niet. Utrecht
Hertoets naleving wet- en Eerste instelling: het beleid Geen actie nodig. regelgeving bij drie instellingen voldoet aan eisen wet- en voor (semi)residentiële regelgeving; uitvoeringspraktijk: jeugdhulpverlening. de instelling pioniert met een modelplan dat aansluit op de Wet op de jeugdzorg. Tweede instelling: het beleid Verbeterde opname en voortgangs- voldoet grotendeels aan eisen rapportages conform aanbevelingen wet- en regelgeving en is sinds 1e van de inspectie. toets aangescherpt; uitvoerings- praktijk slechts ten dele verbeterd. Derde instelling: het beleid Instelling stelt verbeteringen in voldoet aan eisen wet- en het vooruitzicht. regelgeving en is sinds 1e toets aangescherpt; verbetering uit- voeringspraktijk is in gang gezet. Regionaal Orgaan Amsterdam
(ROA)
Beschrijving hulpverlening en Het instellingsbeleid voldoet niet Het stadsdeel heeft het rapport onderzoek naar afhandeling aan de wettelijke eisen. van de Inspectie besproken met de klachten ex-medewerkers over De dossiers voldoen redelijk aan instelling en ROA. misstanden. kwaliteitseisen. De betrokkenheid De instelling volgt de aanbeve- van cliënt en plaatser zijn onvol- lingen van de inspectie op. doende zichtbaar. De inspectie vindt geen aanwijzingen die klachten van ex-medewerkers ondersteunen. 18 INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003

Aard van het onderzoek Conclusies en aanbevelingen Resultaat

Zuid-Holland
Onderzoek naar kwaliteit en Door het ontbreken van een De provincie heeft de effectiviteit van zorg bij instellingsbeleid is de kwaliteit aanbevelingen overgenomen en verschillende voorzieningen van uiteenlopend. De zorg voldoet niet actie ondernomen naar de zorgaanbieder. aan de eisen van wet- en instelling en Bureau jeugdzorg. regelgeving. Meer betrekken De instelling heeft een ouders en meer aandacht voor verbetertraject ingezet. beoogd resultaat van de hulp is nodig. De provincie moet sterker aansturen. Zeeland
Onderzoek naar de kwaliteit van De voorzieningen werken plan- Provincie houdt de vinger aan de ambulante zorgvoorzieningen. matig, vraag- en resultaatgericht. pols. De inspectie heeft het De wettelijke eisen zijn slechts rapport gepresenteerd aan de gedeeltelijk vertaald in beleid. medewerkers. Functie van indicatiestelling zijn niet altijd goed zichtbaar bij hulpverlening. Bureau jeugdzorg en zorgaanbieders dienen zich in het belang van de cliënt meer aan de wet te houden. Noord-Brabant
Hertoetsing naleving wettelijke De instelling heeft met resultaat De provincie draagt de instelling eisen bij crisisplaatsingen door gewerkt aan verbeterpunten uit de op om de planning en uitvoering Bureau jeugdzorg. 1e toets. Regierol is nog niet van de regierol te verbeteren. inzichtelijk genoeg. Noord-Brabant
Hertoetsing naleving wet- en Verbetering is in gang gezet. De provincie heeft onderzoek regelgeving (semi)residentiële gepresenteerd. Er zijn afspraken jeugdhulpverlening gemaakt over het vervolg.

INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003 19

Reactief toezicht

Aard van het onderzoek Conclusies en aanbevelingen Resultaat Project `ervaringsleren'
Verantwoordelijkheid hulpverlening Het hulpverleningsproces is in De instelling herziet afspraken met die voor een deel in het uitvoerings- en afrondingsfase de uitvoerende organisatie in het buitenland plaatsvindt. niet transparant. De betrokkenheid buitenland. van ouders is onvoldoende. Verbetering hulpverleningsproces: De instelling moet proces positie ouders, jongere en beheersbaar en transparant maken plaatser; inzichtelijk maken van en in overeenstemming brengen transfer en afronding. met wet- en regelgevingseisen. Samenwerking
Informatieoverdracht tussen Informatieoverdracht is niet goed De gemeente heeft een instellingen betrokken bij gezin geregeld. Coördinatie en regie van bijeenkomst met betrokken waarvan peuter overlijdt. Samen de hulpverlening waren instellingen georganiseerd en met de Inspectie gezondheidszorg. onvoldoende en niet helder. afspraken gemaakt over samenwerking bij hulpverlening aan `multi-problem gezinnen'. Inspecties jeugdzorg en gezondheidszorg hebben hieraan een bijdrage geleverd. Ots (Ondertoezichtstelling)
Instelling zou niet afdoende In het dossier staan aanwijzingen De instelling heeft laten weten reageren op signalen dat kinderen dat kinderen ernstig worden dat kinderen na onderzoek van de gevaar lopen in ontwikkeling. bedreigd. Er blijkt niet dat Inspectie uit huis zijn geplaatst. Hebben signalen instelling bereikt gezinsvoogd voldoende toezicht Inmiddels werkt instelling met een en zo ja, hoe is ermee omgegaan? heeft gehouden op kinderen. Ook nieuwe opzet voor heeft de gezaghebbende ouder hulpverleningsplannen. geen effectieve ondersteuning gekregen. Hulpverleningsplannen zijn te weinig doelgericht. Ots (Ondertoezichtstelling)
Vraag is of gezinsvoogdij- Uit onderzoek blijkt dat de Aanbevelingen ter verbetering van instelling de met gezag belaste hulpverlening bij ots niet ots zijn onderschreven en in ouder voldoende heeft doelgericht, transparant en uitvoering genomen: deltaplan ondersteund en of het beleid evalueerbaar is. De inspectie raadt ots, pilot bij 4 gvi's en beschrij- gericht is geweest op het de gezinsvoogdij-instelling (gvi) ving processen Bureaus jeugdzorg. herstellen van de gezinsband. aan een plan op te stellen, Instelling heeft in onderzochte teneinde de relatie van het kind casus een conceptplan opgesteld. met de ouder(s) te herstellen, De inspectie heeft om een ongeacht de gezagssituatie. voortgangsrapportage verzocht. 20 INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003

Aard van het onderzoek Conclusies en aanbevelingen Resultaat

Gezinsvoogdij-instelling (gvi)
Aanhoudende vragen van ouders Er is geen heldere scheiding van Gvi heeft aanbevelingen van de over gvi; ouders vinden dat zij taken en verantwoordelijkheden inspectie overgenomen en een geen of weinig gehoor krijgen bij tussen gvi en de voorziening voor plan van aanpak opgesteld. het vormgeven van hun relatie pleegzorg (vvp). De taakverdeling tussen gvi en vvp met hun (in een pleeggezin De inspectie beveelt gvi aan de zal verduidelijkt worden en de wonende) kind. Ouders krijgen positie van ouders meer invulling ouders zullen actiever betrokken geen toegang tot de interne te geven en criteria op te stellen worden bij de hulpverlening aan klachtencommissie. op basis waarvan de klachten- hun kind. Gvi zal er tevens op commissie kan beoordelen of zij toezien dat de klachtencommissie een klacht in behandeling neemt. zich aan de procedure houdt. Zorgverlening
Zorgaanbod aan jonge kinderen in Hulpverlening in instelling schiet De instelling heeft een instelling. tekort: in behandelgroep zijn verbeterplan opgesteld waarin alle kinderen opgenomen met aanbevelingen van de inspectie behandelindicatie, terwijl er geen zijn verwerkt. De inspectie verricht behandeling geboden wordt. heronderzoek in 2004. Daarnaast geven de kwaliteit van De subsidiërende overheid heeft de basiszorg, de veiligheid van de met de instelling afspraken kinderen en de begeleiding reden gemaakt over verbeteringen. tot zorg. Instelling geeft onvoldoende inhoud aan wat is vastgelegd in wet- en regelgeving. 24-uurs hulp
Afrondend onderzoek n.a.v. Instelling heeft waarborgen Instelling en provincie blijven verantwoorde hulpverlening bij gecreëerd om hulpverlening alert op het verbeteren en 24-uurs hulp voor jongeren van 12 aanvaardbaar en verantwoord uit waarborgen van kwaliteit. jaar en ouder. te voeren.

INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003 21

Hoofdstuk 7 - Resultaatgericht werken

De Inspectie jeugdzorg wil resultaatgericht werken. Structuur, werkwijze en bedrijfsvoering worden daarop afgestemd. Hoe vindt die omslag in werkwijze plaats? Wat voor veranderingen doen zich voor in de bedrijfsvoering en wat is de rol van de Ondernemingsraad? Veranderingstraject
De Inspectie jeugdzorg wil resultaatgericht werken. Efficiëncy, transparantie en eenduidigheid zijn daarvoor van belang. Om dit te bereiken is een veranderingstraject opgezet. De volgende projecten maken deel uit van dit traject.
1. Verbetering van de primaire processen door de projectmatige aanpak verder te versterken. De grote landelijke toezichtprojecten die dit jaar starten zullen adequaat uitgevoerd en ondersteund moeten worden. Ook moeten de kaders voor het toezicht duidelijker worden. Deze worden weergegeven in een nota `Inspectie jeugdzorg in zicht' en uitgewerkt in een risico-analysemodel, toezichtarrangementen en waar nodig aanpassingen van de interne processen en instrumenten.
2. Verbetering van de landelijke planning en control en versterking van de centrale sturing binnen de inspectie. Jaarwerkprogramma, projectplanning en de individuele activiteitenplanning moeten goed op elkaar worden afgestemd. Hiertoe wordt ook een uniform systeem voor de urenverantwoording ingevoerd. 3. Verbetering van de interne organisatie. Het gaat hier om de verbetering van de administratieve organisatie en het invoeren van een systeem van sturing op resultaten en prestatie-indicatoren. Op termijn wordt het onder 2. ontwikkelde planning- en controlsysteem hierin geïntegreerd. Ook moet de financiële huishouding van de inspectie hiermee voldoen aan de VBTB-criteria.
4. Professionalisering van de organisatie en kennismanagement door werkontwikkeling en het bijbrengen van de vereiste kennis, vaardigheden en houding aan de medewerkers (inspecteurs, staf en ondersteuners).
5. Invoering van competentiemanagement om de persoonlijke ontwikkeling van medewerkers en organisatie-ontwikkeling adequaat op elkaar te laten aansluiten. 6. Een formele reorganisatie, gericht op een verandering in de bestaande organisatie- en functiestructuren.
Verantwoording
In haar Jaarwerkprogramma blikt de inspectie vooruit. In het Jaarverslag legt zij verantwoor- ding af. Het jaar 2003 kenmerkt zich door het invoeren van een nieuwe werkwijze. Dat is niet van de ene op de andere dag te realiseren. Sommige projecten hebben een langere doorloop- tijd dan gepland. Daarbij komt dat de inspectie in voorkomende gevallen toezicht uitoefent in geval van calamiteiten die zich bij instellingen kunnen voordoen. Weliswaar reserveert de inspectie hier tijd voor, maar per definitie valt dit zogeheten reactieve toezicht niet te plannen. In 2003 bijvoorbeeld is hier meer tijd in gaan zitten dan vooraf is ingeschat. Andere activiteiten moeten hiervoor wijken.
INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003 23

Beschikbare capaciteit

De onderzoeken Toezicht Pleegzorg en Jeugdigen onder voogdij zijn gestart in 2002 en afge- rond in 2003. De afronding van beide onderzoeken duurde langer dan gepland. Het onderzoek naar alleenstaande minderjarige asielzoekers (ama's) heeft eveneens een groot beslag gelegd op de beschikbare capaciteit. Voor uitbreiding van het toezicht van de inspectie op ama's is weliswaar een inspecteur aangetrokken, maar deze is pas na een inwerkperiode volledig inzetbaar.
Onder- en overschrijding
De voorbereiding van een landelijk onderzoek bij de justitiële jeugdinrichtingen heeft meer tijd gevraagd dan voorzien. De uitvoering van het onderzoek is gepland voor 2004. De Wobka (Wet opneming buitenlandse kinderen ter adoptie) heeft tot twee rapportages geleid. Dit is conform de planning uitgevoerd. Wat het overige toezicht betreft zijn er zowel over- als onderschrijdingen van het geplande aantal uren. Bedrijfsvoering
Website
Om op een dynamische manier kenbaar te maken wat de inspectie doet en wat haar uitgangs- punten zijn, is najaar 2003 de website www.inspectiejeugdzorg.nl van start gegaan. Centrale vestiging
Op termijn opereert de Inspectie jeugdzorg vanuit één centrale vestiging in Utrecht. Een huis- vestingsplan is opgesteld en besproken met de medewerkers. De huidige vier regiokantoren in Haarlem, Rijswijk, Den Bosch en Zwolle komen te vervallen. Personeelsbeleid
Op 31 december 2003 telt de inspectie 30,5 formatieplaatsen. Dit zijn er net zo veel als het jaar daarvoor. Met het ingezette veranderingstraject verdwijnt de functie van regionaal inspecteur. Vacatures zijn zo lang tijdelijk opgevuld. Het ziekteverzuim is in 2003 opnieuw gedaald van 11,1 % in 2002 naar 7,8 % (in 2001 was dit nog 15,7 %).
Persoonsgevoelige registraties binnen de inspectie zijn volgens de Wet Bescherming Persoonsgegevens geïnventariseerd.
Begroting en realisatie
Realisatie Realisatie Begroting Verschil Jaar 2002 2003 2003 2003 Uitgaven x 1000 2.479 2.512 2.238 -274 De inspectie heeft extra geld van het ministerie van Justitie ontvangen voor de uitbreiding van het toezicht op opvangvoorzieningen van ama's (alleenstaande minderjarige asielzoekers). Daarmee is het verschil opgeheven. 24 INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003

Hoofdstuk 8 - Ondernemingsraad

Reorganisatie
Het werk van de ondernemingsraad (OR) van de inspectie heeft in 2003 in het teken gestaan van de reorganisatie. De ondernemingsraad heeft de medewerkers hierover geraadpleegd en in een advies aan de dienstleiding de plannen inhoudelijk beoordeeld. In totaal heeft de ondernemingsraad het afgelopen jaar zes maal overleg gevoerd met de dienstleiding. In dit overleg zijn, behalve de reorganisatie van de inspectie, de volgende onderwerpen aan bod gekomen:
· verhuizing naar één centrale vestiging in Utrecht; · taakopdracht van externe medewerkers;
· aansturing van de organisatie;
· beleid wat betreft incidentele beloningen; · ARBO-contract van het departement van VWS; · uitbreiding van de taak van de inspectie met het toezicht op ama's; · gevolgen van de departementale taakstelling voor de inspectie; · planning en verantwoording van werkzaamheden; · competentiemanagement;
· personeelsregistratie en salarisadministratie. De verhuizing naar één centrale vestiging heeft uiteraard consequenties voor de medewerkers. Overleg hierover is nog gaande. Externe medewerkers hebben overeenkomstig de zienswijze van de ondernemingsraad een duidelijker taakopdracht gekregen. Een uniforme urenverant- woording is vooralsnog voor een half jaar afgesproken. De ondernemingsraad staat positief tegenover competentiemanagement.

INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003 25

Bijlage 1 - Adressen

Hoofdinspectie Den Haag
Postbus 16116, 2500 BC Den Haag
Telefoon 070 340 74 74, Fax-nr. 070 340 51 36
Inspectie regio Noord-Oost
Postbus 584, 8000 AN Zwolle
Telefoon 038 423 37 89, Fax-nr. 038 421 24 42
Inspectie regio Noord-West
Koninginneweg regio 111, 2012 GM Haarlem
Telefoon 023 516 03 00, Fax-nr. 023 531 81 58
Inspectie regio West
Postbus 1830, 2280 DV Rijswijk
Telefoon 070 372 31 70, Fax-nr. 070 372 31 80
Inspectie regio Zuid
Leeghwaterlaan 14, 5223 BA `s-Hertogenbosch
Telefoon 073 620 76 40, Fax-nr. 073 620 76 55

INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003 27

Personele bezetting per 31 december 2003

Mw. drs. J.F. de Vries - hoofdinspecteur
Mw. J. Bertus - managementassistente
Mw. drs. H.A. Blomberg - inspecteur
Mw. mr. M.A.H. Boelema - inspecteur
Mw. drs. J.E.A.M. Boonman-Jacobs - inspecteur Dhr. drs. P.A.M. Bovendeert - inspecteur
Dhr. drs. R.P. Bruijn - beleidsmedewerker
Dhr. mr. C.F. Dellen - secretaris-coördinator Dhr. P.T.M. Derks - inspecteur
Dhr. J.P.M. Driessen - regionaal inspecteur
Mw. E.M. Franken - secretaresse/managementassistente Dhr. C.R. de Fretes - inspecteur
Dhr. T. van Gilst - inspecteur
Mw. dr. C.A. Görts - inspecteur
Mw. G.W.M. Gramsma - inspectiemedewerker
Mw. mr. E.J. Groen - inspecteur
Mw. mr. drs. M.L.A.M. Heijmans - inspecteur
Mw. drs. M. Hordijk - inspecteur
Mw. drs. N. Hippe - inspecteur
Dhr. drs. P. de Jonge - inspecteur
Mw. drs. G. Jonkman - inspecteur
Dhr. M.A.M. Kappen - inspecteur
Mw. L.V.M. de Kuijper - secretaresse/managementassistente Mw. D.M. van der Lee-Simonis - secretaresse/managementassistente Mw. W. te Loo - secretaresse/managementassistente Dhr. drs. R. van der Loos - inspectiemedewerker Mw. drs. A.V. Nijboer - secretaresse/managementassistente Mw. H.H. Schuiling - inspecteur
Mw. M. Starke-Goossens - secretaresse/managementassistente Mw. D.E. Sutorius - secretaresse/managementassistente Mw. mr. drs. P. Tjarks - beleidsmedewerker
Dhr. J.J. Verdegaal - inspecteur
Mw. M. van Veen - secretaresse/managementassistente Mw. drs. M.A. de Waard - inspecteur
Mw. drs. C.H.J. Wibier-Albers - secretaris veranderprogramma Mw. E. Wiers - regionaal inspecteur
28 INSPECTIE JEUGDZORG JAARVERSLAG 2003


---- --