Ingezonden persbericht
Vrijspraak groepleidster Bianca K. blijft in stand
's-Gravenhage, 26 oktober 2004 - De Hoge Raad heeft vandaag uitspraak
gedaan in de strafzaak tegen de verdachte groepleidster, die in drie
jaar tijd, in twee kinderdagverblijven, aanwezig is geweest bij twaalf
medische incidenten, bij zes verschillende kinderen. Aan haar is
tenlastegelegd dat zij zich, kort gezegd, heeft schuldig gemaakt aan
poging tot moord, dan wel poging tot doodslag op deze zes kinderen,
dan wel het toebrengen van (zwaar) lichamelijk letsel met voorbedachte
rade. Het hof te Amsterdam heeft de verdachte op 7 oktober 2003
vrijgesproken.
Het openbaar ministerie heeft cassatieberoep ingesteld. Kern van de
bezwaren tegen de beslissing van het hof betreft het gebruik van
statistische berekeningen, waaruit onder meer zou kunnen volgen dat de
kans, dat iemand 6 kinderen met deze medische incidenten meemaakt in
33 maanden, op toeval berust heel klein is. Volgens het openbaar
ministerie heeft het hof deze statistische berekeningen ten onrechte
niet aan het bewijs laten bijdragen.
Als raadslieden in cassatie voor de verdachte treden op mr. G.P. Hamer
en mr. A.M. Ficq-Kengen, beiden advocaat te Amsterdam.
Op 7 september 2004 heeft de advocaat-generaal Vellinga in zijn advies
aan de Hoge Raad geconcludeerd tot verwerping van het cassatieberoep.
De Hoge Raad heeft het cassatieberoep verworpen. Dat betekent dat de
vrijspraak in stand is gebleven.
Het hof had overwogen dat niet valt uit te sluiten dat de medische
incidenten door een buiten de verdachte gelegen oorzaak zijn ontstaan
en had de uitkomsten van de statistische berekeningen in deze zaak
niet van doorslaggevende betekenis geacht voor het bewijs dat de
verdachte de concrete tenlastegelegde handelingen en gedragingen had
begaan. Dat oordeel kan volgens de Hoge Raad in cassatie niet met
succes worden bestreden.
(Samenvatting van de griffier van de Hoge Raad der Nederlanden (buiten
verantwoordelijkheid van de Hoge Raad)
De tekst van de uitspraak treft u voorlopig hieronder aan:
26 oktober 2004
Strafkamer
nr. 00956/04
EC/IV
Hoge Raad der Nederlanden
Arrest
op het beroep in cassatie tegen een arrest van het Gerechtshof te
Amsterdam van 7 oktober 2003, nummer 23/001572-02, in de strafzaak
tegen:
, geboren te op 1975,
wonende te .
1. De bestreden uitspraak
Het Hof heeft in hoger beroep - met vernietiging van een vonnis van de
Arrondissementsrechtbank te Haarlem van 17 december 2001 - de
verdachte vrijgesproken van het bij inleidende dagvaarding
tenlastegelegde.
2. Geding in cassatie
Het beroep is ingesteld door de Advocaat-Generaal bij het Hof. Deze
heeft bij schriftuur een middel van cassatie voorgesteld. De
schriftuur is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit.
Namens de verdachte hebben mr. G.P. Hamer en mr. A.M. Ficq-Kengen,
beiden advocaat te Amsterdam, het cassatieberoep tegengesproken.
De Advocaat-Generaal Vellinga heeft geconcludeerd tot verwerping van
het beroep.
3. Beoordeling van het middel
3.1. Het middel komt op tegen de door het Hof gegeven vrijspraak.
3.2. Het gaat in dit geding om een verdachte die als groepsleidster in
twee kinderdagverblijven in drie jaar tijd aanwezig is geweest bij
twaalf medische incidenten bij zes verschillende kinderen. Bij
inleidende dagvaarding is de verdachte tenlastegelegd dat zij zich,
kort gezegd, heeft schuldig gemaakt aan poging tot moord op, dan wel
poging tot doodslag, subsidiair poging tot zware mishandeling al dan
niet met voorbedachten rade, meer subsidiair mishandeling met
voorbedachten rade van deze zes kinderen.
3.3. Het Hof heeft de verdachte vrijgesproken van de haar
tenlastegelegde strafbare feiten. Het heeft die vrijspraak als volgt
gemotiveerd:
"1. Uit het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat in 3 jaar
tijd in twee kinderdagverblijven bij de zes in de tenlastelegging
genoemde kinderen 12 'medische' incidenten hebben plaatsgevonden,
waarbij die kinderen/baby's (in aanzienlijke mate) onwel zijn geworden
en in een aantal gevallen zodanig dat zij per ambulance naar het
ziekenhuis vervoerd dienden te worden. Geen van de incidenten heeft
geleid tot het overlijden van één van deze kinderen.
Vast staat ook dat verdachte bij al die incidenten als groepsleidster
aanwezig is geweest. Bij elf van de twaalf incidenten was zij degene
die het laatst met de kinderen in contact was geweest en die de
incidenten bij de kinderen signaleerde. Bij één incident, genoemd in
feit 2 van de tenlastelegging, had zij het kind 's-morgens verzorgd
voordat het na de lunchpauze door een collega uit bed werd gehaald en
gevoed, waarna het incident plaatsvond.
2. Het hof heeft kennisgenomen van de rapporten, inhoudende medisch
dossieronderzoek en conclusies, die zijn opgemaakt naar aanleiding van
de incidenten bij deze kinderen, waaronder het rapport van dr.
R.P.G.M. Bijlmer, kinderarts.
Dr. Bijlmer komt in zijn rapport 'Beoordeling en interpretatie
incidenten op KDV' d.d. 6 april 2003 op grond van de beschikbare
medische gegevens -kort samengevat- tot de volgende beoordelingen en
conclusies:
- Ten aanzien van het in feit 1 van de tenlastelegging genoemde kind:
ALTE e.c.i. (Apparent Life Threatening Event, e causa ignota, welk
begrip in het rapport wordt gedefinieerd). Eenmalig incident, op basis
van mogelijke vasovegatieve reactie ten gevolge van plotselinge zure
reflux van maag naar slokdarm. Differentiaaldiagnostisch valt
epileptisch insult te overwegen. Als zodanig niet als uiterst
merkwaardig of verdacht aan te merken;
- Ten aanzien van het in feit 2 van de tenlastelegging genoemde kind:
incident waarschijnlijk op basis van maagerosies door entero-virus,
maar niet bewezen door middel van endoscopie. Als zodanig niet als
uiterst merkwaardig of verdacht aan te merken;
- Ten aanzien van het in feit 3 van de tenlastelegging genoemde kind:
ALTE e.c.i., twee gelijksoortige incidenten ogenschijnlijk veroorzaakt
door dreigende verstikking door bloedverlies vanuit de neusholten naar
de keel, waarbij geen medische oorzaken zijn gevonden voor het
bloedverlies, zodat de omstandigheden waarbij deze incidenten hebben
plaatsgevonden onder gelijke omstandigheden en op dezelfde locatie als
uiterst merkwaardig moeten worden aangemerkt. Een opzettelijke
veroorzaking door uitwendig geweld of lichaamsvreemde stoffen moet
zeker bij de differentiaaldiagnose betrokken worden, maar valt
achteraf niet te bewijzen op grond van harde klinische feiten;
- Ten aanzien van het in feit 4 van de tenlastelegging genoemde kind:
recidiverende verschijnselen (tweemaal) zonder medische aanwijzingen
voor vaatmalformaties stollingsstoornissen of zichtbare uitwendige
tekenen van een trauma. Een dergelijk recidiverend symptomencomplex op
een en dezelfde locatie moet als uiterst merkwaardig worden
aangemerkt, waarbij opzettelijke obstructie van de luchtweg
differentiaaldiagnostisch moet worden overwogen, maar medisch niet
meer valt te bewijzen;
- Ten aanzien van het in feit 5 van de tenlastelegging genoemde kind:
recidiverende ALTE e.c.i., recidiverende incidenten (vijfmaal).
Differentiaaldiagnostisch kan worden gedacht aan momenten van forse
zure reflux. Het recidiverend symptomencomplex op een en dezelfde
locatie moet als uiterst merkwaardig worden aangemerkt, waarbij
opzettelijke obstructie van de luchtweg differentiaaldiagnostisch moet
worden overwogen;
- Ten aanzien van het in feit 6 van de tenlastelegging genoemde kind:
eenmalige ALTE e.c.i. mogelijk ten gevolge van verslikincident of
moment van zure reflux, 4 maanden later gevolgd door een ander
onduidelijk incident tijdens een vermoedelijk virale infectie. Als
zodanig niet als uiterst merkwaardig of verdacht aan te merken.
In de eindconclusie van zijn rapport plaatst dr. Bijlmer de
kanttekening dat bij de 6 kinderen met in totaal 13 incidenten op
grond van de geleverde documentatie en op grond van eigen kennis en
ervaring kan worden geconcludeerd dat er bij geen van de incidenten
sprake is van een duidelijke diagnose op grond van bewezen medisch
onderzoek. Het gaat in alle gevallen om waarschijnlijkheidsdiagnoses
of differentiaaldiagnostische overwegingen, welke achteraf ook niet
meer door aanvullend onderzoek nader zijn vast te stellen. Wel moet
het grote aantal incidenten in bijna drie jaar op een en dezelfde
locatie in een kinderdagverblijf, terwijl dergelijke incidenten niet
bij de ouders thuis zijn voorgekomen, als uiterst merkwaardig gezien
worden.
3. Gelet op de hierboven onder 2. vermelde conclusies komt het hof tot
het oordeel dat in geen van de tenlastegelegde gevallen valt uit te
sluiten dat de geconstateerde ziekteverschijnselen bij de kinderen een
medische oorzaak hebben gehad.
Op grond van de medische gegevens alleen valt derhalve in geen van de
gevallen uit te sluiten dat het desbetreffende incident door een
buiten verdachte liggende oorzaak is ontstaan.
4. Ook overigens heeft het hof onvoldoende bewijs gevonden om tot het
oordeel te komen dat medische oorzaken dienen te worden uitgesloten en
dat de gedragingen of het nalaten van verdachte, waaruit deze ook
bestonden, de geconstateerde ziekteverschijnselen (moeten) hebben
veroorzaakt.
5. Het hof heeft kennisgenomen van de statistische bevindingen van dr.
H. Elffers d.d. 29/30 januari 2003 en d.d. 25 april 2003 en van prof.
dr. A.H. Zwinderman d.d. 29 januari 2003, 23 mei 2003 en 12 september
2003, welke laatste tevens ter terechtzitting van 23 september 2003
door het hof is gehoord. Deze rapporten betreffen -kort samengevat-
berekeningen van de waarschijnlijkheid dat een bepaalde
kinderdagverblijfleidster, in casu verdachte, diverse keren gedurende
haar diensten op een tweetal kinderdagverblijven is geconfronteerd met
incidenten (ALTE's) met onder haar zorg staande kinderen.
Dr. Elffers die de zogenaamde conditionele methode hanteert, komt
-uitgaande van zekere aannames- tot de conclusie dat de kans dat
iemand 11 of meer van 14 incidenten zou meemaken verwaarloosbaar klein
is, namelijk 1 op de 50 miljoen en dat derhalve het meemaken van
tenminste elf van de veertien incidenten door verdachte niet te rijmen
valt met het toeval.
Dr. Elffers plaatst bij deze conclusie de kanttekening dat de
conclusie op zichzelf niet aantoont dat verdachte de hand heeft gehad
in de incidenten, aangezien het in principe denkbaar is dat andere
verklaringen bestaan voor het zo veelvuldig voorkomen van incidenten
wanneer verdachte de zorg over kinderen heeft.
Uit de door dr. Zwinderman uitgevoerde waarschijnlijkheidsberekening
op grond van de zogenaamde epidemiologische methode volgt dat
-uitgaande van zekere aannames en definitie van ALTE- de kans dat
iemand 6 kinderen met ALTE-incidenten in 33 maanden meemaakt op toeval
berust heel klein is, namelijk 1 op 21/2 miljoen. Bij drie kinderen is
die kans 2 op 1000.
Willen de uitkomsten van de statistische berekeningen als onderhavige
- gelet op de daarbij gebruikte aannames - in casu bijdragen tot de
bewijsvoering, dan is daartoe vereist dat buiten redelijke twijfel zal
moeten zijn dat voor het statistische verband tussen verdachte en de
op de telastlegging genoemde incidenten, geen alternatieve verklaring
bestaat(a). Voorts zal in elke individuele zaak tevens buiten
redelijke twijfel moeten zijn dat het ernstige incident bij het
betreffende kind niet verklaard kan worden door een buiten verdachte
gelegen medische oorzaak(b). Daarnaast zullen er in elke individuele
zaak ook concrete andere bewijsmiddelen voorhanden moeten zijn die
wijzen op een causaal verband tussen het handelen en/of nalaten van
verdachte en het zich voordoen van de incidenten(c).
6. Uit hetgeen hierboven onder 3. en 4. is overwogen blijkt dat aan
het vereiste genoemd onder (b) niet is voldaan, weshalve het hof in
casu alleen op grond daarvan de statistische berekeningen buiten
beschouwing dient te laten.
7. Het hof heeft voorts gelet op het onderzoek ter terechtzitting geen
wettig bewijsmiddel gevonden waaruit blijkt dat er
een causaal verband bestaat tussen het handelen en/ of nalaten van
verdachte en het zich voordoen van de incidenten en dat verdachte een
of meer van de haar in de tenlastelegging verweten gedragingen heeft
begaan.
Noch uit de medische rapportages noch uit de overige stukken in het
dossier is rechtstreeks af te leiden dat verdachte een of meer van de
haar in de tenlastelegging verweten gedragingen heeft gepleegd, dan
wel moet hebben gepleegd.
8. Het hof komt derhalve gelet op bovenstaande in onderlinge samenhang
bezien tot de conclusie dat niet wettig is bewezen dat verdachte de
haar tenlastegelegde feiten heeft begaan."
3.4. Bij de beoordeling van het middel moet het volgende voorop worden
gesteld.
De door het Hof voor de vrijspraak gegeven motivering kan in cassatie
slechts op haar begrijpelijkheid worden getoetst. Voorts geldt dat in
geval het Hof op grond van de aan hem voorbehouden beslissing inzake
de selectie en waardering van het voorhanden materiaal tot de slotsom
komt dat vrijspraak moet volgen dit oordeel - behoudens bijzondere
gevallen - geen motivering behoeft en in cassatie niet met vrucht kan
worden bestreden. Dat betekent ook dat een nadere motivering van een
vrijspraak de gegeven beslissing niet onbegrijpelijk maakt doordat het
beschikbare bewijsmateriaal - al dan niet op grond van een andere
uitleg van gegevens van feitelijke aard - een andere
(bewijs)beslissing toelaat (vgl. HR 4 mei 2004, NJ 2004, 480).
3.5. Het middel behelst de klacht dat het Hof "een onjuiste maatstaf
heeft gehanteerd bij de waardering van het bewijs". Blijkens de
toelichting doelt het middel op 's Hofs waardering van de in de
onderhavige zaak beschikbare statistische berekeningen en steunt de
klacht op de stelling dat "de statistische berekeningen een
belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de bewijsvoering, ware het
niet dat het Hof dit ontoelaatbaar heeft geoordeeld".
3.6. Blijkens de onder 3.3 weergegeven overwegingen heeft het Hof bij
de selectie en waardering van het voorhanden bewijsmateriaal met het
oog op het bewijs dat de desbetreffende medische incidenten - waarvan
het Hof heeft vastgesteld dat niet valt uit te sluiten dat zij door
een buiten de verdachte liggende oorzaak zijn ontstaan - daadwerkelijk
aan de tenlastegelegde handelingen of gedragingen van de verdachte
zijn te wijten, de uitkomsten van de in het middel bedoelde
statistische berekeningen in de onderhavige zaak niet van
doorslaggevende betekening geacht. Dat oordeel kan in cassatie niet
met vrucht worden bestreden.
De door het Hof gegeven nadere motivering van de vrijspraak is niet
onbegrijpelijk. Dat wordt niet anders doordat, zoals in de toelichting
op het middel wordt betoogd, de bedoelde statistische berekeningen op
zichzelf betrouwbaar bewijsmateriaal zouden vormen die een andere
beslissing omtrent het gebruik van de uitkomsten daarvan voor het
bewijs van de onderhavige strafbare feiten zouden toelaten.
3.7. Voorzover het middel mocht berusten op de stelling dat het Hof
het gebruik van statistische berekeningen voor het bewijs in zaken als
de onderhavige in het algemeen ontoelaatbaar heeft geoordeeld, gaat
het uit van een onjuiste lezing van 's Hofs overwegingen.
3.8. Het middel faalt.
4. Slotsom
Nu het middel niet tot cassatie kan leiden, moet het beroep worden
verworpen.
5. Beslissing
De Hoge Raad verwerpt het beroep.
Dit arrest is gewezen door de vice-president F.H. Koster als
voorzitter, en de raadsheren J.L.M. Urlings en W.A.M. van Schendel, in
bijzijn van de waarnemend griffier L.J.J. Okker-Braber, en
uitgesproken op 26 oktober 2004.
Nr. 00956/04
Mr. Vellinga
Zitting: 7 september 2004
Conclusie inzake:
1. Verdachte is door het Gerechtshof te Amsterdam vrijgesproken van
het haar bij inleidende dagvaarding tenlastegelegde.
2. De Advocaat-Generaal bij het Hof heeft één middel van cassatie
voorgesteld.
3. Bij inleidende dagvaarding is aan de verdachte tenlastegelegd dat
zij zich - kort gezegd - in drie jaar tijd zes maal schuldig zou
hebben gemaakt aan poging tot moord danwel doodslag, subsidiair poging
tot zware mishandeling al dan niet met voorbedachten rade, meer
subsidiair mishandeling met voorbedachten rade op zes verschillende
kinderen in twee kinderdagverblijven.
4. Het Hof heeft de verdachte vrijgesproken en te dien aanzien in zijn
arrest het volgende overwogen:
"Vrijspraak
Naar het oordeel van het hof is niet wettig en overtuigend bewezen
hetgeen de verdachte onder 1 primair, subsidiair en meer subsidiair, 2
primair, subsidiair en meer subsidiair, 3 primair, subsidiair en meer
subsidiair, 4 primair, subsidiair en meer subsidiair, 5 primair,
subsidiair en meer subsidiair, 6 primair, subsidiair en meer
subsidiair is ten laste gelegd, zodat de verdachte hiervan moet worden
vrijgesproken.
Motivering Vrijspraak
1. Uit het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat in 3 jaar tijd
in twee kinderdagverblijven bij de zes in de tenlastelegging genoemde
kinderen 12 'medische' incidenten hebben plaatsgevonden, waarbij die
kinderen/baby's (in aanzienlijke mate) onwel zijn geworden en in een
aantal gevallen zodanig dat zij per ambulance naar het ziekenhuis
vervoerd dienden te worden. Geen van de incidenten heeft geleid tot
het overlijden van één van deze kinderen.
Vast staat ook dat verdachte bij al die incidenten als groepsleidster
aanwezig is geweest. Bij elf van de twaalf incidenten was zij degene
die het laatst met de kinderen in contact was geweest en die de
incidenten bij de kinderen signaleerde. Bij één incident, genoemd in
feit 2 van de tenlastelegging, had zij het kind 's-morgens verzorgd
voordat het na de lunchpauze door een collega uit bed werd gehaald en
gevoed, waarna het incident plaatsvond.
2. Het hof heeft kennisgenomen van de rapporten, inhoudende medisch
dossieronderzoek en conclusies, die zijn opgemaakt naar aanleiding van
de incidenten bij deze kinderen, waaronder het rapport van dr.
R.P.G.M. Bijlmer, kinderarts.
Dr. Bijlmer komt in zijn rapport 'Beoordeling en interpretatie
incidenten op KDV' d.d. 6 april 2003 op grond van de beschikbare
medische gegevens - kort samengevat - tot de volgende beoordelingen en
conclusies:
- Ten aanzien van het in feit 1 van de tenlastelegging genoemde kind:
ALTE e.c.i. (Apparent Life Threatening Event, e causa ignota, welk
begrip in het rapport wordt gedefinieerd). Eenmalig incident, op basis
van mogelijke vasovegatieve reactie ten gevolge van plotselinge zure
reflux van maag naar slokdarm. Differentiaaldiag-nostisch valt
epileptisch insult te overwegen. Als zodanig niet als uiterst
merkwaardig of verdacht aan te merken;
- Ten aanzien van het in feit 2 van de tenlastelegging genoemde kind:
incident waarschijnlijk op basis van maagerosies door entero-virus,
maar niet bewezen door middel van endoscopie. Als zodanig niet als
uiterst merkwaardig of verdacht aan te merken;
- Ten aanzien van het in feit 3 van de tenlastelegging genoemde kind:
ALTE e.c.i., twee gelijksoortige incidenten ogenschijnlijk veroorzaakt
door dreigende verstikking door bloedverlies vanuit de neusholten naar
de keel, waarbij geen medische oorzaken zijn gevonden voor het
bloedverlies, zodat de omstandigheden waarbij deze incidenten hebben
plaatsgevonden onder gelijke omstandigheden en op dezelfde locatie als
uiterst merkwaardig moeten worden aangemerkt. Een opzettelijke
veroorzaking door uitwendig geweld of lichaamsvreemde stoffen moet
zeker bij de differentiaaldiagnose betrokken worden, maar valt
achteraf niet te bewijzen op grond van harde klinische feiten;
- Ten aanzien van het in feit 4 van de tenlastelegging genoemde kind:
recidiverende verschijnselen (tweemaal) zonder medische aanwijzingen
voor vaatmalformaties stollingsstoornissen of zichtbare uitwendige
tekenen van een trauma. Een dergelijk recidiverend symptomencomplex op
een en dezelfde locatie moet als uiterst merkwaardig worden
aangemerkt, waarbij opzettelijke obstructie van de luchtweg
differentiaaldiagnostisch moet worden overwogen, maar medisch niet
meer valt te bewijzen;
- Ten aanzien van het in feit 5 van de tenlastelegging genoemde kind:
recidiverende ALTE e.c.i., recidiverende incidenten (vijfmaal).
Differentiaaldiagnostisch kan worden gedacht aan momenten van forse
zure reflux. Het recidiverend symptomencomplex op een en dezelfde
locatie moet als uiterst merkwaardig worden aangemerkt, waarbij
opzettelijke obstructie van de luchtweg differentiaaldiagnostisch moet
worden overwogen;
- Ten aanzien van het in feit 6 van de tenlastelegging genoemde kind:
eenmalige ALTE e.c.i. mogelijk ten gevolge van verslikincident of
moment van zure reflux, 4 maanden later gevolgd door een ander
onduidelijk incident tijdens een vermoedelijk virale infectie. Als
zodanig niet als uiterst merkwaardig of verdacht aan te merken.
In de eindconclusie van zijn rapport plaatst dr. Bijlmer de
kanttekening dat bij de 6 kinderen met in totaal 13 incidenten op
grond van de geleverde documentatie en op grond van eigen kennis en
ervaring kan worden geconcludeerd dat er bij geen van de incidenten
sprake is van een duidelijke diagnose op grond van bewezen medisch
onderzoek. Het gaat in alle gevallen om waarschijnlijkheidsdiagnoses
of differentiaaldiagnostische overwegingen, welke achteraf ook niet
meer door aanvullend onderzoek nader zijn vast te stellen. Wel moet
het grote aantal incidenten in bijna drie jaar op een en dezelfde
locatie in een kinderdagverblijf, terwijl dergelijke incidenten niet
bij de ouders thuis zijn voorgekomen, als uiterst merkwaardig gezien
worden.
3. Gelet op de hierboven onder 2. vermelde conclusies komt het hof tot
het oordeel dat in geen van de tenlastegelegde gevallen valt uit te
sluiten dat de geconstateerde ziekteverschijnselen bij de kinderen een
medische oorzaak hebben gehad.
Op grond van de medische gegevens alleen valt derhalve in geen van de
gevallen uit te sluiten dat het desbetreffende incident door een
buiten verdachte liggende oorzaak is ontstaan.
4. Ook overigens heeft het hof onvoldoende bewijs gevonden om tot het
oordeel te komen dat medische oorzaken dienen te worden uitgesloten en
dat de gedragingen of het nalaten van verdachte, waaruit deze ook
bestonden, de geconstateerde ziekteverschijnselen (moeten) hebben
veroorzaakt.
5. Het hof heeft kennisgenomen van de statistische bevindingen van dr.
H. Elffers d.d. 29/30 januari 2003 en d.d. 25 april 2003 en van prof.
dr. A. H. Zwinderman d.d. 29 januari 2003, 23 mei 2003 en 12 september
2003, welke laatste tevens ter terechtzitting van 23 september 2003
door het hof is gehoord. Deze rapporten betreffen -kort samengevat-
berekeningen van de waarschijnlijkheid dat een bepaalde
kinderdagverblijfleidster, in casu verdachte, diverse keren gedurende
haar diensten op een tweetal kinderdagverblijven is geconfronteerd met
incidenten (ALTE's) met onder haar zorg staande kinderen.
Dr. Elffers die de zogenaamde conditionele methode hanteert, komt
-uitgaande van zekere aannames- tot de conclusie dat de kans dat
iemand 11 of meer van 14 incidenten zou meemaken verwaarloosbaar klein
is, namelijk 1 op de 50 miljoen en dat derhalve het meemaken van
tenminste elf van de veertien incidenten door verdachte niet te rijmen
valt met het toeval.
Dr. Elffers plaatst bij deze conclusie de kanttekening dat de
conclusie op zichzelf niet aantoont dat verdachte de hand heeft gehad
in de incidenten, aangezien het in principe denkbaar is dat andere
verklaringen bestaan voor het zo veelvuldig voorkomen van incidenten
wanneer verdachte de zorg over kinderen heeft.
Uit de door dr. Zwinderman uitgevoerde waarschijnlijkheidsberekening
op grond van de zogenaamde epidemiologische methode volgt dat
-uitgaande van zekere aannames en definitie van ALTE- de kans dat
iemand 6 kinderen met ALTE-incidenten in 33 maanden meemaakt op toeval
berust heel klein is, namelijk 1 op 2 1/2 miljoen. Bij drie kinderen
is die kans 2 op 1000.
Willen de uitkomsten van de statistische berekeningen als onderhavige
- gelet op de daarbij gebruikte aannames - in casu bijdragen tot de
bewijsvoering, dan is daartoe vereist dat buiten redelijke twijfel zal
moeten zijn dat voor het statistische verband tussen verdachte en de
op de telastlegging genoemde incidenten, geen alternatieve verklaring
bestaat (a). Voorts zal in elke individuele zaak tevens buiten
redelijke twijfel moeten zijn dat het emstige incident bij het
betreffende kind niet verklaard kan worden door een buiten verdachte
gelegen medische oorzaak (b). Daarnaast zullen er in elke individuele
zaak ook concrete andere bewijsmiddelen voorhanden moeten zijn die
wijzen op een causaal verband tussen het handelen en/of nalaten van
verdachte en het zich voordoen van de incidenten (c).
6. Uit hetgeen hierboven onder 3. en 4. is overwogen blijkt dat aan
het vereiste genoemd onder (b) niet is voldaan, weshalve het hof in
casu alleen op grond daarvan de statistische berekeningen buiten
beschouwing dient te laten.
7. Het hof heeft voorts gelet op het onderzoek ter terechtzitting geen
wettig bewijsmiddel gevonden waaruit blijkt dat er een causaal verband
bestaat tussen het handelen en/of nalaten van verdachte en het zich
voordoen van de incidenten en dat verdachte een of meer van de haar in
de tenlastelegging verweten gedragingen heeft begaan. Noch uit de
medische rapportages noch uit de overige stukken in het dossier is
rechtstreeks af te leiden dat verdachte een of meer van de haar in de
tenlastelegging verweten gedragingen heeft gepleegd, dan wel moet
hebben gepleegd.
8. Het hof komt derhalve gelet op bovenstaande in onderlinge samenhang
bezien tot de conclusie dat niet wettig is bewezen dat verdachte de
haar tenlastegelegde feiten heeft begaan."
5. In het middel wordt gesteld dat het Hof blijk heeft gegeven van een
onjuiste rechtsopvatting bestaande in hantering van een onjuiste
maatstaf bij de waardering van het bewijsmateriaal, door te oordelen
dat voldaan moet zijn aan de door het Hof geformuleerde voorwaarde b,
willen de uitkomsten van de statistische berekeningen kunnen bijdragen
tot de bewijsvoering. Voorts keert het middel zich tegen de door het
Hof geformuleerde voorwaarde c.
6. Bij de beoordeling van het middel dient te worden vooropgesteld
hetgeen de Hoge Raad overwoog in zijn arrest van 4 mei 2004, LJN
AO5061 met betrekking tot de nadere motivering van een vrijspraak:
3.6. (...) Een zodanige motivering kan in cassatie slechts op haar
begrijpelijkheid worden getoetst. (...)
3.7. Ingeval de rechter die over de feiten oordeelt, het
tenlastegelegde bewezen acht, is het - volgens vaste rechtspraak van
de Hoge Raad - aan die rechter voorbehouden om, binnen de door de wet
getrokken grenzen, van het beschikbare materiaal datgene tot het
bewijs te bezigen wat deze uit een oogpunt van betrouwbaarheid daartoe
dienstig voorkomt en terzijde te stellen wat hij voor het bewijs van
geen waarde acht. Deze beslissing inzake die selectie en waardering,
die - behoudens bijzondere gevallen - geen motivering behoeft, kan in
cassatie niet met vrucht worden bestreden. Hetzelfde heeft te gelden
in het tegenovergestelde geval dat de rechter op grond van de aan hem
voorbehouden selectie en waardering van het bewijsmateriaal tot de
slotsom komt dat vrijspraak moet volgen. Een nadere motivering van een
vrijspraak maakt de gegeven beslissing dus niet onbegrijpelijk doordat
het beschikbare bewijsmateriaal - al dan niet op grond van een andere
uitleg van gegevens van feitelijke aard - een andere
(bewijs)beslissing toelaat.
7. Het oordeel van het Hof begrijp ik als volgt. Het mag dan zo zijn
dat in zijn algemeenheid de kans dat een kinderdagverblijfleidster 11
of meer van 14 ALTE-incidenten met aan haar zorg toevertrouwde
kinderen meemaakt dan wel ALTE-incidenten bij zes kinderen in 33
maanden, zo gering is dat deze vrijwel nooit aan toeval kan worden
toegeschreven, daarmee is nog niet gezegd dat deze incidenten in
concreto aan handelen of nalaten van die kinderdagverblijfleidster
moeten worden toegeschreven, omdat het, mede gelet op de aannames
waarvan bij de berekeningen van genoemde kans is uitgegaan, heel wel
mogelijk is dat in concreto aan deze incidenten een andere oorzaak ten
grondslag ligt zoals een buiten die kinderdagverblijfleidster gelegen
medische oorzaak.(1) Daarbij zal het Hof geïnspireerd zijn door
hetgeen het onder 2 overweegt over de bevindingen van een kinderarts,
die voor een aantal gevallen een mogelijke medische verklaring voor
het ALTE-incident inhouden, en die het Hof tot de conclusie brengen
dat in geen van de tenlastegelegde gevallen valt uit te sluiten dat de
geconstateerde ziekteverschijnselen bij de kinderen een medische
oorzaak hebben gehad. Voorts heeft het Hof kennelijk zwaar doen wegen
dat de deskundige Elffers bij zijn conclusie de kanttekening plaatst,
dat deze conclusie op zichzelf niet aantoont dat verdachte de hand
heeft gehad in de incidenten, aangezien het in principe denkbaar is
dat andere verklaringen bestaan voor het zo veelvuldig voorkomen van
incidenten wanneer verdachte de zorg over kinderen heeft.
8. Een en ander brengt mee, dat het oordeel van het Hof niet
onbegrijpelijk is. Voor het overige is het zodanig verweven met
waarderingen van feitelijke aard dat het zich niet leent voor verdere
toetsing in cassatie. Anders dan het middel wil valt dus niet in te
zien dat het Hof bij de waardering van het statistische
bewijsmateriaal een onjuiste maatstaf heeft gehanteerd.
9. De in de toelichting op het middel genoemde omstandigheid dat in
genoemde kansberekeningen rekening is gehouden met de frequentie van
het optreden van (ziekten die oorzaak zijn van) een ALTE-incident doet
aan het voorgaande niet af. Ook al wordt bijvoorbeeld bij de
berekening van de kans dat ik in het verkeer zonder eigen toedoen een
aanrijding krijg meegewogen de kans dat een ander die aanrijding
veroorzaakt, en eerstgenoemde kans zeer gering wordt geacht, dan is
daarmee nog niet gezegd dat àls ik een aanrijding krijg deze aan mij
en niet aan de derde te wijten is. Het kan het Hof dan ook niet euvel
worden geduid dat het in het licht van de concrete omstandigheden van
het geval heeft willen uitsluiten dat zich een voor de hand liggende
oorzaak voor een of meer ALTE-incidenten voordeed. In dat verband is
voorts niet zonder belang dat de berekeningen van genoemde kans zullen
moeten worden herzien wanneer een of meer van de ALTE-incidenten aan
een concrete medische oorzaak moeten worden geweten. Neemt het aantal
onverklaarde ALTE-incidenten af, dan stijgt immers de kans dat een
kinderdagverblijfleidster deze meemaakt hetgeen er toe leidt dat het
toeval dus een grotere rol speelt. Ik wijs op de door het Hof
aangehaalde conclusie van dr. Zwinderman, dat bij drie kinderen de
kans 2 op 1000 is.
10. Anders dan het middel wil tast het Hof door het stellen van
genoemde voorwaarde b dus niet het uitgangspunt aan van de
statistische berekeningen, maar geeft het aan dat het aan de
uitkomsten daarvan in het concrete geval pas consequenties kan
verbinden als aan genoemde voorwaarde is voldaan.(2)
11. Overigens begrijp ik niet goed waarom de steller van het middel
bezwaar maakt tegen het stellen van de hier aan de orde zijnde
voorwaarde b. Zij acht immers voorwaarde a, dat voor het statistische
verband tussen verdachte en de op de telastlegging genoemde incidenten
geen alternatieve verklaring bestaat, wèl terecht gesteld. Wat is
voorwaarde b meer dan een verbijzondering van voorwaarde a ?
12. Het middel maakt ook bezwaar tegen voorwaarde c. Deze voor waarde
houdt in dat er in elke individuele zaak ook concrete andere
bewijsmiddelen voorhanden moeten zijn die wijzen op een causaal
verband tussen het handelen en/of nalaten van verdachte en het zich
voordoen van de incidenten. Ik begrijp deze voorwaarde zo dat ook als
op grond van statistische berekeningen ervan kan worden uitgegaan dat
de ALTE-incidenten aan verdachtes doen of laten moeten worden
toegeschreven, er bewijsmateriaal moet zijn waarin verdachtes handelen
en het causaal verband tussen dat doen of laten en de verschijnselen
die het ALTE-incident uitmaken per individueel geval wordt
geconcretiseerd. Reeds in het licht van de inhoud van de
tenlastelegging, die uitsluitend is toegesneden op het verrichten van
handelingen van verdachte, terwijl op grond van genoemde berekeningen
hoogstens kan worden gekomen tot handelen óf nalaten van verdachte
als oorzaak van de ALTE-incidenten, is het stellen van die voorwaarde
niet onbegrijpelijk en geeft deze niet blijk van hantering van een
onjuiste maatstaf bij de waardering van het bewijsmateriaal.
13. Het middel faalt.
14. Gronden waarop de Hoge Raad gebruik zou moeten maken van zijn
bevoegdheid de bestreden uitspraak ambtshalve te vernietigen heb ik
niet aangetroffen. Deze conclusie strekt tot verwerping van het
beroep.
De Procureur-Generaal
bij de Hoge Raad der Nederlanden
AG
1 Zie over deze redenering H. Elffers, Bij toeval veroordeeld ?, NJB
2003, p. 1812-1814, i.h.b. p. 1814.
2 Voor de door het Hof betrachte behoedzaamheid is, zeker daar waar
het gaat om medische incidenten, ook anderszins reden. NRC
Handelsblad, Britse vonnissen wegens babymoord wellicht herzien, 20
januari 2004, meldt dat In Groot-Brittannië op dit moment 285
strafzaken waarin ouders zijn veroordeeld wegens moord op een kind
jonger dan twee jaar opnieuw worden onderzocht. Bij de veroordelingen
zou - te - veel waarde zijn gehecht aan de expertise van een
kinderarts, die stelde dat de kans op het overlijden van twee kinderen
aan wiegendood in één gezin statistisch gezien verwaarloosbaar klein
(1 op 73 miljoen) is. Bij deze kansberekening zou ten onrechte geen
rekening zijn gehouden met mogelijke kansverhogende erfelijke
factoren, zoals een aangeboren hartritmestoornis of
ademhalingsproblemen.