Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Directie Voorlichting en Communicatie
Toespraak van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.
Hoogervorst, bij de presentatie van het rapport van Sneller Beter-gezant
Rein Willems, woensdag 10 november 2004
Wijzigingen voorbehouden. Alleen uitgesproken tekst geldt.
Met het rapport dat de heer Willems ons vandaag aanreikt ontvangen wij
een heldere visie op hoofdlijn hoe we de veiligheid in de zorg structureel
aan kunnen pakken en verbeteren. Ik ben de heer Willems zeer erkentelijk
voor zijn inspanningen.
Dat er reden is om te werken aan de patiëntveiligheid in de zorg blijkt
heel nadrukkelijk uit het Shell rapport. De analyse liegt er niet om. De
incidentenregistratie kan beter, een gesloten bedrijfscultuur, onvoldoende
sturing op veiligheid. Aan de andere kant groeit de wil om aan
patiëntveiligheid te werken. Dat de Orde voor Medisch specialisten en de
NVZ samen met mij dit onderwerp oppakken geeft wel aan dat de sector
hieraan wil werken.
Meer aandacht voor patiëntveiligheid in het algemeen is mooi, maar meer
aandacht voor en openheid over patiëntveiligheid op de werkvloer, dat is
écht belangrijk. Daarop geeft Shell een glasheldere visie. Eigenlijk kan ik
heel kort zijn: in die visie kan ik mij uitstekend vinden.
Op het congres van de Inspectie voor de gezondheidszorg over
patiëntveiligheid afgelopen juni heb ik enkele principes voor betere
patiëntveiligheid op een rij gezet. De heer Willems heeft vanuit zijn
specifieke expertise aan die oproep verdere handen en voeten gegeven.
Zijn advies is dat alle ziekenhuizen in 2008 werken met een
gecertificeerd Veiligheids-Management-Systeem (een VMS). Met een
dergelijk systeem werken ziekenhuizen systematisch aan het managen en
verbeteren van de kwaliteit en de veiligheid in de eigen organisatie.
Ik vind dat essentieel.
Kern is voor mij dat daarbij de in het rapport genoemde cultuuraspecten
zoals de gesloten bedrijfscultuur, de inadequate regeling van
verantwoordelijkheden en de gebrekkige registratie van meldingen in de
ziekenhuizen worden aangepakt.
Veiligheidsmanagement slaagt pas als alle professionals in het ziekenhuis
vanuit eenzelfde perspectief en doel werken. Nu is er nog teveel afstand
tussen medisch specialist en andere beroepsgroepen zoals
verpleegkundigen. Veiligheidsproblemen worden dus niet integraal
benaderd. Toespraak
Parnassusplein 5 Doorkiesnummer Hebt u 's avonds of in het weekend dringend
Postbus 20350 (070) 340 60 00 een voorlichter nodig, belt u dan met het
2500 EJ DEN HAAG Fax (070) 340.62.92 ministerie, telefoon (070) 340 79 11. Daar
Telefoon (070) 340 79 11 regelt men dat u wordt teruggebeld.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
- 2 -
De door Willems voorgestelde vormgeving van het veiligheids
managementsysteem - met verantwoordingsmomenten en certificering -
zorgt ervoor dat het voor de sector geen vrijblijvende oefening kan zijn.
De directies of raden van bestuur van de ziekenhuizen nemen in het
advies een centrale plaats in. Zoals het rapport stelt: "Zonder de inzet
van de top is een succesvol veiligheidsmanagement niet mogelijk".
Ook daar ben ik het zeer mee eens.
Uiteraard heeft de professional een eigen verantwoordelijkheid wat
veiligheid betreft. Maar de directie heeft de eindverantwoordelijkheid. De
directie moet onder andere zorgen voor een cultuur waarin mensen
ervoor openstaan om van fouten te leren en waarin mensen het beter
willen doen. Dat vraagt leiderschap.
De verhouding tussen ziekenhuisdirecties en medewerkers en
maatschappen moet zakelijker worden.
Functioneringsgesprekken met medisch specialisten zoals Willems stelt is
heel normaal in iedere bedrijfstak - niet alleen bij loondienst maar ook bij
contractpartners.
Dat lijkt mij een goed punt voor de Orde en de NVZ, maar ik begrijp dat
de Orde daar ook positief tegenover staat. De volgende Sneller Beter-
ambassadeur gaat zich overigens specifiek op het thema rekenschap
richten.
Dat de zorgverzekeraars zich ook met kwaliteit en veiligheid gaan
bemoeien en daarover afspraken maken met ziekenhuizen is hard nodig.
Ik deel deze aanbeveling.
Die verplichting bestaat in feite nu al op basis van de huidige wet- en
regelgeving. Maar het gebeurt nog te weinig. Veilig werken verdient
zichzelf ook nog eens terug, en daar hebben ook de zorgverzekeraars
profijt bij.
De heer Willems roept ook de overheid op om daadkracht te tonen.
Het is mijn nadrukkelijke bedoeling (en ook die van de inspectie) dat
ziekenhuizen die de veiligheid van patiënten niet actief verbeteren, daar
niet meer mee wegkomen. Door projecten als Sneller Beter waar best
practices centraal staan, maar ook via de indicatoren wil ik continue
aandacht blijven vragen voor het thema patiëntveiligheid.
Toespraak
Op 1 januari 2008 dienen de ziekenhuizen over een gecertificeerd
veiligheids-managementssysteem te beschikken. Vanaf die dag is dat de
gouden standaard waar iedereen zich aan dient te houden. Ik vind dat
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
- 3 -
een goede insteek. Ik wil daar graag met de voorzitters van de Orde en
de NVZ, zonder wettelijke regelingen, concrete afspraken over maken.
Ik heb van inspecteur-generaal Kingma begrepen dat ook hij zich
uitgedaagd voelt door het advies van Rein Willems en graag bereid is om
de voortgang van het veiligheidsbeleid van de ziekenhuizen scherp te
monitoren.
Ik wil graag nog eens benadrukken dat het in mijn ogen hier dus niet gaat
om wettelijke voorschriften van de overheid en evenmin om het opleggen
van administratieve lasten. Het gaat om een door alle partijen
afgesproken standaard. Het gaat om een norm die het veld zichzelf
oplegt en waarop de Inspectie de achterblijvers kan afrekenen de
Inspectie als toezichthouder conform de Kwaliteitswet. Dit sluit in mijn
ogen goed aan bij het advies van Shell.
De heer Willems wijst er in zijn analyse op dat de incidentenregistratie in
de ziekenhuizen gebrekkig is en de meldingsbereidheid laag.
We weten onze cijfers dus niet precies.
Ik vind het belangrijk om dat inzicht wel te hebben. Pp basis van
buitenlands onderzoek vermoeden we dat er elk jaar in de Nederlandse
ziekenhuizen tussen de 1500 en 6000 mensen als gevolg van medische
fouten overlijden, waarvan een deel bovendien vermijdbaar.
Maar we nemen de moeite niet om deze ernstige zaak goed te
onderzoeken. Ik heb aan de Orde gevraagd om hier, in het kader van de
subsidie die ik hen verleen voor patiëntveiligheid en kwaliteit, onderzoek
naar te laten doen. Zodat we een beter inzicht krijgen in de aard, ernst,
omvang en kosten van adverse events en schade voor de patiënt. Een
dergelijk onderzoek levert ons een eerste meting.
Ook gaat Willems in op nut en wenselijkheid dat medische professionals
elkaar via internet op de hoogte houden van ontwikkelingen rondom
patiëntveiligheid. Ik ben dat met hem eens. Ik heb dat het afgelopen jaar
ook aangemoedigd en onlangs is in Utrecht al een eerste aanzet gegeven
voor zo'n platform. Het is een goede zaak als alle bestaande initiatieven,
pilots en projecten hun krachten bundelen. Goede initiatieven als deze zal
ik graag ondersteunen.
Dames en heren. Ik kom aan het eind van mijn betoog. Daarin wil ik nog
eens met nadruk zeggen dat het advies van de Rein Willems ook echt Toespraak
een advies is.
De sector moet vooral zélf aan de slag met een verdere concretisering en
invulling. Willems biedt ons namens de Vereniging van Nederlandse
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
- 4 -
Chemische Industrie de expertise aan die in de chemische industrie
aanwezig is. Ik spoor de sector aan om daar vooral gebruik van te
maken.
Op diverse onderdelen van patiëntveiligheid zullen we onze kennis verder
moeten verdiepen en toesnijden op de zorgsector.
Ik kan u melden dat wij vanuit VWS daar op inzetten. Er lopen al de
nodige acties. Ik denk aan de invoering van het landelijk elektronisch
medicatiedossier per 2006 en de activiteiten rond bijvoorbeeld
valpreventie en infectiepreventie.
Nog deze maand zullen we ons in kleinere kring buigen over een goede
vormgeving van het blamefree melden, het veilig incidenten melden
zonder repercussies.
Ook zal ik graag al voor het eind van dit jaar de eisen in kaart laten
brengen waaraan een veiligheidsmanagementsysteem in de zorg
tenminste zou moeten voldoen. Voor de sector kan dat een goed stuk
gereedschap zijn om voortvarend aan de slag te gaan.
Tenslotte nog een woord over de stand van zaken. Shell hanteert
daarvoor een interessant fase-model - U treft dat aan op pagina 11 van
het rapport. Dat model brengt de cultuur in beeld rond openheid om
incidenten te melden en ervan te willen leren. Shell zelf zit tussen fase 4
en 5.
Wij zouden in de zorg ook zelf moeten aangeven in welke fase wij menen
te zitten. Ik denk tussen fase 1 en 3, afhankelijk van het ziekenhuis.
En dat kan en moet veel beter worden. Ik neem de uitdaging van Shell
graag aan om het aantal incidenten binnen een periode van 15 jaar te
reduceren met 75%. En ook de voorzitters van de Nederlandse
vereniging van ziekenhuizen en de Orde van Medisch specialisten daag ik
daartoe uit.
Ik dank nogmaals de heer Willems hartelijk voor zijn inzet.
Toespraak
---- --
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport