D66

Voorzitter,

Vandaag zijn twee wetsvoorstellen aan de orde waar lang naar is uitgezien. Met de aanvaarding van deze voorstellen wordt een start gemaakt met een omvangrijke operatie van de herziening van het zorgstelsel.

Al jaren roepen partijen dat er meer marktwerking moet komen in de zorg en dat het werk in de zorg meer vraaggeoriënteerd in plaats van aanbodgericht moet zijn. Deze wetsvoorstellen maken hiermee een begin. Je zou dan ook logischerwijs mogen verwachten dat deze kamer, de zorg, de gebruikers én betalers van die zorg vandaag dan ook dolblij zijn.

Maar helaas, een echte hoerastemming ben ik nog niet veel tegen gekomen.

Wat mij vooral opvalt, is de twijfel, de aarzeling, het gebrek aan inzicht in de werking en de effecten van een ander systeem. De vraag is of het een normale twijfel is, die hoort bij alles wat nieuw is, en waarvan mensen nog niet in de haarvaten kunnen doorgronden wat de consequenties zijn. Zeg maar koudwatervrees.

Óf dat de twijfel voortkomt uit het rationeel overdenken van het nieuwe systeem. Een twijfel waarbij je omdat we zo graag vraaggericht willen werken de ogen een beetje sluiten voor de vervelende bijwerkingen ervan.

Voorzitter, ook onze fracties hebben die aarzeling. En ik zal beide wetsvoorstellen langslopen om deze met het kabinet delen.

Allereerst de WTG-express.

In hoofdlijnen onderschrijven de fracties van D66 en OSF het doel van de wet: het op kleine schaal mogelijk maken van vrije prijsvorming. Uit de overlevering heb ik meegekregen dat het bedenken van de DBC systematiek enige voorbereidingstijd heeft gehad. Over alle zaken die hierover zijn uitonderhandeld wil ik het dan ook niet hebben. Ik zal me beperken tot vier punten:

* Waar zit het inverdieneffect?

* Hoe gaan we om met strategisch gedrag?

* Evaluatiemodel en procesverloop DBC

* De ALs

De inverdieneffecten

Marktwerking wil zeggen dat door het vergroten van de competitie tussen vragers en aanbieders de prijs van producten daalt en de kwaliteit ervan toeneemt. Dit marktmodel gaat bovendien uit van voldoende keuzevrijheid van de consument.

Om maar eens te beginnen bij diekeuzevrijheid.Watsteedsmeeropvalt is dat mensen zo zoetjes aan soms horendol worden van de mogelijkheid aan keuzes. Voor veel voorzieningen moeten mensen steeds vaker kiezen.

Juist in de zorg willen mensen snel en goed geholpen worden, en het liefst in de buurt. Ik zie dan ook twee knelpunten aan de keuzevrijheid in de zorg. Ten eerste is dat de zorgvrager misschien wel weinig behoefte, en bij acute problemen zelfs geen tijd, heeft om zich eens rustig te oriënteren op de vraag welke aanbieder de meest gunstige voorwaarden heeft. Hij of zij wil gewoon goede zorg.

Een tweede probleem is dat de zorg in de buurt verdwijnt. Immers, zorgaanbieders kunnen vooral kostenvoordeel behalen door zich te specialiseren in één type behandeling. Bijvoorbeeld heupen en deze dan in volcontinue setting behandelen. Wil het kabinet eens aangegeven hoe zij tegen deze twee problemen aankijkt?

Voorzitter, ik zei het net al: marktwerking veronderstelt het realiseren van kostenvoordeel. Kan het kabinet nu eens aangeven op welk deel van de totale kostenopbouw van een DBC, bijvoorbeeld de heup, het meeste kostenvoordeel ontstaat? In antwoord op mijn vragen geeft het kabinet aan dat het kostenvoordeel voor een belangrijk deel wordt veroorzaakt door de eenvoudiger manier van factureren. Maar als deze zeer grote operatie alleen voordeel oplevert t.a.v. de facturering dan is dat wel een heel omslachtige. Er is ook macro-economisch voordeel mag ik aannemen?

Is de minister in staat en bereid om het inverdieneffect in euros, van het b-segment DBC te monitoren en jaarlijks aan deze kamer te rapporteren?

Investeerders zoals ING kijken al handenwrijvend uit naar de eerste ziekenhuizen die volgens hen binnen vijf jaar naar de beurs gaan. Uit interviews met deze investeerders blijkt wat zij willen: laaghangend fruit plukken. Dus clusteren van relatief simpele ingrepen. Hierdoor ontstaat natuurlijk een kostenvoordeel. Maar we moeten wel bedenken dat particuliere investeerders een rendement op hun investeringen verwachten van tussen de 8 á 15% op jaarbasis. Dat wil zeggen dat de kostenbesparing, macro-economisch gezien, tenminste dit percentage moet zijn en het liefst nog wat meer om zo de premies te laten dalen. Hoe kijkt het kabinet hiertegen aan?

Al met al is het opmerkelijk dat de particuliere ziektekostenverzekeringen komend jaar fors stijgen. Volgens eigen zeggen van de verzekeraars is 3 tot 8 % het gevolg van de DBC. Kan de minister aangeven of deze kostenstijging was voorzien en op welk moment hij dat dan aan de kamer heeft gemeld?

Mijn tweede punt is het strategisch gedrag.

Voorzitter, in de zorg werken veel creatieve, innovatieve mensen. Dat is goed want dit bevordert vernieuwing, maar heeft ook een keerzijde. Dat noem ik maar het strategisch gedrag in de zorg.

Als ik alle publicaties rond dit wetsvoorstel op mij in laat werken dan zie ik een toename van het strategisch gedrag zowel bij de verzekeraars als de zorgaanbieders. Allemaal netjes volgens de regels, maar toch. Voorbeelden te over. Aanbieders gaan zich richten op behandelingen met een routinematig karakter. Patiënten met een complicatie, of te verwachten complicaties zoals bij ouderen zijn al snel te duur om tegen een DBC tarief te behandelen en worden doorverwijspatiënt. Naar bijvoorbeeld een academisch ziekenhuis.

Een ander fenomeen is dat van het opwaarts coderen. Kort komt het erop neer dat een milde aandoening wordt opgegeven als een zware. Ik heb begrepen dat er in Nederland vrijwel geen toezicht is op deze vorm van fraude. Kan het kabinet concreet aangegeven hoe het toezicht op de uitvoering is geregeld?

Derde punt, evaluatie. Wat ik tot nu toe heb gemist in alle correspondentie over dit wetsvoorstel is een duidelijk evaluatiemodel en procesverloop voor na 1 januari. Welke concrete en meetbare resultaten moeten na 6 maanden, 12 en 18 maanden zijn bereikt om de invoering van DBC een succes te noemen? Óf we moeten bijsturen?

Het lijkt onze fracties ontzettend belangrijk om vooraf te bepalen op basis van welke uitkomsten de invoering geslaagd of mislukt is. Is zon evaluatiekader beschikbaar en hoe hard zijn de criteria wil ik weten van het kabinet. Op welk moment worden welke stappen gezet voor het vervolg?

Voorzitter. Ik heb lang getwijfeld of ik ook nog iets zou zeggen over de administratieve lasten die dit wetsvoorstel met zich meebrengt. Waarom ik twijfelde is omdat het bij vrijwel elk wetsvoorstel wordt opmerkt, het kabinet vervolgens respectvol luistert en veel bij het oude blijft. Zo krijgt praten over administratieve lasten iets ritueels. De simpele vraag: kan het kabinet bij benadering aangeven hoeveel euro per jaar wordt bespaard op de administratieve lasten in de zorg met de invoering van het B-segment DBCs?

Tot zover mijn vragen over de WTG-express. Ik heb over de HOZ nog drie opmerkingen.

Onze voornaamste zorg is het realiseren van een evenwichtige verdeling, marktmacht, tussen aanbieders en verzekeraars.

Daarbij maken we ons vooral zorgen over de invloed van de patiënten op het beleid van de zorgverzekeraars. Het kabinet denkt dat stemmen met de voeten afdoende zal zijn. Dat zou zo zijn in een markt met veel zorgverzekeraars. Maar ook hier zien we weer dat als gevolg van marktwerking fusies en schaalvergroting leiden tot een paar grote die op de vingers van een hand zijn te tellen. Dan heeft zelfs stampen met de voeten geen zin.

Bovendien kan de consument maar een keer per jaar met je voeten stemmen. En niet, zoals recent toen het Nederlandse volk Albert Heijn te duur vond, dagelijks stemmen.

In de memorie van antwoord heeft het CDA gevraagd, vraag 18, om een gekozen ledenraad. Als het CDA die suggestie nog handhaaft willen wij die van harte ondersteunen.

Dat brengt mij op de tweede opmerking, en dat is hoe de veranderingen in de zorg zich verhouden tot een en ander speerpunt van dit kabinet, Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen. Hoe werkt deze benadering door richting de zorgverzekeraars en zorgaanbieders? In alle stukken lees ik er weinig over.

Immers wie MVO proof wil ondernemen zal graag bereid zijn met patiënten aan tafel te zitten. Mag ik vragen welke visie het kabinet heeft op MVO in relatie tot zorgverzekeraars en zorgaanbieders?

Derde opmerking, onze fracties zijn van mening dat patiënten niet de dupe moeten worden van de veranderingen in de zorg. Zij moeten door de overheid worden geholpen om heel gemakkelijk een objectieve, eerlijke vergelijking over prestaties en kosten van zorgaanbieders te maken. Deze informatie moet dan ook op één centrale logische plek beschikbaar zijn. In onze visie is dat bij de Consumentenbond. Een site bij het RIVM zegt mensen niets, en we hebben ook niets aan versnippering. Hier en daar brokjes informatie. Is het kabinet het met ons eens dat de Consumentenbond de aangewezen plek is?

Samenvattend voorzitter. D66 en OSF staan in beginsel positief tegenover ontwikkelingen naar meer keuzevrijheid van patiënten. Het stimuleert tot aandacht voor kwaliteit en prijs.

Er zijn ook dringende redenen om het zorgstelsel te wijzigen: gebrek aan personeel, het systeem van budgettering, bureaucratie, wachtlijsten óf het vrije verkeer in Europa.

Of marktwerking in de zorg goed zal werken is een lastig te beantwoorden vraag. Veel zal afhangen van de positionering en de regulerende rol van de zorgautoriteit. En het voorkomen van, zoals de Raad van State noemde, bureaucratische simulatie van marktwerking.

Marktwerking zien wij echter niet als doel, maar als middel. En het middel baat niet als aan een aantal voorwaarden niet is voldaan. Zoals voldoende vrije toegang (dus geen kartels), volop concurrentie en sterke consumenten.

23-11-2004 14:46