De Nederlandse Bank
Reactie Verbond van Verzekeraars op artikel uit Kwartaalbericht DNB,
september 2004
Datum 23/12/2004
Voorzitter mr P.F.M. Overmars van het Verbond van Verzekeraars heeft
de volgende reactie geschreven op het artikel ´De gevolgen van het
nieuwe stelsel van gezondheidszorg´ uit de september editie van het
Kwartaalbericht van DNB. Het artikel uit het Kwartaalbericht wordt
onder de reactie van de heer Overmars nogmaals als pdf-file
aangeboden.
De Zorgverzekeringswet : Reden tot zorg
door: mr P.F.M. Overmars, voorzitter van het Verbond van Verzekeraars
In het DNB-Kwartaalbericht van september jl. is een artikel verschenen
over de op handen zijnde structurele hervorming van het zorgstelsel.
Als voorzitter van het Verbond van Verzekeraars wil ik graag reageren
op dit artikel. Hierbij wil ik met name aandacht vragen voor de
positieve bijdrage die collectieve contracten kunnen leveren in het
zorgstelsel. In de Zorgverzekeringswet bestaat deze ruimte nog
onvoldoende waarbij de mogelijkheid tot een aansluiting tussen zorg en
sociale zekerheid niet van de grond zal komen. In mijn ogen is dit een
gemiste kans. In de behandeling van de Zorgverzekeringswet in de
Tweede Kamer is één voor verzekeraars belangrijk amendement aangenomen
dat gelukkig wel enige ruimte biedt voor collectieve contracten. Een
tweede punt is dat een grote mate van onzekerheid in de wetgeving,
veroorzaakt door de vele mogelijkheden om per AMvB alsnog aanvullende
regels te kunnen stellen, zorgt voor een rem op het van de grond komen
van de marktwerking in de zorg.
Inleiding
De gezondheidszorg is voor alle Nederlanders een groot goed. Van
belang hierbij is de kwaliteit, de toegankelijkheid en de
betaalbaarheid, nu en in de toekomst. Daarom worden door de overheid
tal van maatregelen voorgesteld. Een ervan is de herziening van het
zorgverzekeringsstelsel door invoering van de Zorgverzekeringswet .
Het doel van deze operatie is om de zorg efficiënter te laten werken
en het zorgaanbod beter te laten aansluiten bij de wens van de
patiënt. Als middel worden hiervoor marktprikkels geïntroduceerd in
het zorgstelsel. In de Zorgverzekeringswet worden zorgaanbieders,
zorgverzekeraars en zorgconsumenten geprikkeld tot efficiënter werken
en het maken van keuzes. Een belangrijke speler krijgt in de
Zorgverzekeringswet nog te weinig aandacht: de werkgever. Dit is reden
tot zorg, omdat juist via werkgevers een goede aansluiting tussen het
gezondheidszorgstelsel en het stelsel van sociale zekerheid kan worden
gerealiseerd. De werkgever wordt tot op heden voornamelijk gezien als
medefinancier van de gezondheidszorg. Dit baart ook werkgevers
zorgen.
Een tweede punt van zorg is dat de overheid geen heldere keuze weet te
maken voor een echt marktgeoriënteerd zorgverzekeringsstelsel.
Uiteraard zullen in het zorgverzekeringsstelsel altijd randvoorwaarden
gesteld worden; daarover is geen discussie. De mate waarin het
ministerie van VWS in randvoorwaarden denkt te moeten voorzien in de
Zorgverzekeringswet is echter disproportioneel. Op tal van plaatsen is
aanvullende regelgeving mogelijk door algemene maatregelen van bestuur
of ministeriële regelingen. Als de overheid echt wil dat marktprikkels
zorgen voor een efficiënter zorgstelsel dan dient de marktwerking en
ondernemerschap in de zorg ook de ruimte te krijgen. Een stabiel
stelsel is hierbij van groot belang voor de investeringsbereidheid van
ondernemers in de zorg. Hierbij passen geen mogelijkheden om via de
wet tot op detailniveau te kunnen ingrijpen. De Raad van State heeft
dit in zijn advies over de Zorgverzekeringswet (zie noot 1)
`bureaucratisch gesimuleerde marktwerking' genoemd.
Gemiste kans: betrokkenheid van de werkgever
Werkgevers kunnen een belangrijke rol vervullen in het nieuwe
zorgverzekeringsstelsel net zoals ze dit nu al doen bij de
particuliere zorgverzekering. Werkgevers sluiten collectieve
contracten voor hun personeel. Over deze contracten wordt scherp
onderhandeld tussen werkgever en zorgverzekeraar. Het gaat hierbij
niet alleen om de prijs, maar ook over de omvang van het verzekerde
pakket. Zo is er bijvoorbeeld extra aandacht voor arbeidsgerelateerde
zorg of preventieve zorg. Investeringen in preventieve maatregelen om
verzuim te reduceren, waaronder ook preventieve zorg, leiden zo tot
een lagere verzekeringspremie voor een collectief contract. Daarnaast
zullen deze investeringen ook een positief effect hebben op een
eventuele verzuimverzekering. Zo wordt een relatie gerealiseerd tussen
de zorgverzekering en verzuimmanagement en zo met het stelsel van
sociale zekerheid. Dit is voor de werkgever van belang omdat deze
juist op dit laatste terrein de laatste jaren een steeds grotere
verantwoordelijkheid heeft gekregen.
Een rechtstreekse premierelatie tussen werkgever en verzekeraar is
onontbeerlijk om collectieve contracten echt van de grond te krijgen.
Alleen met een rechtstreekse premierelatie zal de werkgever immers
bereid zijn om investeringen in de zorg te plegen. Alleen zo is het
immers mogelijk dat investeringen in zorg ook direct resultaat
opleveren, namelijk een lagere collectiviteitspremie. In de huidige
markt is het ontbreken van de financiële prikkel de belemmering
waardoor er in het Ziekenfonds nauwelijks collectieve contracten van
de grond komen. In de Zorgverzekeringswet is, door een amendement van
Kamerlid Schippers, een mogelijkheid gecreëerd om kortingen voor
collectieve contracten te geven tot een maximum van 10% van de totale
zorgpremie. Langs deze weg is het, hetzij beperk, mogelijk een
financiële prikkel voor collectiviteiten te introduceren.
Overigens is het niet zo dat de collectiviteitkorting wordt betaald
door een hogere premie voor individuele verzekerden die niet deelnemen
aan een collectiviteit. Juist door de acceptatieplicht, het verbod op
premiedifferentiatie naar risico en het risicovereveningssysteem heeft
de verzekeraar er belang bij zijn individueel verzekerden niet te
benadelen. Een collectief contract hoeft zich in het nieuwe stelsel
overigens niet te beperken tot werkgeverscontracten.
Collectieve contracten niet alleen in het voordeel van de werkgever
Naast de voordelen van de betrokkenheid van werkgevers biedt de
mogelijkheid van het sluiten van collectieve contracten nog andere
voordelen.
o Collectieve contracten zijn een extra stimulans voor de marktwerking
omdat voor een groep verzekerden scherp kan worden onderhandeld met
een verzekeraar.
o Collectieve contracten afgesloten via bijvoorbeeld een
patiëntenvereniging zijn straks ook goed mogelijk. Omdat verzekeraars
in het nieuwe stelsel geacht worden om zorg in te kopen voor
verzekerden kan zo'n specifiek collectief contract ook voor de
verzekeraar interessant zijn. De verzekeraar kan zich dan namelijk
toeleggen op de inkoop van zorg specifiek naar de behoeften van deze
groep. Patiënten profiteren hier dan weer van. Een goed
risicovereveningssysteem zal corrigeren voor het hogere zorggebruik
van deze groepen.
o Voor zorginkoop een zeker volume van groot belang is. Collectieve
contracten bieden de verzekeraar om door middel van het aangaan van
één contract een groep verzekerden in de portefeuille te krijgen. Het
kan hierbij gaan om een groep verzekerden in een bepaalde regio. Ook
voor verzekeraars die niet sterk vertegenwoordigd zijn in een bepaalde
regio biedt dit dan mogelijkheden om in die regio actief te worden.
Collectieve contracten leiden zo tot meer concurrentie, met name in
regio's waar één zorgverzekeraar een groot marktaandeel heeft.
o Met een collectief contract kan de werkgever zich profileren door
betrokkenheid bij de ziekte(kosten) van zijn personeel via een
onderhandelingsresultaat en een `pakket op maat'. Voor werknemers is
een collectief ziektekostencontract op dit moment een zeer
gewaardeerde secundaire arbeidsvoorwaarde.
o Uit onderzoeken van het SEO (zie noot 2) en Nyfer (zie noot 3)
blijkt dat jaarlijks 1 tot 2,5 miljard euro bespaard kan worden in de
gezondheidszorg mits er een zekere mate van vrijheid aan collectieve
contracten wordt gegund. Dit voordeel komt voornamelijk voort uit
efficiencyvoordelen, het bieden van maatwerkverzekeringen waarin extra
aandacht is voor specifieke arbeidsgerelateerde zorg en de extra
concurrentieprikkel die uitgaat van collectiviteiten. Zorg gestuurd
via collectieve contracten zal ook helpen de kosten in de sociale
zekerheid meer aan banden te leggen. Kortom is er dus sprake van een
niet onaanzienlijk maatschappelijk voordeel.
Privaat verzekeringsstelsel met de overheid op gepaste afstand
De Zorgverzekeringswet is op een aantal essentiële punten nog
onvoldoende ingevuld. De Zorgverzekeringswet biedt nog allerlei
mogelijkheden om door middel van een algemene maatregel van bestuur
(AMvB) in te grijpen in de markt. Zo kunnen bijvoorbeeld aan
verzekeraars nadere eisen worden gesteld ten aanzien van de
pakketomvang en de invulling van de vestrekkingen. Dit kan
bijvoorbeeld door per AMvB het leveren van bepaalde zorgvormen in
natura verplicht te stellen. Hoewel het ministerie van VWS heeft
aangegeven terughoudend met het gebruik van AMvBs te zullen omgaan
biedt dit toch onzekerheden voor ondernemers. Dit heeft gevolgen voor
de marktwerking omdat ondernemers immers minder snel zullen investeren
in een markt waarin de spelregels telkens weer op redelijk eenvoudige
wijze door de overheid kunnen worden aangepast. Bij een keuze voor een
privaatrechtelijk verzekeringsstelsel hoort in mijn ogen een overheid
die de randvoorwaarden stelt maar verder op gepaste afstand blijft om
de markt daadwerkelijk de ruimte te geven. In de Zorgverzekeringswet
kiest de overheid toch nog voor een grote mate van detailregelgeving
Risicovereveningssysteem nog zeer onduidelijk
Een belangrijk discussiepunt rond de invulling van de
zorgverzekeringswet is de wijze waarop de risicoverevening wordt
vormgegeven. Dit heeft namelijk directe invloed op de inkomsten van
verzekeraars, namelijk de nominale premie en de bijdrage uit de
vereveningskas. Op dit moment is hierover nog weinig bekend, behalve
dat zo veel mogelijk zal worden aangesloten bij het huidige
vereveningsmodel in het ziekenfonds.
Voor verzekeraars is een ex-ante vereveningssysteem (een bijdrage
vooraf gebaseerd op het risicoprofiel van de verzekerde) het meest
voor de hand liggend. Met de vereveningsbijdrage en de nominale premie
moet de verzekeraar zijn zorginkoop voor de verzekerde regelen. Bij
een gedeeltelijke nacalculatie zal de verzekeraar een veel geringere
prikkel tot efficiënt inkopen ervaren. Daarbij komt dat ex-post
correcties administratief erg bewerkelijk zijn. In een amendement op
de wet is opgenomen dat deze nacalculaties op termijn zullen worden
afgebouwd.
Daarnaast geldt dat niet alle risico's tot in perfectie te worden
verevend, verzekeraars zijn immers gewend om risico's te spreiden over
grote groepen verzekerden. Kortom: het vereveningsmodel moet zodanig
verfijnd zijn dat verzekeraars adequaat gecompenseerd worden voor
voorzienbare verschillen in zorgconsumptie van verzekeringnemers,
evenwel zonder dat de prikkel voor verzekeraars verdwijnt om een
efficiënt zorginkoopbeleid te voeren.
Tenslotte
Om een betaalbaar, toegankelijk en kwalitatief goed
gezondheidszorgsysteem in de toekomst te garanderen onderschrijf ik de
keuze van het kabinet om een zorgstelsel in te voeren met meer
marktprikkels. Om de gewenste voordelen van marktwerking, namelijk het
feit dat alle partijen in de zorg optimaal geprikkeld worden tot
efficiency, optimaal te benutten is ondernemingsruimte essentieel.
Ondernemerschap vraagt om duidelijke kaders waarbinnen gewerkt kan
worden. Onzekerheden over deze kaders zal een negatieve invloed op de
bereidheid tot investeren hebben. Voorts is het een gemiste kans dat
de voordelen van collectieve contracten in de Zorgverzekeringswet nog
onvoldoende tot hun recht komen. Alleen als aan deze verbeterpunten
gehoor wordt gegeven dan heb ik het volste vertrouwen in een
toegankelijke, betaalbare en kwalitatief goede zorg in de toekomst.
Paul Overmars
De heer mr. P.F.M. Overmars was tot oktober 2004 CEO van Achmea.
Daarnaast is de heer Overmars sinds juni 2003 voorzitter van het
Verbond van Verzekeraars. Binnen Achmea is de ziektekostenverzekering
jarenlang een van zijn belangrijkste aandachtspunten geweest.
Noten:
1) Advies Raad van State over de Zorgverzekeringswet, Tweede Kamer der
Staten Generaal, vergaderjaar 2003-2004, 29763 (Zorgverzekeringswet),
nr. 4.
2) SEO, Stichting voor Economisch onderzoek der Universiteit van
Amsterdam, Zorgstelsels vergeleken, 2004.
3) Nyfer, Gezondheidszorg en Welvaart, 2004.