KNMG
Functioneren individuele arts jaarlijks bespreken
Artsen die werkzaam zijn in de patiëntenzorg behoren jaarlijks een evaluatiegesprek te voeren over hun functioneren. Naar de mening van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) is dit een wenselijke en noodzakelijke aanvulling op bestaande kwaliteitssystemen voor medisch handelen.
Binnen de medische beroepsgroep wordt veel aandacht besteed aan de bewaking van de kwaliteit van zorg. De hiervoor ontwikkelde instrumenten (zoals richtlijnontwikkeling, visitatie en herregistratie) richten zich echter maar in beperkte mate op het individueel handelen van artsen. Om die reden pleit de KNMG ervoor, in aanvulling op de bestaande kwaliteitssystemen, dat artsen jaarlijks een evaluatiegesprek voeren over hun functioneren. Het gaat daarbij om gesprekken over persoonsgebonden kwaliteitsaspecten, die de arts voert met een deskundige gesprekspartner. Zo nodig kunnen in het jaarlijkse gesprek afspraken worden gemaakt over verbeterpunten. Die afspraken kunnen in het volgende gesprek worden getoetst.
Dit is de kern van een standpunt over het functioneren en disfunctioneren van artsen dat het Federatiebestuur van de KNMG in juli 2005 heeft vastgesteld. Het gaat om een algemeen standpunt, dat in de verschillende sectoren van de gezondheidszorg zal moeten worden uitgewerkt en ingekleurd. De Orde van Medisch Specialisten is met die uitwerking inmiddels al begonnen.
Het voeren van regelmatige evaluatiegesprekken draagt in de visie van de KNMG bij aan de kwaliteit van het functioneren van artsen. Een gunstig neveneffect kan zijn dat disfunctioneren van artsen tijdig kan worden tegengegaan. Doen zich niettemin situaties van disfunctioneren voor, dan is van belang deze situaties door middel van een zorgvuldige procedure te onderzoeken en zo nodig maatregelen te treffen. Artsen die bemerken dat een collega disfunctioneert, mogen dat niet negeren (geen "conspiracy of silence" dus). Zij hebben de verantwoordelijkheid de situatie bespreekbaar te maken. Dat maakt het makkelijker om met een collega over zijn of haar functioneren in gesprek te gaan, waardoor kan worden voorkomen dat deze stap pas gezet wordt als het eigenlijk al te laat is.
Download hier het standpunt van de KNMG (pdf)
HET FUNCTIONEREN VAN
DE INDIVIDUELE ARTS
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
Geneeskunst (KNMG)
Utrecht, juli 2005
2
Inhoud:
1. Standpunt van de KNMG 3
2. Toelichting op van uitwerking van het standpunt 4
Deel I - Functioneren 4
-Verantwoordelijkheden van artsen 4
-Het evaluatiegesprek 4
-Hoe om te gaan met evaluatiegesprekken? 5
-Hoe verhoudt het evaluatiegesprek zich tot het functioneringsgesprek? 6
-Implementatie, experimenten, sanctionering 7
Deel II - Disfunctioneren 7
-Verantwoordelijkheden van artsen 7
-Het begrip disfunctioneren 7
-Hoe om te gaan met disfunctioneren? 8
-Elementen van een procedure inzake disfunctioneren 8
-Externe partijen 9
-De relatie tussen het evaluatiegesprek en de procedure inzake disfunctioneren 10
Deel III - Overige aspecten 10
-De opleiding tot arts en specialist 10
-Het regelmatig bespreken van (bijna)fouten 10
-Relatie met andere kwaliteitssystemen 11
Bijlage - Enkele voorbeelden 12
3
1. Standpunt van de KNMG
In september 2003 heeft de KNMG haar 'Kwaliteitsmanifest' gepubliceerd. Uitgangspunt van
dit manifest is dat elke arts zich open en toetsbaar moet opstellen. Dit houdt onder meer in
"dat hij/zij bereid is tot reguliere gesprekken (...) over zijn/haar functioneren" (p. 33). Elders
in het manifest wordt gesteld dat in samenwerkingsverbanden van artsen ruimte moet bestaan
voor intercollegiale toetsing, beoordelingsprocedures en evaluatiegesprekken (p. 25). Ook
wordt in het Kwaliteitsmanifest gesteld dat er tussen collega's over (vermeende) fouten en
disfunctioneren moet worden gesproken: "Een arts die bemerkt dat een collega niet juist
handelt en schade of risico's voor patiënten veroorzaakt, behoort dit bespreekbaar te maken.
Het negeren van dergelijke situaties is ongepast" (p. 33/34). In dit standpunt worden deze
onderdelen van het Kwaliteitsmanifest van de KNMG nader uitgewerkt.
Het evalueren van individueel functioneren
Binnen de medische beroepsgroep wordt veel aandacht besteed aan de kwaliteit van de
verleende zorg. Dit gebeurt door middel van een breed scala van activiteiten: opleidingseisen,
visitatie en andere vormen van intercollegiale toetsing, (her)registratie, richtlijnontwikkeling
e.d. In het kader van deze kwaliteitssystemen komt ook het functioneren van individuele
artsen aan de orde, maar de genoemde kwaliteitssystemen zijn daarop niet primair gericht. De
vraag hoe het functioneren van individuele artsen getoetst kan worden, wordt wel in
toenemende mate gesteld, maar een hierop gerichte methodiek is nog niet breed
geïmplementeerd. Ook binnen de medische beroepsgroep kunnen periodieke gesprekken over
het individueel functioneren een belangrijke bijdrage leveren aan de kwaliteit van zorg. De
KNMG is dan ook van mening dat met artsen die werkzaam zijn in de individuele
patiëntenzorg dergelijke evaluatiegesprekken moeten worden houden. In de toelichting op dit
standpunt (p. 4-7) worden de grote lijnen geschetst van een systeem voor het bespreken en
evalueren van individueel functioneren. Een dergelijke methodiek vormt een wenselijke en
noodzakelijke aanvulling op de reeds bestaande kwaliteitssystemen voor medisch handelen.
Disfunctioneren
Voor collegiale terughoudendheid met betrekking tot het signaleren en bespreekbaar maken
van disfunctioneren is geen plaats. Enerzijds moet het pleidooi om artsen te laten deelnemen
aan reguliere evaluatiegesprekken los worden gezien van de problematiek van
disfunctioneren, anderzijds bestaan daartussen relaties: hetzij omdat door een periodieke
bespreking van het functioneren disfunctioneren wordt voorkomen, hetzij omdat in die
bespreking aanwijzingen voor disfunctioneren aan het licht kunnen komen. Artsen die
disfunctioneren behoren medewerking te geven aan een verbetertraject. Situaties waarin er
sprake is van (serieuze aanwijzingen voor) disfunctioneren, dienen door middel van een
zorgvuldige procedure te worden behandeld. Ook met betrekking tot deze procedure worden
in de toelichting op dit standpunt de hoofdlijnen aangegeven (p. 7-10).
De in dit standpunt uiteengezette hoofdlijnen zullen per werksetting verder moeten worden
uitgewerkt en ingekleurd.
Samengevat:
1. Artsen behoren op reguliere basis deel te nemen aan evaluatiegesprekken over de
wijze waarop zij functioneren;
2. In situaties van (serieuze aanwijzingen voor) disfunctioneren, behoort een zorgvuldige
procedure te worden gehanteerd, en moeten zo nodig maatregelen ter verbetering
worden getroffen.
4
2. Toelichting op en uitwerking van het standpunt
Deel I - Functioneren
Verantwoordelijkheden van artsen
Artsen hebben met betrekking tot de kwaliteit van zorg een aantal verantwoordelijkheden,
waaronder de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van het eigen functioneren. Van belang
is dat de arts zijn/haar kennis en vaardigheden up-to-date houdt en dat hij of zij -behoudens
noodsituaties- afziet van medische handelingen die buiten het gebied van de eigen
deskundigheid en ervaring vallen. Bovendien bepaalt gedragsregels I.6 van de KNMG: "De
arts is bereid zich te verantwoorden en zich toetsbaar op te stellen". Dit is onder meer
mogelijk door middel van regelmatige gesprekken over het eigen functioneren. Zo'n gesprek
"legt in een vroeg stadium zaken als werkdruk, werkprestatie, arbeidsvoldoening bloot; bij
problemen is vroege hulp mogelijk. Gedrag kan worden gewijzigd, communicatie verbeterd
en een verandering in verantwoordelijkheden door rotatie lost sommige
samenwerkingsproblemen op".1 Er zijn verschillende signalen die erop wijzen dat juist ook
artsen in hun ontwikkeling als professional door dergelijke gesprekken kunnen worden
ondersteund, ten faveure van hun eigen ontwikkeling en van de kwaliteit van zorg.2 etc.
Binnen de beroepsgroep wordt onderkend dat artsen zich met betrekking tot het aanspreken
van een collega nogal eens te terughoudend opstellen.3 Dat is een houding die, in het belang
van de kwaliteit van zorg, aanpassing behoeft. In experimenten met 'appraisal-systems'4 zijn
op dat punt goede ervaringen opgedaan.
Het evaluatiegesprek
De KNMG pleit voor reguliere evaluatiegesprekken met een 'peer-to-peer'-karakter, d.w.z.
gesprekken die geen verticale/hiërarchische achtergrond hebben, maar een
horizontale/collegiale achtergrond. Het gaat om gesprekken die zich richten op de
persoonlijke ontwikkeling en evaluatie van de betreffende arts en op de kwaliteit van de door
hem geboden zorg (persoonsgebonden kwaliteitsaspecten). De gesprekspartner is een daartoe
opgeleide inhoudelijk deskundige (bijvoorbeeld een collega-arts) en niet een leidinggevende.
Het gesprek moet worden gezien als een onderdeel van het kwaliteitsbeleid, naast al langer
bestaande elementen als bij- en nascholing, deelname aan visitatie e.d. De gesprekken waarop
de KNMG het oog heeft worden in dit standpunt aangeduid met het begrip 'evaluatiegesprek'.
1 A.J. Dunning, De ziekenhuiswereld en het disfunctioneren van artsen. In: P. Lens, Ph. Kahn (red), Over de
schreef - over functioneren en disfunctioneren van artsen. Utrecht: Van der Wees, 2001, p. 295.
2 Zie onder meer A.P.N. van Rooijen, Plezier in je werk. Medisch Contact 2002; 57: 452-453, in welk artikel een
internist wordt geciteerd die opmerkt: "Ik heb elke twee maanden een functioneringsgesprek. Zeer nuttig. Het
heeft mij verbaasd dat dit niet eerder ingang heeft gevonden in de curatieve sector". Zie over gunstige Engelse
resultaten van de 'appraisal-benadering' M. Conlon, Appraisal: the catalyst of personal development. British
Medical Journal 2003; 327: 389-391.
3 "Ook binnen uitstekend samenwerkende maatschappen blijkt het moeilijk te zijn een collega aan te spreken op
diens functioneren. We signaleren dat specialisten binnen hun maatschap vaak te voorzichtig met elkaar omgaan.
Onder het mom van professionele autonomie wordt de bemoeienis met elkaar vaak tot een minimum beperkt"
(G.H. Damhuis e.a, De maatschap managen. Medisch Contact 2001; 56: 1864). Daarover is door Dunning, zie
hiervoor noot 1, opgemerkt: "Een professionele organisatie gunt de medewerkers autonomie maar mag ook eisen
deze te verantwoorden" (p. 297).
4 Zie bijvoorbeeld de ervaringen van het Maaslandziekenhuis te Sittard (bijlage) alsmede H. Haman, P. van den
Hombergh, Practice management (12.2 Staff), in: Oxford Textbook of Primary Medical Care. Oxford, 2003, p.
422-427. In het Document Medisch Staf (model Orde van Medisch Specialisten, LAD, NVZ) wordt expliciet
naar methoden voor de beoordeling van individuele specialisten verwezen, met betrekking tot zowel zelfstandig
gevestigde specialisten (onderdeel 5.6 onder k) als specialisten in dienstverband (onderdeel 5.8 onder f).
5
Hoe om te gaan met evaluatiegesprekken?
De KNMG acht het van groot belang dàt artsen participeren in een systeem gericht op de
evaluatie van individueel functioneren. Dit standpunt is vooral gericht op het waarom van
evaluatiegesprekken. Het is niet de bedoeling thans een uitgewerkt model te presenteren.
Welk systeem in welke gevallen geschikt is, en hoe het moet worden ingericht, kan niet in
algemene zin worden bepaald. Daarbij zal immers rekening gehouden moeten worden met de
verschillen in inhoud en organisatie tussen deelgebieden binnen de medische beroepsgroep.
Op deze punten zijn er tussen huisartsen, medisch specialisten, verpleeghuisartsen,
bedrijfsartsen en verzekeringsartsen aanzienlijke verschillen. Elk van deze groepen zal een
opzet moeten kiezen die het beste past bij de eigen omstandigheden.
Wel kan een aantal algemene uitgangspunten worden geformuleerd:
Doel:
Het evaluatiegesprek vindt plaats in de context van het kwaliteitssysteem van de medische
beroepsgroep. Het doel is het bespreken en zo nodig verbeteren van de kwaliteit van het functioneren
van de individuele arts. Het gesprek richt zich op de persoonlijke ontwikkeling en evaluatie van de arts
en op de kwaliteit van de door hem verleende zorg. Het gesprek beoogt te leiden tot "a structured
process of facilitated self reflection".5 Dit impliceert dat de arts bereid is feedback te krijgen en op basis
daarvan zijn handelen te verbeteren.6
Punten van bespreking:
Het is van belang goed te omschrijven welke onderwerpen tijdens een evaluatiegesprek aan de orde
komen. Hierdoor wordt voorkomen dat het gesprek (te) vrijblijvend wordt. In de visie van de KNMG
dient het te gaan om in elk geval de volgende evaluatiepunten:7
-zorgverlening (functieomschrijving, aard en invulling van het werk, werklast, praktijkvoering);
-methodisch-technisch handelen (deskundigheid, zorgvuldigheid, indicatiestelling, (klinische)
uitkomsten);
-attitude (bejegening van patiënten, informatiebereidheid, verantwoordingsbereidheid, omgaan met
klachten e.d.);
-relatie met collega's (niet alleen binnen een instelling, maar ook daarbuiten);
-persoonlijke ontwikkeling (deelname aan (na)scholing, trainingen, congressen, activiteiten van
wetenschappelijke verenigingen, publicaties e.d.);
-gezondheid (eventuele gezondheidsaspecten die het functioneren kunnen beïnvloeden);
-management (eventuele managementtaken zoals opgenomen in de functieomschrijving);
-overige aspecten (bijvoorbeeld klachten- en tuchtrechtprocedures, op betrokkene betrekking hebbende
uitkomsten van visitaties e.d.);
-evaluatie (veranderingen n.a.v. de uitkomsten van eerdere gesprekken, eventuele verbeterpunten voor
de komende periode).
Tevoren te verzamelen informatie
Van belang is zoveel mogelijk op basis van feitelijke en gedocumenteerde informatie over de hiervoor
genoemde aandachtspunten te spreken. Dit moet gebeuren met zorgvuldig ontwikkelde en valide
indicatoren en instrumenten. Daarbij kan het gaan om geregistreerde data over de (klinische)
uitkomsten van het handelen van de arts, over uitkomsten van tevredenheidsonderzoek onder patiënten,
over informatie die afkomstig is van collega's (binnen en buiten de eigen werksetting), over uitkomsten
van klachten- en tuchtprocedures, etc. etc. Afgesproken moet worden welke informatie wordt gebruikt
en hoe en door wie deze wordt verzameld. In dat kader kan worden afgesproken dat de gesprekspartner
van de arts voorafgaand aan het gesprek bepaalde informatie zelf verzamelt (bijvoorbeeld door met
diens collega's te spreken).
5 Conlon, zie noot 2, p. 389.
6 Zie hierover H. Huijsmans, Geven en nemen - Leren omgaan met problemen van feedback. Medisch Contact
2005: 60: 71-73.
7 De hier genoemde bespreekpunten zijn indicatief. Het gaat erom de punten te benoemen die de kern vormen
van het professionalisme van de arts. Zie bijvoorbeeld K. van de Camp, M.J. Vernooij-Dassen, R.P.T.M. Grol,
B.J.A.M. Bottema, How to conceptualize professionalism: a qualitative study. Medical Teacher 2004; 26: 696-
702.
6
Wie is de gesprekspartner van de arts?
Een belangrijke vraag is wie de rol van gesprekspartner van de arts op zich neemt. Uit de aard van het
gesprek vloeit voort dat het gaat om een inhoudelijk deskundige, die het vertrouwen van de arts geniet
Vertrouwen is noodzakelijk om te bereiken dat de arts zijn gesprekspartner echt inzicht geeft in het
eigen functioneren. Dat kan een collega-arts zijn, die overigens niet noodzakelijkerwijs hetzelfde
specialisme behoefte uit te oefenen als de arts over wie het gesprek gaat. Maar ook kan gedacht worden
aan een andere persoon die getraind is om de rol van gesprekspartner te vervullen. Specifieke
deskundigheid aan de kant van de gesprekspartner is essentieel om de gesprekken gestructureerd te
voeren en een goede feedback te realiseren. Hierdoor wordt de effectiviteit van de gesprekken
verbeterd.
De frequentie van de evaluatiegesprekken
Met betrekking tot het evaluatiegesprek moet een efficiënt ritme ontstaan. Dit vergroot het commitment
van alle partijen en bevordert de realisatie van de verbeterpunten die in het gesprek aan de orde komen.
Dit vergt een regelmatige frequentie. Te denken valt aan een frequentie van eens per jaar. Bij een
frequentie die te laag ligt moet worden gevreesd voor de zinvolheid en effectiviteit van de gesprekken.
Het zal dan immers moeilijk(er) zijn een duidelijke cyclus van 'gesprek-verbeterpunten-monitoringvolgend
gesprek etc.' te realiseren.
Overige aspecten
Tal van overige aspecten zullen moeten worden besproken. Daartoe behoren vragen als: is het nuttig
aan het gesprek een schriftelijke zelfevaluatie door de arts vooraf te doen gaan (en zo ja, hoe), welke
gespreksinformatie mag door de gesprekspartner onder welke omstandigheden aan anderen worden
verstrekt? etc. etc. Ook zullen duidelijke afspraken moeten worden gemaakt over de inbedding van de
gesprekken en over situaties waarin verschillen van inzicht ontstaan tussen arts en gesprekspartner. Het
geheel van deze (schriftelijk vast te leggen) afspraken moet ertoe leiden dat een zinvolle en efficiënte
procedure ontstaat, en dat vrijblijvendheid wordt voorkomen.
De hiervoor genoemde aandachtspunten zullen per type werksetting moeten worden
uitgewerkt en ingekleurd. Er zijn verschillende modellen om een evaluatiegesprek als in deze
notitie bedoeld vorm te geven. Enkele voorbeelden komen aan de orde in de bijlage bij dit
standpunt.8 Belangrijk is dat onderzoek plaatsvindt naar experimenten die in de praktijk
worden uitgevoerd, om in een latere fasen een beredeneerde keuze te kunnen doen voor een
meer definitieve opzet.
Van belang is dat formeel wordt vastgelegd dat een systeem van evaluatiegesprekken wordt
gehanteerd. Dit is mogelijk door daarover een bepaling op te nemen in de in aanmerking
komende teksten en overeenkomsten (toelatingsovereenkomst, maatschapscontract, contract
met de hagro of de waarneemgroep etc.).9
Hoe verhoudt het evaluatiegesprek zich tot het functioneringsgesprek?
Veel werknemers in Nederland, en onder hen ook artsen, hebben ervaring met periodieke
functioneringsgesprekken. Soms ook vinden er zowel functionerings- en
beoordelingsgesprekken plaats. Daarbij gaat het doorgaans om gesprekken tussen een
werknemer en zijn/haar afdelingshoofd of leidinggevende. Dit traditionele
functioneringsgesprek en het in dit standpunt door de KNMG voorgestelde evaluatiegesprek
verschillen op een aantal punten van elkaar. Veel meer dan het functioneringsgesprek is het
evaluatiegesprek een op kwaliteitsbevordering gericht instrument. De KNMG pleit voor
horizontale/collegiale evaluatiegesprekken, mede ook omdat dit aansluit bij andere
8 Deze bijlage bevat een tweetal voorbeelden, en geen uitputtend overzicht daarvan. Eerdere concepten van dit
standpunt zijn breed verspreid. Uit de reacties hierop is gebleken dat op tal van plaatsen initiatieven plaatsvinden
die qua doelstelling dicht aanliggen tegen die van het voorgestelde evaluatiegesprek (zoals de aanpak van de
functioneringsgesprekken in het Medisch Centrum Alkmaar en de 'jaargesprekken' die in sommige academische
ziekenhuizen gebruikelijk zijn).
9 Zie ook de laatste zin van noot 4.
7
intercollegiale vormen van kwaliteitsbevordering (zoals visitatie). Het traditionele
functioneringsgesprek gaat veel meer uit van een verticale/hiërarchische benadering. In
gevallen waarin artsen deelnemen aan dergelijke functioneringgesprekken, zal de verhouding
functioneringsgesprek-evaluatiegesprek nader moeten worden bezien. Hiervoor bestaan
verschillende mogelijkheden: het uitsluitend voeren van evaluatiegesprekken, het voeren van
een functioneringsgesprek en los daarvan een evaluatiegesprek of het integreren van beide
gesprekken (waarbij de arts mogelijk spreekt met twee gesprekspartners).
Implementatie, experimenten, sanctionering
Een systeem van evaluatiegesprekken moet worden gezien als een belangrijke aanvulling op
bestaande kwaliteitssystemen. De implementatie van een dergelijk systeem vraagt een sterk
commitment van alle betrokkenen. Eerste ervaringen in de praktijk laten positieve resultaten
zien, waar het gaat om de haalbaarheid en de meerwaarde (in termen van
kwaliteitsverbetering). In de eerste fase is het belangrijk gaandeweg kennis op te doen over de
meest efficiënte en de meest zinvolle aanpak. Dit pleit ervoor om te starten met een aantal
experimenten, die goed worden begeleid en onderzocht.
Zodra er sprake is van een breed ontwikkelde en geïmplementeerde methodiek, kan worden
bezien of het nodig is, en zo ja op welke wijze, om deelname hieraan ook op een meer
formele wijze te regelen. Daarbij valt bijvoorbeeld te denken aan een koppeling met de
criteria voor herregistratie.
Deel II - Disfunctioneren
Verantwoordelijkheden van artsen
Collega's van een arts, die bemerken dat betrokkene onverantwoorde zorg biedt en daardoor
(mogelijke) risico's of schade voor patiënten veroorzaakt, hebben de verantwoordelijkheid
daarop te reageren. Te denken valt aan leden van dezelfde huisartsengroep, maatschap,
vakgroep of samenwerkingsverband in de (niet)-curatieve sector. De groep heeft een
collectieve verantwoordelijkheid voor het goed functioneren van elk individueel lid. Wordt
opgemerkt dat één van de groepsleden niet goed functioneert, dan behoren zijn collega's dit
bespreekbaar te maken.10 Het negeren van dergelijke situaties is ongepast. Huisartsengroepen,
maatschappen, vakgroepen, medische staven en andere samenwerkingsverbanden van artsen
behoren daarover afspraken te maken. Hierdoor wordt het makkelijker om met een collega
over zijn of haar functioneren in gesprek te gaan en wordt voorkomen dat deze stap pas gezet
wordt als het eigenlijk al te laat is.
Het begrip disfunctioneren
Wat moet er worden verstaan onder disfunctioneren? Het is niet zo dat bij elke fout van een
arts collega's in actie dienen te komen. Het maken van een fout kan elke dokter overkomen,
en is niet per definitie een aanwijzing voor onvoldoende functioneren. In dit standpunt wordt
uitgegaan van de volgende omschrijving van disfunctioneren: een structurele situatie van
onverantwoorde zorg waarin een patiënt wordt geschaad of het risico loopt te worden
geschaad, en waarbij de betreffende arts niet (meer) in staat of bereid is zelf de problemen op
te lossen. In deze omschrijving staan vier elementen centraal:
-het moet gaan om structurele problemen, en niet om een enkel incident;
-het moet gaan om onverantwoorde zorg, d.w.z. zorg die in negatieve zin afwijkt van hetgeen
binnen de beroepsgroep gebruikelijk is;
-door de problemen loopt een patiënt schade op, of bestaat het risico daarop;
10 KNMG, Kwaliteitsmanifest. Utrecht: 2003, p. 33.
8
-de arts is niet bereid tot discussie, vertoont geen zelfreflectie en/of is niet (meer) bij machte
zelf de situatie ten goede te keren.
Dat in de hiervoor genoemde omschrijving de schade die aan een patiënt wordt toegebracht of
kan worden toegebracht een belangrijke rol speelt, wil niet zeggen dat disfunctioneren altijd
zichtbaar moet zijn binnen de arts-patiënt relatie. Disfunctioneren kan er ook uit bestaan dat
een arts niet in staat is tot collegiale samenwerking. Ook een gebrek aan collegiale
samenwerking kan risico's voor de patiënt in het leven roepen.
Niet alleen als er sprake is van disfunctioneren in de hiervoor omschreven zin, zijn
maatregelen nodig en mag onder meer van de directe collega's van de arts worden verwacht
dat zij het mogelijke doen om het disfunctioneren bespreekbaar te maken en de arts in kwestie
ertoe te bewegen een verbetertraject in te gaan. Ook in eerdere fasen, wanneer er
aanwijzingen zijn dat de door een arts verleende zorg tekortschiet maar wellicht nog niet van
disfunctioneren gesproken kan worden zal reeds actie moeten worden ondernomen.
Voorkomen is beter dan genezen.
Hoe om te gaan met disfunctioneren?
Aanwijzingen dat er sprake is van disfunctioneren (of van ontwikkelingen die daar toe kunnen
leiden) vragen zoals gezegd om actie. De manier waarop is afhankelijk van de
omstandigheden. Naast de verantwoordelijkheid van elke arts om zo nodig aan de bel te
trekken, moet zijn voorzien in een procedure die erop gericht is mogelijke situaties van
disfunctioneren te beoordelen, op een wijze die de belangen van alle betrokkenen respecteert.
In die procedure kan blijken dat er een serieus probleem is dat aandacht verdient, maar ook
dat bij nader inzien van disfunctioneren geen sprake is. Het gaat niet om de uitkomst, maar
om een zorgvuldige weging en beoordeling van de op tafel gelegde feiten en omstandigheden.
In de volgende paragraaf wordt een aanzet gegeven voor een procedure inzake
disfunctioneren. Daarbij is acht geslagen op procedures die op diverse plaatsen in het land
reeds zijn ontwikkeld.11
Elementen van een procedure inzake disfunctioneren
I. Artsen die problemen ervaren met betrekking tot het eigen functioneren behoren zich voor
steun en advies te kunnen wenden tot een deskundige vertrouwenspersoon.12
II. Een arts die aanwijzingen heeft dat een collega disfunctioneert, bespreekt deze aanwijzingen -
alvorens deze door te geven aan derden- met deze collega.13
III. Aanwijzingen voor disfunctioneren worden gemeld aan de voorzitter van de groep waarvan de
betreffende arts deel uitmaakt (hagro, maatschap, vakgroep, medische staf of ander
samenwerkingsverband).14 Deze bespreekt de informatie met de arts op wie de melding
11 In een aantal ziekenhuizen zijn regelingen inzake disfunctioneren opgesteld. In sommige gevallen worden
gevallen van disfunctioneren besproken in de plenaire medisch staf, in andere gevallen wordt een commissie van
onderzoek ingesteld. Zie bijvoorbeeld Medisch Contact 2003; 58: 621 (procedure Jeroen Bosch Ziekenhuis) en
Medische Aansprakelijkheid 2004, oktober, p. 4-7 (procedures St. Elisabeth Ziekenhuis en VieCuri Medisch
Centrum).
12 Gedacht kan worden aan de Steun- en Verwijspunten voor Artsen (SVA) van de KNMG, maar ook aan
vertrouwenspersonen die zijn aangesteld ten behoeve van een bepaalde gezondheidsinstelling.
13 Aldus ook Gedragsregel III.1 van de KNMG.
14 Het is van belang er rekening mee te houden dat het aankaarten van het disfunctioneren van een collega-arts
problematisch kan zijn als het gaat om een relatie tussen twee artsen in verschillende hiërarchische posities (een
haio die wil melden over de opleider, een agnio die wil melden over een maatschapslid e.d.). Dit probleem kan
mogelijk worden verkleind door binnen gezondheidszorgorganisaties vertrouwenspersonen aan te stellen.
9
betrekking heeft, op de wijze en volgens de procedure die daarover binnen de groep is
afgesproken.
IV. Indien daartoe aanleiding bestaat, wordt met de betreffende arts een verbetertraject
afgesproken. Deze afspraken behelzen een concrete beschrijving van de te ondernemen
activiteiten15, de daarmee te bereiken doelen, de evaluatiemomenten en het tijdpad waarbinnen
een en ander moet zijn gerealiseerd. Van het inzetten van het verbetertraject wordt melding
gedaan aan de groep waarbinnen de arts functioneert alsmede -indien van toepassing16- aan de
raad van bestuur van de instelling waarbinnen de arts werkzaam is.
V. Bij verschil van inzicht over het handelen van de betreffende arts en/of over de naar aanleiding
daarvan te treffen maatregelen, wordt een commissie van advies ingesteld17. Deze commissie
bestaat uit tenminste drie leden, waaronder een onafhankelijk voorzitter. De commissie hoort
alle betrokkenen en brengt op basis daarvan een advies uit aan de voorzitter van de groep
waarvan de arts deel uitmaakt (hagro, maatschap, vakgroep, medische staf of ander
samenwerkingsverband) en -indien van toepassing- aan de raad van bestuur van de instelling
waarbinnen de arts werkzaam is. De voorzitter beslist over de naar aanleiding van het advies te
treffen verbetermaatregelen.
VI. In gevallen waarin er sprake is van disfunctioneren en de betreffende arts geen medewerking
verleent aan een verbetertraject, en in gevallen waarin verbetermaatregelen geen of
onvoldoende effect hebben, beslissen de voorzitter van de groep waarvan de arts deel uitmaakt
en de raad van bestuur van de instelling over de te treffen maatregelen. Tot deze maatregelen
kunnen onder meer behoren:
-het beëindigen van het lidmaatschap van hagro, maatschap, vakgroep, medische staf, of ander
samenwerkingsverband;
-informeren van en overleg met de Inspectie voor de Gezondheidszorg en/of de
zorgverzekeraar;
-het informeren van de wetenschappelijke vereniging waarvan de betreffende arts lid is;
-het beëindigen van de arbeids- of toelatingsovereenkomst.
Het doorlopen van een dergelijk traject kost tijd. Er moeten geen overhaaste stappen worden
gezet, maar ook moet worden voorkomen dat het proces wordt getraineerd. Het verdient dan
ook aanbeveling aan elk van de te onderscheiden fasen een duidelijk tijdpad te koppelen.
Externe partijen
Een (niet tijdig opgeloste) situatie van disfunctioneren kan leiden tot de betrokkenheid van
externe partijen, zoals de zorgverzekeraar, de Inspectie of het tuchtcollege. Deze partijen
kunnen op de situatie worden geattendeerd door personen uit de collegiale omgeving van de
arts, maar ook door anderen (zoals de patiënt of zijn familie, patiëntenorganisaties). Het
inschakelen van externe partijen door de collegiale omgeving van de arts is aan de orde in
gevallen waarin evident van disfunctioneren sprake is en de eigen mogelijkheden (zie de
hiervoor genoemde procedure) niet tot verbetering hebben geleid. In dat geval kan
bijvoorbeeld een melding aan de Inspectie worden overwogen.18
15 Te denken valt aan coaching, bij- en nascholing, therapie etc.
16 Bedoeld wordt: niet alle artsen zijn werkzaam in een instelling.
17 Nader bezien moet worden wie deze commissie benoemt. In een ziekenhuis valt bijvoorbeeld te denken aan
het bestuur van de medische staf of aan dat bestuur tezamen met de raad van bestuur van de instelling.
18 Zie de procedure die heeft geleid tot de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege 29 april 2004, Medisch
Contact 2004; 59: 919-922 en het commentaar daarbij van B.V.M. Crul en J. Legemaate. Aan deze uitspraak
gingen diverse andere procedures vooraf. De Kwaliteitswet zorginstellingen schrijft overigens voor dat bepaalde
gevallen (calamiteiten, seksueel misbruik) door de instelling meteen bij de Inspectie moeten worden gemeld.
Daarnaast voorziet de Wet klachtrecht cliënten zorgsector in een meldplicht van klachtencommissies richting
Inspectie (in het geval van structurele klachten van ernstige aard).
10
Anderen, zoals de patiënt, kunnen stappen ondernemen op het moment dat hen goeddunkt. Dit
kan betekenen dat tegen de betrokken arts een tuchtprocedure wordt gestart op een moment
dat binnen het collegiale systeem nog wordt gewerkt aan een mogelijke oplossing van het
probleem.
Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt zich op het standpunt de artsen het
disfunctioneren van een collega niet mogen laten voortduren. Evenals een patiënt kan de
Inspectie naar aanleiding van disfunctioneren stappen ondernemen, bijvoorbeeld door het
indienen van een tuchtklacht, het geven van een 'Big-bevel'19 of het starten van een procedure
bij het College voor Medisch Toezicht. Aan te bevelen is dat de Inspectie een dergelijke stap
in beginsel niet zet op een moment dat er nog uitzicht is op een via de collegiale omgeving
van de arts te bereiken resultaat (waarover de Inspectie dan vanzelfsprekend wel moet worden
geïnformeerd).
De relatie tussen het evaluatiegesprek en de procedure inzake disfunctioneren
Het eerder in deze tekst behandelde evaluatiegesprek heeft een eigen doelstelling en staat in
beginsel los van de procedure inzake disfunctioneren. Heel goed denkbaar is echter dat
dergelijke periodieke gesprekken ertoe leiden dat mogelijk onjuist handelen van een arts het
stadium van disfunctioneren helemaal niet bereikt, omdat eventuele problemen al veel eerder
worden gesignaleerd en er afspraken worden gemaakt die tot verbetering leiden. Worden in
het kader van evaluatiegesprek verbetermaatregelen overeengekomen, maar leiden deze niet
tot het beoogde resultaat, dan kan er aanleiding zijn het kanaal van het evaluatiegesprek te
verlaten en andere wegen te bewandelen (waaronder de procedure van disfunctioneren). Dat
laatste is zeker aan de orde in situaties waarin een systeem van evaluatiegesprekken (nog) niet
wordt gehanteerd of in situaties waarin, los van de periodieke evaluatiegesprekken, een of
meer incidenten vormen van disfunctioneren aan het licht brengen die zo ernstig zijn dat
onmiddellijk ingrijpen geboden is.
Deel III - Overige aspecten
De opleiding tot arts en specialist
Het onderhavige standpunt heeft betrekking op de arts die als zodanig, en al dan niet opgeleid
tot specialist, werkzaam is op het gebied van de individuele patiëntenzorg. Benadrukt moet
echter worden dat ook op andere en eerdere momenten moet worden gepoogd te voorkomen
dat een arts komt tot situaties van onverantwoorde zorg/disfunctioneren. De opleiding speelt
daarbij een belangrijke rol, zowel de initiële opleiding als de opleiding tot specialist. Deze
opleidingen behoren een brede insteek te hebben, en dienen zich te richten op alle aspecten
van de beroepsuitoefening (vakinhoudelijke kennis, vaardigheden inzake communicatie en
samenwerking, vermogen tot kritische reflectie op het eigen handelen, maar ook de kennis en
vaardigheden om aan evaluatiegesprekken deel te nemen). Ook is van belang dat reeds tijdens
de opleiding studenten en artsen-in-opleiding op alle aspecten van de toekomstige
beroepsuitoefening worden getoetst en dat aan ontoereikende resultaten duidelijke gevolgen
worden verbonden. Daarbij is het advies of het besluit de opleiding te beëindigen niet uit te
sluiten.
Het regelmatig bespreken van (bijna)fouten
In het voorafgaande is betoogd dat het maken van fouten moet worden onderscheiden van
disfunctioneren. Hoewel incidentele fouten ernstige gevolgen kunnen hebben, kunnen deze
19 Een maatregel op grond van art. 87a Big. Dit is mogelijk ten aanzien van beroepsbeoefenaren die niet werken
in een instelling zoals omschreven in de Kwaliteitswet.
11
fouten ook worden gemaakt door artsen wier functioneren in het algemeen adequaat en
verantwoord is. Het is zinvol fouten en bijna-fouten met enige regelmaat in groepsverband te
bespreken. Deze (bijna)fouten kunnen daardoor worden omgezet in verbeterpunten. Dit
bevordert een klimaat van openheid en toetsbaarheid, en leidt ertoe dat alle deelnemers aan
zo'n overleg van de ingebrachte casuïstiek kunnen leren en dat de zorgverlening
daadwerkelijk wordt verbeterd. Het doen plaatsvinden van dergelijke besprekingen in
opleidingssituaties onderstreept bovendien de voorbeeldfunctie van de opleider ten opzichte
van de artsen-in-opleiding. Daardoor kan het voor laatstgenoemden in de latere carrière
aanzienlijk makkelijker zijn zich open en toetsbaar op te stellen.
Hier ligt een duidelijke link met de discussie inzake 'veilig melden': het creëren van een
klimaat waarin het melden en bespreken van complicaties en (bijna)fouten het uitgangspunt
is, in het belang van de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid.20
Relatie met andere kwaliteitssystemen
Van belang is de relatie tussen het in dit standpunt beschreven kwaliteitssysteem, gericht op
individueel functioneren, en andere systemen. Daarbij valt in het bijzonder te denken aan
visitatie, andere vormen van intercollegiale toetsing en herregistratie. Tot op heden is het
instrument visitatie vooral gericht op het functioneren van een groep artsen (maatschap,
vakgroep e.d.), met een accent op proces- en structuuraspecten. Op vakinhoudelijk en
individueel functioneren is de visitatie veel minder gericht. Gezamenlijke en individuele
verantwoordelijkheden kunnen echter door elkaar lopen. Ook nu reeds hebben
visitatiecommissies te maken met situaties waarin individuele tekortkomingen direct van
invloed zijn op de kwaliteit van de groep.21 Daar zal in het kader van de visitatie niet aan
voorbij kunnen worden gegaan. Het ligt niet voor de hand dat een visitatiecommissie
aanbevelingen doet die direct betrekking hebben op de (rechts)positie van individuele artsen.
Wel kunnen individuele tekortkomingen aanleiding zijn in het visitatierapport in te gaan op de
wijze waarop de gevisiteerde groep met deze tekortkomingen omgaat c.q. behoort om te gaan.
Denkbaar is voorts dat een relatie wordt gelegd tussen deelname aan evaluatiegesprekken en
de herregistratie van specialisten. Het vereiste van deelname aan regelmatige
evaluatiegesprekken zou desgewenst aan de criteria voor herregistratie kunnen worden
toegevoegd.
20 A.Molendijk, K.Borst, R. van Dolder. Vergissen is menselijk - Blamefree melden doet transparantie
toenemen. Medisch Contact 2003; 58: 1658-61.
21 Zie voor een sprekend voorbeeld Dunning, zie noot 1, p. 291-292.
12
Bijlage - Enkele voorbeelden
Er is met betrekking tot het bespreken van het individueel functioneren van artsen al enige
ervaring opgedaan en ook heeft reeds onderzoek plaatsgevonden. Ter illustratie enkele
voorbeelden.
1. 'Appraisal and assessment' in Sittard (medisch specialisten)
In het Sittardse model, geïnspireerd door Engelse ervaringen22, ligt de nadruk op de
vaardigheden en competenties van de persoon die het functioneringsgesprek met de
individuele arts voert (de 'appraisor'). Die spreekt met de individuele arts (de 'appraisee') op
basis van door laatstgenoemde tevoren aangeleverde informatie. De 'appraisor' is een collegaspecialist
uit hetzelfde ziekenhuis, maar bij voorkeur niet van dezelfde discipline als de
'appraisee'. De rol van 'appraisor' kan wisselen, door steeds meer specialisten hiervoor op te
leiden. Het in Sittard gehanteerde model houdt in dat door een roulerend systeem de
'appraisee' elk jaar te maken krijgt met een andere 'appraisor' (en dat hij, indien daarvoor
opgeleid, ten aanzien van collega's zelf ook als 'appraisor' kan optreden). Uitgangspunt is dat
de inhoud van het gesprek tussen 'appraisee' en 'appraisor' blijft. In die context worden zo
nodig verbeterpunten geïdentificeerd en afspraken gemaakt, die in een verslag worden
vastgelegd. Daarop kan in een volgend gesprek worden teruggekomen. Slechts in specifieke
situaties geeft de 'appraisor' informatie uit het gesprek aan anderen door, bijvoorbeeld als er
(materiële) knelpunten zijn die alleen met hulp van anderen kunnen worden opgelost, of in het
geval van aantoonbaar en niet te tolereren disfunctioneren. De verwachting is dat dit laatste,
vanwege de preventieve werking van de periodieke gesprekken, zelden nodig zal zijn. Het
Sittardse model geeft een goed inzicht in hoe op collegiaal niveau tussen medisch specialisten
een evaluatiegesprek qua opzet, inhoud en procedure kan verlopen. Een dergelijk model is,
waar nodig met aanpassingen, ook bruikbaar in andere sectoren van de zorg.
2- Evaluatie van het functioneren bij huisartsen
Toetsing en evaluatie van het functioneren bij huisartsen heeft een lange traditie. Toetsen voor
de consultvoering, voor vaardigheden, voor kennis en voor praktijkvoering zijn al ontwikkeld
en worden allen ingezet tijdens de beroepsopleiding en in de training van huisartsopleiders en
bij de deskundigheidsbevordering van huisartsen. Ook is het functioneren van huisartsen
onderwerp van gesprek in toetsgroepen en in de Hagro, wanneer deze Hagro beleid maakt en
toetst (overdracht van patiënten etc.). Verder is het functioneren van huisartsen een belangrijk
aspect van supervisie, die speciaal aan huisartsopleiders wordt aanbevolen en in sommige
opleidingsinstituten zelfs verplicht is. Daarnaast bestaan nog vele Balint-groepen en
intervisiegroepen. Dit aanbod verklaart misschien waarom evaluatiegesprekken bij de
huisartsen als vrije beroepsbeoefenaren niet gekozen is als middel voor kwaliteitsbevordering
en voorkomen van disfunctioneren. Huisartsen in een organisatie hebben wel
functioneringsgesprekken, maar die hoeven niet over het beroepsmatig functioneren te gaan,
want dat valt onder de eigen professionele verantwoordelijkheid. Een evaluatiegesprek zoals
in dit standpunt beschreven biedt mogelijkheden om behalve het functioneren het persoonlijke
leer- of beleidsplan te bespreken. Als feitelijke informatie voor het fundament van het
evaluatiegesprek zou materiaal kunnen dienen uit de praktijkaccreditering (visitatie), toetsing
en het overzicht van gevolgde deskundigheidsbevordering, alsook een tevoren ingevulde
zelfevaluatie. Instrumentarium hiervoor dient ontwikkeld en wetenschappelijk onderbouwd te
worden. Naast een roulerend systeem van evaluatoren zouden supervisoren en de Erkende
Begeleiders (EB-ers zullen in de toekomst doorgroeien tot EKC-er (Erkende Kwaliteits-
Consulenten) de rol kunnen krijgen van uitvoerder van het evaluatiegesprek. Een dergelijk
22 J.W.R. Peyton, Appraisal and assessment in medical practice. Manticore Europe, 2000.
13
systeem van evaluatiegesprekken zou aanvullend kunnen zijn op het bestaande
kwaliteitssysteem en bijdragen aan het bereiken van de in dit standpunt genoemde doelen.