Antwoorden op kamervragen van Omtzigt over misbruik van het vereveningsfonds
Kamerstuk, 9-1-2006
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
DBO-K-U-2645410
Antwoorden van minister Hoogervorst op kamervragen van het Kamerlid
Omtzigt (CDA) over misbruik van het vereveningsfonds (2050604820).
(Ingezonden 12 december 2005)
Vraag 1
Hebt u kennisgenomen van het artikel `Van Boxtel voorziet misbruik
zorgstelsel'?
Antwoord 1
Ja.
Vraag 2
Is het mogelijk om als verzekeraar de medische kosten van meer
patiënten op één verzekerde te boeken en zo in aanmerking te komen
voor de hoge kosten verevening zoals in het artikel wordt gesteld?
Antwoord 2
In theorie is het boeken van medische kosten van meer patiënten op één
verzekerde mogelijk. De mogelijkheid van fraude is nooit uit te
sluiten, maar dat vereist, in dit geval, kwade opzet van de
zorgverzekeraar. Immers, bij binnenkomst van declaraties moet de
schade dan bewust op een bepaalde verzekerde worden geboekt, waarvan
op voorhand al verwacht wordt dat deze verzekerde hoge kosten zal
maken. Wanneer een zorgverzekeraar achteraf correcties doorvoert om
verzekerden te creëren met oneigenlijke hoge schades, dan moet deze
zorgverzekeraar correctieboekingen uitvoeren. Deze zijn bij uitstek
een controle-object voor (interne en externe) accountants. Gezien de
grote gevolgen in het geval van daadwerkelijk geconstateerde fraude -
bijvoorbeeld reputatieschade - en de verschillende waarborgen in de
aanlevering van kostengegevens voor de risicoverevening (zie antwoord
op vraag 3) acht ik de kans dat zorgverzekeraars zich tot fraude laten
verleiden nihil.
Vraag 3
Welke waterdichte controle zal worden toegepast om ervoor te zorgen
dat het bovenstaande altijd ontdekt zal worden en als fraude wordt
bestempeld?
Antwoord 3
Bij de opgave van kosten voor de hoge kosten verevening wordt een
getrouwheidsonderzoek uitgevoerd en moet bij deze opgave verklaringen
van het bestuur van de zorgverzekeraar en een externe accountant
worden toegevoegd. Indien bij de opstelling bewust onjuistheden zijn
toegepast, zie hierboven, is er tenminste bij het bestuur van de
zorgverzekeraar sprake van valsheid in geschrifte en is bij de externe
account sprake van incompetentie wanneer hij die onjuistheden niet bij
zijn getrouwheidsonderzoek heeft vastgesteld.
Hiernaast vindt nog een review door of namens het College toezicht
zorgverzekeringen plaats. Juist bij onverwacht hoge hogekosten-opgaven
zal aan de review van deze opgave bijzondere aandacht worden
geschonken. De zorgverzekeraars hebben ook een eigen belang bij een
juiste waarborging van de hogekosten-opgave, omdat wanneer een
collega-verzekeraar te veel hoge kosten opvoert, dit ten koste gaat
van alle andere zorgverzekeraars.
Ik ben van mening dat bovengenoemde aspecten ruim voldoende zijn om te
waarborgen dat fraude via de hogekosten-opgave zich niet zal voordoen.
Vraag 4
Hoe hoog is de potentiële winst voor een verzekeraar en hoe hoog is de
boete op een individuele overtreding?
Antwoord 4
Het is op voorhand niet aan te geven hoe hoog de potentiële winst is
voor een verzekeraar die fraudeert met de hogekosten-opgave. Dit is
namelijk afhankelijke van de orde van grootte van de fraude en het
samenspel van de verschillende ex post compensatiemechanismen in het
risicovereveningssysteem.
In de Zorgverzekeringswet (artikel 97 en 98) is geregeld dat het
College toezicht zorgverzekeringen een zorgverzekeraar een
bestuurlijke boete kan opleggen in geval van het verschaffen van
onjuiste of onvolledige informatie aan het College voor
zorgverzekeringen op grond waarvan de vereveningsbijdragen worden
vastgesteld. Hieronder valt ook de hogekosten-opgave. De boete
bedraagt maximaal EUR 10 000 000. Naast de boete zal het het College
voor zorgverzekeringen uiteraard het bedrag van de bijdrage
terugbrengen tot datgene waar de zorgverzekeraar werkelijk recht op
had, en het teveel uitbetaalde verrekenen of van de zorgverzekeraar
terugvorderen.
Vraag 5
Deelt u de mening dat "preventie en andere besparingen aan de zorgkant
geen enkel nut hebben" met de huidige vorm van nacalculatie?
Antwoord 5
Ik deel de mening van de heer Van Boxtel niet. De mate waarin
nacalculatie in 2006 wordt gehanteerd is vergelijkbaar met de situatie
in de Ziekenfondswet in 2005. De prikkel tot doelmatigheid door
bijvoorbeeld preventie verandert daarom niet door invoering van de
Zorgverzekeringswet. Ook het zogenoemde vangnet dat in 2006 wordt
toegepast doet daar weinig aan af. Het vangnet heeft betrekking op de
zorgkosten. Het wordt toegepast indien de werkelijke kosten meer dan
35 euro per verzekerde afwijken van de genormeerde zorgkosten op grond
van de verevening: het verschil boven de plus of onder de min 35 euro
wordt dan voor 90 procent nagecalculeerd. Bij de keuze voor deze
bandbreedte is gekeken naar de spreiding in de resultaten van
ziekenfondsen in 2002 en 2003 na toepassing van de ex post
compensatiemechanismen (te weten hogekostenverevening, generieke
verevening en nacalculatie). Bij de grotere ziekenfondsen - boven de
100 duizend verzekerden - waarbij toevalsfluctuaties nauwelijks nog
een rol spelen, bedroeg in deze jaren de spreiding in de
netto-resultaten respectievelijk EUR 44 en EUR 60. Dat is duidelijk
lager dan de bandbreedte in het vangnet (namelijk EUR 70). Daarom
verwacht ik dat het resultaat voor vrijwel alle zorgverzekeraars
binnen de bandbreedte van het vangnet zal uitkomen, waardoor de
prikkel voor doelmatige zorginkoop, preventie en andere besparingen
even sterk blijft als momenteel voor de ziekenfondsen.
Vraag 6
Wanneer wordt de Kamer geïnformeerd over de vorm van nacalculatie, die
u in 2007 zult toepassen?
Antwoord 6
Ik stel conform artikel 32 van de Zorgverzekeringswet vóór 1 oktober
2006 in een ministeriële regeling het risicovereveningssysteem 2007
vast. Een onderdeel hiervan is de inzet van ex post
compensatiemechanismen, waaronder de nacalculatie. Ik zal de
ministeriële regeling vervolgens ter informatie aan de Kamer zenden.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport