Reactie op ingediende amendementen wetsvoorstel ambulancezorg
Wetsvoorstel ambulancezorg
Kamerstuk, 27-3-2006
Reactie op de ingediende amendementen.
Amendement 16 (Schippers, c.s)
Dit amendement strekt ertoe om de samenwerking in de meldkamer tussen politie, brandweer en
ambulancevoorziening zowel tijdens rampen en grote ongevallen als in de dagelijkse praktijk te
borgen. Ik vind het met de Kamer van essentieel belang dat de GHOR haar eisen met betrekking
tot de meldkamer in een programma van eisen expliciteert. Dit amendement versterkt de publieke
borging van de meldkamer. Ik heb tegen het amendement dan ook geen bewaar en laat het
oordeel over aan de Kamer.
Amendement 20 (Arib, c.s.)
Het amendement introduceert het instrument van de benchmark (maatstafconcurrentie) om de
twee jaar en een vergunning voor onbepaalde tijd. Dit in plaats van de vierjarige
vergunningscyclus met een aanbestedingsprocedure zoals voorgesteld in het wetsvoorstel. Zoals
toegezegd tijdens de plenaire behandeling geef ik een nadere toelichting hoe ik zal handelen bij
aanvaarding van het amendement.
Procedure vergunningverlening
Indien de vergunning voor onbepaalde tijd wordt verleend stel ik mij de volgende procedure voor.
De minister stelt gehoord hebbende de GHOR besturen en de zorgverzekeraars een programma
van eisen op. Op basis van deze programma's van eisen stellen gegadigden een regionaal
ambulanceplan op en dienen zij een aanvraag voor een vergunning in. Alvorens tot
vergunningverlening over te gaan vraagt de minister de GHOR besturen en de zorgverzekeraars
om advies. De minister beoordeelt de aanvragen, weegt de advisering en beslist op basis hiervan
aan wie de vergunning wordt verleend. De vergunning wordt voor onbepaalde tijd afgegeven.
Benchmark & programma van eisen
Elke vier jaar wordt per regio een nieuw programma van eisen vastgesteld. Dit gebeurt na
advisering door verzekeraars en het GHOR bestuur. De voorgestelde benchmark zou ik hierbij een
belangrijke rol laten spelen. De tweejaarlijkse benchmark behelst mijn inziens twee doelen. Ten
eerste is dat het leveren van informatie om het nieuwe programma van eisen een opwaartse
kwaliteitsimpuls te geven. Ten tweede voor het vergelijken van prestaties van de Regionale
Ambulance Voorzieningen (RAV) om zo via hun eigen kwaliteitscyclus verbeteringen door te
voeren.
Benchmark & intrekking vergunning (ultimum remedium)
Indien uit de volgende benchmark blijkt dat een RAV niet aan het nieuwe programma van eisen
voldoet dan is in de wet voorzien in een ultimum remedium, namelijk de mogelijkheid tot het
intrekken van de vergunning. Uiteraard gelden hier de beginselen van behoorlijk bestuur. Voordat
deze zware sanctie wordt toegepast zullen eerst minder vergaande maatregelen worden
genomen. Te weten:
- een overleg waarin de te verbeteren punten worden besproken (instellen van een
verbetertraject);
- een aanzegging tot het verbinden van nadere voorwaarden aan de vergunning;
- het daadwerkelijk verbinden van nadere voorwaarden aan de vergunning;
- het aanzeggen tot het intrekken van de vergunning;
- en ten slotte - als ultimum remedium - het intrekken van de vergunning.
In het programma eisen worden voorwaarden opgenomen m.b.t. de transparantie en de good
governance van de RAV organisatie. In de praktijk betekent dit dat bij toepassing van eventuele
sancties de RAV organisatie zelf het management zal moeten corrigeren c.q. ontslaan. De
minister verleent immers de vergunningen en stelt geen directies aan..Kwaliteitstoetsing door de IGZ
Bovenstaand proces staat los van de kwaliteitstoetsing van de ambulancezorg op basis van de
Kwaliteitswet Zorginstellingen. Daaraan verandert het huidige wetsvoorstel niets. Ook nu is het
de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die toezicht houdt op de kwaliteit van de geleverde
zorg. Als er sprake is van slecht presterende ambulancevoorzieningen waardoor de kwaliteit van
de zorg in het geding is, moet de inspectie ingrijpen. De procedure gaat als volgt.
De Kwaliteitswet Zorginstellingen verwijst voor definiëring van kwaliteit naar de desbetreffende
sectoren. De koepelorganisatie AmbulanceZorg Nederland heeft daartoe een document gemaakt
met kwaliteitseisen getiteld 'Verantwoorde Zorg'. Daarnaast is een certificeringsysteem opgezet,
het zogenaamde Harmonisatie Kader Zorg. De RAV's die daaraan voldoen, ontvangen een HKZ-certificaat.
De IGZ controleert periodiek de kwaliteit van de RAV's. Indien de RAV slechte
kwaliteit levert, dan geeft de IGZ aan wat de RAV dient aan te passen. In de praktijk past de
RAV de verbeteringen door. In het uiterste geval kan de IGZ de minister om een aanwijzing tot
sluiting vragen. Daarop volgt een zienswijze gesprek met betrokken ambulancedienst en de IGZ.
Indien daarop nog geen verbetering volgt, gelast de minister sluiting van de ambulancedienst.
Kortom de bedoeling van dit amendement is niet om de minister tussentijds te laten ingrijpen,
maar om de kwaliteit van de programma's van eisen geleidelijk langs de weg van
maatstafconcurrentie te laten stijgen. Daaraan wordt de maatstaf voor vergunningen aangepast.
De ambulancevoorzieningen die daar niet onmiddellijk aan kunnen voldoen, moeten de kans
krijgen om daar wel aan te voldoen. In deze fase staat het verbetertraject voorop. Als zij
uiteindelijk niet aan de kwaliteitseisen kunnen voldoen volgt pas het intrekken van de
vergunning.
Met de procedure zoals voorgesteld in het amendement wordt net als in het wetsvoorstel een
prikkel tot kwaliteitsverbetering geborgd. Tegen die achtergrond heb ik geen bezwaar tegen het
amendement en laat ik het oordeel over aan de Kamer.
Amendement 21 (Buijs, c.s.)
Dit amendement legt de publieke verantwoordelijkheid voor het proces van vergunningverlening
op het bestuurlijke niveau van de provincies. Zoals ik tijdens de plenaire behandeling heb
aangegeven ben ik van mening dat provincies hier geen rol meer zouden moeten spelen.
Betalen en bepalen in één hand
De minister van VWS is eindverantwoordelijk voor het totaal aan acute zorg in Nederland. In de
Wet Toegang Zorginstellingen (WTZi) is die verantwoordelijkheid nog eens verankerd. Aangezien
de minister van VWS ook het macrokader en de tarieven vaststelt, is het logisch dat hij zich
bezighoudt met de planning en de vergunningverlening. Betalen en bepalen moeten in één hand
zijn. Dit levert een doelmatige en efficiënte inzet van middelen op.
Planning ambulancezorg
De provincie speelt op dit moment geen rol meer in het totaal van de curatieve zorg. Niet bij de
ziekenhuizen en niet in de acute zorg. In de WTZi zijn het niet langer de provincies maar de
traumacentra die de verantwoordelijkheid hebben gekregen voor de aansturing en samenwerking
van de acute zorg in hun nabije omgeving. De Kamer heeft hiermee ingestemd. Ik wil hier niet
beweren dat de provincies in de afgelopen periode hun taken op het gebied van de zorg niet
goed hebben uitgevoerd. Dat is ook niet zo, want zij hebben zich gewetensvol van hun taak
gekweten. Zij passen echter niet meer goed in het systeem. De provincies hanteren nu een eigen
spreidingsplan en maken voor hun eigen gebied afspraken. Nu is er dus iedere keer per provincie
een optimalisatie, maar hoeft landelijk gezien geen optimalisatie te betekenen. Er ontstaan vaak
witte vlekken en overlap langs de provinciegrenzen. Door nu een landelijk plan te maken en dit
dwingend voor te schrijven zijn er tussen de provincies en de RAV-regio's veel minder
grensproblemen. Het nieuwe systeem van ambulancezorg gaat immers uit van het principe: de
dichtstbijzijnde ambulance, ongeacht de regio of provincie, gaat naar de patiënt. Planning c.q..vergunningsverlening per provincie zou hieraan afbreuk doen en /of vereist - vaak ingewikkeld-
afstemmingsoverleg op interprovinciaal niveau. Ik vind het wel belangrijk dat de regionale
belangen goed behartigd worden. Maar het zijn naar mijn mening juist de GHOR-besturen die de
lokale belangen nog veel meer vertegenwoordigen en de minister dus goed kunnen adviseren
over de specifieke lokale omstandigheden die van belang zijn voor de ambulancezorg. Die
belangen kunnen via de adviezen van de GHOR in het programma van eisen en daarna in de
vergunningsaanvragen worden meegenomen. Dus het lokale publieke belang is hier goed
geborgd. Er is echter naar mijn menig geen logische rol meer voor de provincies in dit proces.
Vergunningverlening door minister & veiligheidsregio's
Tot slot past de in het wetsvoorstel gekozen vergunningprocedure goed in de ontwikkeling naar
veiligheidsregio's. De minister van BZK stelt deze veiligheidsregio's vast, waarin de activiteiten
van de politie, brandweer en ambulancezorg op elkaar worden afgestemd en in geval van rampen
en ongevallen kan aansturing daarvan worden opgeschaald naar het verantwoordelijke bestuur.
Het is daarmee logisch dat de minister van VWS per veiligheidsregio een vergunning verleent aan
de RAV. Door de vergunningverlening te centraliseren wordt ook het eerder geschetste probleem
van de provinciegrenzen opgelost. Met de Kamer ben ik van mening dat over de bestuurlijke
verantwoordelijkheid voor een goede regionale ambulancevoorziening geen misverstand mag
bestaan. Door het centraliseren van de vergunningverlening is het duidelijk dat de minister van
VWS verantwoordelijk is. Hij is hierop rechtstreeks aanspreekbaar.
Gelet op het bovenstaande ontraad ik het amendement.
Amendement 22 (Arib, c.s.)
Dit amendement gaat over de bepaling van de locatie van de meldkamer door het GHOR-bestuur.
In het wetsvoorstel stelt het GHOR-bestuur de meldkamer in en bepaalt dus al de plaats. Ik ga er
van uit dat het GHOR-bestuur belang hecht aan een gezamenlijke meldkamer. Ik acht het
amendement overbodig en ontraad het derhalve.
Amendement 23 (Kraneveldt, c.s.)
Dit amendement vraagt een motivering bij vergunningverlening. Als gevolg van de Awb dient
iedere beschikking van een deugdelijke motivering te zijn voorzien. Die motivering dient uiteraard
aan te sluiten bij de procedurele stappen die de minister bij de besluitvorming neemt. Dat
betekent dat op alle aspecten die zijn genoemd in het amendement, reeds behoort te worden
ingegaan. Ik acht het amendement overbodig en ontraad het derhalve.
Amendement 24 (Vendrik, c.s.)
Het onderwerp van het amendement gaat over vergunning verlening voor onbepaalde tijd.
Het amendement komt nauw overeen met amendement 20 dat uitgebreider de elementen van
vergelijking aangeeft. Onder verwijzing naar mijn oordeel over amendement 20 ontraad ik het
amendement.
Amendement 25 (Vendrik, c.s.)
Het onderwerp van het amendement gaat over vergunning verlening voor onbepaalde tijd. In
combinatie met amendement 24 verschilt het in grote lijnen nauwelijks met amendement 20.
Onder verwijzing naar mijn oordeel over amendement 20 ontraad ik het amendement.
Amendement 26 (Buijs, c.s.)
Dit amendement gaat over de positionering van de meldkamer. In het amendement wordt deze
losgekoppeld van de organisatie van het ambulancevervoer -en zorg (de witte kolom), en onder
de verantwoordelijkheid gebracht van de burgermeester..Met de indieners van het amendement ben ik van mening dat in omstandigheden waarin de
openbare orde of rampen aan de orde zijn, er sprake moet zijn van een eenduidige publieke
aansturing. De burgermeester is dan immers aan zet. Er moet dan sprake zijn van een vlekkeloze
samenwerking tussen het optreden van politie, brandweer en ambulance. Echter in 95% van de
gevallen gaat het in het ambulancevervoer om het gewone dagelijkse werk. Op die momenten is
aansturing vanuit de medische discipline noodzakelijk. De meldkamer is cruciaal voor het
functioneren van de ambulancezorg als geheel. Het gaat dan vooral om een vlekkeloze integratie
tussen de meldkamer en het ambulancevervoer. Vanwege het belang van de goede inzet van
ambulances op elk moment verkies ik in die situaties waarin geen sprake is van grootschalige
rampen of ongevallen voor de aansturing in de meldkamer door de RAV zelf. Hieronder ga ik daar
uitgebreid op in. Eerst hecht ik eraan aan te geven waarom de meldkamer van wezenlijk belang
is voor de ambulancezorg als geheel.
Triage in de meldkamer: selectie patiënten én planning vervoersstromen
Van groot belang voor de ambulancezorg is dat er in de meldkamer een goede triage plaatsvindt,
d.w.z. selectie van patiënten op basis van medische urgentie. Niet alle hulpvragen voor vervoer
hoeven te leiden tot acute ambulance-inzet. Een triage kan ook verschil maken tussen:
spoedvervoer, binnen de vijftien minuten moet de ambulance ter plekke zijn. Of direct vervoer,
waarbij de vervoervraag dringend is, maar niet acuut en ernaar wordt gestreefd betrokkene
binnen één uur naar het ziekenhuis te brengen. Of besteld vervoer, waarbij bijvoorbeeld een
ouder persoon van een verpleeghuis naar een ziekenhuis wordt vervoerd en bekend is dat
betrokkene de volgende dag moet worden geopereerd.
Goede triage is daarnaast ook het goede hulpmiddel inzetten. Bijvoorbeeld alleen een
motorambulance of een huisarts sturen dan wel gelijktijdig een traumateam of een tweede
ambulancebemanning voor reanimatie meesturen. Het zal duidelijk zijn dat er voor de triage
uitstekend verpleegkundig geschoold personeel nodig is, evenals ruime training en goede
begeleiding op de werkvloer. Want goede triage leidt tot efficiënt gebruik van het materieel. Dat
is niet alleen een kwestie van doelmatigheid, maar betekent ook dat als er echt een rampzalige
situatie is er zoveel mogelijk ambulances aanwezig zijn om naar de goede plek te worden
gestuurd. De beschikbare capaciteit wordt dan dus zo doelmatig en efficiënt mogelijk ingezet.
Planning vervoersstromen
Verder is een goede planning van vervoersstromen van belang. Ambulancezorg in Nederland is
een mix van spoedvervoer, direct vervoer en besteld vervoer. Het voordeel daarvan is dat door
het tijdelijk opschuiven van besteld vervoer, capaciteit kan worden vrijgemaakt om in geval van
rampen het spoedvervoer te kunnen opvangen. Om dat allemaal voor elkaar te krijgen, is een
complexe planning nodig. Ook dat vergt gespecialiseerde medische kennis en een goede kennis
van de keten van acute zorg in de omgeving. De mensen die de triage in de meldkamer
verzorgen, moeten precies weten hoeveel bedden waar beschikbaar zijn en welke huisarts zo
nodig kan worden ingeschakeld. Er moet een vlekkenloze integratie zijn met de witte kolom.
Er zijn genoeg regio's waar dit goed is geregeld. In de regio Utrecht bijvoorbeeld, heeft men de
facto de meldkamer uitbesteed aan private partijen die in de ketenzorg goed hun werk doen.
Deze constructie sluit goed aan bij voorliggend wetsvoorstel. Het komt evenwel ook voor dat
meldkamers worden bemand door mensen die niet de noodzakelijke verpleegkundige ervaring
hebben en eigenlijk alle binnenkomende meldingen honoreren met een ambulance, dat wil
zeggen: bij elke melding gelijk een ambulance erop af te sturen. Dan dreigt in een echt acuut
geval een te kort aan capaciteit. In zo'n geval wordt er op een ondoelmatige manier omgegaan
met de ambulancezorg, die ten koste gaat van de patiënt.
Hoe is de publieke borging geregeld?
GHOR: advies programma van eisen én vergunningverlening
Allereerst is er de publieke borging in de vorm van de vergunningverlening door de minister.
Daaraan zijn programma's van eisen verbonden die worden opgesteld door de minister. Hierin.worden bijvoorbeeld afspraken gemaakt over de meldkamer en een extra inzet bij grootschalige
evenementen. Maar ook over de opleidingseisen van het meldkamer personeel. Hierin wordt goed
rekening gehouden wordt met de expertise die nodig is voor de aansturing zoals hierboven
beschreven. Vervolgens geeft het GHOR-bestuur een zwaarwegend advies over het programma
van eisen. Dat advies zal in principe gewoon worden gevolgd. Een minister moet
beargumenteerd aangegeven indien hij het advies niet zal opvolgen. Daarnaast geeft het GHOR-bestuur
geeft ook advies over de daadwerkelijke vergunningsaanvragen. Ook hier geldt dat de
minister van goede huize moet komen als hij afwijkt van het advies.
GHOR: kiest locatie én verantwoordelijk voor totale infrastructuur
Een andere belangrijke taak voor het GHOR bestuur is de verantwoordelijkheid voor het instellen
van de meldkamer. Dit betekent dat het GHOR-bestuur de locatie bepaalt. Brandweer, politie en
ambulancediensten kunnen dus door de burgermeester verplicht worden om bij elkaar te zitten.
De GHOR is bovendien permanent verantwoordelijk voor het gebouw en de totale infrastructuur
van de meldkamer (o.a. C2000), inclusief het ambulancegedeelte.
Burgermeester: opperbevel
Om goed te borgen dat burgermeesters ten tijde van rampen en ongevallen de aansturing over de
meldkamer krijgen, heb ik een tweede nota van wijziging ingediend.
Daarin staat dat het de burgemeester vrijstaat, aanwijzingen te geven indien dat naar zijn oordeel
nodig is vanuit het oogpunt van openbare orde. Veel burgemeesters maken zich zorgen dat wel
volstrekt duidelijk is dat zij iets mogen doen bij aardbevingen of overstromingen, maar dat zij ook
bij bijvoorbeeld risicowedstrijden meteen ambulances willen kunnen sturen. Dat was al mijn
bedoeling, maar ik heb het sterk geëxpliciteerd in de tweede nota van wijziging. Het is dus de
burgemeester die bepaalt wat er gebeurt. Zonder enige voorwaarde laat ik het aan de
burgemeester over, te bepalen of de openbare orde in het geding is en of er ingegrepen moet
worden.
Met bovenstaande publieke borging ben ik van mening dat tegemoet wordt gekomen aan het
belang van de GHOR burgermeesters om de meldkamer aan te sturen ten tijde van rampen en de
bewaking van de openbare orde. Met het wetsvoorstel wil ik graag de eenduidige aansturing in
de ambulancezorg regelen waarmee aan de voorwaarden voor een betere doelmatigheid en
kwaliteit wordt voldaan.
Het onderhavige amendement staat de noodzakelijke medische aansturing in de weg. Derhalve
ontraad ik het amendement.
Amendement 35 (Arib, c.s.)
Dit amendement gaat over het oordeel van de minister bij eensluidende adviezen van GHOR-bestuur
en verzekeraars. Ik heb hiertegen geen bezwaar want dit bevordert het onderlinge
overleg tussen regionale partijen. Ik laat derhalve het oordeel aan de Kamer over.
Reactie op de ingediende moties
Motie 27 Schippers c.s.: over het bekostigingsmodel
Aanpassing van het bekostigingsmodel betekent het herverdelen van middelen over de regio's.
Dat heeft ook consequenties voor de totale keten van acute zorg en kan niet lichtvoetig
gebeuren. Daarom is de uitvoering hiervan neergelegd bij het CTG/Zaio. De verdere vorming van
RAV's zal nog een flinke financiële doelmatigheidsslag geven. Op het moment dat het
referentiekader is herzien zal ik samen met partijen bekijken of er aanleiding is om het
bekostigingsmodel aan te laten passen. Ik sta dus sympathiek tegenover de strekking van de
motie. Ik maak alleen bezwaar tegen de termijn waarop ik geacht wordt deze uit te voeren..Motie 28 Kraneveldt c.s.: over het referentiekader
Ik heb toegezegd dat ik het RIVM periodiek zal vragen een nieuw referentiekader te laten
ontwikkelen. Bij het vorige referentiekader is reeds rekening gehouden met extra gereden ritten
om regiospecifieke reden en daarmee wordt ook in het volgende referentiekader rekening
gehouden. AmbulanceZorg Nederland is en wordt uitvoerig betrokken bij de totstandkoming van
het referentiekader. Deze motie beschouw ik als ondersteuning van mijn beleid.
Motie 29 Kraneveldt c.s.: over de weging van de aard van het letsel
Ik heb sympathie voor de strekking van uw motie. Ik voorzie echter methodologische problemen.
Medische indicaties zijn namelijk heel lastig te uniformeren en daardoor moeilijk te vergelijken.
Een relatie leggen met overschrijdingspercentages is daarom niet mogelijk. Ik zal de intentie van
uw motie te betrekken bij de benchmark zoals voorgesteld in amendement 20, indien deze wordt
aanvaard.
Motie 30: Kant c.s.: over de ¤12 miljoen voor de harmonisatie arbeidsvoorwaarden
VWS heeft geld ter beschikking gesteld voor de harmonisatie. Daarmee is de bekostiging van de
verschillende onderdelen van de ambulancesector gelijk getrokken. Het probleem is nu dat de
publieke organisaties vinden dat zij onvoldoende middelen hebben voor harmonisatie. Op dit
moment wordt dit via de daarvoor bestemde kanalen (bezwaar, beroep tegen
tariefbeschikkingen) afgehandeld. Ik heb derhalve geen bezwaar tegen deze motie.
Motie 32 Arib c.s.: over het verlagen van de aanrijtijd van 15 naar 8 minuten
Het referentiekader ontwikkeld door het RIVM toonde aan dat bijna alle Nederlanders binnen 15
minuten van ambulancezorg konden worden voorzien als er ¤30 miljoen extra kwam. Dat geld
heb ik reeds beschikbaar gesteld. Het is nu aan de sector om deze middelen ook uit te geven en
de aanrijtijden te verbeteren. Dat is nog niet overal gebeurd maar daar wordt hard aan gewerkt.
Om de ambulancezorg van 15 minuten naar 8 minuten terug te brengen is opnieuw een
exponentiële groei van het macrobudget nodig. Een dergelijke groei lijkt me op dit moment niet
opportuun. Daarom wil de motie ontraden.
Motie 34 Kant c.s.: over de SAR-helikopter
U ontvangt binnenkort hierover een brief van de minister van Defensie. Ik verzoek u de motie aan
te houden.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport