Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Aanbieding boekje 'Patiëntveiligheid, de handen ineen' van de NFU

Kamerstuk, 11-10-2006

De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG

MC/U-2719280

11 oktober 2006

In de zomer van 2005 ben ik met de Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU) in gesprek gekomen over de rol die de universitaire medische centra als kenniscentra kunnen spelen bij het bieden van oplossingsrichtingen voor maatschappelijke vraagstukken. De achtergrond en informatie over deze maatschappelijke opgaven zijn beschreven in het boekje Maatschappelijke Opgaven Volksgezondheid en Gezondheidszorg van het ministerie van VWS, maart 2006.

In goed overleg met mijn ministerie heeft de NFU enkele concrete onderwerpen gekozen waar de inzet van experts uit de universitaire medische centra meerwaarde zou hebben. Voor elk onderwerp zijn werkgroepen met experts uit de centra samengesteld. Zij hebben samen met medewerkers van mijn ministerie de vraagstellingen nader gespecificeerd en zijn gekomen tot een geëigende werkwijze en doelstelling voor een eindproduct. Patiëntveiligheid was een van die onderwerpen.

Het onderwerp patiëntveiligheid heeft extra aandacht gekregen na het verschijnen van het rapport van Willems `Hier werk je veilig, of hier werk hier niet' . Dit rapport heeft een impuls gegeven aan de brede aandacht voor veilig werken en patiëntveiligheid. Het advies om per 2008 te werken met een gecertificeerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS) heb ik omarmd. Dat wil overigens niet zeggen dat er voor die tijd geen aandacht aan werd besteed. Het advies van Willems geeft echter wel meer richting en laat tevens veel ruimte over voor nadere invulling. De elementen van een veiligheidsmanagementsysteem zoals Willems die in het rapport noemt zijn:

* Risico-inventarisatie

* Systeem voor veilig melden

* Analyse van incidenten

* Systeem om verbetermaatregelen en aanbevelingen te managen

In het boekwerk dat u als bijlage bij deze brief aantreft, is een beeld gegeven van de ontwikkelingen binnen de centra op het terrein van patiëntveiligheid. De UMC's geven daarbij alleen de richting in hun huizen aan zonder voor te schrijven wat `de beste manier' manier is. De boodschap is dat patiëntveiligheid en een veiligheidsmanagementsysteem van groot belang zijn, maar dat het een onlosmakelijk onderdeel is van het kwaliteitsbeleid en de vormgeving ervan dus moet passen bij de cultuur en structuur van de organisatie.

In het boekwerk is allereerst een inventarisatie opgenomen van de initiatieven die nu gaande zijn in de UMC's op het gebied van patiëntveiligheid. Het geeft bij elkaar een goed overzicht van de diverse projectvoorbeelden en biedt tegelijk een aantal contactgegevens van experts aan. De centra bieden hiermee een nuttig loket voor andere zorginstellingen die meer willen weten over de genoemde onderwerpen.
Vervolgens is aandacht gegeven aan de plaatsbepaling van veiligheid in het strategisch beleid van de zorgorganisatie. De boodschap is dat het VMS goed ingebed moet zijn in de organisatie en verankerd moet zijn in het kwaliteitssysteem.
Een afzonderlijk hoofdstuk wordt gewijd aan de belangrijkste incident-analysemethoden ten behoeve van een VMS (SIRE, Tripod methode, Delftse agentschapmethodiek, PRISMA). Van de methoden wordt een (contextgebonden) beoordeling gegeven.
Ten slotte worden de activiteiten in onderwijs en opleiding (curriculumonderdelen) beschreven die vanuit de centra worden geboden over het onderwerp patiëntveiligheid.
Hier komt ook de verantwoordelijkheid van de UMC's nadrukkelijk aan de orde.

Zowel bij de initiële geneeskunde opleiding als bij de medisch specialistische opleidingen spelen de UMC's een belangrijke rol. De centra hebben in het onderwijs en de bij- en nascholing eerste stappen gezet om patiëntveiligheid daarin een vooraanstaande plek te geven. Momenteel is het project modernisering medische vervolgopleiding, competentiegericht opleiden, gebaseerd op het CanMedsmodel, in volle gang . Bij de ontwikkeling van disciplineoverstijgend onderwijs wordt intensief samengewerkt tussen de UMC's. Patiëntveiligheid en kwaliteitsdenken krijgen daarin een belangrijke plaats. Net als bij de overige disciplineoverstijgende cursussen worden landelijke eindtermen geformuleerd met voldoende ruimte voor lokale inkleuring. Initiatiefnemer is veelal de `voorloper' op het desbetreffende terrein. Op deze wijze wordt de specifieke deskundigheid van één of enkele UMC's uitgerold naar andere UMC's, wat vervolgens via de Onderwijs en OpleidingsRegio's (OOR's) verder wordt verspreid in de regio. Aanpalende elementen komen eveneens terug in de cursussen `communicatie, attitude en samenwerking' en `professioneel en maatschappelijk handelen'. Bij het initiële geneeskunde onderwijs, waar studenten overigens ook competentiegericht worden opgeleid, wordt binnenkort gestart met een nieuw raamplan. Het spreekt voor zich dat patiëntveiligheid en kwaliteitsdenken ook in het nieuwe raamplan een plaats krijgen.

De uitgave van de NFU komt op een goed ogenblik omdat het onderwerp patiëntveiligheid in de zorg duidelijk op de agenda is geplaatst. Het biedt aanknopingspunten voor instellingen die gericht met veiligheid aan de slag willen gaan. Eind november wordt de tweede `patiëntveiligheidsweek' gehouden en geven veel instellingen bijzondere aandacht aan het onderwerp.

Ik heb met de NFU afgesproken om een vervolg te geven aan deze uitgave. De gezamenlijke UMC's zullen in een volgende uitgave een samenhangend beeld schetsen van wat er gebeurt aan onderzoek op het gebied van veiligheidsmanagement. De activiteiten van de technische universiteiten, in samenwerking met de UMC's zullen daarin worden meegenomen. Ook zullen zij stilstaan bij de opleiding, bij- en nascholing en bij de activiteiten en leermethoden die belangrijk zijn om patiëntveiligheid een belangrijke plaats te geven in het doen en nalaten van de professionals in de zorginstellingen. Tenslotte zullen zij een update geven van de ontwikkelingen en de beschikbare kennis in de diverse huizen op het terrein van patiëntveiligheid. Ik verwacht deze volgende uitgave in het voorjaar van 2007.

De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,

H. Hoogervorst