Aanbieding boekje 'Patiëntveiligheid, de handen ineen' van de NFU
Kamerstuk, 11-10-2006
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
MC/U-2719280
11 oktober 2006
In de zomer van 2005 ben ik met de Nederlandse Federatie van
Universitaire Medische Centra (NFU) in gesprek gekomen over de rol die
de universitaire medische centra als kenniscentra kunnen spelen bij
het bieden van oplossingsrichtingen voor maatschappelijke
vraagstukken. De achtergrond en informatie over deze maatschappelijke
opgaven zijn beschreven in het boekje Maatschappelijke Opgaven
Volksgezondheid en Gezondheidszorg van het ministerie van VWS, maart
2006.
In goed overleg met mijn ministerie heeft de NFU enkele concrete
onderwerpen gekozen waar de inzet van experts uit de universitaire
medische centra meerwaarde zou hebben. Voor elk onderwerp zijn
werkgroepen met experts uit de centra samengesteld. Zij hebben samen
met medewerkers van mijn ministerie de vraagstellingen nader
gespecificeerd en zijn gekomen tot een geëigende werkwijze en
doelstelling voor een eindproduct. Patiëntveiligheid was een van die
onderwerpen.
Het onderwerp patiëntveiligheid heeft extra aandacht gekregen na het
verschijnen van het rapport van Willems `Hier werk je veilig, of hier
werk hier niet' . Dit rapport heeft een impuls gegeven aan de brede
aandacht voor veilig werken en patiëntveiligheid. Het advies om per
2008 te werken met een gecertificeerd veiligheidsmanagementsysteem
(VMS) heb ik omarmd. Dat wil overigens niet zeggen dat er voor die
tijd geen aandacht aan werd besteed. Het advies van Willems geeft
echter wel meer richting en laat tevens veel ruimte over voor nadere
invulling. De elementen van een veiligheidsmanagementsysteem zoals
Willems die in het rapport noemt zijn:
* Risico-inventarisatie
* Systeem voor veilig melden
* Analyse van incidenten
* Systeem om verbetermaatregelen en aanbevelingen te managen
In het boekwerk dat u als bijlage bij deze brief aantreft, is een
beeld gegeven van de ontwikkelingen binnen de centra op het terrein
van patiëntveiligheid. De UMC's geven daarbij alleen de richting in
hun huizen aan zonder voor te schrijven wat `de beste manier' manier
is. De boodschap is dat patiëntveiligheid en een
veiligheidsmanagementsysteem van groot belang zijn, maar dat het een
onlosmakelijk onderdeel is van het kwaliteitsbeleid en de vormgeving
ervan dus moet passen bij de cultuur en structuur van de organisatie.
In het boekwerk is allereerst een inventarisatie opgenomen van de
initiatieven die nu gaande zijn in de UMC's op het gebied van
patiëntveiligheid. Het geeft bij elkaar een goed overzicht van de
diverse projectvoorbeelden en biedt tegelijk een aantal
contactgegevens van experts aan. De centra bieden hiermee een nuttig
loket voor andere zorginstellingen die meer willen weten over de
genoemde onderwerpen.
Vervolgens is aandacht gegeven aan de plaatsbepaling van veiligheid in
het strategisch beleid van de zorgorganisatie. De boodschap is dat het
VMS goed ingebed moet zijn in de organisatie en verankerd moet zijn in
het kwaliteitssysteem.
Een afzonderlijk hoofdstuk wordt gewijd aan de belangrijkste
incident-analysemethoden ten behoeve van een VMS (SIRE, Tripod
methode, Delftse agentschapmethodiek, PRISMA). Van de methoden wordt
een (contextgebonden) beoordeling gegeven.
Ten slotte worden de activiteiten in onderwijs en opleiding
(curriculumonderdelen) beschreven die vanuit de centra worden geboden
over het onderwerp patiëntveiligheid.
Hier komt ook de verantwoordelijkheid van de UMC's nadrukkelijk aan de
orde.
Zowel bij de initiële geneeskunde opleiding als bij de medisch
specialistische opleidingen spelen de UMC's een belangrijke rol. De
centra hebben in het onderwijs en de bij- en nascholing eerste stappen
gezet om patiëntveiligheid daarin een vooraanstaande plek te geven.
Momenteel is het project modernisering medische vervolgopleiding,
competentiegericht opleiden, gebaseerd op het CanMedsmodel, in volle
gang . Bij de ontwikkeling van disciplineoverstijgend onderwijs wordt
intensief samengewerkt tussen de UMC's. Patiëntveiligheid en
kwaliteitsdenken krijgen daarin een belangrijke plaats. Net als bij de
overige disciplineoverstijgende cursussen worden landelijke eindtermen
geformuleerd met voldoende ruimte voor lokale inkleuring.
Initiatiefnemer is veelal de `voorloper' op het desbetreffende
terrein. Op deze wijze wordt de specifieke deskundigheid van één of
enkele UMC's uitgerold naar andere UMC's, wat vervolgens via de
Onderwijs en OpleidingsRegio's (OOR's) verder wordt verspreid in de
regio. Aanpalende elementen komen eveneens terug in de cursussen
`communicatie, attitude en samenwerking' en `professioneel en
maatschappelijk handelen'. Bij het initiële geneeskunde onderwijs,
waar studenten overigens ook competentiegericht worden opgeleid, wordt
binnenkort gestart met een nieuw raamplan. Het spreekt voor zich dat
patiëntveiligheid en kwaliteitsdenken ook in het nieuwe raamplan een
plaats krijgen.
De uitgave van de NFU komt op een goed ogenblik omdat het onderwerp
patiëntveiligheid in de zorg duidelijk op de agenda is geplaatst. Het
biedt aanknopingspunten voor instellingen die gericht met veiligheid
aan de slag willen gaan. Eind november wordt de tweede
`patiëntveiligheidsweek' gehouden en geven veel instellingen
bijzondere aandacht aan het onderwerp.
Ik heb met de NFU afgesproken om een vervolg te geven aan deze
uitgave. De gezamenlijke UMC's zullen in een volgende uitgave een
samenhangend beeld schetsen van wat er gebeurt aan onderzoek op het
gebied van veiligheidsmanagement. De activiteiten van de technische
universiteiten, in samenwerking met de UMC's zullen daarin worden
meegenomen. Ook zullen zij stilstaan bij de opleiding, bij- en
nascholing en bij de activiteiten en leermethoden die belangrijk zijn
om patiëntveiligheid een belangrijke plaats te geven in het doen en
nalaten van de professionals in de zorginstellingen. Tenslotte zullen
zij een update geven van de ontwikkelingen en de beschikbare kennis in
de diverse huizen op het terrein van patiëntveiligheid.
Ik verwacht deze volgende uitgave in het voorjaar van 2007.
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
H. Hoogervorst
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport