De Voorzitter van de Tweede Kamer Postbus 90801
der Staten-Generaal 2509 LV Den Haag
Anna van Hannoverstraat 4
Binnenhof 1A Telefoon (070) 333 44 44
2513 AA `s-Gravenhage Fax (070) 333 40 33
www.szw.nl
Contactpersoon Uw brief
Doorkiesnummer Ons kenmerk AI/CB/2007/5088
E-mail Datum 7 juni 2007
Onderwerp Ongeval Amercentrale
Hierbij ontvangt u de bestuurlijke rapportage van de Arbeidsinspectie naar aanleiding van het
ongeval in de Amercentrale op 28 september 2003.
Op 9 augustus 2005 berichtte ik u over de voortgang van de bestuurlijke rapportage van de
Arbeidsinspectie naar aanleiding van dit ernstige ongeval, waarbij 5 werknemers de dood
vonden (Kamerstuk 29 239, nr. 6). Hierbij bracht ik u tevens ervan op de hoogte dat het
complexe onderzoek op dat moment nog steeds gaande was en het Openbaar Ministerie (OM)
moest bepalen wanneer de rechtsgang door toezending aan de Kamer niet geschaad zou
worden. De rechtbank in Breda heeft inmiddels een uitspraak gedaan (24 mei 2006).
Het vonnis van de rechtbank is in de analyses in de bestuurlijke rapportage meegenomen.
Het OM heeft vervolgens in september 2006 Essent als verdachte aangeschreven voor zijn rol
als opdrachtgever, wat eerdere toezending heeft tegengehouden. Recent heeft het OM
aangegeven geen bezwaar meer te hebben tegen publicatie.
De belangrijkste punten van de rapportage wil ik als volgt samenvatten:
Oorzaken instorten van de steiger
Er werd een kwalitatief slechte steiger ontworpen en gebouwd. De kwaliteitssystemen en de
werkinstructies werden niet (goed) nageleefd, plannen werden niet of onvoldoende serieus
gecontroleerd en het toezicht was slecht georganiseerd. Signalen ("early warnings") van
verkeerd opbouwen en beginnend bezwijken werden genegeerd. Er werd fout op fout
gestapeld.
De onvolledigheid van het ontwerp van de steiger is aan te merken als primaire oorzaak van
het bezwijken van de steiger. Er zaten geen schoren op essentiële plekken in de steiger onder
de 21-metervloer in noord-zuidrichting en boven de 21 meter in de buitenste vlakken. Een
volledige tekening en een berekening van de steiger ontbraken. De steiger bezweek bijna onder
het eigen gewicht. Dat kondigde zich vroegtijdig aan. Tijdens de bouw stond de steiger al
scheef en was er sprake van ernstige doorbuigingen. Hier werd niet adequaat op gereageerd.
Tijdens het gebruik voelde men de steiger al trillen en bewegen. Deze signalen werden ook
genegeerd. De start van het bezwijken lag onder de 21 m vloer; daarna is de rest van de steiger
bezweken.
Afwijkingen tijdens de bouw en het gebruikte materiaal speelden geen rol als het gaat om de
oorzaak van bezwijken van de steiger. Er zijn geen aanwijzingen, dat een andere oorzaak dan
instabiliteit een rol gespeeld kan hebben. Er zijn ook geen aanwijzingen, dat de steiger
gewijzigd is tussen de oplevering en het instorten van de steiger. Er is geen reden om aan te
nemen dat onjuist gebruik van de steiger (bijvoorbeeld onvoldoende schoonhouden) de
oorzaak van bezwijken is.
De achterliggende oorzaak lag op het terrein van de controlerende, toezichthoudende en
borgende taken van het management. Te noemen zijn onder andere:
- er waren onvoldoende instructies (geen bouwtekeningen; zo was er slechts één
doorsnedetekening voor de steigerbouwers beschikbaar, die op hoofdlijnen is gevolgd),
- er werd bij het ontwerp en de bouw niet voldaan aan de eigen interne instructies, die op
basis van de ISO- en VCA**- certificatie aanwezig waren. Er was onvoldoende
borging op basis van de eisen van het kwaliteitssysteem.
- tijdens de bouw waren zowel van opdrachtgever en aannemers toezichthouders
aanwezig die inspecties uitvoerden. Onduidelijk was de rol en taakverdeling van deze
verschillende toezichthouders specifiek met betrekking tot de constructie van de
steiger. De coördinatie en het toezicht haperden.
Deze managementtaken zijn slecht ingevuld. Het ontwerp werd door een voor deze steiger
onvoldoende competente constructeur bij de steigerbouwer gemaakt en dit ontwerp is binnen
zijn organisatie niet gecontroleerd. Doordat een structuur van controle, toezicht en borging
ontbrak zijn grote onvolkomenheden in het ontwerp niet gesignaleerd en niet in het
ontwerpstadium gecorrigeerd. De ontwerpgegevens zijn vervolgens toegezonden aan andere
betrokken partijen. Ook daar was geen adequate structuur van controle, toezicht en borging
opgezet. Geen van die partijen heeft de ontwerpgegevens gecontroleerd. Daarnaast heeft het
toezicht binnen de organisatie van de steigerbouwer tijdens de bouw ten aanzien van opbouw,
afwijkingen van het ontwerp, stabiliteit en stevigheid niet goed gefunctioneerd. Afwijkingen
van de interne regels zijn niet gesignaleerd dan wel genegeerd. Ernstige doorbuigingen en
scheef staan van de steiger zijn wel geconstateerd en hebben geleid tot plaatselijke
aanpassingen, maar waren geen aanleiding tot het uitvoeren van herberekeningen of van
controleberekeningen van het ontwerp. Ook het toezicht door de andere partijen heeft niet
goed gefunctioneerd; ondanks de regelmatige controles en het kennisnemen van de
doorbuigingen is dit geen aanleiding geweest tot adequaat reageren. Geconcludeerd kan
worden dat de toezichthouders onvoldoende deskundig waren op het gebied van constructie
van steigers dan wel ondeskundig handelden. In elk geval reageerden zij niet afdoende op
signalen van beginnend bezwijken.
---
Bouwprocesbepalingen
Bij een bouwproces van enige omvang zijn specifieke bepalingen in de Arbowet van
toepassing, die voorvloeien uit EU-richtlijnen. Deze bouwprocesbepalingen zijn bedoeld om
de werkprocessen te coördineren en op elkaar af te stemmen. In de overwegingen van de
richtlijn wordt vermeld, dat uit onderzoek naar het ontstaan van arbeidsongevallen in de
bouwnijverheid is gebleken, dat de oorzaak daarvan in circa 40% van de gevallen mede te
wijten is aan inadequate bouwkundige en/of organisatorische keuzen dan wel een slechte
planning van de uit te voeren werken bij de opzet van een bouwproject. Een gebrek aan
coördinatie, met name als gevolg van de gelijktijdige of achtereenvolgende aanwezigheid van
verschillende ondernemingen op een bouwplaats, blijkt het risico van zich voordoende
arbeidsongevallen dan ook aanzienlijk te vergroten. De bepalingen beogen aan genoemde
gebreken een einde te maken door de verschillende betrokkenen bij een bouwwerk te
verplichten in de verschillende fasen van dat bouwwerk, te weten de ontwerp-, de planning- en
de uitvoeringsfase, rekening te houden met de veiligheid en de gezondheid van werknemers
die de desbetreffende bouwwerkzaamheden (gaan) verrichten en om bij de daartoe te treffen
maatregelen, met name in de uitvoeringsfase, op doelmatige wijze samen te werken. De
coördinatie in het kader van die samenwerking, dat wil hier zeggen, de zorg voor het goed op
elkaar aan laten sluiten van de bij de uit te voeren werkzaamheden in acht te nemen aspecten
van veiligheid en gezondheid in de verschillende fasen van het bouwwerk, is daarbij
opgedragen aan een of meer aan te stellen coördinatoren. De door deze coördinator(en) uit te
voeren coördinatietaken dienen zowel in de ontwerpfase als in de uitvoeringsfase van het
bouwwerk te worden verricht. De richtlijn beoogt als het ware een keten van
verantwoordelijkheden te smeden van alle betrokkenen bij de totstandbrenging van een
bouwwerk in de ontwerp- en uitvoeringsfase. Deze betrokkenen zijn: opdrachtgevers,
ontwerpers, aannemers, werkgevers, werknemers en zelfstandig werkenden. In de situatie bij
de Amercentrale werden de bouwprocesbepalingen door de betrokken partijen slecht
uitgewerkt; de keten van verantwoordelijkheden werd niet gesmeed. De aspecten van
veiligheid en gezondheid werden niet op een adequate wijze in kaart gebracht in een
Veiligheids- en Gezondheidsplan en de beoogde coördinatie werd slecht ingevuld.
Met de herziening van de Arbowet per 1 januari 2007 zijn de bouwprocesbepalingen in het
Arbobesluit eveneens aangepast. Deze aanpassing heeft geleid tot een verduidelijking en
aanscherping van de inhoudscriteria van het Veiligheids- en Gezondheidsplan en benadrukt de
taken en de verantwoordelijkheid voor een goede coördinatie op een bouwplaats.
Om meer duidelijkheid te verkrijgen over de toedeling van de huidige verantwoordelijkheden
aan partijen in de keten, heb ik opdracht gegeven tot een nader onderzoek naar de
keuzemogelijkheden van betrokken partijen in het bouwproces. De uitkomsten van dit
onderzoek bieden nieuwe aanknopingspunten voor stimulering en versterking van de
bovengenoemde keten .
---
Vonnis in strafzaak
In de strafzaak is aan de ontwerper van de steiger één jaar gevangenisstraf opgelegd. Zijn
werkgever, het Belgische steigerbouwbedrijf Albuko, kreeg een geldboete van 450.000.
Twee andere bij het ongeval betrokken bedrijven, Hertel en CMI, kregen geldboetes van
respectievelijk 300.000 en 100.000. Alle zijn veroordeeld voor dood en zwaar lichamelijk
letsel door schuld. De rechtbank is tot de conclusie gekomen dat de steiger is ingestort als
gevolg van het ontbreken van voldoende schoren of diagonalen in met name de basis van de
steiger. De rechtbank was van oordeel dat TNO de steiger zoals deze is ingestort voldoende
betrouwbaar heeft kunnen reconstrueren. De berekeningswijze van de stabiliteit van de steiger
door TNO werd door de rechtbank eveneens gevolgd.
Conclusies, voornemens en aanbevelingen
De bestuurlijke rapportage heeft tot geleid tot stevige conclusies. De voornemens en
aanbevelingen, die hiervan zijn afgeleid beogen de bevindingen uit de rapportage te vertalen
naar betere naleving van de bouwprocesbepalingen, een betere invulling van de rol van de
coördinatoren en verhoging van deskundigheid van de (private) toezichthouders. De
voornemens en aanbevelingen worden door mij onderschreven. De conclusies, voornemens en
aanbevelingen worden tezamen met andere relevante inspectieresultaten met
brancheorganisaties in de bouw, collega-overheden en private toezichthouders besproken.
Ondertussen zal het onderzoek naar de rol van partijen in de keten van het bouwproces
duidelijkheid moeten geven over de mogelijkheden van partijen tot invulling van hun
verantwoordelijkheden.
Deze organisaties worden aangespoord initiatieven (verder) te ontwikkelen om invulling te
geven aan verantwoordelijkheden, zoals de herziene Arbowet waaronder de gewijzigde
bouwprocesbepalingen dat vereist.
De Minister van Sociale Zaken
en Werkgelegenheid,
( J.P.H. Donner)
---
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid