Gezondheidsraad Nederland
Preconceptiezorg: voor een goed begin
Adviesaanvraag
De afgelopen jaren is de aandacht voor preconceptiezorg als middel om
de gezondheid van toekomstige ouders en kinderen te bevorderen
groeiende. Dit, in combinatie met de relatief hoog blijvende
perinatale sterfte in Nederland, vormde de aanleiding voor de minister
van VWS om de Gezondheidsraad te verzoeken een advies uit te brengen
over preconceptiezorg.
De minister vroeg de raad om een overzicht van de stand van wetenschap
over preconceptiezorg te geven. Ook wilde hij weten in hoeverre de
beschikbare kennis al wordt toegepast, in Nederland en daarbuiten. Een
volgende vraag was welke inhoudelijke eisen men zou moeten stellen aan
een programma voor preconceptiezorg. Tot slot verzocht de minister de
Gezondheidsraad om in te gaan op de wijze waarop zoveel mogelijk
ouders in spe bereikt zouden kunnen worden, welke beroepsgroepen en
instanties daarbij betrokken zouden moeten worden, en welke ethische
overwegingen aan de orde zijn bij preconceptiezorg.
In samenwerking met het Dutch Cochrane Centre is de wetenschappelijke
literatuur systematisch doorzocht met preconceptiezorg als
belangrijkste zoekterm. Dit heeft geresulteerd in een beperkte
selectie van onderwerpen waarvoor voldoende literatuur beschikbaar is
van hoge bewijskracht. Op basis daarvan zijn evidence based
aanbevelingen gedaan op het gebied van voeding en genotmiddelen,
arbeidsomstandigheden, ziekten en geneesmiddelen. Verder worden
genetische factoren en ethische en juridische aspecten besproken. Tot
slot schetst de commissie die dit advies opstelde een programma voor
preconceptiezorg zoals zij dat de minister aanraadt in Nederland in te
voeren.
Eén concept, vele vormen
Het doel van preconceptiezorg is allereerst de verbetering van de
gezondheid van moeder en kind. Eventuele gezondheidswinst op het
niveau van de volksgezondheid en kostenbesparingen zijn belangrijke
afgeleiden daarvan.
Preconceptiezorg wordt in dit advies gedefinieerd als het geheel aan
maatregelen ter bevordering van de gezondheid van de aanstaande moeder
en haar kind, die - willen ze effectief zijn - bij voorkeur vóór de
conceptie moeten worden genomen. Preconceptiezorg is daarmee
multidisciplinair, met aandacht voor leefwijze (onder andere voeding
en genotmiddelen), arbeidsomstandigheden, ziekten en
geneesmiddelengebruik en genetische factoren.
Preconceptiezorg heeft verschillende vormen die elkaar aanvullen.
Sommige zijn op individuele ouders in spe gericht, bij andere worden
bijvoorbeeld alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd collectief
aangesproken.
Individuele preconceptiezorg kan algemeen, maar ook specialistisch
zijn. Algemeen is het zogenoemde preconceptieconsult waarbij paren die
een kind zouden willen krijgen een gesprek met een huisarts of
verloskundige hebben. Die geeft hen, na inventarisatie van de
aanwezige risicofactoren, een combinatie van voorlichting die gericht
is op gedragsverandering (bijvoorbeeld stoppen met roken) en
niet-directieve informatie ter bevordering van hun keuzevrijheid
(bijvoorbeeld over erfelijkheidsonderzoek). Als daar aanleiding toe
lijkt, kunnen aanstaande ouders vervolgens ook doorverwezen worden
voor specialistische preconceptiezorg. Dit gebeurt bij een verhoogd
risico op complicaties tijdens de zwangerschap of op een nadelige
zwangerschapsuitkomst.
Voorbeelden van collectieve maatregelen op het gebied van
preconceptiezorg zijn rubellavaccinatie, jodering van keukenzout,
stralingsbescherming en voorlichtingscampagnes over het gebruik van
foliumzuur.
Voeding en genotmiddelen
Een gezonde, gevarieerde voeding is belangrijk voor alle mensen, dus
ook voor hen die een kind willen krijgen. Met een gezonde voeding
wordt grotendeels voldaan aan de behoeften van een (vroeg)zwangere
vrouw. Enkele voedingstoffen zijn echter al voor de conceptie van
bijzonder belang. Zo is het belangrijk minimaal vier weken voor de
beoogde conceptie met foliumzuursuppletie (0,4 mg per dag) te beginnen
ter vermindering van de kans op een kind met een neuralebuisdefect.
Daarnaast dient de hoeveelheid vitamine D in het lichaam op peil te
zijn. Vooral vrouwen die weinig aan zonlicht worden blootgesteld of
die een zeer donkere huid hebben, wordt vitamine D suppletie
aanbevolen. Het eten van leverproducten wordt afgeraden om een teveel
aan vitamine A te voorkómen.
Genotmiddelen kunnen ouders in spe het beste laten staan. Van tabak en
alcohol zijn nadelige effecten aangetoond op zowel de vruchtbaarheid
als op het ongeboren kind. Ook het gebruik van geestverruimende
middelen moet worden ontraden.
Arbeidsomstandigheden
Blootstelling aan hoge concentraties chemische agentia is schadelijk
voor de gezondheid van alle mensen. Dit geldt in het bijzonder voor
mensen met een kinderwens en zwangere vrouwen vanwege de mogelijk
nadelige effecten op het ongeboren kind. Er zijn aanwijzigingen dat
blootstelling aan hoge concentraties van bijvoorbeeld
bestrijdingsmiddelen, organische oplosmiddelen en cytostatica, een
verhoogde kans op miskramen en aangeboren afwijkingen kan geven. Voor
nadelige effecten op zwangerschapsuitkomsten van preconceptionele
blootstelling aan fysische factoren zoals lage doses ioniserende
straling en lawaai en andere factoren zoals ploegendiensten, zijn
vooralsnog geen duidelijke aanwijzingen gevonden. Veel stress voor de
bevruchting kan wel schadelijk zijn. In de arbowet zijn al maximale
blootstellingsniveaus voor chemische en fysische factoren en regels
voor ploegendiensten voor zwangere vrouwen opgenomen.
Bij naleving van de arboregels voor een veilige werkplek (beschermende
kleding, afzuiginstallaties, regels omtrent ploegendiensten) zal de
blootstelling aan chemische, fysische en andere factoren binnen
veilige marges blijven.
Ziekten, geneesmiddelen en andere gezondheidgerelateerde factoren
In ieder preconceptieconsult zal moeten worden nagegaan of een
toekomstig ouderpaar een aandoening heeft, dan wel een risico loopt op
een aandoening die van invloed is op de zwangerschap of andersom.
Voor infectieziekten is de vaccinatiestatus van met name rubella
(`rode hond') van belang. Eventueel kan preconceptioneel
gerevaccineerd worden. Bestaande seksueel overdraagbare aandoeningen
moeten preconceptioneel behandeld worden. Bij HIV seropositiviteit zal
het medicatiebeleid besproken moeten worden.
Voor vrouwen met diabetes is het van belang om voor de conceptie hun
bloedsuikerniveaus goed onder controle te hebben. Het is aangetoond
dat dit resulteert in betere zwangerschapsuitkomsten, zoals minder
complicaties en minder aangeboren afwijkingen. Bij epilepsie is het
van belang de medicatie zo mogelijk om te zetten naar één geneesmiddel
of, indien de vrouw aanvalsvrij is, misschien zelfs af te bouwen. Dit
vermindert het risico op aangeboren afwijkingen.
Voor overig geneesmiddelengebruik geldt dat op individuele basis en
altijd onder begeleiding van een arts of apotheker bekeken moet worden
of medicatie mogelijk schadelijk is, en in dat geval is aan te passen
of zo mogelijk is af te bouwen.
Andere gezondheidgerelateerde factoren die een verhoogd risico geven
op nadelige zwangerschapsuitkomsten zijn over- en ondergewicht en een
relatief hoge leeftijd van de vader of moeder.
Genetische factoren
Preconceptionele advisering over genetische factoren zal in de eerste
plaats een goede persoonlijke en familieanamnese vergen. Op basis
daarvan kan eventueel doorverwijzing naar een klinisch genetisch
centrum plaatsvinden. Het doel van preconceptionele advisering is hier
het vergroten van de handelingsopties bij een belaste genetische
achtergrond: meer tijd om na te denken over dragerschapsonderzoek
en/of prenataal onderzoek of over consequenties van het al dan niet
afzien van een zwangerschap.
In het advies wordt dieper ingegaan op dragerschapsscreening voor
cystic fibrosis en hemoglobinopathieën, omdat deze genetische
aandoeningen bij verschillende bevolkingsgroepen in Nederland relatief
veel voorkomen. Geadviseerd wordt de wenselijkheid en doelmatigheid
van algemene dragerschapscreening voor deze aandoeningen in een
proefonderzoek nader vast te stellen.
Ethische en juridische aspecten
Preconceptiezorg kan een belangrijke bijdrage leveren aan twee
waarden, die juist voor (toekomstige) ouders relevant zijn: enerzijds
de gezondheid en daarmee het welzijn van kind en moeder, en anderzijds
de vrijheid tot het krijgen van kinderen. Het brede karakter van dit
type zorg, brengt een verscheidenheid aan ethische en juridische
aspecten met zich mee. Sommige ethische en juridische vragen zijn nu
nog moeilijk te beantwoorden. Bijvoorbeeld: hoe verhoudt de wens
mensen zo goed mogelijk te informeren zich tot het recht van diezelfde
mensen om niet alles te hoeven weten (zoals hun kans op een genetische
aandoening)? Programma's voor preconceptiezorg dienen dan ook
regelmatig geëvalueerd te worden waarbij ook deze mogelijke gevolgen
aandacht verdienen. Voor een zorgvuldige uitvoering van
preconceptiezorg wordt een aantal aanbevelingen gedaan, zoals het
gelaagd aanbieden van informatie en het maken van een helder
onderscheid tussen voorlichting gericht op gedragsverandering bij
beïnvloedbare risico's en niet-directieve informatie die erop gericht
is mensen te helpen weloverwogen beslissingen te nemen over het
krijgen van kinderen bij de aanwezigheid van onbeïnvloedbare risico's.
Met betrekking tot de juridische aspecten geldt dat de Wet
geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet op het
bevolkingsonderzoek (WBO) en de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek
met mensen (WMO) en de grondwettelijke bepalingen over
zelfbeschikking, privacy en volksgezondheid ook voor preconceptiezorg
onverkort van toepassing zijn.
Programma voor preconceptiezorg
Veel van de in dit advies besproken wetenschappelijke inzichten worden
ook nu al aan aanstaande ouders overgedragen in de vorm van prenatale
voorlichting. De meeste informatie kan echter beter al voor de
conceptie gegeven worden, omdat dan meer gezondheidswinst te behalen
is.
De commissie adviseert de minister dan ook om een centraal
gecoördineerd programma voor preconceptiezorg op te laten zetten.
Daarmee kunnen de meeste ouders in spe bereikt worden. Ook kunnen zo
de effectiviteit, doelmatigheid en sociale gevolgen van deze zorg het
beste gevolgd worden. De verschillende componenten (adviezen en
interventies met betrekking tot voeding en genotmiddelen,
arbeidsomstandigheden, ziekten en geneesmiddelengebruik en
erfelijkheidsaspecten) dienen daarbij niet als losse onderdelen, maar
geïntegreerd te worden aangeboden.
Ook een goede kennisinfrastructuur is van cruciaal belang. De
commissie dringt aan op protocollering van preconceptiezorg in
medische richtlijnen. Daarnaast meent zij dat de betrokken
beroepsgroepen bijscholing nodig zullen hebben en adviseert zij een
goede gegevensverzameling op te zetten, alsmede de ontwikkeling van
een communicatiestrategie voor de voorlichting van de doelgroep.
Voor de organisatie van de zorg zullen nog keuzes gemaakt moeten
worden over de beroepsgroepen die de algemene individuele
preconceptiezorg gaan aanbieden. Dit kan eventueel per regio bekeken
worden. De commissie beveelt verder een centrale regie aan voor
monitoring, kwaliteitsborging en kennisinfrastructuur.
Conclusie
De zorg voor een kind begint al voor de zwangerschap. Preconceptiezorg
biedt een mogelijkheid om op eenvoudige wijze vrouwen én mannen beter
op een zwangerschap voor te bereiden. Hiermee is niet alleen de
gezondheid van het toekomstige kind gebaat, maar zeker ook die van de
toekomstige ouder(s) zelf. Het is derhalve aan te bevelen deze vorm
van geprogrammeerde zorg aan te bieden aan alle mensen in Nederland
die een kind willen krijgen.
20 september 2007
---
Samenvatting | Persbericht PDF | PDF | Citeertitel
---