ChristenUnie
Bijdrage Debat fixatie en isolatiebeleid zorginstellingen
Bijdrage Debat fixatie en isolatiebeleid zorginstellingen
woensdag 01 oktober 2008 13:44
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Voorzitter. Ik moest eerlijk gezegd een beetje zoeken naar een
invalshoek voor het debat van vanavond, gelet op de Wet BOPZ, die voor
morgen geagendeerd staat. Als invalshoek voor het debat van vanavond
heb ik gekozen voor de "Ik hou vast"-campagne die deze maand van start
is gegaan. De fractie van de ChristenUnie spreekt de wens en de
verwachting uit dat de beroepsgroepen goed in staat zullen zijn om
kennis en ervaringen te delen en deze ook snel toe te passen in de
eigen organisatie. Daarom wil ik vanavond vooral stilstaan bij fixatie
in verpleeg- en verzorgingshuizen en morgen vooral stilstaan bij
separatie in de ggz-instellingen.
De vragen die de betrokken incidenten oproepen, leven ook bij de
fractie van de ChristenUnie. Wat dat betreft vind ik het goed om de
antwoorden van vanavond mee te nemen naar het overleg van morgen.
Als wij ons als politiek in het fixatiebeleid mengen, lopen wij al
snel het risico het over systemen en structuren te hebben, terwijl
fixatiebeleid voor een groot deel te maken heeft met bedrijfscultuur.
Voor de staatssecretaris ziet de fractie van de ChristenUnie vooral
een voorwaardenscheppende rol weggelegd. Ten eerste moet de
staatssecretaris stimuleren dat kennis en goede ervaringen worden
uitgewisseld en ten tweede moet het beleid van de staatssecretaris
zich richten op het wegnemen van oorzaken van toepassing van fixatie,
in plaats van bestrijding van symptomen. De behandelbare problemen
moeten worden aangepakt in plaats van de gevolgen.
Kan de staatssecretaris vanavond op deze voorwaardenscheppende rollen
ingaan?
In de brief die wij gisteren hebben ontvangen, wordt verwezen naar het
programma Zorg voor Beter, maar wordt geen concreet voorbeeld genoemd
van alternatieven voor fixatie. Waarop doelt de staatssecretaris
precies met haar verwijzing naar Zorg voor Beter?
In het kader van het fixatiebeleid vraag ik met name aandacht voor
extreme fixatiemiddelen: middelen die zijn bedoeld om een persoon vast
te binden aan een stoel of op bed en die zijn voorzien van een
sluiting die niet door de betrokkene kan worden geopend. Het gaat dus
om middelen zoals de Zweedse band en variaties daarop. Ik heb het niet
over bijvoorbeeld bedhekken, een bewegingsmelder, een plank en een
stoel. De ChristenUnie vraagt zich hardop af of er wel sprake kan zijn
van verantwoorde inzet van extreme fixatiemiddelen als onderdeel van
goede zorg. Ik wil niet zeggen dat er geen ingewikkelde zorgsituaties
kunnen bestaan, maar er kan ook op een creatievere en alternatieve
manier mee worden omgegaan. Dat bewijzen ook de organisaties die
fixatievrij zijn. Deelt de staatssecretaris deze opvatting?
Er zijn verschillende argumenten waarom extreme fixatiemiddelen niet
toegepast zouden moeten worden. Mensen die gefixeerd zijn geweest en
het kunnen navertellen, geven altijd aan er psychisch veel last van te
hebben gehad: zij voelden zich soms net een hond. Er is ook
wetenschappelijk bewijs dat het gebruik van fixatiemiddelen kan worden
verminderd zonder duidelijke toename van valincidenten of letsel.
Professor Erik Scherder, hoogleraar bewegingswetenschappen bij de VU,
stelt dat lichamelijke passiviteit leidt tot forse achteruitgang in
hersenfuncties en dat lichamelijke activiteit leidt tot zeer gunstige
effecten op cognitie, slaap-waakritme en stemming bij ouderen met en
zonder dementie. Met andere woorden, mensen die gefixeerd zijn gaan
als gevolg van lichamelijke passiviteit sneller geestelijk achteruit;
zij gaan overigens ook lichamelijk achteruit. Activiteit daarentegen
heeft een gunstig effect. Om op het laatste door te gaan: activerende
en ondersteunende begeleiding kunnen dan van grote betekenis zijn. Wat
betekent de voorgestelde AWBZ-pakketmaatregel voor intramurale zorg en
de toepassing van fixaties?
De ChristenUnie staat voor goede zorg. Die begint met de vraag wat
iemand nodig heeft. Dat vereist focus of er al dan niet sprake is van
verzet om vervolgens onderscheid te durven maken. Ik deel de opvatting
van de staatssecretaris niet om in het wetsvoorstel zorg en dwang het
verzet van een cliënt niet langer relevant te achten. Misschien kan
zij daar nu op ingaan.
Ook is de vraag aan de orde welke risico's wij accepteren. Wij zullen
meer valincidenten moeten accepteren, gezien de constatering die ik
zojuist heb genoemd. De richtlijn die inmiddels van kracht is, zal
goed toegepast moeten worden, waarbij de verantwoordelijkheid van de
arts en het overleg met de familie centraal staan. Het verzorgend
personeel zal ondersteund moeten worden in het functioneren met deze
richtlijn, bijvoorbeeld door scholing en uitwisseling.
Fixatiebeleid heeft alles te maken met bewegingsruimte, ruimte voor
mensen om te lopen. Dit aandachtspunt zal meegenomen moeten worden, nu
er wordt ingezet op kleinschaligheid en eenpersoonskamers. Welke
gevolgen en mogelijke risico's heeft dit beleid in zich met het oog op
het fixatiebeleid?
Mevrouw Joldersma (CDA):
U zei dat u niet de opvatting van de staatssecretaris deelde over het
verzet. Uit het onderzoek van de Algemene Rekenkamer van vijf jaar
geleden blijkt dat juist in verpleeghuizen de BOPZ heel slecht wordt
toegepast, wat er onder andere mee te maken heeft dat er middelen
worden toegepast. Die verpleeghuisbewoner geeft niet altijd heel
duidelijk aan dat hij dat niet wil. Als dat verkeerd wordt
geïnterpreteerd, wordt het middel niet als dwangmiddel ingezet, maar
wordt het zomaar toegepast. Daarom vind ik dat je juist bij die
ernstige vrijheidsbeperkende maatregel van fixatie -- wat ons betreft
horen antipsychotica daarbij -- het verzetscriterium zou moeten laten
vallen. Het zijn heel ernstige vrijheidsbeperkende middelen die altijd
gemeld moeten worden als dwangmiddel.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Als mevrouw Joldersma deze vraag op deze manier stelt, zeg ik: ja, zo
kun je het ook uitleggen. Maar toen ik die passage in de brief las,
was ik een beetje bang: wij concentreren ons op de wet, richtlijnen en
protocollen, wij kijken niet meer naar signalen die een patiënt zelf
geeft, maar dit is van toepassing.
Als wij er zo naar kijken, kijken wij niet meer naar de patiënt. Dan
letten wij er niet meer op of de patiënt verschijnselen van verzet
vertoont.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD):
U stelt eigenlijk dat er in de ouderenzorg wel heel snel gegrepen
wordt naar het middel van de fixatie en dat dat teruggedrongen moet
worden. De afgelopen weken horen wij in de media van mensen die in de
ouderenzorg werken dat dat komt omdat men het te druk heeft. Vindt u
het acceptabel dat onderbezetting op een afdeling een argument is om
mensen een vrijheidsbeperkende maatregel op te leggen?
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Ik heb begrepen dat dit argument speelt, maar ik heb ook kennisgenomen
van een proefschrift waarin gesteld wordt dat werkdruk niet
automatisch leidt tot toepassing van vrijheidsbeperking. Heeft het één
op één te maken met personeelsgebrek of werkdruk? Of is het veel meer
iets van een cultuur met angst voor valincidenten? Wat zal de familie
wel niet zeggen als er blauwe plekken worden geconstateerd?
Mevrouw Van Miltenburg (VVD):
Mensen die werken in de zorg gebruiken zelf het argument heel open en
eerlijk: soms zijn wij zo druk, dan binden wij mensen maar vast. Zij
zitten er niet mee om dat open als argument aan te geven. Ik vraag
mevrouw Wiegman om daarop te reageren.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Er klinken ook andere geluiden, maar wat moet je er vervolgens aan
doen? Gaat het dan niet om het meer hanteren van normen, bijvoorbeeld
in het kader van toezicht? Kunnen wij zeggen dat er voortdurend
toezicht in huiskamers moet zijn, zodat dit soort mechanismen niet
ontstaan? Het is voor mij een zoeken naar een manier om dit af te
dwingen en te regelen. Daarbij speelt de vraag wat wij vanuit Den Haag
in de zorg zelf gaan neerleggen. Ik ben erg benieuwd wat de campagne
aan initiatieven uit de sector gaat opleveren.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
De PvdA wil er alles aan doen om te voorkomen dat mensen vastgebonden
worden vanwege de werkdruk. Dat moeten wij te allen tijde voorkomen.
Kan mevrouw Wiegman niet gewoon zeggen: dat vinden wij ook?
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Ja, dat vinden wij ook.
De heer Van der Vlies (SGP):
Voorzitter. Fixatie en separatie zijn ingrijpende gebeurtenissen voor
patiënt/cliënt. Dat geldt ook voor de omgeving, familie en geliefden,
en voor het instellingspersoneel. Als het gebeurt, is eigenlijk
iedereen verliezer. Het gaat om een menswaardige en goede zorg. De
incidenten die daarop inbreken, zijn heel schokkend en bezwarend. De
vraag dient zich aan of in voorkomende gevallen echt alles is
geprobeerd, of er echt geen alternatief is. Als die vragen naar eer en
geweten beantwoord kunnen worden, dan zijn fixatie en separatie een
laatste redmiddel. Dat is een woord dat ook in de brief van de
bewindslieden wordt gebruikt.
Mijn fractie geeft graag vertrouwen aan professionals. De toewijding
van zeer velen, welhaast allen, staat voor mij niet ter discussie.
Maar blijkbaar moet er toch nog heel veel gebeuren. Er moet maatwerk
worden geboden. Er moet zo gauw mogelijk een zorgplan liggen. Er moet
continu toezicht zijn.
Wat niet mag gebeuren, is dat drukte een soort excuus wordt om te
fixeren en separeren, dat die handelingen gebruikt worden als vlucht
uit de werkdruk en dat schaarste aan personeel als excuus wordt
gebruikt. Ik zeg niet dat het geen werkelijkheden zijn, maar die
zouden in een fatsoenlijk land geen aanleiding mogen en moeten vormen
om tot fixeren en separeren over te gaan.
Er zal ongetwijfeld verantwoordelijkheidsbesef zijn bij verplegenden,
verzorgenden, bestuurders en allen die er omheen staan. Toch is sprake
van en behoefte aan een cultuurverandering. Er worden al enkele
positieve trends zichtbaar, maar het gebeurt in de ggz-sfeer en in de
verpleeg- en verzorgingstehuizen nog te vaak in gevallen waar het ook
anders kan. Mijn fractie vindt dat eigenlijk beschamend en
onverantwoord. Instellingen die onder de maat zijn, moeten daarop dan
ook worden aangesproken. De onthutsende beelden zijn ook vanavond weer
eens langsgekomen. Wij vinden dat dus onverantwoord. Wij zijn
ongeduldig om dat te veranderen en daarvoor zijn objectieve en
procedurele stappen nodig.
Zo heb ik de brief van de bewindslieden van gisteren gelezen. In die
brief tekenen zich drie trajecten af. In december komt er een
geaggregeerde rapportage met een regeringsstandpunt, die als
totaalpakket openbaar worden gemaakt. Dat staat uitdrukkelijk in die
brief. Ik wil daarvan nog wel een bevestiging hebben. Vooronderstellen
de bewindslieden dat deze geaggregeerde rapportage voldoende zicht
geeft op de problematiek of is daarbij de quickscan -- door
onafhankelijke deskundigen ingezet en uitgevoerd -- nog nodig? Die
quickscan is een soort dieptesondering "all-in", zo heb ik mevrouw Van
Miltenburg begrepen. Hoe zien de bewindslieden dat?
Als de Inspectie ernstige tekortkomingen constateert, zouden daaraan
consequenties moeten worden verbonden. Daarbij heb je dan weer een
titel nodig en daarvoor is het wetsvoorstel Zorg en dwang, dat dit
najaar nog naar de Kamer komt, nuttig en daarvoor is de bestuurlijke
handhaving relevant, reden waarom het wetsvoorstel Cliëntenrechten
zorg wordt voorzien van een regeling voor bevoegdheden om in te
grijpen. Kan dat allemaal worden toegezegd?
Wat de personeelssterkte betreft zouden vraag en aanbod zo ongeveer in
evenwicht zijn binnen de ggz -- zie de brief van gisteren -- maar dat
is op zijn best een fragiel evenwicht. Wij moeten het niet laten
gebeuren dat de onderbezetting die er nu zou zijn, voortduurt en tot
noodgrepen moet leiden. Daaraan dienen wij consequenties te verbinden,
ook bij de begrotingsbehandeling. Boter bij de vis!
De heer Van der Ham (D66):
Voorzitter. D66 wil terughoudend zijn met directe bemoeienis met de
delicate afwegingen die op de werkvloer in de gezondheidszorg
plaatsvinden. Maar wij hebben natuurlijk wel een kwestie aan de orde
die raakt aan fundamentele rechten: het opsluiten in een isoleercel en
het vastbinden van patiënten kan alleen in het uiterste geval
gebeuren. Ook de burgerrechten van psychiatrische patiënten moeten
immers goed worden bewaakt. Deze rechten moeten worden afgewogen tegen
de gezondheidsschade voor de patiënten als niet tot separatie wordt
besloten. Die afweging, die verplegers dagelijks moeten maken, is
uiterst moeilijk, er kunnen fouten worden gemaakt, wij moeten er
altijd naar streven dat die fouten tot een minimum worden beperkt,
maar wij moeten ook accepteren dat wij dit doel nooit volledig zullen
bereiken. Met andere woorden: wij moeten vanuit de Kamer geen
maakbaarheid suggereren.
Dat gezegd hebbend, vindt mijn fractie het wel bezwaarlijk dat
Nederland koploper is in het opsluiten van patiënten. Dat is niet
alleen een probleem van burgerrechten, maar ook verhindert het
mogelijk in veel gevallen het herstel van patiënten. Ik wil daarom
dieper ingaan op de dood van één patiënt in De Meren. Dat schijnt
namelijk exemplarisch te zijn voor een dieper liggend probleem.
Ik krijg uit de rapporten die mij door bezorgde betrokkenen worden
opgestuurd namelijk niet de indruk dat het hierbij alleen maar gaat om
een incident. In de brief van de bewindslieden staat dat de IGZ ervan
uitgaat dat de dood van de patiënt losstaat van de feiten uit het wel
zeer kritische rapport van mei 2008. Delen zij deze conclusie? Het
lijkt wat bevreemdend om uit de nu beschikbare informatie een
dergelijke conclusie te trekken. Weten de bewindslieden bijvoorbeeld
of de patiënt in kwestie antipsychotica gebruikte? Heeft de patiënt
zonder begeleiding gegeten?
Misschien nog belangrijker om vast te stellen is of hierbij echt
sprake is van een incident en niet van mismanagement. Uit het
concept-inspectierapport van de IGZ van dit jaar over AMC de Meren
komt een dramatisch beeld naar voren. Er is geen opnamebeleid, geen
preventiebeleid en geen scholing en training van medewerkers. Er is
geen beleid bij binnenkomst van een patiënt in de kliniek en geen
procedure bij het besluit tot separatie. Bovendien doet AMC de Meren
niet mee aan het project Dwang en Drang. Overigens staat in de brief
dat deze instelling wel meedoet aan dit project. Hoe is deze
discrepantie te verklaren? Al met al schetst dit een zeer droevig
beleid of beter een gebrek aan beleid.
Hoe kunnen verplegers bij een dergelijke afwezigheid van basale regels
hun werk goed doen? De Meren is nu gesloten omdat er een ongeluk is
gebeurd, maar wat was er met een dergelijk dramatisch rapport gedaan
als er geen ongelukken waren gebeurd? Ik begrijp dat het lastig is om
op deze "what if"-vraag te antwoorden maar deze vraag is natuurlijk
wel van groot belang. In de brief staat dat de IGZ in mei ernstige
tekortkomingen heeft geconstateerd; het ongeluk vond plaats begin
september. Wat gebeurt er met klinieken wanneer de IGZ ernstige
tekortkomingen constateert? Wat kan er met meer urgentie gebeuren
wanneer sancties hoogst noodzakelijk zijn? In de brief staat ook dat
die sancties vooral als boetes zullen worden vormgegeven. Denken de
bewindslieden echter niet dat boetes voorbijgaan aan de ernst van de
geconstateerde tekortkomingen en of ze wel voldoende vormgeven aan de
urgentie die er kan zijn? Heeft de IGZ de laatste jaren gesloten
afdelingen ook daadwerkelijk gesloten omdat er ernstige tekortkomingen
werden geconstateerd? Zijn de bewindslieden bereid om de IGZ-rapporten
over De Meren van de afgelopen vijf jaar naar de Kamer te sturen? Zijn
zij bereid om in zijn algemeenheid meer transparantie te geven over
het separatiebeleid in de verschillende instellingen? In de brief
staat ook dat het separatiebeleid van alle 39 afdelingen in een
uitgebreide analyse in december openbaar worden gemaakt. Kan dat
echter niet sneller? Kunnen in ieder geval de individuele rapporten
van alle instellingen openbaar worden gemaakt, bijvoorbeeld die van de
afgelopen vijf jaar, zodat wij een helder beeld krijgen van wat daar
gebeurt? Dat is vooral van belang voor de mensen die er direct mee te
maken hebben: familie maar ook patiënten. Zij hebben toch het recht om
te weten welke instellingen niet aan de veiligheidseisen voldoen? Ik
overweeg op dat punt in tweede termijn een motie in te dienen.
Zijn de bewindslieden van mening dat verplegers van gesloten
afdelingen voldoende geëquipeerd zijn om patiënten met ernstige
psychiatrische aandoeningen te behandelen? De vraag is natuurlijk of
dit het topje van de ijsberg is. Ik heb begrepen dat er vanavond in
het programma Nova gesproken zal worden over twee nieuwe gevallen.
Heeft het kabinet inmiddels contact gehad met Nova over die gevallen
en heeft het op dat punt al actie ondernomen? De uitzending is volgens
mij nog niet geschied, maar misschien dat de programmamakers het
kabinet wel alvast om een reactie hebben gevraagd. Dus ik zou graag
die reactie hier al in het parlement willen horen.
De voorzitter:
Op verzoek van beide bewindslieden schors ik de vergadering nu tien
minuten.
De vergadering wordt van 21.55 uur tot 22.05 uur geschorst.
De voorzitter:
Ik geef het woord aan de minister voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport, tenminste, als hij er is.
Met de leden van de Kamer wil ik afspreken dat de minister en de
staatssecretaris hun betoog zoveel mogelijk kunnen houden en niet
direct worden geïnterrumpeerd. Verder stel ik voor -- maar dit is niet
echt een vrij voorstel -- dat de leden per bewindspersoon maximaal
twee interrupties plegen. Anders wordt het diep in de nacht. Een
aantal leden heeft aangegeven om 23.00 uur weg te gaan. Voorts is er
morgen een algemeen overleg van vier uur waarin niet deze onderwerpen,
maar wel aanverwante onderwerpen aan de orde komen.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD):
Voorzitter. U heeft duidelijk gemaakt dat over dit voorstel niet
onderhandeld kan worden, maar ik hecht er toch waarde aan om hierover
een opmerking te maken. Vorige week hebben wij bij de regeling van
werkzaamheden besloten om niet een spoeddebat te houden, maar een
volwaardig debat. Nu worden er condities gesteld alsof dit een
spoeddebat zou zijn. Wij mogen slechts twee interrupties plegen. Zelfs
een vervolgvraag, zo heeft u zojuist gezegd, wordt als een tweede
interruptie gezien. Wij hebben een volwaardig debat aangevraagd en
daarvoor was brede steun in de Kamer. Ik maak er dan ook echt bezwaar
tegen dat dit op deze manier wordt afgewikkeld.
Mevrouw Agema (PVV):
Ik sluit mij graag aan bij deze woorden. Misschien mag ik voorstellen
om per bewindspersoon twee interrupties in tweevoud te plegen. Als je
steeds maar één vraag kunt stellen, is dat een schot voor open doel.
De voorzitter:
Het hang ervan af in hoeverre de leden zichzelf beperkingen opleggen.
Als ik kijk naar de interrupties die al zijn gepleegd, dan zie ik die
zelfbeperking niet. Ik stel voor dat wij met het debat beginnen.
Ik geef het woord aan de minister.
Minister Klink:
: Mijnheer de voorzitter. Het lijkt een plichtpleging, maar men kan
ervan op aan dat hetgeen de afgelopen weken is gebeurd in Amsterdam en
De Meren ook bij ons hard aankomt. Het recente overlijden van een
cliënt in een isoleercel van een ggz-instelling is diep treurig. Ik
wil mijn medeleven betuigen aan alle betrokkenen, allereerst aan de
familieleden en de vrienden van de overledene, maar ook aan de
hulpverleners die hiermee te maken hebben en dit verlies moeten
verwerken.
Isolatie en separatie zijn zeer ingrijpende maatregelen. Allen hebben
dat aangegeven. Zij raken de persoonlijke integriteit van iemand zeer
diep. Mevrouw Wiegman gaf dat zo-even al aan. In feite hebben alle
sprekers dat aangegeven. Deze maatregelen raken ook de behandelrelatie
zeer diep. Toen ik mij verdiepte in de derde evaluatie van de Wet
BOPZ, zag ik dat verschillende keren terug. Zij zetten
vertrouwensrelaties in instellingen onder druk, terwijl de zorg juist
gebaat is bij een goede relatie tussen de verzorger, een psychiater of
een verpleegkundige en de patiënten. Deze conclusie is niet nieuw; zij
is al jaren geleden getrokken. Al jaren wordt een traject gevolgd om
het aantal separaties daadwerkelijk terug te dringen.
Separeren is het opsluiten van een cliënt in een afzonderlijke ruimte
met het doel om de cliënt tegen zichzelf te beschermen of om anderen
te beschermen tegen agressie van de cliënt. De Wet BOPZ is daar
compleet helder over. Dat werd zo-even door de heer Van der Vlies
aangegeven met de helderheid en indringendheid die door de opstellers
van de wet werd bedoeld. Separatie is een uiterste redmiddel en vaak
geen wenselijke oplossing. Sterker nog, het is eigenlijk nauwelijks
een oplossing, behalve in de setting die ik zo-even aanhaalde. Dan is
het een oplossing die het gevaar afwendt. Voor de behandelrelatie en
voor de persoon in kwestie is het echter diep ingrijpend.
GGZ Nederland heeft enkele jaren geleden geconstateerd dat er in ons
land verbeteringen mogelijk zijn. Dit is ook al gespiegeld aan de
ervaringen in het buitenland, al moet ik daarbij opmerken dat het
aantal separaties in het buitenland vaak wel minder kan zijn, zeker
als separatie verboden is, maar dat dan dwangmedicatie of fixeren
daarvoor in de plaats komt. In de analyses van de heer Keurentjes,
voorzitter van de evaluatiecommissie Wet BOPZ, las ik dat patiënten
soms zelf aangeven dat zij liever gesepareerd worden dan
dwangmedicatie ontvangen. Dwangmedicatie heeft voor hen persoonlijk
nogal wat implicaties en kan allerlei bijwerkingen hebben.
Sommige mensen geven aan dat zij als het ware de relatie met hun
gevoelsleven daardoor kwijtraken en dat zij dat ernstig vinden.
Ik wijd nu een beetje uit naar de Wet Bopz, die morgen aan de orde is,
en de nieuwe wetgeving die komt, maar ik kan mij heel goed voorstellen
dat indien mogelijk en tijdens de ontwikkeling van een
behandelingsplan vooraf aan mensen gevraagd wordt waar men in acute en
ernstige situatie de voorkeur aan geeft of dat dit gedurende de
periode dat men daarmee ervaring heeft, herijkt wordt, voor zover dat
al niet gebeurt. Uiteindelijk gaat het om die patiënt en zijn
voorkeuren en niet zozeer om die van de instelling of van de
behandelende personen op het moment dat die dwangmiddelen aan de orde
zijn.
Een aantal jaren geleden is het kwaliteitstraject Dwang en Drang in
gang gezet om dwangtoepassingen te verminderen. Ik kom daar straks op
terug, maar het is wel belangrijk om te constateren dat deze conclusie
die wij met elkaar trekken, niet nieuw is. Sterker nog, daar wordt in
het veld al aan gewerkt; niet met overweldigend succes, maar toch wel
met succes. Veel instellingen die met Dwang en Drang werken, boeken
daadwerkelijk resultaten. Het aantal separaties neemt af, zij het
licht. De duur van de separaties neemt in elk geval wel af, maar iets
minder licht dan de aantallen.
Het punt van mevrouw Bouwmeester vind ik goed. De inspectie komt in de
loop van dit jaar met rapportages over 39 instellingen. Ik heb mij de
afgelopen dagen in die rapportages verdiept en daarin staat dat een
aantal instellingen het gewoon heel goed doet. Wij kunnen daar
natuurlijk wel lessen uit trekken. Dat zijn toch de goede voorbeelden,
waaraan anderen zich aan kunnen optrekken. Wellicht kunnen wij aan die
goede voorbeelden normen ontlenen die wij anderen voorhouden en
mogelijk dwingend gaan opleggen, in die zin dat de inspectie daarop
gaat toetsen. Vervolgens kan zij met het nieuwe
handhavingsinstrumentarium dwingender, rechtstreekser en indringender
optreden dan op dit moment. Ik zeg dit de heer Van der Vlies graag na.
Het wettelijk kader waarbinnen separaties plaatsvinden, is de Wet
bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Er zijn twee
situaties waarin separaties mogen of kunnen worden toegepast: in een
noodsituatie en in het kader van een dwangbehandeling. Bij een
noodsituatie is er geen behandelingsplan. Wij spreken in dat geval
over middelen en maatregelen. Bij een dwangbehandeling ligt er wel een
behandelingsplan aan de relatie met de behandelaars ten grondslag.
Het wettelijk kader geeft ook helder aan dat het alleen bij
gevaarzetting kan: als de persoon in kwestie een gevaar is voor
zichzelf of anderen. Dat kan soms gegeven de ernstige
persoonlijkheidsstoornissen waarmee wij te maken hebben, een langdurig
traject met zich meebrengen. Dat gebeurt niet vaak, maar het kan wel.
Ik heb mij de afgelopen dagen natuurlijk hierin verdiept en ben toch
wel geschrokken van de zeer ernstige situaties waarin sommige personen
verkeren. Ik kan mij dat goed voorstellen, zelfs bij de intensieve
behandeling, de zogenaamde "KIB's", waarbij kennelijk heel vaak een
lange duur van separatie genoodzaakt is. Deze patiënten hebben ook wel
een heel ernstige persoonlijkheidsstoornis met echte gevaarzetting
voor de persoon in kwestie voor zichzelf of voor derden. Dat kan in
zeer uitzonderlijke situaties -- zo heb ik mij laten overtuigen --
soms tot separatie leiden die vele maanden en soms zelfs langer dan
een jaar duurt. Dat is een afschuwelijk idee. Ik vind dat voortdurend
gekeken moet worden of dat niet anders kan, maar daar zijn ook de
zorgverleners van doordrongen. Dat is ook een plicht die in feite
vanuit de wettelijke grondslag op elke behandelaar rust. Ik wil maar
aangeven dat het een veld en een afwegingskader betreft die omgeven
zijn met dilemma's; ook voor de behandelende personen, want zij hebben
uiteindelijk met die gevaarzetting te maken.
Elke separatie moet aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg worden
gemeld. Bij calamiteiten geldt dat een zorgaanbieder bij wet is
verplicht om elke calamiteit meteen te melden bij de inspectie. In het
geval van de Meren is dat dus niet gebeurd. De Kamer heeft dat in de
brief kunnen lezen. Dat is een ernstige omissie van de betreffende
instellingen.
Onder een calamiteit wordt verstaan: een niet beoogde of onverwachte
gebeurtenis met betrekking tot de kwaliteit van zorg, die heeft geleid
tot de dood of tot een ernstig schadelijk gevolg van een patiënt of
cliënt. Daarnaast kunnen ook andere personen vermeende misstanden
melden aan de inspectie.
Dat kunnen dus ook de patiëntvertrouwenspersonen zijn.
Het zou mij een lief ding waard zijn als de gegevens uit de quickscan
van de patiëntvertrouwenspersonen bij de inspectie ingebracht worden.
Dat rechtvaardigt vervolgens alleszins een toets van de inspectie in
hoeverre hier opgetreden dient te worden, ook in termen van onderzoek.
Mevrouw Van Miltenburg noemde dat zo-even. Ik kom er straks graag op
terug.
Ik vind onderzoek gerechtvaardigd als de meldingen van de
patiëntvertrouwenspersonen daartoe aanleiding geven. Natuurlijk zal de
inspectie de meldingen spiegelen aan wat men zelf uit het thematisch
onderzoek naar boven heeft gehaald. Als dat opnieuw aanleiding geeft
om ook naar andere instellingen te kijken dan de 39, 40 die onderzocht
zijn, moet dat zeker gebeuren. Mocht het zo zijn dat de inspectie
bepaalde gegevens gemist heeft en dat de vertrouwenspersonen met
nieuwe gegevens komen over instellingen die men nauwgezet heeft
onderzocht, dan vergt dat een verdiepingsslag van de inspectie. De
heer Van der Vlies heeft daarop gewezen.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Ik waardeer de intentie van de minister. Ik merk dat hij het gevoel
over de problematiek met mij deelt. De patiëntenvertrouwenspersonen
hebben mij echter laten weten de quickscan talloze keren aan de
inspectie te hebben gemeld. Die reageert niet. De minister zegt dat
men ermee aan de slag gaat als het gemeld wordt bij de inspectie. In
eerste instantie heeft de inspectie echter niet gereageerd. Ik wil
graag het vertrouwen hebben dat er nu echt iets mee gebeurt.
Minister Klink:
Ik zal mij van dat laatste vergewissen. Ik ga na in hoeverre er
meldingen van patiëntvertrouwenspersonen zijn geweest die de inspectie
heeft laten liggen. Het is wel zo dat de inspectie onderzoek doet
ingeval van gegevens die erop wijzen dat in een instelling de duur dan
wel frequentie van de separatie meer dan gemiddeld is. Dat is staand
beleid. Dat is ook een van de bevindingen van de derde
evaluatiecommissie. De meldingen van de patiëntvertrouwenspersonen
zouden dus meegenomen moeten worden.
Morgen spreken wij over de Wet BOPZ. De derde evaluatiecommissie heeft
in dat licht, omdat elke individuele casus bekeken moet worden,
voorgesteld om te komen tot een commissie psychiatrische zorg. Dan is
er sprake van preventie zoals de evaluatiecommissie het ook bedoelde.
Elke persoon wordt gevolgd door de commissie om een compleet beeld te
krijgen.
In de loop van december komt de inspectie met geaggregeerde cijfers,
met daarbij een kabinetsreactie. Ik zal de inspectie vragen de
gegevens en de conclusies te valideren. Er moet gekeken worden in
hoeverre die juist zijn. Er worden per instelling conclusies
getrokken. Die zijn in de loop van augustus naar veel instellingen
teruggekoppeld, met daarbij het verzoek om waar noodzakelijk actie te
ondernemen.
De inspectie heeft mij vanavond gezegd de gegevens van de
patiëntvertrouwenspersonen te willen gebruiken om te bekijken of de
inspectiegegevens kloppen of juist ontoereikend zijn. Men kan van mij
aannemen dat ik dit zeer serieus neem. De inspectie doet dat ook. Die
zegt niet voor niets tegen mij dat patiëntvertrouwenspersonen en
anderen zich moeten melden als zich ernstige misstanden voordoen.
De inspectie gaat dus over tot nader onderzoek indien er structureel
iets mis dreigt te zijn in de instellingen. Ik sprak over
bovengemiddelde en langdurige separaties. Als daarvan sprake is, doet
de inspectie nader onderzoek naar aanleiding van deze meldingen op
grond van de Leidraad meldingen van de IGZ.
Bij de bevoegdheden van instanties heb ik een aantal veranderingen in
gang gezet. De heer Van der Vlies wees er al op. In het kader van de
behandeling van de Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving
volksgezondheidswetgeving wordt de inspectie voorzien van een
instrumentarium om snel en dwingend te kunnen handhaven. Ik heb de
inspectie in de afgelopen week gevraagd in hoeverre de bevindingen van
nu aanleiding geven tot een aanwijzing aan de 39 instellingen. Naar
beleving van de inspectie is dat nu niet noodzakelijk. Men kan eruit
afleiden dat het wat mij betreft ernst is als er gegevens naar boven
komen zoals die bij gevarensetting voor patiënten aan de orde zijn.
Ik ben het echter graag met mevrouw Sap eens dat je de inspectie wel
een bestuurlijk instrumentarium kunt geven, maar dat je dan ook normen
moet hebben op basis waarvan je dat in het leven roept, dus een norm
om een last onder dwangsom of een bestuurlijke boete op te leggen. Op
dit moment refereert de inspectie aan overigens vaak heel valide
veldnormen en aan kaders die ook in dit verband worden gesteld, maar
om dwingend te kunnen optreden heeft men een publiekrechtelijk
geborgde c.q. tot stand gekomen norm nodig.
Om die reden denk ik er toch aan om ook hier -- want het heeft niet
alleen op dit domein betrekking maar ook op zaken zoals de IC's en de
level-indeling daarvan, bijvoorbeeld in het operatieve proces waarover
binnenkort ook een rapport van de inspectie zal komen -- ondernormen
te formuleren die de veiligheid in beeld brengen en waarop je gewoon
niet door de bodem mag zakken. Op het moment dat je dat wel doet, kan
de inspectie steekproefsgewijs een bestuurlijke boete of een last
onder dwangsom opleggen. Dat is natuurlijk een minder ingrijpend
instrument dan het sluiten van een instelling, maar het geeft de
inspectie gerichtere mogelijkheden om normen kracht bij te zetten via
de handhaving. Een van de normen waaraan ik zelf in dit verband denk,
is dat er voortdurend toezicht is via bijvoorbeeld een camera op
personen die geïsoleerd zijn. Dit moet niet alleen afhankelijk zijn
van een bezoek dat af en toe wordt gebracht, maar er moet permanent
zicht zijn op wat er in de isoleercel gebeurt. De afgelopen vier jaar
is er sprake geweest van tien doden. Dat waren allemaal mensen die een
natuurlijke dood zijn gestorven. Ook dan geldt natuurlijk dat als er
geen permanent toezicht is, het je kan ontgaan als iemand bijvoorbeeld
een hartinfarct krijgt in zo'n cel. Dat is in feite ook in De Meern
gebeurd met betrekking tot het tot zich nemen van een boterham,
verslikking en de dood ten gevolge. Ik vind het dus van belang om
permanent toezicht te kunnen hebben op betrokkenen.
De heer Van der Ham (D66):
Het is natuurlijk heel goed dat de minister zegt dat er strengere
normen moeten komen et cetera. De Inspectie voor de Gezondheidszorg
heeft in mei echter van alles geconstateerd. Zij heeft een lijst
aangelegd waarin het kwaliteitsbeleid in kaart wordt gebracht. Die is
vrij overzichtelijk; er wordt gekeken naar bepaalde maatregelen die
kunnen worden genomen. Je kunt vier dingen scoren: iets is afwezig,
aanwezig, operationeel of geborgd, waarbij geborgd natuurlijk het
beste is. Nu is het volgende geconstateerd. Opnamebeleid: afwezig.
Preventiebeleid en separeren: afwezig. Scholing en training: afwezig.
Project Dwang en drang: afwezig. Op al deze reeds gestelde normen
scoren zij "afwezig", dus het slechtst mogelijk op alle punten. Ik
laat de vraag of wij nog meer normen moeten stellen, waarmee ik het
van harte eens ben, nog even buiten beschouwing. Als deze normen zo
extreem worden overtreden en er eigenlijk niet eens wordt ingegrepen,
is er toch nog wel iets meer mis?
Minister Klink:
Ik kom graag terug op de toedracht van het incident en de rol van de
inspectie. Ik was precies bij dat blokje antwoorden aanbeland. Ik snap
het punt van de heer Van der Ham: in hoeverre vertaal je dat dan door
naar de afgelopen maanden? Ik meld daar graag het een en ander over,
maar dan wel graag in een wat chronologischer volgorde, zodat de Kamer
een beeld kan krijgen van hetgeen de inspectie de afgelopen maanden
heeft gedaan, juist vanwege het onderzoek dat zij zelf heeft gedaan en
het oordeel dat zij zelf velt over de manier waarop en de mate waarin
wordt voldaan aan de criteria die zij zelf aanlegt.
De heer Van der Ham (D66):
Dit gaat niet alleen over het incident, maar ook over de instelling.
Wat is er in de instelling al dan niet aanwezig en hoe functioneert
dat vervolgens? Op vier punten, op vier kwaliteitsnormen, scoort de
instelling het laagst mogelijke. Toch is er niet onmiddellijk
ingegrepen. Dat begrijp ik niet.
Minister Klink:
Op dat onmiddellijk ingrijpen wil ik nu graag ingaan. Laat ik meteen
helder maken dat de inspectie dit niet passief voorbij heeft laten
gaan. Zij heeft wel degelijk opgetreden, maar op een manier die bij
het handhavingspatroon past dat zij in de regel aan de dag legt. Op
voorhand wil ik daarbij één kanttekening maken. De inspectie nam in
het verleden rondom thematische onderzoeken vaak een veel langere
periode om terug te koppelen, om daarna suggesties te geven ter
verbetering en om vervolgens met geïntensiveerd toezicht te kijken in
hoeverre de verbeteringen ook daadwerkelijk werden aangebracht. In
tijd gemeten, is dat nu al behoorlijk snel gegaan. Ik wil alvast
bestrijden -- en zal dat zo meteen illustreren -- dat de inspectie dit
in mei signaleerde en pas tot enige vorm van actie overging nadat het
incident zich had voorgedaan. Dat is niet het geval.
De heer Van Gerven (SP):
Mijn beleving is een andere. De minister heeft geschetst dat er normen
moeten komen op grond waarvan de inspectie kan toetsen enzovoorts. Als
ik kijk naar het geval in De Meren, die Amsterdamse kliniek, heb ik de
indruk dat de inspectie veel te passief is geweest. Het was net een
brandweer. Er wordt brand geconstateerd. Men komt langs, zegt tegen de
instelling dat de zaak in brand staat en dat er moet worden geblust.
Vervolgens vertrekt men. De volgende dag komt men terug en is de
instelling volledig afgebrand. Men had direct moeten ingrijpen. Het
rapport was vernietigend. Niets was op orde. Dan ga je toch niet
maandenlang afwachten? Het gaat er niet om dat er nog meer papier moet
worden geproduceerd, dus meer bureaucratie, maar om een actieve
inspectie. Is de minister dat niet met mij eens?
Minister Klink:
Ja, dat ben ik met de heer Van Gerven eens, maar ik wil graag
toelichten wat de inspectie gedaan heeft. Daaraan was ik net
toegekomen. De heer Van Gerven suggereert nu dat de inspectie niets
gedaan heeft. Dat klopt niet en daarop wil ik zo meteen ingaan.
De voorzitter:
Meneer Van Gerven, zullen wij de minister vragen om de zaken in
chronologische volgorde aan de orde te stellen? Heeft mevrouw Agema
een vraag die daarbuiten staat?
Mevrouw Agema (PVV):
Jazeker. Ik vind het fantastisch dat de minister nu spreekt over de
ondergrens van verantwoorde zorg. Fantastisch! Dat zijn de beginselen
van wat wij van verantwoorde zorg mogen verwachten. Tegelijkertijd
spreekt hij over handhaving en wat dat betreft komt hij niet verder
dan een bestuurlijke boete of een aanwijzing. Als dit soort
instellingen er is, waar zulke grote, ernstige gebreken worden
geconstateerd, moet toch direct de deur dicht? Dan moeten die
instellingen direct gesloten worden. Wij moeten dan toch een inspectie
hebben die dat kan, daartoe bevoegd is en dat ook doet?
Minister Klink:
Vindt u het goed dat ik toelicht wat de inspectie gedaan heeft?
De voorzitter:
Dat is goed.
Mevrouw Agema (PVV):
Nee.
De voorzitter:
Ik stel voor dat de minister die chronologische volgorde...
Minister Klink:
Ik hoop dat in mijn toelichting het antwoord op de vraag van mevrouw
Agema besloten ligt. Anders ben ik er helemaal niet ongerust over dat
zij daarop terugkomt.
De voorzitter:
En als dat niet zo is, krijgt mevrouw Agema ook nog het woord.
Mevrouw Agema (PVV):
De minister kan ook gewoon ja of nee zeggen.
De voorzitter:
Dat kan, maar hij heeft een ander voorstel gedaan. Ik geef het woord
aan de minister.
Minister Klink:
Ja en nee is heel kort gemeten aan het feit dat er een toelichting
werd gevraagd op datgene wat er de afgelopen maanden is gebeurd.
De voorzitter:
Ik stel voor dat de minister zijn betoog vervolgt.
Minister Klink:
In het geval van AMC de Meren geldt dat de inspectie in mei 2008
tijdens een inspectiebezoek tekortkomingen geconstateerd heeft. Een
aantal Kamerleden heeft dat al opgemerkt. De inspectie heeft dat
bezoek gebracht in het kader van een thematisch onderzoek inzake
separatie op de eerste dag van opname. Ik moet daarbij aantekenen dat
de thematische invalshoek de eerste dag bij opname was, maar dat de
inspectie naar meer gekeken heeft. Zij heeft inderdaad naar de staat
van de gebouwen gekeken, alsmede naar de staat van de isoleercel, de
temperatuur, de hygiëne aldaar en de bejegening van patiënten in
algemene zin. Desalniettemin was de invalshoek het thema van de
separatie op de eerste dag van opname. De inspectie stelde zich op het
standpunt dat de zorg in SPDC Oost ten aanzien van het systematisch en
professioneel uitvoering geven aan een hedendaagse patiënt en op
preventie van separeren gericht opnamebeleid, beneden de maat is.
Tegelijkertijd was er sprake van personele onderbezetting en
isoleercellen waren vervuild.
De bevindingen zijn aan het eind van de bezoekdag mondeling
gerapporteerd aan de leiding van de instelling. De inspectie
rapporteerde in augustus 2008 de bevindingen in een conceptrapportage.
Daaraan was dus een mondelinge rapportage voorafgegaan tijdens het
bezoek dat zij had gebracht teneinde zich een beeld te vormen van de
kwaliteit van de zorg.
Tussentijds, in juli 2008, heeft de accounthouder die AMC de Meren in
portefeuille heeft, de locatie opnieuw bezocht om zich van de situatie
te vergewissen. Toen is een viertal dwangbehandelingen actief
getoetst. Hierover is op 7 augustus 2008 schriftelijk aan de
instelling gerapporteerd. Bij die toets kon niet worden geconstateerd
dat in de gevallen die toen bekeken zijn, sprake was van onzorgvuldige
toepassing van dwang. Wel is in deze rapportage gesteld dat de
randvoorwaarden in geval van separatie binnen afzienbare tijd
verbeterd dienen te worden. De inspectie stelde dat het aantal
separaties teruggedrongen diende te worden. Zij trof in mei,
respectievelijk juli 2008 een dusdanige situatie aan dat zij alle
reden zag tot het instellen van een vervolgbezoek. Zij zag echter
onvoldoende reden om een bepaalde behandeling te laten beëindigen of
een afdeling te laten sluiten. Aan een aantal belangrijke voorwaarden
voor goede zorg was niet voldaan. Dat vergde volgens de inspectie
directe actie.
Dat heeft men dus twee keer gemeld. De eerste keer was op de bezoekdag
in mei aan de betrokken instelling. In juni heeft men in het kader van
geïntensiveerd toezicht gekeken naar vier feitelijke zaken rondom
dwangbehandeling. Toen heeft men geconstateerd deze niet direct
aanleiding gaven om de afdeling te sluiten. Ook toen heeft men echter,
net als in mei, de instelling uitdrukkelijk gewezen op de
tekortkomingen die er waren. Daaraan lag het indringende verzoek om de
zaken te verbeteren ten grondslag.
In retrospectief is de inspectie niet van opvatting veranderd dat er
directe actie was geboden op grond van het feit dat er gevaar zou zijn
voor de patiënten. Desalniettemin is op 2 september een patiënt
overleden in een separeercel op de locatie SPDC Oost van AMC de Meren.
Het overlijden is in eerste instantie niet gemeld door de instelling
aan de inspectie omdat de voorlopige conclusie van de instelling en de
schouwarts was dat er sprake was van een natuurlijke dood. Aangezien
ieder overlijden in een separeercel meteen moet worden gemeld aan de
inspectie, is de instelling in gebreke gebleven. Tien dagen later
heeft de instelling het overlijden alsnog gemeld aan de inspectie.
De vanzelfsprekende vraag is of het overlijden van de patiënt op 2
september jongstleden een relatie zou kunnen hebben met de situatie
zoals de inspectie die heeft beschreven. Op basis van de feiten zoals
die momenteel bekend zijn en totdat de obductie eventueel een andere
oorzaak voor het overlijden heeft aangetoond, gaat de inspectie ervan
uit dat het overlijden van de patiënt op 2 september jongstleden los
staat van hetgeen in mei en vervolgens in juni werd geconstateerd
rondom de algemene zorgverlening op deze locatie.
Als de patiënt, zoals wordt vermoed, is overleden door verstikking,
was dat in redelijkheid niet te voorkomen en had dit ook in andere
psychiatrische zorginstellingen kunnen gebeuren. Ook in klinieken die
een adequater separeerbeleid hebben geïmplementeerd en waar de
personele bezetting wel op orde is, is niet te garanderen dat
dergelijke incidenten niet plaatsvinden.
De inspectie heeft, na de constatering in mei, geïntensiveerd toezicht
toegepast. Zij heeft in juni bekeken in hoeverre bij feitelijke
dwangbehandelingen aan essentiële normen voorbij werd gegaan en
geconstateerd dat dit niet het geval was. Zij heeft wel twee maal
tegen de instelling gezegd dat men in termen van personele bezetting
en hygiëne echt maatregelen moest nemen. Op 31 augustus is de
schriftelijke rapportage verschenen en heeft de inspectie de
instelling opnieuw om maatregelen gevraagd.
De heer Van der Vlies (SGP):
Ik dank de minister voor deze toelichting. Hij roept wel een beetje
een vraag op. Als eind augustus wordt geconstateerd dat er
tekortkomingen zijn, dat bij eventuele separaties die tekortkomingen
moeten zijn opgeheven en dat dit binnen afzienbare tijd moet zijn
gebeurd, hoort daar toch ook een plan van aanpak bij? Ik doel op een
gedateerd plan van aanpak en een rondje inspectie of daaraan is
voldaan. Dat moet toch taakstellend worden ingeplugd?
Minister Klink:
De inspectie heeft na de eerste controle geïntensiveerd toezicht
toegepast. Dat mag worden beschouwd als een dringende eis aan het
bestuur van deze instelling om daadwerkelijk een plan van aanpak op te
stellen. Het was geen loze aanbeveling aan de instelling om te
verbeteren daar waar de inspectie tekortkomingen had geconstateerd. Ik
heb het rapport gelezen. Als ik al die feiten zie, snap ik zeer goed
dat de inspectie de eerste dag indringend met het bestuur heeft
gesproken en vervolgens geïntensiveerd toezicht heeft toegepast om te
bezien hoe het feitelijk toeging bij dwangbehandelingen en in hoeverre
daarbij sprake was van gevaar. Men kwam tot de conclusie dat het
laatste niet aan de orde was. Daarom heeft men mij niet gevraagd om
een aanwijzing te geven. Dat had namelijk ook gekund. Dat is altijd
een afweging die de inspectie zelf maakt. Ik heb geen verzoek tot een
aanwijzing gekregen. Alles overziend, heb ik de inspectie gevraagd om
op basis van de rapporten die voorlagen -- dat zijn er 39 -- mij te
melden in hoeverre bij andere instellingen situaties bestonden die
aanleiding zouden kunnen geven tot een aanwijzing van mij, zoals ik
dat bij de IJsselmeerziekenhuizen heb gedaan. De inspectie heeft mij
verzekerd dat De Meren van alle 39 veruit het slechtste scoorde en dat
er bij de overige instellingen geen reden was om nu met een aanwijzing
te komen. Men heeft zelf wel opgetreden door het dringende advies te
geven om een plan van aanpak op te stellen of in elk geval een aanpak
die de ernstige tekortkomingen zou wegnemen.
Vervolgens heeft men bekeken hoe het feitelijk loopt in het kader van
het preventieve toezicht. Vervolgens heeft de inspectie in het kader
van het geïntensiveerde toezicht een vinger aan de pols gehouden, om
te bezien wat de vorderingen waren met betrekking tot de
verbeteringen.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD):
Wij mogen weinig interrumperen. Daarom heb ik mijn vraag aangepast. De
minister zegt net dat hij het rapport ook gelezen heeft en dat hij er
zeer verbaasd over was dat al die normen met voeten waren getreden. De
inspectie was van oordeel dat zij de minister niet om een aanwijzing
hoefde te vragen. Ik bespeurde enige verbazing in de stem van de
minister. Vindt hij dat de inspectie dit eigenlijk wel had moeten
doen?
Minister Klink:
Ik begrijp vanuit het oogpunt van het handhavingsregime het optreden
van de inspectie met betrekking tot het geïntensiveerde toezicht. In
het optreden zit een bepaalde gelaagdheid. De inspectie heeft
geanalyseerd en heeft zich een beeld gevormd. Vervolgens heeft de
inspectie in het kader van het geïntensiveerde toezicht het feitelijke
verloop van de separaties bekeken. De inspectie heeft toen
geconstateerd dat dit niet leidde tot gevaarzetting. De inspectie
heeft verondersteld dat de instelling daadwerkelijk zou doen wat de
inspectie aan verbeteringen had voorgesteld. Vervolgens heeft zij
moeten concluderen dat het bestuur in september de afdeling heeft
gesloten. Dit had overigens een andere aanleiding dan deze casus. Dit
bestuur was het nieuwe bestuur van Arkin. Ik begrijp dit vanuit het
gezichtspunt van de inspectie wel.
Ik heb eerlijk gezegd altijd een beetje een hekel aan als-vragen. Ik
vind het zo lastig om te bepalen wat ik gedaan zou hebben wanneer deze
afdeling nog in functie zou zijn geweest. Ik begrijp in ieder geval
dat de inspectie deze route gekozen heeft. Zij heeft indringend
gesproken met het bestuur. Vervolgens heeft zij met geïntensiveerd
toezicht bekeken of er sprake was van gevaarzetting. Dit leverde niet
het beeld op dat een aanwijzing noodzakelijk was. Ik begrijp dus de
afweging die de inspectie gemaakt heeft.
Mevrouw Agema (PVV):
Op het moment dat de inspectie een afdeling aantreft met ernstige
tekortkomingen, moet zij de deur kunnen sluiten, en wel direct.
Minister Klink:
De inspectie kan de deur sluiten. Ik heb al gezegd waarom zij dit niet
gedaan heeft. Men heeft in het kader van geïntensiveerd toezicht
bekeken hoe de feitelijke toedracht van dwangtoepassingen was en heeft
geconstateerd dat daaruit geen gevaarzetting voortvloeide. Het
ernstige middel van het sluiten van een afdeling was daardoor naar het
oordeel van de inspectie niet gerechtvaardigd. Ondertussen werd wel
geïntensiveerd toezicht toegepast.
Mevrouw Agema (PVV):
De minister kan dit niet volhouden. Ernstige tekortkomingen betekenen
sluiting. De IGZ heeft dit niet gedaan. Wat gaat de minister daaraan
doen? Wat gaat hij doen aan de tien andere afdelingen in het land waar
ook sprake is van ernstige tekortkomingen? Zij zouden ook gesloten
moeten worden. Ik verwacht van de minister een veel actievere houding
om de patiënten te beschermen tegen deze ernstige tekortkomingen.
Minister Klink:
Het toezicht en de handhaving moeten proportioneel plaatsvinden. Als
de inspectie tekortkomingen constateert, vervolgens een gesprek heeft
met het bestuur, vervolgens geïntensiveerd toezicht toepast, kijkt
naar de feitelijke toedracht en tot de conclusie komt dat er geen
gevaarzetting is, heeft de inspectie proportioneel opgetreden, in het
vertrouwen dat de tekortkomingen hersteld zouden worden. Ik vind het
een belangrijk punt dat de inspectie in de maand juni naar de
feitelijke toedracht van dwangtoepassing heeft gekeken en toen
constateerde dat een en ander niet leidde tot gevaarzetting. Dat vind
ik vrij essentieel. Was die conclusie anders geweest, dan had ik van
de inspectie mogen verwachten en kunnen eisen dat men zou verzoeken
tot een aanwijzing over te gaan en eventueel zelfs tot sluiting.
De heer Van der Ham (D66):
De minister spreekt van "proportioneel" en "tekortkomingen". Dit wekt
de suggestie dat is geconstateerd dat de instelling sommige dingen
beter doet en sommige dingen slechter, maar dat het gemiddeld genomen
proportioneel is om zo en zo op te treden. Dat is niet de
feitelijkheid. Wij zien dat op alle punten, niet op één punt, maar op
alle vier kwaliteitspunten op het slechtste niveau is gescoord.
Proportionaliteit is niet eens aan te brengen. Men presteert gewoon
bar slecht, op het nulniveau. De minister zegt dat hij begrip heeft
voor de afweging van de inspectie. Daar proef ik het volgende uit:
oké, ik begrijp het wel, het is volgens de regel gedaan, maar het had
wel wat accurater en sneller gekund, zeker in dit geval.
Proportionaliteit is daar helemaal niet mogelijk, omdat alles op het
nulniveau was.
Minister Klink:
Dat laatste ben ik dus niet met u eens. Laten wij één ding
vooropstellen: de inspectie en ik constateren ernstige tekortkomingen.
Sterker nog, de inspectie is de instantie die de vinger op de zere
plek legt, net als u en ik.
U zegt ook "dieper dan dat niveau kun je niet dalen". Dat is niet
waar. In de loop van juni heeft de inspectie gekeken naar de stand van
zaken. Het toezicht was wel degelijk geïntensiveerd. Men heeft klip en
klaar tegen het bestuur gezegd welke verbeteringen aangebracht moesten
worden, in de wetenschap dat het allemaal nog een keer schriftelijk
bevestigd zou worden aan deze instelling. Daarbij is natuurlijk weer
de klemmende oproep gedaan om de situatie te verbeteren.
Tegelijkertijd heeft de inspectie geconstateerd dat zich geen gevaar
zou voordoen en daarom heeft men besloten om niet over te gaan tot een
verzoek van een aanwijzing van mijn kant, die inderdaad -- zo zeg ik
tegen mevrouw Agema -- had kunnen betekenen dat de afdeling werd
gesloten.
Ik gebruik de term "proportioneel" in relatie tot het feit dat ik het
belangrijk vind om te kijken in hoeverre daadwerkelijk gevaar had
kunnen optreden. Ik heb mij daar heb ik mij de afgelopen dagen
verschillende keren van laten vergewissen, zowel bij AMC de Meren als
de 39 andere bezochte instellingen. Dit staat natuurlijk los van het
feit dat ook de andere bevindingen, met betrekking tot hygiëne en
dergelijke, wel om hele snelle maatregelen vragen.
Mevrouw Joldersma (CDA):
Ik proef eigenlijk dat twee zaken door elkaar heenlopen: aan de ene
kant het separeerbeleid van de instelling en aan de andere kant de
toepassing van het separeren in een individueel geval.
Ik begrijp dat het separeren in een individueel geval niets te maken
heeft met het separeerbeleid van een instelling en dat de inspectie
zegt dat je die zaken eigenlijk los van elkaar moet zien. Ik zit nog
wel even met de manier waarop bij dat individuele geval het protocol
om te separeren is toegepast. Van mij mag u hier ook in uw tweede
termijn op terugkomen.
Ik heb in het protocol gelezen dat in sommige gevallen niet altijd
begeleiding bij de maaltijd nodig is; daarover kunnen afspraken worden
gemaakt. Daar zit dus niet het probleem, maar ik heb uit de media wel
het gevoel gekregen dat bij deze personen blijkbaar niet regelmatig is
gecontroleerd. Is toepassing van het protocol in een individueel geval
nu onderdeel van het separeerbeleid of moet dat toch per individueel
geval bekeken worden? Dat is voor mij toch wel de crux.
Minister Klink:
Ik heb zojuist geconstateerd wat de inspectie heeft gedaan, los van
het incident uit september. De inspectie heeft geconcludeerd dat er
geen omstandigheden waren die uiteindelijk tot grote risico's voor
mensen zouden leiden. Men heeft dat nu geconstateerd, maar natuurlijk
heeft de inspectie ook gekeken naar de incidenten in september.
Vervolgens heeft de inspectie moeten constateren of er nu sprake van
een casus was op grond waarvan je je met terugwerkende kracht zou
kunnen afvragen of je toen niet indringender had moeten ingrijpen
teneinde deze calamiteiten te kunnen vermijden. Men is tot de
conclusie gekomen -- ik heb dat ook in de brief verwoord -- dat
daarvan geen sprake was.
U gaf dit zelf al aan bij het protocol met betrekking tot voeding. Dat
betekent niet dat het altijd onder begeleiding moet gebeuren. Dat is
beslist niet de uitkomst van het protocol. Gegeven dat feit heeft men
geconcludeerd dat deze omstandigheden niet zouden hebben geleid tot
dit, overigens wel afschuwelijke, incident.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
De vraag is al enkele keren gesteld. Ik zal proberen deze op een
andere manier te stellen.
Het gevoel in deze Kamer, bij veel andere mensen en, naar ik voel, ook
bij u, is dat het in die instelling heel goed mis was. Op alle punten
scoort de instelling gewoon slechter dan slecht. U zegt dat er geen
gevaar is en dat er dus niet is overgegaan tot sluiting. Aan welke
norm moet een instelling dan voldoen om over te gaan tot sluiting van
een afdeling? Ik snap dat dit hele grote gevaren met zich brengt. Ik
zit hier echter met een gevoel dat er een instelling is die absoluut
niet aan de eisen voldoet. Wij vertrouwen mensen onder dwang en drang
wel toe aan zo'n instelling. Wat moet er dan gebeuren, wil er wel
ingegrepen worden? Wanneer wordt wel overgegaan tot sluiting? Wanneer
wordt overgegaan tot absolute drang voor de instelling zelf om de
maatregelen te verbeteren? Ik hoor u een paar keer spreken van "het
dringende verzoek", maar dan denk ik: dat is leuk, maar is er ook aan
voldaan?
Minister Klink:
Dat is een zeer relevante vraag, zowel in deze casus als in meer
algemene zin.
Ik ben ervan overtuigd geraakt dat de inspectie in juni jongstleden
die dwangtoepassingen intensief beoordeeld heeft, teneinde te bezien
in hoeverre deze gevaar voor personen inhielden. Uit de berichten van
de inspectie leid ik af dat als dat het geval was geweest, dan was men
verder gegaan met de handhaving.
In dat geval had de instelling wat mij betreft een aanwijzing moeten
krijgen en wellicht tot sluiting moeten overgaan. Dat laatste hangt er
overigens nog maar vanaf, want het ligt niet altijd in elkaars
verlengde.
Het ongemak dat mevrouw Bouwmeester voelt, heb ik al verschillende
keren geïllustreerd, ook rondom andere casussen die bij de inspectie
speelden. Zij vraagt naar de ondergrens, de ondernorm op basis waarvan
je kenbaar en inzichtelijk en voor iedereen glashelder kunt uitleggen
wanneer de inspectie dwingend handhavend optreed. Dit optreden kan
zijn in de vorm van een last onder dwangsom, een bestuurlijke boete,
of het sluiten van een afdeling. De wens voor zo'n norm is niet nieuw.
Ik zeg al een half jaar dat wij daar naar moeten streven, in het kader
van het handhavingsbeleid van de inspectie. Het is om die reden dat nu
bij de Eerste Kamer de Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving ligt.
Het is om die reden -- de heer Van der Vlies wees er al op -- dat de
Wet cliënt en kwaliteit van zorg in het leven wordt geroepen, die een
grondslag moet bieden om die norm te creëren. Het is om die reden dat
wij bij de IC's, in het operatieve proces, maar zeker ook in het kader
van de dwangbehandelingen toe zullen moeten naar een nadere
precisering van de ondergrenzen die in feite de veiligheid raken.
Deze casus speelt natuurlijk wel een rol bij het toezicht van de
behandelaars, de instelling, op mensen in de separeer. Ik vind het van
belang dat zelfs bij een natuurlijke doodsoorzaak er bekend is wat er
in zo'n cel gebeurt. Vervolgens moeten er mensen zijn die de
toezichtscamera in de gaten houden. Zij moeten in de gaten houden wat
er gebeurt, want voor hetzelfde geld beschikt de instelling wel over
middelen, maar maakt zij er geen gebruik van. De vertrouwenspersonen
van de patiënten zeggen dat er wel bellen aanwezig zijn, maar dat deze
worden uitgeschakeld. Ik weet niet of dit echt zo is --nogmaals, deze
gegevens moeten gevoegd worden bij wat de inspectie doet -- maar het
kan natuurlijk niet zo zijn dat de apparatuur om mensen te volgen er
wel is, maar men zich daar vervolgens van afwendt. Het ongemak van
mevrouw Bouwmeester hierover is ook bij mij aanwezig. Daarom wil ik de
normen preciseren en extra bestuurlijke handhavingsinstrumenten aan de
inspectie toekennen.
De voorzitter:
Ik stel voor dat de minister zijn betoog vervolgt. Ik zie nu dat
mevrouw Sap het woord wil.
Mevrouw Sap (GroenLinks):
Ik heb een vraagje om het nog wat scherper te krijgen. Zijn er op dit
moment omstandigheden denkbaar waaronder de inspectie wel een kliniek
sluit? Als ik het verhaal zuiver volg, is dat door het ontbreken van
de normstelling en een ondergrens nu niet mogelijk.
Minister Klink:
Mevrouw Sap snijdt een terecht punt aan. Over ongemak gesproken, zeg
ik ook tegen mevrouw Bouwmeester. Op basis van het geïntensiveerde
toezicht en op basis van vier casussen die gevolgd zijn, wordt er
geconcludeerd dat er niet direct aanleiding is om een afdeling te
sluiten. Ik zou liever hebben dat dit niet gebeurde op basis van een
casusbenadering en een gemaakte inschatting, maar dat er voor iedereen
kenbare, harde normen zouden zijn. Zo kan er direct steekproefsgewijs
geconstateerd worden bij een bezoek aan een instelling of er aan de
essentiële norm is voldaan. Daarom noemde ik zojuist de mogelijke
illustratie van een norm die ik daarbij van betekenis vind. Het is mij
bittere ernst. Als mevrouw Sap de debatten en algemene overleggen over
het optreden van de inspectie van het afgelopen half jaar terugleest,
zal zij zien dat het een terugkerend thema is voor mij. Om die reden
ligt de Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving in de Eerste Kamer.
Gelukkig heeft deze de Tweede Kamer al gepasseerd.
De voorzitter:
Nog één keer, mevrouw Sap.
Mevrouw Sap (GroenLinks):
Ik heb een laatste vraag. Stel dat die harde ondergrens er wel geweest
zou zijn. Vindt de minister dan dat in het onderhavige geval de
kliniek door die grens gezakt zou zijn?
Minister Klink:
Ik moet het op dit moment doen met de criteria die nu gehanteerd
worden. Ik heb de norm die ik zo even noemde nog niet. Ik gaf deze
slechts als mogelijke illustratie. Mevrouw Sap moet mij hier serieus
in nemen. Het gaat niet alleen om dit probleem, maar ook om de
niveau-indeling van de IC's en om de vraag wat te doen bij operatieve
processen en bij het bestrijden van mogelijke infecties. Dat punt doet
zich nu voor bij de IJsselmeerziekenhuizen. Op al die punten
constateer ik al een poos dat er in feite harde normen, die niet
zozeer de kwaliteit maar wel de veiligheid preciseren, ontbreken. De
Voedsel en Waren Autoriteit, bijvoorbeeld, kan teruggevallen op vele
normen. Sommige daarvan zijn gesteld door Europa, andere door
Nederland zelf. Daar waar er echter met mensen wordt omgegaan, in de
gezondheidszorg, kunnen wij slechts leunen op veldnormen die
vervolgens in thematisch toezicht terugkeren. Dat vind ik eerlijk
gezegd een leemte die zich aftekent in de gezondheidszorg. In deze
casus word ik hier opnieuw mee geconfronteerd. Daarom vind ik dat wij
naar die normen toe moeten. Ik zeg nadrukkelijk "wij", want ook het
gezag van de Kamer is nodig.
Daar zit mijn ongemak; dat leest mevrouw Sap inderdaad goed in mijn
beantwoording over deze casus. Wij hebben die normen niet klip en
klaar, kristalhelder geformuleerd.
De heer Van Gerven (SP):
De minister spreekt over normen en wil die verder preciseren. Ik denk
dat het niet alleen om normstelling gaat. Ik denk dat er in dit geval
genoeg instrumenten zijn voor de inspectie om handelend op te treden.
Ik heb zojuist al gezegd dat ik het volstrekt onvoldoende vind wat zij
heeft gedaan. Dat blijkt ook uit het feit dat de kliniek vrijwel
onmiddellijk is gesloten met het nieuwe bestuur. Er was wel degelijk
iets aan de hand. Dit blijkt ook uit rapporten. Mijn punt is het
volgende. De minister kan wel allerlei regels uitvaardigen, maar wat
moet je doen als de inspectie niet op orde is? Er zijn 100
inspecteurs, er zijn 300 instellingen en er werken 800.000 mensen in
de zorg. Hoe moeten de inspecteurs alles wat misgaat controleren,
naast het feit dat er de komende jaren nog 15% wordt bezuinigd op de
inspectie? Hoe kan de minister een en ander met elkaar rijmen?
Minister Klink:
Ik stel deze vraag op prijs, want dit is een belangrijke vraag. Ook
daarom vind ik minimumnormen van betekenis. Op het moment dat je de
norm hebt gesteld, hoef je niet voortdurend thematische onderzoeken te
doen naar hoe het er in algemene zin in instellingen voorstaat. Wil je
je een beeld vormen, dan moet je tientallen instellingen meenemen. Dat
zie je ook bij alle operaties rondom thematisch toezicht die de
inspectie toepast, of het nu de niveau-indeling is van de IC, of het
postoperatieve of preoperatieve proces, of in dit geval de
dwangtoepassing, men gaat heel veel instellingen langs om zich een
beeld te vormen. Vervolgens worden tekortkomingen gesignaleerd, wordt
er verzocht om een plan van aanpak en moet men bekijken in hoeverre
het plan van aanpak geïmplementeerd wordt. Dan komt er weer een
thematisch onderzoek dat veel tijd en veel menskracht kost. Op het
moment dat de Kamer en ik een norm hebben gepreciseerd en hebben
gezegd waaraan men moet voldoen, kun je met een enkele steekproef
volstaan. De heer Van Gerven kan erop rekenen dat op het moment dat de
inspectie handhavend optreedt op basis van zo'n norm, dit snel
inzichtelijk is in het veld. Daar gaat waarschijnlijk meer dwingend
normstellend vermogen van uit, dan van het thematisch toezicht dat wij
nu kennen, ook al blijft dat noodzakelijk.
Ik heb nog een punt over de inspectie. Als de heer Van Gerven kijkt
waar de inspectie vandaan komt, dan ziet hij dat men in het verleden
vaak reactief optrad op basis van meldingen en dat er nu een
proactieve lijn wordt gekozen, ook in dit kader. De heer Van der Vlies
wees er zojuist op, waarschijnlijk niet ten onrechte. Over de
dwangtoepassingen kan ik niet anders dan constateren dat de inspectie
vorig jaar in haar meerjarenplan heeft gemeld dat dit onderwerp
prioriteit wordt. Het gaat om kwetsbare groepen, dus ook om toepassing
van de Wet BOPZ. Vervolgens heeft de inspectie in de uitwerking
aangegeven dat zij met kwaliteitsindicatoren komt -- over
transparantie gesproken -- die breed inzichtelijk maken waar men als
het ware over de scheef gaat of ontoereikende zorg biedt. Vervolgens
heeft zij gezegd dat thematische onderzoeken de komende jaren telkens
weer herhaald zullen worden, teneinde permanent een beeld te vormen
van datgene wat er in de sector gebeurt. Als de heer Van Gerven zegt
dat de inspectie te traag optreedt of te reactief, dan kan ik niet
anders dan constateren dat de omslag die wij in bredere zin aan het
maken zijn naar een proactieve en meer helder normstellende inspectie,
zich ook op dit domein aan het aftekenen is. Dit zeg ik niet alleen om
het debat met de heer Van Gerven te winnen. Ik vind dit ook
gerechtvaardigd naar de inspectie toe, die het verdient dat hier een
keer publiekelijk melding wordt gemaakt van de omslag die zij op dit
moment intensief aan het maken is. Ook dit verdient niet zozeer een
compliment, maar in elk geval ondersteuning.
De heer Van Gerven (SP):
Er moet een andere omslag worden gemaakt. De normstelling moet er wel
zijn, maar het is zeer belangrijk dat de inspectie ook genoeg
capaciteit heeft en genoeg mensen om erop af te gaan. Je kunt niet
alles op papier beredeneren en zo kijken of het goed gaat. De
inspectie is op afstand komen te staan vergeleken met een aantal jaren
terug. Zij moet gewoon weer naar de instellingen toe. Daarvoor moeten
er genoeg mensen zijn. Mijn punt is dat de minister de komende jaren
15% gaat bezuinigen. Wat betekent dit voor de capaciteit voor
bijvoorbeeld de GGZ? Hoeveel psychiaters zijn er in dienst van de
inspectie? Hoeveel mensen zijn daadwerkelijk bezig met de GGZ? Je hebt
daarvoor ook genoeg mensen nodig.
U kiest voor meer regelgeving en voor meer normstelling. Echter, als
men niet naar de instelling toe kan en niet kan handelen, dan werkt al
die regelgeving niet.
Minister Klink:
Ten eerste wijs ik erop dat wij de inspectie hebben ontzien bij de
bezuinigingen. Daarover hebben wij al verschillende keren met elkaar
gesproken. Ten tweede: als er een norm is, kun je steekproefsgewijs
handhaven en vervolgens dwingend optreden. De politie doet niet
anders. De politie staat niet op elke hoek van de straat om te
controleren of er iemand door rood licht rijdt. Mijn punt is dat het
opportuniteitsbeginsel geldt voor het Openbaar Ministerie en voor de
politie op grond van de veronderstelling en de wetenschap dat er
onvoldoende capaciteit is om iedereen altijd in de gaten te houden of
te spotten. Dat moeten wij trouwens ook niet willen. Daarom wordt er
geselecteerd en dat kan als er een heldere en inzichtelijke norm is.
Het opleggen van een sanctie bij overtreding heeft een normversterkend
effect voor derden. Op die manier zou men in de gezondheidszorg veel
beter en preciezer kunnen werken dan nu het geval is. Bij gebrek aan
normen moet veel menskracht worden ingezet. Er moeten dan mensen via
thematisch onderzoek allerlei instellingen langsgaan om te controleren
wat de situatie is. Vervolgens kunnen zij aanbevelingen doen. Die
route vind ik echter te traag. Men moet sneller, preciezer en
adequater kunnen werken. Zo-even werd gezegd: ik proef bij u ook
ongemak bij het bespreken van deze casus. Dat ligt dan aan wat ik
zojuist aangaf.
Voorzitter. In de periode mei-juni zijn dus verschillende instellingen
onderzocht in het kader van thematisch toezicht op separatie. Ik heb
mij ervan vergewist of gevallen bekend zijn waarbij je inderdaad moet
constateren dat men met de zorg als het ware door de bodem van
veiligheid gaat. Van de inspectie heb ik begrepen dat de situatie bij
AMC De Meern veruit het slechtst was. Er is daarnaast groep van een
beperkt aantal instellingen dat op een aantal punten, maar op veel
minder punten dan bij AMC De Meern, toch een onvoldoende scoort. Die
instellingen krijgen ook te maken met het verzoek van de inspectie om
de desbetreffende punten aan te pakken. De inspectie ziet geen
aanleiding om de instellingsverantwoordelijkheid over te nemen en om
actief in grijpen in de zin dat instellingen gesloten zouden moeten
worden.
Ik wil vervolgens iets zeggen over het traject van GGZ Nederland. Het
doel ervan is om het aantal dwangtoepassingen te verminderen. In 2006
waren er signalen waaruit bleek dat het aantal separaties in Nederland
te hoog was. Psychiatrische patiënten zouden vaker in een isoleercel
belanden, omdat zij overlast veroorzaakten. Het opsluiten zou worden
gebruikt als een strafmaatregel. Naar aanleiding van die signalen
startte GGZ Nederland met het project Dwang en drang met als doel tot
het eind van 2008 het aantal separaties met 10% per jaar te
verminderen. Het in gang zetten van een cultuurverandering bij het
toepassen van dwang- en drangmaatregelen vormt de belangrijkste pijler
van het project. Het gaat daarbij om verandering van het beheersen van
situaties en het voorkomen van escalaties. Bij dit veranderingstraject
werkt GGZ Nederland samen met cliënten en met
familievertegenwoordigers van het landelijk platform GGZ. Inmiddels is
zichtbaar dat het aantal dwang- en drangmaatregelen afneemt, terwijl
in deze periode meer gedwongen opnames hebben plaatsgevonden. Bij een
bepaald aantal gedwongen opnames zie je dus dat het aantal dwang- en
drangmaatregelen vermindert.
Om meer zicht te krijgen op het aantal toepassingen van dwang en drang
en op de duur van de maatregel is voor de deelnemende instellingen de
Argus dataset ontwikkeld. Ook in de richting van mevrouw Bouwmeester
zeg ik alvast dat het project Dwang en drang de komende jaren zal
worden voortgezet. De voorlopige resultaten laten zien dat bij ruim
50% van de registrerende afdelingen de duur van de separaties is
teruggebracht. Het aantal separaties neemt minder snel af. Dus het
aantal separaties neemt minder snel af dan de duur ervan. Bij alle 42
projecten worden positieve veranderingen gemeld. Men noemt: de
bewustwording bij medewerkers rond de urgentie van het thema en een
duidelijk waarneembare attitudeverandering. Op 11 december organiseert
GGZ Nederland een congres waarop de resultaten van het traject zullen
worden gepresenteerd.
Ik kom vervolgens toe aan beantwoording van de vragen van de
verschillende leden voor zover ik daarop niet met mijn algemene
inleiding ben ingegaan. Ik meen overigens dat ik daarmee al op veel
vragen ben ingegaan.
Mevrouw Van Miltenburg vroeg wat de bevindingen zijn van de
patiëntenvertrouwenspersonen. Ik heb al aangegeven dat ik het
belangrijk vind om die bevindingen te bezien in combinatie met het
onderzoek dat thans door de inspectie wordt uitgevoerd. De
patiëntenvertrouwenspersonen worden dringend uitgenodigd om hun
gegevens te verstrekken. Ik zal de inspectie vragen om het
diepteonderzoek, waar ook de heer Van der Vlies naar vroeg, voor haar
rekening te nemen.
Over het terugdringen van separaties heb ik gesproken. Mevrouw Agema
zei dat ongeveer een derde meedeed aan Dwang en drang. Echter, 70% van
de instellingen doet mee aan het traject van Dwang en drang dat ik
zo-even noemde.
De heer Van Gerven heeft gesproken over de situatie rond Alex. Hij
vroeg waarom Alex nu wel uit de isoleer is. De inspectie heeft direct
na de Netwerk-uitzending alle gegevens opgevraagd over het
behandelbeleid dat in Amsterdam rond Alex is ingezet. Hierbij is
vermeld dat de nadruk moet liggen op de vraag of er alternatieven voor
hem zijn. Kennelijk zijn die alternatieven recent toch gevonden. De
inspectie beoordeelt op dit moment hoe dat in dit geval mogelijk is.
Voorts vroeg de heer Van Gerven naar een onderzoek, zelfs een
parlementair onderzoek. Ik gaf zo-even aan dat de inspectie in het
kader van het project Dwang en Drang -- of in elk geval verbonden
daarmee, want ook het project Dwang en Drang maakt deel uit van de
blokken waar De Meren zo slecht op scoorde, dus het is een onderdeel
van het toetsingskader van de inspectie -- vanaf het voorjaar tot diep
in de zomer onderzoek heeft gedaan bij 39 instellingen. Tegelijkertijd
heeft de inspectie in haar meerjarenplan aangegeven dat ook in de
komende jaren thematische onderzoeken telkens deel zullen uitmaken van
haar programma, vanuit de prioriteit voor kwetsbare groepen. Ik ben er
dus van overtuigd dat wij in de komende jaren van de inspectie ook
veel gegevens rond de dwangtoepassingen zullen ontvangen.
Van verschillende kanten is gevraagd naar het tekort aan personeel.
Uit onderzoeksgegevens blijkt dat de totale ggz-sector op dit moment
geen grote problemen heeft op de arbeidsmarkt, voor zover het
verpleegkundigen en sociaal agogen betreft. Hierbij moet worden
aangetekend dat het gaat om een algemeen beeld en dat bepaalde
instellingen wel degelijk te maken kunnen hebben met
personeelstekorten. Dat kan te maken hebben met een gebrek aan aanbod,
maar het kan ook te maken hebben met een gebrek aan
wervingsmogelijkheden en potentiële wervingskracht van de
instellingen. Het is om die reden dat de inspectie daar aandacht voor
gevraagd heeft, ook bij De Meren.
Mevrouw Bouwmeester heeft gesproken over het als voorbeeld nemen van
vijf van de best functionerende instellingen. Inderdaad heb ik aan de
inspectie gevraagd om een beeld te vormen van de 39 instellingen die
er positief uitspringen. Ik vind de verschillen tussen de instellingen
groot, te groot. Tegelijkertijd geeft dat echter ook aan dat de
instellingen die achter blijven kennelijk veel te leren hebben van de
top van de 39 instellingen die wij nu in beeld hebben. Wij zullen
bekijken op welke wijze deze instellingen inderdaad een
voorbeeldfunctie kunnen vervullen. Ik wil gaarne bezien in hoeverre
deze zaak actief door ons kan worden opgepakt. Ik zal tegelijkertijd
ook bekijken in hoeverre er uit de aanwezige contrasten normen zijn te
formuleren die wijzen in de zo-even door mij genoemde richting.
De heer Van der Vlies vroeg of er in november een geaggregeerd beeld
in de vorm van een rapportage komt en of die openbaar wordt. Ook de
heer Van der Ham vroeg daarnaar. Die gegevens worden inderdaad
geaggregeerd gepresenteerd, maar ook individueel op internet gezet,
zodat iedereen, ook de relaties en familierelaties van patiënten, ook
ik als minister en als privépersoon en ook de parlementariërs, kennis
kunnen nemen van de gegevens per instelling. Iedereen kan zich daar
dus een beeld van vormen. "Geaggregeerd" wil zeggen dat wij onze
lessen trekken uit het totaalbeeld dat ontstaat. Vandaar dat met de
rapportage een kabinetsreactie zal worden meegezonden.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Ik ben erg blij met de toezegging van de minister dat hij vijf
"kopinstellingen" als voorbeeld wil gebruiken om de hele sector op een
hoger plan te krijgen. Graag krijg ik voor de begrotingsbehandeling
schriftelijk van de minister te horen op welke manier hij deze zaak
concreet vorm wil geven.
Minister Klink:
Die toezegging wil ik graag doen. Ik zal schriftelijk melden op welke
wijze wij daar gebruik van zullen maken.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD):
Ik reageer een beetje laat, omdat ik letterlijk met stomheid geslagen
was, op uw reactie op mijn inbreng. U spreekt de hele tijd over het
stellen van een ondergrens. Dat moet gebeuren en dat klinkt goed in de
oren. Maar blijkbaar gaat het dan alleen om het gevaarscriterium. Ik
heb geprobeerd om normen aan te geven voor situaties die ik echt
onaanvaardbaar vind: mensen die nooit naar een toilet kunnen, altijd
hun behoefte op een kartonnen po moeten doen en niet naar buiten
komen, want mensen in de separeer komen niet naar buiten. Poep aan de
muren, onhygiënische omstandigheden die in niet een gezin in Nederland
getolereerd moeten en mogen worden, maar blijkbaar in de ggz wel. U
reageert er helemaal niet op. U zegt over de signalen van de
vertrouwenspersonen: ik laat de inspectie er nog wel even naar kijken.
Maar u zegt er zelf helemaal niets over. Ik vind dat echt
ongelooflijk. Dit kan toch gewoon niet in ons land? Ik zou uit de mond
van de minister van Volksgezondheid graag horen dat u echt vindt dat
dit niet kan in instellingen waarover u de baas bent.
Minister Klink:
Nu vraagt u toch naar de bekende weg, mevrouw Van Miltenburg. Ik
signaleer die feiten en begin vervolgens met de mededeling dat
separeren alleen kan bij een gevaarzetting voor de cliënt dan wel voor
de medebewoners, de behandelende artsen en anderen die een
behandelrelatie met de betrokkene hebben. U gelooft toch niet dat, als
ik deze gegevens verneem, ik vervolgens zeg dat wij het maar bij een
enkele ondergrens laten? Dat heb ik helemaal niet gezegd. Mijn punt is
dat ik met betrekking tot de veiligheid ondergrenzen wil stellen
waarop gehandhaafd wordt via het nieuwe bestuurlijke instrumentarium
van de inspectie. Dat betekent helemaal niet dat de andere normen die
u noemt rondom hygiëne en de gebouwelijke staat van een isoleercel of
van een isoleerplaats vervolgens terzijde zouden worden geschoven. Hoe
komt u daarbij? Natuurlijk blijven die gelden en natuurlijk gaat de
inspectie daarop toezien. Sterker nog, rondom al die zaken zullen wij
de transparantie de komende jaren alleen maar vergroten, zodat het
inzichtelijk is voor de inspectie, voor de patiënten en voor de
familieleden en zodat er publieke verontwaardiging kan ontstaan op het
moment dat daarvan wordt afgeweken. Ik weiger mij in de hoek te laten
drukken als degene die er niet met verontwaardiging kennis van zou
nemen dat instellingen niet aan die normen voldoen. Ik ben uit op een
instrumentarium dat de inspectie veel meer kracht geeft om het te
handhaven. Daarom ben ik op zoek naar twee dingen. Ten eerste zoek ik
ondergrenzen voor de veiligheid die absoluut gelden, zodat wij niet
met inschattingen te maken hebben, maar met vaststellingen daarvan.
Ten tweede zoek ik een op de andere geldende normen proportioneel
toegesneden handhavingsinstrumentarium. Ik ben daarnaar op zoek vanuit
dezelfde verontwaardiging die u zo-even aan de dag hebt gelegd.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD):
Dan trek ik het toch nog wat breder. Het doet mij deugd dat u die
emotie nu wel toont, maar ondertussen is er nog een heel ander
probleem in de samenleving. Ik acht de inspectie zeer hoog, maar ik
weet niet of het, ook voor haar geloofwaardigheid, handig is dat zij
nu zelf dat onderzoek verricht. Laat dat door een onafhankelijke derde
doen. Het hoeft niet een diepgaand maanden durend onderzoek te zijn,
maar laat ook eens even kijken hoe een buitenstaander het optreden van
de inspectie beoordeelt, juist om in de toekomst de geloofwaardigheid
van de inspectie op het niveau te houden waar die hoort te zijn,
namelijk zeer hoog.
Minister Klink:
Die verontwaardiging over de situatie die zich aftekende, was er al. U
daagt mij ertoe uit om hier nog eens publiekelijk te doen blijken dat
die verontwaardiging er is, uitgaande van een veronderstelling dat die
afwezig zou zijn. Daar neem ik afstand van. Dat heb ik nu inmiddels
drie keer gezegd, dus dat zal wel duidelijk zijn. Naar mijn stellige
overtuiging -- ik heb mij daar de afgelopen dagen behoorlijk van
vergewist -- heeft de inspectie de afgelopen maanden 39 instellingen
op een intensieve manier bekeken. Men is vervolgens op een adequate en
in elk geval buitengewoon zorgvuldige manier bezig zich daarvan een
beeld te vormen. Tegelijkertijd constateer ik dat de inspectie op
basis van de gegevens van de patiëntenvertrouwenspersonen uit een
quickscan, een eerste ronde langs een aantal
patiëntenvertrouwenspersonen waaruit een bepaald beeld oprijst,
buitengewoon geïnteresseerd is welk beeld dat met zich brengt. Men wil
dat combineren met het onderzoek dat op dit moment loopt. Dan gelooft
u toch niet dat ik nu al de conclusie zou moeten trekken -- dan
refereer ik even aan uw woorden -- dat de inspectie deel van het
probleem is? Daar neem ik afstand van.
Ik heb zo-even het ongemak bij mijzelf geïllustreerd inzake het
handhavingsinstrumentarium, maar er zit bij mijn geen ongemak bij de
vraag of de inspectie zich op een toegewijde manier een beeld kan
vormen van de situatie in deze sector. Met dat laatste is men wel
degelijk bezig.
Daarbij kunnen betrokken worden de gegevens van de
patiëntenvertrouwenspersonen. Vandaar ook mijn oproep in de richting
van de stichting om de gegevens bij de inspectie in te brengen, en
mijn oproep aan de inspectie om die gegevens bloedserieus te nemen en
te bekijken in hoeverre dat tot aanvullend onderzoek moet leiden. Het
kan zijn dat de inspectie tot de conclusie moet komen dat er bij de 39
instellingen die onderzocht zijn, zaken niet naar boven zijn gekomen
die wel via de stichting bekend zijn. Als dat zo is, zal de Kamer
daarover berichten. In dat geval moeten wij bekijken in hoeverre het
onderzoek van de inspectie verbeterd kan worden. Ik loop niet weg voor
een eventueel vervolgonderzoek door derden om te zien in hoeverre zij
dat adequater kunnen.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD):
De minister laat zich niet door mij in een hoek drukken. Ik laat mij
niet door de minister in een hoek drukken als hij zegt dat ik heb
gesuggereerd dat de inspectie onderdeel is van het probleem. Ik heb
gezegd dat de inspectie onderdeel uitmaakt van het hele systeem.
Immers, zij moet toezicht houden. Het is handig als van buitenaf wordt
bekeken of het systeem wel voldoende werkt. De minister heeft er een
ander oordeel over. Ik zal dat in mijn overwegingen betrekken.
Mevrouw Agema (PVV):
Er is een relatie tussen isoleren en verslechtering van de toestand
van de patiënt. Isoleren kan zelfs leiden tot krankzinnigheid. Ik heb
daarom gevraagd om niet langer het aantal separaties bij te houden,
maar de duur ervan. Twee maal een separatie van een dag is gunstiger
dan één separatie van een week. Moeten wij niet overgaan tot dat
andere systeem?
Minister Klink:
Er is al het nodige in gang gezet. Wij analyseren vandaag niet voor
het eerst dat verbeteringen mogelijk zijn bij dwangtoepassingen.
Vandaar Dwang en Drang, vandaar de intensivering van de thematische
onderzoeken van de inspectie. Mevrouw Agema vraagt mij om een norm op
grond waarvan separatie nooit langer mag duren dan een bepaalde
periode. Dat kan niet, omdat het enorm persoonsgebonden is. Er zit wel
een limiet aan het motief om te separeren. Het mag alleen als er
gevaarzetting is voor derden of voor de persoon in kwestie.
Mevrouw Agema (PVV):
Dat is niet wat ik bedoel. Het beleid is gericht op het terugdringen
van het aantal separaties. De minister noemt 10%. Mevrouw Bouwmeester
wil tot het minimale komen. Is het niet veel meer in het belang van
cliënten om niet het aantal separaties, maar het aantal dagen terug te
dringen? Twee separaties van een dag zijn gunstiger dan één van een
week.
Minister Klink:
Dan had ik u inderdaad verkeerd begrepen, sorry. De eerste uitkomsten
van Dwang en Drang geven aan dat het aantal separaties nog niet zo
heel snel daalt, maar dat dat wel geldt voor de duur van de
separaties. Het wordt wel degelijk ook apart gemeten. Mevrouw Agema
wordt op haar wenken bediend. Wat zij wenst, gebeurt nu al.
Staatssecretaris Bussemaker:
: Voorzitter. Een van de redenen dat wij dit debat hebben over fixeren
is het feit dat zich de afgelopen jaren een aantal calamiteiten,
welgeteld zeven, heeft voorgedaan als het gaat om het gebruik van
onrustbanden, calamiteiten met een dodelijke afloop. In het debat met
de minister ging het met name over dat ene geval bij een
ggz-instelling; mijn verhaal zal met name gaan over fixatie en het
gebruik van de Zweedse band bij langdurige-zorginstellingen. Die zeven
gevallen zijn er zeven te veel. Het toezicht daarop is dan ook
onmiddellijk verscherpt. Alle zorginstellingen in de langdurige zorg
en ook alle ziekenhuizen hebben daarover een waarschuwing gekregen.
Los van deze calamiteiten is het gebruik van de Zweedse banden in
Nederland te hoog. Het gebruik van vrijheidsbeperkende middelen is
relatief hoog, te hoog in Nederland. Daarom ben ik samen met de
Inspectie bezig het gebruik van onrustbanden structureel terug te
dringen. Ik ben het dan ook eens met mevrouw Wiegman die zei dat
extreme fixatie en verantwoorde zorg met elkaar op gespannen voet
staan. Verschillende sprekers hebben opgeroepen terughoudend te zijn
bij het gebruik van dit soort vrijheidsbeperkende middelen. Ik ben het
daarmee eens. Vaak wordt het gebruik van die middelen gelegitimeerd
door te zeggen dat er anders valgevaar is. Dat is ook zo: als je
mensen iets meer fixeert, is er een risico dat ze vallen. Maar laten
wij daarbij in ogenschouw nemen dat ook onrustbanden als hulpmiddel
zelf gevaarlijk zijn, want daar hebben wij de calamiteiten van gezien:
mensen kunnen ook overlijden als gevolg van verkeerd gebruik van zo'n
band. De vraag is ook of het middel effectief is om letsel als gevolg
van vallen te voorkomen. Het blijkt namelijk dat mensen die niet
worden gefixeerd weliswaar iets vaker vallen, maar over het algemeen
geen ernstiger letsel hebben dan mensen die wel worden gefixeerd.
Het veranderen van de bestaande praktijk is niet eenvoudig, maar is
wel mogelijk. Maar dat is niet iets wat je van de ene op de andere dag
doet. Ik verwijs naar wat mevrouw Wiegman daarover heeft gezegd: het
gaat om een attitudeverandering, om een cultuurverandering, waarbij de
overheid voorwaardenscheppend is, en waarbij veranderingsprocessen
alleen kunnen plaatsvinden als wij dat samen met de instellingen en de
medewerkers op de werkvloer doen en als dat ook wordt besproken met de
familie. De familie denkt nog wel eens: vreselijk als mijn vader of
moeder of een ander familielid zou vallen. Het is logisch dat je
eerste intuïtie dan zegt dat je dat wilt beperken. Maar ik zeg dat die
beperking misschien ogenschijnlijk meer veiligheid biedt, maar dat het
letsel daardoor niet geringer is.
De vraag is hoe wij dat doen, dus hoe wij vorm geven aan het scheppen
van voorwaarden. Dat doen wij op drie manieren: het Programma zorg
voor beter, andere wetgeving en toezicht door de IGZ. Verschillende
woordvoerders hebben verwezen naar Zorg voor beter, maar ook gevraagd
wat dat betekent. Wat zijn de alternatieven waarmee instellingen en
medewerkers die fixatie kunnen voorkomen of in ieder geval kunnen
beperken? Als het gaat om fixatie in bed kan het dat een bed wordt
gebruikt dat niet alleen omhoog kan, maar ook naar beneden.
Eigenlijk is de beste manier om vallen te voorkomen ervoor zorgen dat
iemand niet meer kan vallen en dat iemand zo laag ligt dat er geen
gevaar dreigt, ook als iemand uit bed komt. Een alternatief voor
fixatie wegens onrust en agressiviteit kan ook een boxbed zijn, met
spijlen of van plexiglas. Een alternatief voor fixatie wegens
valgevaar overdag kan een veilige woonomgeving zijn, die wordt
verkregen door goede verlichting, een goed loopcircuit, waarbij
obstakels worden verwijderd, en het gebruik van belmatten. Er zijn in
domotica tal van nieuwe manieren om heel snel te signaleren wanneer
mensen uit bed komen, uit bed vallen, of anderszins ergens komen waar
gevaar dreigt of waar zij niet moeten komen.
Een alternatief voor fixatie bij onrust en agressiviteit ligt ook in
een andere manier van zorgen voor mensen -- dan gaat het alweer over
die cultuurverandering -- namelijk door veel meer een beroep te doen
op wat mensen nog wel kunnen en een evenwichtig ritme op te bouwen.
Andere voorbeelden zijn een loopcircuit in de tuin, een goed
activiteitenaanbod, een halfopen, prikkelarme ruimte voor mensen die
snel onrust voelen, en een langzamer ritme als dat soms nodig is. Maar
er moet geprobeerd worden een dag zo te vullen dat bewoners, wanneer
zij verondersteld worden rust te nemen, gemakkelijker in staat zijn om
zelf die rust te organiseren. Er zijn dus tal van manieren om daarbij
te helpen. Andere manieren zijn voldoende hulp bij het toiletbezoek en
het gebruik van heupbeschermers ofwel Safe Hips, die mensen in ieder
geval beschermen als zij vallen. Kortom, er zijn tal van manieren
waarop naar alternatieven gekeken wordt. Ik wil ernaar toe dat voor
iedere cliënt een risico-inventarisatie wordt gemaakt waarin staat
waartegen men iemand precies wil beschermen en hoe dat gedaan moet
worden. Dat maakt onderdeel uit van het zorgverbeterprogramma.
De tweede pijler is de wetgeving. Onder anderen de heer Van der Vlies
verwees daarnaar. Ik ben van mening dat er ook andere wetgeving nodig
is, vooral voor de groep in de psychogeriatrie en voor mensen met een
verstandelijke beperking. Daar is -- dat weten de Kamerleden ook --
een apart wetsvoorstel voor in voorbereiding: Zorg en Dwang. Ik hoop
dat het nog dit jaar naar deze Kamer gestuurd kan worden. Ik wil
daarmee naar een situatie waarin ieder gebruik van een ingrijpende
maatregel zoals een onrustband, dient te zijn beschreven in een
zorgplan dat multidisciplinair is besproken. Dat betekent dat nooit
meer één persoon mag bepalen dat er een Zweedse band gebruikt wordt;
dat moet altijd door mensen van verschillende disciplines besproken
worden. Hierdoor worden medewerkers ook gedwongen om te kijken naar en
na te denken over mogelijke alternatieven. In tegenstelling tot de
huidige Wet BOPZ, hoop ik dat wij met Zorg en Dwang expliciet kunnen
bepalen dat maatregelen als fixatie alleen zijn toegestaan als alle
andere alternatieven zijn uitgeput en er anders ernstig nadeel dreigt
voor de cliënt, waarbij zorgaanbieders een en ander transparant moeten
gaan maken in het zorgplan. De reden om vrijheidsbeperking in
langdurige zorg toe te passen is immers anders dan in het BOPZ-regime.
Wij horen al heel lang klachten van mensen dat de Wet BOPZ niet is
toegesneden op die specifieke problematiek in de psychogeriatrie en de
zorg voor verstandelijk gehandicapten. Het effect daarvan moet zijn
dat de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen zoals fixatie, een
bewuste keuze wordt, dat altijd gekeken wordt naar de
risico-inventarisatie en dat er terughoudend gebruik van wordt
gemaakt, zodat de vanzelfsprekendheid die je nu op dat punt nog ziet
in de zorgverlening zo veel mogelijk vermeden wordt.
Mevrouw Joldersma (CDA):
Ik ben het helemaal met u eens over dat uitgangspunt. Wij hebben heel
veel onderzoeksrapporten van de inspectie gehad over de risico's van
fixatie, waarin heel veel waarschuwingen zijn afgegeven over het
gebruik van dit middel in de praktijk. Eigenlijk geeft de inspectie
zelf ook aan dat zij vreselijk vaak gewaarschuwd heeft, maar dat die
waarschuwingen blijkbaar niet door de instellingen worden opgepakt. In
het huidige protocol voor middelen en maatregelen in verpleeghuizen
staat al precies wat u wilt, namelijk dat het alleen in uiterste
gevallen mag worden toegepast. Dit terwijl wij moeten constateren dat
het toch niet gebeurt. Hoe krijgen wij nu voor elkaar dat de dingen
die wij willen, ook gaan gebeuren?
Staatssecretaris Bussemaker:
Dat is een goede vraag. Dit is een verandering die je niet
een-twee-drie voor elkaar krijgt. Het feit dat wij het hier zeggen en
het in een beleidsnota opnemen en dat vervolgens de inspectie het ook
nog een keer zegt, wil nog niet zeggen dat het dan allemaal geregeld
is.
Ik kom ook in verpleeghuizen waarin men aangeeft dat zij het wel heel
graag willen, maar dat zij de familie die het per se niet wil, niet
kunnen overtuigen. Ik denk dat wij een begin maken door met elkaar de
discussie te voeren. Wij doen dat via de drie pijlers. Ik was net bij
de derde pijler: de rol van de inspectie. De afgelopen maanden heeft
de inspectie intensieve activiteiten ondernomen om samen met het
programma Zorg voor beter en het wetsvoorstel -- dat is een unicum en
helemaal geen aparte op deze problematiek toegespitste wetgeving -- de
voorwaarden te creëren en te helpen om dat debat en die discussie op
gang te krijgen en dat zal zij de komende tijd ook doen.
Mevrouw Joldersma (CDA):
Ik ben erg voor debat en discussie, maar het gaat mij om de
protocollen, om de dingen die wij al op papier hebben gezet. Ik heb
alles over de fixatie doorgelezen. Er staat heel simpel dat, als je
dat toepast, je het sleuteltje bij de hand moet hebben. Dat soort
banale dingen schijnt in de praktijk niet te gebeuren, want anders
overlijden mensen daar niet aan. Wat wij daarnaast nog willen is
allemaal heel mooi en belangrijk, maar wij moeten met de minimale
voorwaarden beginnen: dit sleuteltje moet in de buurt zijn.
Staatssecretaris Bussemaker:
Daarover ben ik het met mevrouw Joldersma eens. Ik weet ook van
incidenten waarbij men er toch even niet goed op heeft gelet wat wel
of vooral niet in de buurt moest zijn om een calamiteit te voorkomen.
Laat mij even de rol van de inspectie uitleggen; dan zal blijken dat
hier een strengere handhaving aan vastzit. Daarmee kun je dan een heel
concreet begin maken. Wij hebben dan ook afgesproken dat de
veranderingen die wij willen bereiken, door de inspectie worden
ondersteund en de komende tijd worden versterkt door concrete acties.
Vorig jaar heeft de IGZ al 80 instellingen bezocht in het kader van
een campagne voor het terugdringen van vrijheidsbeperkende
maatregelen. Ik denk dat daar ook een effect van uitgaat. Dat betekent
dat in ieder geval bij die instellingen de discussie op gang komt en
de bewustwording wordt versterkt. Dat blijkt ook uit die campagne.
De inspectie heeft ook gekeken naar instellingen die het goed doen en
een lijst aangelegd van goede voorbeelden die kunnen dienen als
alternatief voor minder ingrijpende maatregelen. Dat vind ik zelf heel
belangrijk. Mevrouw Bouwmeester vroeg naar de koploperspositie in het
kader van de ggz, maar iets soortgelijks kun je ook heel goed bij de
langdurige zorg doen. Sterker nog, ik bepleit al veel langer dat de
instellingen binnen de sector elkaar meer moeten gebruiken en door
intervisie of anderszins veel meer moeten leren van instellingen die
een succesvol beleid voeren. Op 18 november organiseert de inspectie
een groot congres waarop de goede voorbeelden besproken zullen worden.
Daarbij zullen ook verzorgenden, verpleegkundigen en leidinggevenden
uit beide sectoren aanwezig zijn. Ik zal er zelf overigens ook zijn.
In het werkplan van de inspectie voor 2009 wordt het terugdringen van
vrijheidsbeperking opnieuw een heel belangrijk onderwerp. Alles wat ik
nu heb gezegd zal dus ook in 2009 voortgang krijgen. De inspectie
heeft zich specifiek beziggehouden met calamiteiten die zich het
afgelopen jaar hebben voorgedaan, met name rond de Zweedse band. Naast
concrete acties gericht op individuele instellingen heeft de inspectie
ook een circulaire verspreid aan alle instellingen in de langdurige
zorg, inclusief de ziekenhuizen en de instellingen die onder de Wet
BOPZ vallen. Je kunt bang zijn dat dit ergens onder in een la
verdwijnt, maar ik meen dat al deze maatregelen bij elkaar bijdragen
aan die verbetering. Dat geldt ook voor het debat dat hier en in de
krant wordt gevoerd. In die circulaire wordt nogmaals gewezen op de
grote risico's die verbonden zijn aan onrustbanden en worden
maatregelen genoemd en alternatieven geboden.
De IGZ heeft tot slot ook nog het handhavingsbeleid aangescherpt. Zij
heeft althans duidelijk gemaakt dat te gaan doen. Op 18 november wordt
op het congres het handhavingsplan voor de verpleeg- en
verzorgingshuizen en voor de verstandelijk gehandicapten
gepresenteerd, waarin het terugdringen van vrijheidsbeperkende
maatregelen centraal staat.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Er zijn instellingen die een goed voorbeeld geven van fixatiebeleid.
Kun je dan niet stellen dat die Zweedse band geen toegevoegde waarde
heeft en moet verdwijnen? Als een extra prikkel, om instellingen te
stimuleren zich op andere vormen van fixatie of, beter nog,
alternatieven voor fixatie te richten?
Staatssecretaris Bussemaker:
Ja, dat kun je het beste doen. Mijn doel is om samen met de inspectie
te bereiken dat in 2011 de Zweedse banden uitgebannen zijn, behalve in
incidentele gevallen waarin zij met zeer grote terughoudendheid moeten
worden gebruikt. Wij moeten inderdaad af van de vanzelfsprekendheid
waarmee de Zweedse banden nu nog worden gebruikt. Dat is een
belangrijke doelstelling, ook in mijn beleid. Alles wat ik nu heb
genoemd, bouwt ook op om die vrijheidsbeperkende middelen in korte
tijd zoveel mogelijk terug te dringen. Het interessante is dat je in
de praktijk ook ziet dat dit kan. Er is een instelling die nota bene
binnen een halfjaar een vrijwel structureel gebruik van zeven Zweedse
banden op een afdeling tot nul heeft teruggebracht. Het hoeft dus
allemaal niet zo heel lang te duren. Dat is precies wat wij met Zorg
voor Beter ook willen.
Ik was toevallig vandaag in Breda in een verpleeghuis en maandag in
een verpleeghuis elders. Ook daar zegt men steeds dat het kan. In de
instelling waar ik vanochtend was, wordt de Zweedse band nog maar bij
twee bewoners gebruikt, en dan alleen omdat men de familie er niet van
kan overtuigen dat het echt beter is om het niet te doen. Men is
echter wel inventief. Als er geen bed is dat naar beneden kan, worden
de mensen van wie bekend is dat er een risico is, desnoods op een
matras op de grond of op een matras naast het bed gelegd. Daar moet je
allemaal aan denken. Dat vraagt creativiteit en vooral bewustwording.
Ik hoef niet per se altijd alleen maar extra personeel te vragen. De
instellingen die het goed doen, laten zien dat het met het beschikbare
personeel op een andere manier georganiseerd kan worden. Ook onderzoek
van de Universiteit van Maastricht naar verpleeghuizen en de
toepassing van vrijheidsbeperking bij bewoners laat zien dat er
nauwelijks een relatie is tussen werkdruk en de mate waarin
verzorgenden fixatie inzetten. In plaats daarvan bepaalt vooral de
wijze waarop de verzorging aankijkt tegen de kenmerken van een bewoner
en vooral tegen zijn mobiliteit en cognitieve functies, de kans op
fixatie. Met andere woorden: indien een verzorgende meent dat de
dementerende bewoner een risico op vallen loopt, is de kans groot dat
er uit bescherming wordt gefixeerd. Terugdringing van
vrijheidsbeperkende maatregelen bereik je dus vooral op een andere
manier, door naar alternatieven te zoeken met verzorgenden,
verpleegkundigen, artsen, familieleden et cetera en ook door te laten
beseffen dat je iemand niet beschermt door hem te fixeren maar hem
juist extra leed aandoet, namelijk een verlies aan mobiliteit, een
grotere zorgafhankelijkheid en een gevoel van gevangenschap en
onmacht.
Het is misschien interessant om te vermelden dat er in het
verpleeghuis waar ik vandaag was, met name veel mensen uit Indië en
uit de Molukken zijn. Zij hebben ook te maken met traumatische
oorlogservaringen. Daar heeft men al veel eerder gezegd dat men
niemand meer fixeert, want in zo'n verpleeghuis versterkt dat heel
andere herinneringen, die toch al pijnlijk genoeg zijn. Als je die
insteek kiest en niet wilt fixeren omdat mensen te maken hebben met
leed uit het verleden dat al moeilijk genoeg te dragen is, blijkt dat
men heel goed in staat is om naar alternatieven te zoeken. Kortom, het
kan echt anders.
Mevrouw Joldersma vroeg of in de verpleeghuizen ook intensieve
behandelklinieken voor dementerenden moeten komen. Veel verpleeghuizen
beschikken al over speciale psychogeriatrische afdelingen en
verpleegkundigen, want het merendeel van de bewoners is vaak
dementerend. Behandelen bij dementerenden is vaak ook niet meer aan de
orde, maar zorgvuldige, op maat en dementie toegesneden zorgverlening
wel. Daarom hamer ik nog maar eens op het belang van het verspreiden
van kennis en Zorg voor Beter.
Mevrouw Joldersma (CDA):
Ik denk dat de staatssecretaris denkt dat wij niet in verpleeghuizen
en zorginstellingen komen en dat ik er niet van op de hoogte ben dat
dit soort afdelingen er is. Ik krijg echter signalen -- niet alleen
over het fixeren, maar daarom ben ik ook ingegaan op de antipsychotica
-- dat bij agressievere dementerenden heel vaak dit soort medicijnen
wordt gebruikt om mensen rustig te houden. Er zijn soms ook afdelingen
waar men gewoon niet weet hoe men met de patiënt moet omgaan. Wij
kunnen zeggen dat wij dit gaan terugdringen -- dat wil ik ook graag --
maar tegelijkertijd zijn er situaties waarin dit soms niet is terug te
dringen. In de psychiatrie en volgens mij ook bij dementerende ouderen
is soms ook sprake van machteloosheid. Dat heeft niet te maken met de
werkdruk.
Dat heeft te maken met machteloosheid. Ik heb gemerkt dat dit bij de
clubs waarover ik het zo-even had wordt benoemd. Daar wordt vanuit een
andere benadering soms meer met eenzelfde patiënt bereikt. De
staatssecretaris doet dat nu een beetje te gemakkelijk af.
Staatssecretaris Bussemaker:
Laat ik allereerst zeggen dat ik er absoluut niet aan twijfel dat
mevrouw Joldersma in verpleeg- en verzorgingshuizen komt. Ik ken haar
en andere Kamerleden als zeer betrokken. Ik ga ervan uit dat zij veel
van haar kennis bij werkbezoeken opdoet. Dan is vervolgens de vraag
wat zij precies wil. Blijkbaar begrijp ik haar vraag niet goed. Zij
wil blijkbaar iets extra's voor deze groep doen. Ik ben het natuurlijk
met haar eens dat er situaties zijn waar er geen andere optie is dan
medicatie of vrijheidsbeperking. Mijn boodschap is alleen dat het nu
te gemakkelijk gebeurt. Dat is volgens mij ook de boodschap van
mevrouw Joldersma. Wij moeten het terugdringen. Dat kan vooral waar
het gebeurt vanuit situaties van onmacht. Die onmacht heb ik in mijn
eigen worden zo-even proberen te schetsen. Het is dus geen onwil van
medewerkers. Men weet vaak niet wat de alternatieven zijn. Daar wordt
blijkbaar te weinig in de sector over gesproken. Alle maatregelen die
ik zo-even heb genoemd zijn er juist op gericht om die onmacht
bespreekbaar te maken en om te zoeken naar alternatieven die voor
verzorgenden en verpleegkundigen uiteindelijk tot tevredenheid moeten
leiden. Zij moeten het idee hebben hun werk goed te kunnen doen.
Mevrouw Joldersma (CDA):
Ik ben het ermee eens dat wij alternatieven moeten zoeken. Ik doel
vooral op een alternatief waarvan ik heb geleerd dat het in ieder
geval in de psychiatrie goed werkt. Soms zit een afdeling gewoon
omhoog met een patiënt of verpleeghuisbewoner die agressief gedrag
vertoont vanwege dementie. Dan is men niet in staat om er, ondanks de
alternatieven, uit te komen. In de psychiatrie gebeurt nog te weinig.
Daar kan meer gebeuren. Ik heb echter de indruk dat in verpleeghuizen
helemaal niets gebeurt. Daar kan men dus nog wat van de psychiatrie
leren. Wij krijgen met een vergrijzende bevolking immers steeds meer
dit soort gevallen te maken.
Staatssecretaris Bussemaker:
Dat ben ik met u eens. Het gaat niet alleen om leren van elkaar binnen
verschillende sectoren in de zorg, maar juist ook om het leren van
elkaar tussen de verschillende sectoren. Ik begrijp nu dat mevrouw
Joldersma denkt dat de langdurige zorg van de psychiatrie kan leren.
Ik begrijp dat het niet alleen gaat om fixatie, maar ook om omgang met
medicatie. Dat leren moet ook vooral gebeuren. Het is overigens een
taak van de inspectie om toe te zien op gebruik van fixatie en
medicatie.
Mevrouw Wiegman vraagt of ik kan zeggen wat de pakketmaatregelen
betekenen voor de toepassing van fixatie. De uitwerking van de
pakketmaatregelen in de AWBZ heeft vooral betrekking op de extramurale
zorg. Wij spreken hier echter over intramurale zorg. In de
zorgzwaartepakketten is duidelijk rekening gehouden met de behoefte
van cliënten aan een dagstructuur. De pakketmaatregelen zullen dus
geen effect hebben op de toepassing van fixatie.
Mevrouw Wiegman vraagt ook naar de risico's van kleinschaligheid voor
het fixatiebeleid. In zijn algemeenheid geeft de sfeer van
huiselijkheid en kleinschaligheid een bijdrage aan het gevoel van
veiligheid en samen dingen doen. Het vergroot de herkenbaarheid en
geeft minder prikkels en onrust dan voor mensen in heel grote
instellingen. Het feit dat de instelling kleinschalig is, wil echter
niet altijd zeggen dat er een buitenruimte is. Een goed loopcircuit is
belangrijk voor rust en ritme van mensen. Daarvoor kan een
afgeschermde tuin een oplossing zijn. Ook daarbij moeten wij echter
rekening houden met maatwerk. Mevrouw Wiegman en ik willen
kleinschaligheid. Wij moeten dan wel constateren dat kleinschaligheid
niet overal hetzelfde kan zijn en dat wij daaraan niet altijd dezelfde
eisen kunnen stellen. Ik zie in algemene zin geen nadelige invloed van
kleinschaligheid. Ik zie eerder een positieve invloed van
kleinschaligheid.
Mevrouw Wiegman vraagt mij om in te gaan op het verzet van cliënten in
het licht van het wetsvoorstel over zorg en dwang. Zij is het niet met
mij eens dat verzet niet langer relevant is.
Ik vraag mij af of wij elkaar daar niet hebben misverstaan. Ook als de
cliënt zich niet zichtbaar verzet -- in de langdurige zorg verzet
iemand zich lang niet altijd zichtbaar, het kan ook op een andere
manier vorm krijgen -- moet het beleid ten aanzien van
vrijheidsbeperkende middelen zeer, zeer terughoudend zijn. Dat heb ik
daarmee bedoeld. Dat is ook anders dan nu in de Bopz het geval is.
Daar is alleen sprake van dwang bij verzet. Bij zorg en dwang gaat het
dus ook om situaties waarin geen sprake is van zichtbaar verzet,
misschien omdat de cliënt of bewoner dat verzet niet meer op de manier
kan uitdrukken zoals wij normaal zijn dat te herkennen.
Voorzitter. Hiermee ben ik gekomen aan het einde van de beantwoording.
De voorzitter:
Er bestaat behoefte aan een tweede termijn. Ik stel de leden in staat,
anderhalve minuut te spreken in tweede termijn, inclusief het indienen
van moties.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD):
Voorzitter. Ik dank de minister en de staatssecretaris voor de
antwoorden. Ik heb goed geluisterd. Volgens mij zei de minister tussen
de regels door dat hij naar aanleiding van de situatie in AMC de Meren
duidelijk heeft gemaakt aan de inspectie dat hij het niet meer
accepteert dat als er rapporten komen zoals het rapport waaruit de
heer Van der Ham citeerde, die niet bij hem op het bureau komen. Zo
heb ik het hem toch bijna horen zeggen, niet helemaal maar wel bijna.
Hij heeft ook duidelijk gezegd dat bij het aangeven van een probleem
niet alleen het gevaarscriterium geldt, maar ook andere
omstandigheden, bijvoorbeeld de hygiënische omstandigheden of de
bejegening van de patiënt. Dat zijn twee grote winstpunten uit dit
debat. Ik ben ook blij dat de minister de signalen van de Stichting
Vertrouwenspersoon zeer serieus neemt en nader onderzocht wil hebben.
Er blijft een meningsverschil tussen de VVD-fractie en de minister
over de vraag of het nader onderzoek naar aanleiding van de quick-scan
moet worden gedaan door een onafhankelijke derde. Wij blijven van
mening dat een onafhankelijk onderzoek in dit geval juist in het
belang is van de IGZ, omdat haar positie en geloofwaardigheid toch wel
enigszins onder druk staan. Dat heb ik zeer goed gehoord bij vele
inbrengen, ook deze avond, in de Kamer. Dat lijkt mij een slechte
zaak. Het lijkt mij dat alleen een onderzoek van een derde daarin
uitkomst kan bieden.
Ik dien de volgende motie in.
De Kamer,
gehoord de beraadslaging,
constaterende dat kort geleden in SPDC Oost in Amsterdam een patiënt
in de isoleercel is overleden;
constaterende dat de Stichting PVP naar aanleiding hiervan een
quick-scan heeft uitgevoerd waaruit blijkt dat er ten minste tien
gesloten afdelingen zijn waar vergelijkbare omstandigheden worden
gesignaleerd als in het inmiddels gesloten SPDC Oost;
constaterende dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg de
onafhankelijke toezichthouder is bij het toepassen van dwang en drang;
overwegende dat de signalen van de Stichting PVP zeer serieus moeten
worden genomen;
verzoekt de regering,
- een onderzoek in te stellen naar de tien afdelingen die worden
genoemd in de quick-scan van de Stichting PVP;
- tevens sectorbreed te onderzoeken hoe het staat met de
omstandigheden waaronder separatie in de ggz wordt toegepast;
- onderzoek te doen naar de meldingsbereidheid richting de IGZ bij
instellingen wat betreft het toepassen van dwang en drang;
- te onderzoeken hoe de IGZ haar toezichthoudende rol in dezen
vormgeeft;
- dit onderzoek te laten uitvoeren door een onafhankelijke derde,
en gaat over tot de orde van de dag.
De voorzitter:
Deze motie is voorgesteld door de leden Van Miltenburg en Bouwmeester.
Naar mij blijkt, wordt de indiening ervan voldoende ondersteund.
Zij krijgt nr. 8 (31700-XIV).
De heer Van Gerven (SP):
Voorzitter. De SP-fractie constateert dat dit debat tot dusverre nog
onvoldoende tot weinig heeft opgeleverd. Wij hebben heel uitvoerig
gesproken over de rol van de inspectie.
Wij hebben ook heel uitvoerig gesproken over het tekort aan personeel
dat van invloed kan zijn op het aantal separaties en de kwaliteit van
de zorg. Uit de antwoorden van de minister en de staatssecretaris
maken wij op dat onze ideeën mijlenver uiteen liggen. De inspectie
doet haar werk volgens de minister goed, maar wij constateren dat zij
te afwachtend en te traag is en dat zij te veel opereert vanuit een
papieren werkelijkheid. In werkelijkheid moet zij op de instelling af
gaan, zaken aanpakken en problemen oplossen. Een vraag is nog
onbeantwoord gebleven, namelijk die over de positie van de Centra voor
Consultatie en Expertise. Daarop wil ik alsnog antwoord.
Tot slot dien ik twee moties in.
De Kamer,
gehoord de beraadslaging,
overwegende dat de derde evaluatie van de Wet BOPZ aantoont dat de
Inspectie voor de Gezondheidszorg in gebreke blijft bij de individuele
belangenbehartiging van patiënten;
overwegende dat vanaf 2010 het budget voor de inspectie afneemt;
van mening dat het gewenst is dat er actiever en meer geregionaliseerd
toezicht gehouden wordt op de gezondheidszorg;
verzoekt de regering, met een plan van aanpak te komen om de
capaciteit en de daadkracht van de inspectie te vergroten,
en gaat over tot de orde van de dag.
De voorzitter:
Deze motie is voorgesteld door het lid Van Gerven. Naar mij blijkt,
wordt de indiening ervan voldoende ondersteund.
Zij krijgt nr. 9 (31700-XVI).
De Kamer,
gehoord de beraadslaging,
overwegende dat de "Dwang- en drang"-gelden en de "Zorg Voor
Beter"-projecten een tijdelijk karakter kennen en dat die niet alle
zorginstellingen bereiken;
van mening dat dit wel gewenst is;
verzoekt de regering, met voorstellen te komen om deze initiatieven
een structureel karakter te geven die alle zorginstellingen bereiken,
en gaat over tot de orde van de dag.
De voorzitter:
Deze motie is voorgesteld door het lid Van Gerven. Naar mij blijkt,
wordt de indiening ervan voldoende ondersteund.
Zij krijgt nr. 10 (31700-XVI).
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Voorzitter. Ik dank beide bewindspersonen voor hun uitvoerige
toelichting en voor het feit dat ik ervan overtuigd ben dat de
regering de zorgen van deze Kamer deelt. Dwang en drang zijn de
laatste middelen die wij moeten inzetten. Volgens mij wordt dat
uitgangspunt breed door de Kamer en de bewindspersonen gedeeld. Dat
doet mij deugd.
Ik ben ook heel blij met de toezegging dat er een kopgroep komt van
instellingen die het al heel goed doen. Ik heb ook begrepen dat dat
gaat gelden voor de verpleeghuiszorg. Goed voorbeeld doet goed volgen.
Laat de zorginstellingen die het nog beter kunnen, daarbij aansluiten.
Ik wacht af hoe dat verder uitgerold wordt. Ik wil nog wel van de
minister weten welke ambitie hij concreet heeft. Blijft hij bij de 10%
of kan dat percentage ook omhoog? Ik kan mij voorstellen dat de
minister dat af laat hangen van het idee dat het veld daarover heeft.
Volgens mij moet je heel ambitieus zijn. Dan is de kans groter dat wij
sneller tot het hoe komen. Graag wil ik een reactie van de minister
daarop.
De rol van de inspectie is nog niet helemaal inzichtelijk, maar daarop
komen wij morgen terug bij het debat over de Wet BOPZ.
Ik word graag geïnformeerd over de klachten die de
patiëntenvertrouwenspersonen hebben neergelegd bij de inspectie, maar
die daar niet bekend zijn. Ik ben nog niet tevreden met het antwoord,
maar de minister heeft toegezegd dat hij snel op dat punt zal ingaan.
Dat wacht ik dus af.
Mevrouw Joldersma (CDA):
Voorzitter. Ik dank de bewindspersonen voor hun antwoorden. Ik was
vooral onder de indruk van datgene wat de minister zei over
minimumnormen en ondergrenzen. Ik geloofde daar eerst niet zo in, maar
hij heeft mij er misschien wel een beetje van overtuigd dat het goed
is om die vast te stellen, zeker omdat hij in het verleden heeft
gezegd dat hij zich daarmee niet bemoeit. Dat was op het moment dat
wij hem vragen stelden over de aanpak van antipsychotica en sociale
interventie. Ik kan mij voorstellen dat die nieuwe normen ook daarop
betrekking kunnen hebben: hoe gebruik je antipsychotica en hoe
verhoudt zich dat tot de sociale interventies?
Ik kom direct bij de staatssecretaris. Er bleef nog een vraag liggen
die betrekking heeft op de antipsychotica. De fixatie is een ernstige
vrijheidsbeperkende maatregel, maar dat geldt naar mijn idee ook voor
de toepassing van antipsychotica. Uit onderzoek blijkt dat die
middelen ernstige bijwerkingen hebben.
Zij heeft aangegeven dat zij wil kijken welke elementen uit het
Wetsvoorstel zorg en dwang al eerder kunnen worden ingebracht. Laten
wij op dit punt vast vooruit lopen op wat de staatssecretaris wil met
het Wetsvoorstel zorg en dwang en door te onderzoeken of er al eerder
melding van toepassing van antipsychotica en fixatie in instellingen
kan worden ingevoerd.
De voorzitter:
Mevrouw Sap en de heer Van der Vlies laten zich verontschuldigen omdat
zij hun laatste trein wilden halen.
Mevrouw Agema (PVV):
Voorzitter. Een afdeling waar ernstige tekortkomingen worden
geconstateerd door de inspectie, zoals onderbezetting en vervuilde
isoleercellen, dient direct te worden gesloten. Wij nemen dan ook geen
genoegen met het antwoord van de minister op dit punt. Wij vinden dat
het voortaan anders moet. Daarom dien ik een motie in.
De Kamer,
gehoord de beraadslaging,
verzoekt de regering, te bewerkstellingen dat alle psychiatrische
afdelingen waar de Inspectie voor de Gezondheidszorg ernstige
tekortkomingen constateert direct gesloten worden,
en gaat over tot de orde van de dag.
De voorzitter:
Deze motie is voorgesteld door het lid Agema. Naar mij blijkt, wordt
de indiening ervan voldoende ondersteund.
Zij krijgt nr. 11 (31700-XVI).
Mevrouw Agema (PVV):
De minister is blij de bestuurlijke boete en de last onder dwangsom.
Hij is blij dat het wetsvoorstel bij de Eerste Kamer ligt. Was het
niet zo dat die bestuurlijke boete afgaat van het instellingsbudget en
dat met die bestuurlijke boete nu juist de patiënten worden gepakt?
Wat ons betreft komt die wet er dus niet en gaan wij over tot hardere
maatregelen, maatregelen waarmee wij de patiënten echt beschermen
tegen wanpraktijken.
Volgens de minister doet 70% van de instellingen mee aan
verbetertrajecten. Dat is dus nog steeds niet genoeg. Alle
instellingen moeten meedoen aan die verbetertrajecten. Daarom dien ik
een motie in.
De Kamer,
gehoord de beraadslaging,
verzoekt de regering, te bewerkstelligen dat alle ggz-instellingen
verplicht deelnemen aan de verbetertrajecten ter vermindering van
dwangtoepassing,
en gaat over tot de orde van de dag.
De voorzitter:
Deze motie is voorgesteld door het lid Agema. Naar mij blijkt, wordt
de indiening ervan voldoende ondersteund.
Zij krijgt nr. 12 (31700-XVI).
Mevrouw Agema (PVV):
Het is gunstig dat de minister inziet dat het beter is om de duur, het
aantal dagen, van de separatie voortaan te gaan registreren in plaats
van het aantal separaties. Ik zou hem toch graag een steuntje in de
rug willen geven om te bewerkstelligen dat dit inderdaad gaat
gebeuren. Daarom dien ik een motie in.
De Kamer,
gehoord de beraadslaging,
constaterende dat het wenselijk is de duur van separatie terug te
dringen omdat dat separatie op den duur kan leiden tot een nog grotere
vorm van onaangepastheid;
van mening dat twee maal een separatie van één dag daarom gunstiger
kan zijn dan één van één week;
verzoekt de regering, niet het aantal separaties, maar het totaal
aantal dagen dat er landelijk gesepareerd wordt als uitgangspunt te
nemen bij het terugdringen van separatie,
en gaat over tot de orde van de dag.
De voorzitter:
Deze motie is voorgesteld door het lid Agema. Naar mij blijkt, wordt
de indiening ervan voldoende ondersteund.
Zij krijgt nr. 13 (31700-XVI).
De voorzitter:
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink laat zich ook verontschuldigen.
De heer Van der Ham (D66):
Ik dank de bewindslieden voor hun antwoorden. Op een aantal punten
waren die zeker verhelderend. Ik hoorde in de antwoorden van de
minister en ook in die van de staatssecretaris dat zij niet tevreden
zijn met het kader waarmee wij nu werken. Zij gaan natuurlijk niet met
terugwerkende kracht over hun eigen inspectie zeggen dat zij het
verkeerd heeft gedaan. Onder de huidige omstandigheden was dit
misschien het maximaal mogelijke, hoewel ik daar vraagtekens bij zet.
Zij zeggen dat het eigenlijk de volgende keer niet zo moet en dat er
strengere minimumnormen moeten worden gesteld. Toen de vraag werd
gesteld of in een volgend stadium deze instelling eerder door de mand
zou zijn gevallen, hoorde ik toch in de woorden van de minister dat
hij dat toch wel heel erg waarschijnlijk acht.
Ik vind het van groot belang dat er transparantie komt rond de
rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De minister heeft
gezegd dat hij die wil publiceren. Worden die dan straks integraal op
internet gepubliceerd en zullen de rapporten van de afgelopen vijf
jaar beschikbaar zijn, zodat een ontwikkeling kan worden gezien? Ik
heb dat niet gehoord uit de mond van de minister. Hij zit nu een
beetje te knikken. Hij kan de indiening van een motie voorkomen. Als
hij knikt op mijn vraag of de rapporten van de afgelopen jaren
openbaar worden, hoef ik geen motie in te dienen. Dan heeft hij een
motie minder en heb ik weer meer spreektijd. Dan is dat bij dezen
toegezegd. Zo kunnen wij het ook doen, voorzitter.
Ik heb nog twee vragen. In de brief van de regering staat dat de
instelling De Meren meedeed aan het project Dwang en Drang. Uit het
inspectierapport blijkt echter dat dit niet zo is. Kan de regering
verklaren waardoor deze discrepantie tot stand is gekomen?
De voorzitter:
Kunt u de eerste vraag herhalen?
De heer Van der Ham (D66):
Het gaat over het project Dwang en Drang. Het inspectierapport meldt:
afwezig. In het bericht van de minister staat dat zij wel hebben
meegedaan. Voor deze discrepantie hoor ik graag een verklaring.
Wij krijgen nog een reactie op de constateringen die vandaag door Nova
zijn uitgezonden, naar aanleiding van de meldingen van de
vertrouwenspersonen. Ik ben daar blij mee.
Het geeft mij een wrang gevoel dat een incident nodig is om dit
project weer een beetje vaart te geven. Dit is typisch een voorbeeld
van "als het kalf verdronken is, dempt men de put". Het is zo jammer
dat zo'n incident met deze kwetsbare patiënten zich moet voordoen,
voordat dit zo hoog op de agenda komt en dat de regering en ook
misschien de inspectie de urgentie voelt om werkelijk grote stappen te
zetten. Dit geeft een wrang gevoel. Ik hoop dat wij dit niet vaker
hoeven mee te maken, zeker niet bij deze kwetsbare mensen.
Minister Klink:
: Voorzitter. De eerste motie heeft betrekking op het onderzoek. Ik
heb zo-even in mijn betoog gezegd dat ik de signalen van de
patiëntenvertrouwenspersonen zeer serieus neem. Ik betrek dit graag
bij het onderzoek van de inspectie. De inspectie heeft mij verzocht om
de gegevens publiekelijk kenbaar te maken. Ik heb in eerste termijn
ook gesproken over hiaten in de kennis van zaken van wat er zich in
het veld afspeelt. Als deze hiaten worden geconstateerd bij de nu
onderzochte instellingen, is er wat mij betreft een reden om te bezien
of de inspectie de gegevens wel voldoende boven tafel krijgt. Ik
verzoek de indieners van de motie om de motie aan te houden, totdat
wij dit beeld helder hebben. Als dit beeld helder is, ondersteunt deze
motie mijn beleid. Voor feiten moet namelijk niemand weglopen. Ik zal
dat zeker niet doen. Dit blijft de gouden stelregel tijdens mijn
ministerschap van VWS. Ik heb dit bijvoorbeeld ook betoogd bij de
bespreking van het drugsbeleid. Feiten zijn feiten. Zij moeten boven
tafel komen. Nogmaals, ik zou graag zien dat wij eerst, ook van de
zijde van de inspectie, de gegevens van de
patiëntenvertrouwenspersonen naast elkaar leggen, plus de lopende
onderzoeken.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD):
De minister heeft gevraagd of ik de motie wil aanhouden. Ik wil dit
overwegen, maar vraag de minister dan wel in december uitgebreid op
deze zaken in te gaan en helderheid te verschaffen, ter gelegenheid
van het kabinetsstandpunt naar aanleiding van het thematisch onderzoek
van de IGZ. Ik houd de motie aan, mits ik in december hom of kuit
krijg. Ik wil dan weten of er genoeg informatie is, of dat er nog een
ander onderzoek moet komen.
Minister Klink:
Ik ga daarmee graag akkoord.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD):
In dat geval houd ik de motie aan.
De voorzitter:
Op verzoek van mevrouw Van Miltenburg stel ik voor, haar motie
(31700-XIV, nr. 8) van de agenda af te voeren.
Daartoe wordt besloten.
Minister Klink:
De heer Van Gerven vraagt in zijn motie om een plan van aanpak met
betrekking tot de capaciteit en de daadkracht van de inspectie. Ik heb
al gezegd dat de verbetering van het instrumentarium van de inspectie
mij ernst is. Daarvoor hebben wij een wetgevingstraject afgelopen. Ook
is verheldering van de normen op basis waarvan je de instrumenten
inzet mij ernst. In dat opzicht is deze motie volgens mij
ondersteuning van mijn beleid. De heer Van Gerven vraagt echter ook om
een plan van aanpak rondom de capaciteit. Daarover hebben wij
verschillende keren gesproken. Ik heb gezegd waarom wij de inspectie
ontzien met betrekking tot de ombuigingen.
Deze motie strekt er toch toe dat er meer capaciteit moet komen. Ik
geloof echter serieus dat een andere manier van werken, minder op
thematische onderzoeken doch breed georiënteerd, ook kan leiden tot
besparingen van de capaciteit, die vervolgens kan worden ingezet bij
de beoogde gerichte handhaving. Ik ontraad derhalve aanvaarding van de
motie-Van Gerven (nr. 9).
In het debat heb ik zojuist aangegeven dat wij de komende jaren
doorgaan met Dwang en drang. Volgens mij -- ik kijk daarbij even naar
de staatssecretaris -- geldt dat evenzeer voor de Zorg voor
beter-projecten, maar daarbij zal de financieringswijze wel
veranderen. Ik deel de strekking van de motie om een structureel
karakter te geven aan de projecten. Gegeven echter het feit dat ik er
ook uit aflees dat wij met deze projecten zouden moeten doorgaan in de
huidige vorm, moet ik de motie-Van Gerven (nr. 10) ontraden. Nogmaals,
ik deel de strekking van de motie over de continuïteit van deze
belangrijke projecten.
De heer Van Gerven (SP):
De subsidie voor Dwang en drang gold voor drie jaar en loopt aan het
eind van het jaar af. Wilt u deze continueren? Het gaat bijvoorbeeld
om 5 mln. per jaar indicatief. Het zit namelijk niet in de begroting.
Minister Klink:
Jawel. Wij hebben het ingebed in een breder traject van, naar ik meen,
patiëntenrecht; ik zou hier eventueel schriftelijk op moeten reageren,
want het staat me niet meer helemaal helder voor de geest. In dat
kader zijn wel degelijk middelen uitgetrokken voor Dwang en drang. Dat
laatste mag u wel van mij aannemen: er zijn middelen uitgetrokken om
het te continueren.
Mevrouw Agema heeft een motie ingediend om psychiatrische afdelingen
waar de Inspectie voor de Gezondheidszorg ernstige tekortkomingen
constateert, direct te sluiten. Ik heb in mijn betoog aangegeven dat
ik in dat opzicht -- vandaar dat ik het over proportionaliteit had --
de gradaties van die ernstige tekortkomingen wel van belang vindt. Op
het moment dat de minimale veiligheidsnormen in het geding zijn -- in
dat opzicht doe ik een bijna publieke mededeling -- moet de inspectie
mij verzoeken om een aanwijzing. Dat betekent dat sluiting van de
afdeling kan volgen. In deze algemene zin moet ik echter aanvaarding
van de motie-Agema (nr. 11) ontraden.
Ik heb al aangegeven dat 70% van de instellingen meedoet aan de
verbetertrajecten ter vermindering van dwangtoepassing. Sommige
instellingen hebben het misschien al buitengewoon goed voor elkaar. Ik
vind niet dat je deze dan moet dwingen deel te nemen aan zo'n project.
Ik zal echter wel bekijken welke instellingen niet deelnemen; ik zal
de Kamer schriftelijk informeren in hoeverre daaraan een verplichtend
karakter moet worden verbonden. Ik ben echter nog niet zo ver om nu al
te concluderen dat dit noodzakelijk is. Daarom ontraad ik aanvaarding
van de motie-Agema (nr. 12).
Mevrouw Agema (PVV):
Voorzitter. Dan wil ik mijn motie zo lang aanhouden.
De voorzitter:
Op verzoek van mevrouw Agema stel ik voor, haar motie (31700-XVI, nr.
12) van de agenda af te voeren. Hierover wordt dus komende dinsdag
niet gestemd.
Daartoe wordt besloten.
Minister Klink:
Voorzitter. Ik zal de Kamer informeren welke instellingen al dan niet
meedoen.
Ik heb reeds aangegeven dat het eigenlijk ondoenlijk is de termijnen
rondom separatie te veranderen, gegeven de, soms trieste, complexiteit
die aan separatie ten grondslag ligt. Ik heb tevens aangegeven dat de
duur van separatie inmiddels wordt teruggedrongen, mede door de
projecten die de sector in gang heeft gezet. Ik wil derhalve de
aanvaarding van de motie-Agema (nr. 13) ontraden.
Mevrouw Agema:
U was zojuist veel positiever in uw oordeel. U begreep dat het nog
altijd beter is twee keer één dag te separeren in plaats van één keer
een hele week. Het gaat er natuurlijk om dat deze andere meetmethode
eigenlijk onze enige garantie is om te voorkomen dat mensen onnodig
lang in de separeer blijven zitten.
Nu kan het namelijk zo zijn dat als de situatie wringt, de instelling
besluit om een patiënt die eigenlijk terug zou kunnen naar de
afdeling, langer in separatie te laten zitten, omdat dat nog steeds
als één separatie geldt. Als er gemeten zou worden naar aanleiding van
het aantal dagen, is er juiste een motivatie om de separatie zo kort
mogelijk te laten duren.
Minister Klink:
Ik snap de intentie wel. De termijnen hebben inderdaad een bepaalde
waarde bij de evaluatie of herevaluatie van de vraag of de separatie
gecontinueerd dient te worden. Maar ik vind eerlijk gezegd dat bij
separatie voortdurend gekeken moet worden in hoeverre er nog
gevaarzetting is. Dat is ook de strekking van de wet. Dit moet niet
alleen maar om de week gebeuren. Er moet gewoon voortdurend en telkens
weer geëvalueerd worden of het zonder de eerder genomen maatregel, dan
wel de dwangbehandeling kan. Ik moet aanneming van deze motie daarom
toch ontraden.
Er liggen nog een paar vragen van de heer Van der Ham waarop ik graag
wil ingaan. Zijn eerste vraag betreft het beschikbaar stellen op
internet van de rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van
de afgelopen vijf jaar. Voor zover deze rapporten beschikbaar zijn,
wil ik inderdaad kijken of zij op internet gepresenteerd kunnen
worden, ook om het verloop van de ontwikkelingen te bezien. Ik hecht
zeer aan die transparantie en aan het feit dat wij ons waardeoordeel
geven over die transparantie. Dat gaat gebeuren in het
kabinetsstandpunt. Als een ding namelijk werkt in deze sector is het
reputatieschade. Wat mij betreft, mag die schade optreden als men het
ernaar gemaakt heeft.
De heer Van der Ham merkt ook op dat het wrang is dat het alweer een
incident is waardoor wij bij deze thematiek worden bepaald. In zekere
zin deel ik deze opvatting. Aan de andere kant moet wel ik constateren
dat in het kader van de evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in
psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) dit thema nadrukkelijk aandacht
heeft gekregen, dat in de trajecten die de inspectie het afgelopen
half jaar heeft afgelopen dit uitdrukkelijk thema nummer één was en
dat in het meerjarenplan dit thema terugkomt. Als de heer Van der Ham
het erop naleest, zal hij zien dat de inspectie daar echt proactief
bezig is en dus thematische onderzoeken zal herhalen. In zekere zin
kan er dus toch gesteld worden dat er ook structurele aandacht voor
dit probleem is. Nogmaals, dit incident geeft inderdaad ook een wrang
en zeer ongemakkelijk gevoel.
De heer Van der Ham wil ook weten in hoeverre uit mijn reactie een
zekere aarzeling is af te lezen over de waardering van de wijze waarop
de inspectie met de rapportage over de Meren is omgegaan. Natuurlijk
heb ik daarnaar gekeken op een manier die hij zojuist aangaf. Ik zie
al die minnen staan, en de inspectie heeft dat ook gezien. Maar het is
mede om die reden dat de inspectie vervolgens, in het kader van het
geïntensiveerde toezicht, die vier trajecten nauwkeurig heeft bezien
en uiteindelijk tot het oordeel kwam om het niet te doen. Nogmaals, ik
vind dat wij het ongemak moeten wegnemen door ondernormen,
veiligheidsnormen, te preciseren. Dat zal best een heel traject zijn,
want zulke normen til je niet in één keer boven tafel. Maar ik vind
dat wij het wel moeten doen en daarbij een passend instrumentarium
moeten inzetten.
Staatssecretaris Bussemaker:
: Voorzitter. Er ligt nog een vraag van mevrouw Joldersma over
antipsychotica en medicatie. Mevrouw Joldersma wil dat ik daarop
inzet, omdat het volgens haar ook een ernstige vorm van
vrijheidsbeperking is. Dat laatste ben ik met haar eens. Er is echter
wel een ingewikkelde relatie. Soms kan medicatie namelijk helpen om
fixatie te voorkomen, maar in andere gevallen leidt medicatie alleen
maar tot het nog onrustiger worden van cliënten. Daar zou dan beter op
moeten worden gelet. Gelukkig zijn zowel fixatie als medicatie al
indicatoren in de normen voor verantwoorde zorg. Zorginstellingen zijn
dus al verplicht om te registreren en te melden aan de inspectie. Dat
melden heeft twee effecten. Het helpt instellingen om inzicht te
verkrijgen in het eigen handelen en daarmee het gesprek op gang te
brengen, en het helpt de inspectie bij het toezicht. De inspectie zal
dit dus ook nadrukkelijk meenemen bij het toezicht. Het lijkt mij goed
om bij het gehele traject, waarin ik toch allereest de nadruk op
fixatie wil laten liggen omdat wij nu eenmaal niet alles in één keer
kunnen regelen, zo mogelijk de psychofarmaca te betrekken. Als die zo
gewenste cultuurverandering en het bewustwordingsproces op gang komen,
moet niet het ene middel ingewisseld worden tegen het andere. Het moet
vooral over betere middelen gaan.
De voorzitter:
Ik zie nog twee woordmeldingen. Ik stel beide in staat, een
interruptie te plegen.
De heer Van der Ham (D66):
Ik heb een vraag gesteld over de discrepantie tussen de brief over
drang en dwang. De staatssecretaris herinnert zich de vraag. Zij kan
hem misschien beantwoorden.
Minister Klink:
Tegen die achtergrond ben ik mevrouw Agema erkentelijk dat zij haar
motie wil aanhouden over het participeren in de dwang- en
drangtrajecten. De Meern deed inderdaad niet mee met het dwang- en
drangtraject.
De heer Van Gerven (SP):
Ik heb nog een vraag gesteld over de centra van voor consultatie en
expertise. Ik heb die vraag aan het kabinet gesteld.
Staatssecretaris Bussemaker:
Ik kan in ieder geval melden dat daarvan meer gebruik wordt gemaakt.
Dit is juist goed om het gesprek op gang te brengen en deskundigheid,
met name interdisciplinair, te ontwikkelen. De recente cijfers tonen
dan ook aan dat er steeds vaker een beroep wordt gedaan op de centra
voor ondersteuning, met name bij complexe individuele gevallen. De IGZ
wijst instellingen soms op het bestaan hiervan. Dit lijkt mij een
goede manier om ook instellingen wegwijs te maken in de ondersteuning
die zij kunnen krijgen en om maatwerk te leveren, omdat het gaat om
individuele gevallen en niet om algemene problemen.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Voorzitter. Eén vraag van mij is nog niet beantwoord. Die vraag
betreft de concrete ambitie van de minister voor het terugdringen van
dwang en drang. Blijft het bij 10%? Is hij bereid om het ambitieniveau
flink op te schroeven? Of wil hij wachten met het vaststellen van het
ambitieniveau tot hij met de zogenaamde kopgroep heeft gesproken?
Minister Klink:
Voorzitter. Ik zie dat laatste als een invitatie. Ik vind die kopgroep
heel belangrijk. De staatssecretaris gaf dat ook aan toen zij sprak
over de verpleeghuizen. Die kopgroep kan inderdaad inzichtelijk maken
wat het geheim is en op welke manier wij die verbeterslagen kunnen
maken. Als blijkt dat men aanmerkelijk beter scoort dan het gemiddelde
of de lage categorieën, dan ben ik bereid om het percentage naar boven
bij te stellen en het nieuwe getal als streefcijfer te hanteren. De
analyse wil ik graag maken en daarover de Kamer berichten.
De beraadslaging wordt gesloten.
De voorzitter:
Aanstaande dinsdag wordt gestemd over de ingediende moties. Ik dank de
bewindslieden voor de beantwoording. Ik dank de medewerkers voor hun
werk op dit uitermate late uur. Onze excuses daarvoor.