PH Nieuwsbrief 318.10

Wekelijkse nieuwsbrief van de Disciplinegroep Public Health van het Julius Centrum, Utrecht


INTENSIVE CARE PATIËNTEN HEBBEN VAAK NARE ERVARINGEN


Herbeleving van de gebeurtenissen die leidden tot opname op de Intensive Care (IC) afdeling komt vaak voor bij net opgenomen IC patiënten. Een andere nare ervaring is dat zij vrezen voor de dood. Ook is het een schrikbeeld dat zij de rest van hun leven gehandicapt blijven. Verder ervaren zij vaak pijn zonder daaraan uiting te kunnen geven. Verder vinden ze de piepjes van apparatuur en gesprekken tussen professionals soms angstaanjagend: zij horen die gesprekken maar kunnen -half wakend half comateus- niet reageren. IC patiënten hebben ook positieve ervaringen. Ten eerste is er het troostend besef dat veel IC patiënten weer terug komen op hun oorspronkelijk niveau van kwaliteit van leven. Verder geven apparatuur en de aanwezigheid van zo veel professionals gevoelens van veiligheid. En heel belangrijk is de verpleegkundige of arts die even bij het bed komt zitten en persoonlijke aandacht heeft, vraagt naar de gevoelens en niet alleen kijkt naar de monitoren rond het bed. Al deze informatie staat beschreven in het proefschrift Health Related Quality of Life in Critical Ill Patients waarop de Apeldoornse (Gelre ziekenhuis) verpleegkundige José Hofhuis op 8 oktober promoveerde. Zij deed dat op het Erasmus MC bij hoogleraar intensive care Jan Bakker en bij ondergetekende. Als co-promotores traden op de Apeldoornse intensivist Peter Spronk en leidinggevend Julius onderzoeker dr. Henk van Stel. Tijdens de promotieplechtigheid kwamen twee punten naar voren. Er bestaat een dilemma: sederen (in slaap houden) of niet. Ik licht dit kort door de bocht toe. Een gesedeerde IC patiënt haalt minder diep adem. Dat is niet bevorderlijk voor het lichamelijke herstel. Maar als IC patiënten in paniek zijn, angstaanvallen of een delier hebben, kunnen ze beter worden gesedeerd. Of toch niet? Het andere het tweede punt is dat de ervaringen van IC patiënten niet systematisch worden gemeten. Er bestaat daarvoor geen specifieke vragenlijst, laat staan een CQ Index. De voortreffelijke Gelre ziekenhuis intensivisten Hans Rommers en Peter Spronk, jonge doctor José Hofhuis en ondergetekende willen graag verder met het systematisch meten van IC patiënten ervaringen. Ik zoek contact met collega's die dat al doen of ook willen doen. Is dat het geval? Stuur mij dan een email op a.j.p.schrijvers@umcutrecht.nl Wil je José Hofhuis interviewen of haar dissertatie toegezonden krijgen? Zij heeft als emailadres J.Hofhuis@gelre.nl


GROOT TEKORT AAN IC VERPLEEGKUNDIGEN LEIDT TOT NIET GEBRUIKEN VAN IC BEDDEN


In menig ziekenhuis is de helft van de IC bedden buiten gebruik. Zo ook in het Apeldoornse Gelre ziekenhuis. Dat komt omdat er een groot tekort is aan IC verpleegkundigen. Hun salaris is te laag voor het werk wat zij doen: zij zijn hoog opgeleid, worden geconfronteerd met vele noodsituaties, hebben continu hoge werkdruk (een ambulancebroeder heeft af en toe een rustig ritje ertussen door van besteld vervoer. Bij ons is het altijd racen) en uiterst verantwoordelijk werk. Tegenwoordig werken vele IC verpleegkundigen als Zelfstandige zonder Personeel (ZZP'er) of als lid van een eigen maatschap. Dan verdienen ze twee maal zo veel als in loondienst. Het ziekenhuis is dan niet meer in staat voldoende aantallen medewerkers aan te stellen op de IC's. De ZZP'ers trekken van ziekenhuis naar ziekenhuis en zorgen ervoor dat het overal nog net goed gaat. Deze verhalen kwamen naar voren vòòr en na de promotie van José Hofhuis (zie bericht hierboven) die werd bijgewoond door tal van intensivisten en IC verpleegkundigen van Nederlandse ziekenhuizen.


EERSTELIJN TOONT OP 7 NOVEMBER AL HAAR ZORGINNOVATIES


Twaalf innovaties die de afgelopen 12 maanden naar voren kwamen komen aan de orde op het congres Recente ontwikkelingen in de eerstelijn bij het veld, wetenschap, zorgverzekeraars en politiek. Het zijn de volgende: 1.De gezonde wijkaanpak in Heerlen, 2. Het Almeerse chronisch zorgmodel 3. De wijkscan eerstelijnsgezondheidszorg uit Friesland 4. Het Almeerse spiegelgesprek in de eerstelijn 5. Het Nijmeegse cardiovasculair risicomanagement 6. De via keten DBC's betaalde zorggroepen voor diabetes en COPD 7. De geïntegreerde eerstelijnszorg in Nijkerk 8. De Haagse substitutiespeurder 9. Het groepsconsult in de eerste lijn 10. Respijtzorg in de eerstelijn voor psychogeriatrische patiënten in het Gooi 10. De verwijzing via een centrale website Zorgdomein naar buurtzorg 11. Preventieve GGz interventies in de eerstelijn 12. De beleidsvoornemens voor bekostiging van de eerstelijn nu de M&I module ten einde loopt. Al deze innovaties komen plenair en in workshops aan de orde. Dit congres is een must voor alle disciplines in de eerstelijn, voor managers en ervaren professionals en beleidsmedewerkers van gemeenten, overheidsinstanties en zorgverzekeraars. Wil je erheen? Surf naar www.integratedcare.nl en klik door op nascholing.


RECHT OP AFSTEMMING VAN ZORG WORDT WEL/NIET IN WET VERANKERD


Het Ministerie van VWS bereidt een nieuwe wet voor, te weten de Wet Cliënt en kwaliteit van zorg (WCKZ). Die moet zes bestaande wetten vervangen, te weten 1. Wgbo, 2. Wet klachtrecht, 3. Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen, 4. Kwaliteitswet zorginstellingen, 5. Wet bijzondere medische verrichtingen en 6. Wet Toelating Zorginstelling. De WCKZ moet de relaties tussen patiënt, zorgverzekeraar en zorgaanbieder verhelderen. In deze nieuwe wet komt een nieuw patiëntenrecht naar voren: het recht op afstemming tussen zorgverleners. Minister Klink heeft al diverse malen in de Tweede kamer aangekondigd dat de WCKZ eraan komt. De KNMG is tegen; zij noemt de WCKZ de verkeerde oplossing voor een reëel probleem en wil niet alle verhoudingen tussen patiënten, zorgverleners en zorgverzekeraars bij wet regelen. Wie voor geïntegreerde zorg pleit, ervaart het nieuwe recht op afstemming als steun in de rug. Dat kan het niet meer gebeuren dat bij ontslag uit ziekenhuis of verpleeghuis niets is geregeld. In de Masterclass Gezondheidsrecht die in januari 2009 start, krijgt de in voorbereiding zijnde WCKZ de nodige aandacht. Je meldt je aan voor deze masterclass via www.integratedcare.nl doorklikken op nascholing.


ZORGVERZEKERAAR EN ZORGAANBIEDER MOETEN NIET JAARLIJKS ONDERHANDELEN


Er bestaan vier soorten zorg. Ten eerste is er de zorgverlening die te standaardiseren is, waarvan de kwaliteit goed meetbaar is en waarvoor geen grote investeringen nodig zijn, bijvoorbeeld staaroperaties. Hierover kunnen aanbieders en verzekeraars eventueel jaarlijks onderhandelen. De transactiekosten zijn niet hoog. Contracten zijn makkelijk te controleren. Voor de meeste zorg gelden deze condities niet. De tweede groep zorginterventies betreft zorg waarvan de instroom ofwel patiëntenmix en de kwaliteit van de zorg niet goed meetbaar is, dat is bijvoorbeeld het geval bij oncologische, psychiatrische en thuiszorg patiënten. Dan komt het aan op vertrouwen dat de verzekeraar schenkt aan de zorgaanbieder. Dat vertrouwen kan niet ontstaan in één jaar tijd. Voor dit type zorg kunnen zorgverzekeraar en zorgaanbieder beter een lange termijn contract afsluiten. Bij het derde type ziekenhuiszorg zijn grote investeringen nodig en is de zorg wel goed meetbaar, bijvoorbeeld bij een harttransplantatie. De bankier van de zorgaanbieder vereist tegenwoordig van de zorgaanbieder een afzetgarantie. Die is er niet als de zorgverzekeraar elk jaar kan besluiten elders dit type zorg in te kopen. Ook hier is geen sprake van jaarlijkse onderhandelingen, maar van een lange termijn contract tussen beide partijen. Het vierde type zorg vraagt om grote investeringen, heeft moeilijk te meten effecten op de gezondheid van de patiënt en is veel belovend voor de lange termijn. Een voorbeeld hiervan is de gentherapie. Hier is overheidssturing het meest voor de hand liggend. Al deze bevindingen kwamen naar voren tijdens een workshop op 7 oktober op het Julius Centrum met 25 experts op het terrein van contractering tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Zij kregen inleidingen voorgeschoteld van Claudia Brandenburg, medewerkers van het Centraal Planbureau en van ondergetekende. Brandenburg promoveerde onlangs op dit onderwerp bij onder meer ondergetekende. Zij nuanceerde haar pleidooi in De Volkskrant dat zorgverzekeraars ziekenhuizen moeten opkopen. Lange termijn contracten zijn het beste. Maar ieder jaar onderhandelen dat kost zeeën van tijd en leidt tot zeer hoge transactiekosten.


BESLOTEN VENNOOTSCHAP IS GESCHIKT OM HUISARTSEN EN ZIEKENHUIS AAN ELKAAR TE BINDEN


In Boxmeer werken huisartsen en ziekenhuis (de Panthein groep) intensief samen binnen een besloten vennootschap (BV) om de zorg aan chronische zieken te verbeteren. Een huisartsen coöperatie, die alle huisartsen bundelt, is voor 51% eigenaar. De overige aandelen zijn in handen van het ziekenhuis. Alle mogelijke projecten met geïntegreerde zorg zijn ondergebracht in deze BV. Het voordeel is dat binnen de BV de machtsverhoudingen en besluitvormingsregels duidelijk zijn. Eventuele nadelen van een financiële regeling voor specialisten, huisartsen of ziekenhuis kunnen binnen de BV worden gecompenseerd. Het heeft jaren geduurd voordat de BV tot stand kwam. Nu marcheert deze uitstekend. Deze berichten ontving ik tijdens een workshop op 3 oktober over periodiek preventief onderzoek naar ongezonde leefstijlen en cardiovasculaire risico's. Deze screening komt overal in de eerstelijn op, zo vertelden workshop deelnemers uit Groningen, Boxmeer, Utrecht, Zwolle en de Achterhoek. Het probleem is dat een goede organisatiestructuur ontbreekt die samenwerking tussen GGD, eerstelijn en ziekenhuis faciliteert. Geleidelijk komen overal grote maatschappen van huisartsen op ten behoeve van dit soort project. Een BV zoals in Boxmeer is een volgende stap om geïntegreerde zorg te faciliteren. Op het congres recente Ontwikkelingen in de eerstelijn bij het veld, wetenschap, zorgverzekeraars en politiek dat op vrijdag 7 november plaatsvindt op de Universiteit Utrecht krijgt de vorming van huisartsencoöperaties en van BV's met ziekenhuis volop aandacht. Je schrijft je in voor dit congres via www.integratdcare.nl doorklikken op nascholing.


BESLOTEN VENNOOTSCHAP IS GESCHIKT OM HUISARTSEN EN ZIEKENHUIS AAN ELKAAR TE BINDEN


In Boxmeer werken huisartsen en ziekenhuis (de Panthein groep) intensief samen binnen een besloten vennootschap (BV) om de zorg aan chronische zieken te verbeteren. Een huisartsen coöperatie, die alle huisartsen bundelt, is voor 51% eigenaar. De overige aandelen zijn in handen van het ziekenhuis. Alle mogelijke projecten met geïntegreerde zorg zijn ondergebracht in deze BV. Het voordeel is dat binnen de BV de machtsverhoudingen en besluitvormingsregels duidelijk zijn. Eventuele nadelen van een financiële regeling voor specialisten, huisartsen of ziekenhuis kunnen binnen de BV worden gecompenseerd. Het heeft jaren geduurd voordat de BV tot stand kwam. Nu marcheert deze uitstekend. Deze berichten ontving ik tijdens een workshop op 3 oktober over periodiek preventief onderzoek naar ongezonde leefstijlen en cardiovasculaire risico's. Deze screening komt overal in de eerstelijn op, zo vertelden workshop deelnemers uit Groningen, Boxmeer, Utrecht, Zwolle en de Achterhoek. Het probleem is dat een goede organisatiestructuur ontbreekt die samenwerking tussen GGD, eerstelijn en ziekenhuis faciliteert. Geleidelijk komen overal grote maatschappen van huisartsen op ten behoeve van dit soort project. Een BV zoals in Boxmeer is een volgende stap om geïntegreerde zorg te faciliteren. Op het congres recente Ontwikkelingen in de eerstelijn bij het veld, wetenschap, zorgverzekeraars en politiek dat op vrijdag 7 november plaatsvindt op de Universiteit Utrecht krijgt de vorming van huisartsencoöperaties en van BV's met ziekenhuis volop aandacht. Je schrijft je in voor dit congres via www.integratdcare.nl doorklikken op nascholing.


NIEUWE RICHTLIJNEN OM GEÏNTEGREERDE ZORG TE ONTWIKKELEN EN TE EVALUEREN


De Britse Medical Research Council (MRC) heeft vorige week in de British Medical Journal nieuwe richtlijnen gepubliceerd om complexe zorginnovaties te ontwikkelen, te evalueren en te implementeren. Meestal betreffen deze complexe interventies een verzameling deelinterventies bijvoorbeeld vroegtijdige opsporing van een chronische aandoening, vroegtijdige behandeling, self management bevordering bij patiënten en bijscholing van professionals. Deze complexe interventies zijn moeilijk te evalueren omdat gerandomiseerde studies meestal niet mogelijk zijn. Ook is het moeilijk te achterhalen welke deelinterventies cruciaal zijn en welke eventueel overbodig. De MRC onderscheidt vijf fasen: 1 de ontwikkeling van een nieuwe complexe interventies 2. het voor de eerste keer uittesten daarvan 3. het evalueren van de interventie met een zo goed mogelijk onderzoeksdesign 4. het rapporteren over de evaluatie aan verschillende partijen en 5, de implementatie. Voor elke fase formuleert de MRC een groot aantal richtlijnen. Het stuk van veertig pagina's staat op www.integratedcare.nl doorklikken op actualiteiten. Je kunt ook surfen naar www.mrc.ac.uk/complexinterventionsguidance. In de Masterclass Disease Management die op 10 december 2008 begint besteden wij uitgebreide aandacht aan deze nieuwe richtlijnen. Deze masterclass is bedoeld voor leidinggevenden van zorgprogramma's in de algemene gezondheidszorg en in de geestelijke gezondheidszorg. Je geeft je daarvoor op via de genoemde website, doorklikken op nascholing.


BREDA DISCUSSIEERT OVER PATIENTENORGANISATIES OP 12 NOVEMBER, 1630 UUR


Prettig kennis te maken, onder deze titel organiseert het Amphia ziekenhuis te Breda op woensdag 12 november een bijeenkomst over de meerwaarde van patiëntenorganisaties. Julius onderzoekers drs. Mascha Berk en dr. Henk van der Steeg lichten hun onderzoek Stille kennis toe. Daarna volgen tal van Bredase sprekers uit het Amphia ziekenhuis en plaatselijke patiëntenorganisaties. Wil je erheen? Stuur een mail naar zorgcommunicatie@amphia.nl Op 4 december houdt het Julius Centrum een nationaal congres over Recente Ontwikkelingen bij Patiëntenorganisaties. Vele vraagstukken komen daar aan de orde in plenaire inleidingen en workshops. Je schrijft je voor dit congres in via www.integratedcare.nl doorklikken op nascholing.


MINDER DUITSE HARTPATIËNTEN DANKZIJ DISEASE MANAGEMENT PROGRAMMA'S


Het percentage Duitse hartpatiënten zonder episodes met pijn op de borst stijgt naarmate patiënten langer aan een disease management programma (DMP) voor hartpatiënten deelnemen. Van de 100 patiënten die een half jaar zijn ingeschreven, zijn 38 pijnvrij. Van de honderd die twee jaar of langer zijn ingeschreven, is 54% pijnvrij. De patiënten worden meestal ingeschreven na een hartinfarct of ernstige pijn op de borst. In het DMP ontvangen zij 1. educatie 2. nacontroles 3. counseling en 4. lichamelijke oefening. De grote Duitse zorgverzekeraar AOK (25 miljoen verzekerden) is trots op de bereikte resultaten. Zij meldt ook verlaging in het aantal nieuwe hartinfarcten, een daling van het aantal rokers, een grotere therapietrouw en een bloeddrukdaling, naarmate men langer deelneemt aan een DMP. Deze gegevens staan vermeld in een tussenrapportage (Zwischenberichte AOK Bundesverband) dat in juli uitkwam. In onze masterclass Disease management voor leidinggevenden van zorginnovaties en zorgprogramma's gaan we uitgebreid in op de Duitse werkvormen en resultaten. Je meldt je aan voor deze Masterclass door te surfen naar www.integratedcare.nl en door te klikken op nascholing.


VRAAGGESTUURDE EN AANBODGESTUURDE ZORG: WAT IS NOU HET VERSCHIL?


Als ondergetekende aan geneeskunde studenten het verschil uitleg tussen vraaggestuurde en aanbodgestuurde zorg, dan gebruik ik het volgende voorbeeld: als er meer demente bejaarden zijn dan verwacht, dan stijgen bij vraaggestuurde zorg de kosten meer dan verwacht. Bij aanbodgestuurde zorg nemen dan alleen de wachtlijsten toe. De Sociaal Economische Raad (SER) hanteert in haar advies over de Awbz ook deze definitie. De SER geeft aan dat bij aanbodsssturing de kosten veel beter worden beheerst dan bij vraagsturing. In de vorige PH.Nieuwsbrief trok ik daarom de conclusie dat vraagsturing onbetaalbaar is. Deloitte Accountant Edwin Sinnema is het met mij eens. Hij vindt de relatie tussen kwaliteitsniveau en kosten van de Awbz ondoorzichtig. Maar hij zegt erbij: Er is toch ook hoop. Eén bestuurder vergeleek laatst het budget van een AWBZ instelling met het budget voor een twee sterren hotel. De kosten en kwaliteit van beide zijn in orde van grootte vergelijkbaar als je doorrekent). De norm verantwoorde zorg die past bij vraagsturing moet een bescheiden norm moet zijn (dus geen 4 sterren). De patiënt die extra zorg wil moet dan inderdaad die uit eigen zak betalen. Een collega die niet met naam genoemd wil worden, maakte mij attent op een ander verschil tussen aanbod- en vraaggestuurde zorg. Hij deed dat met een voorbeeld. Stel een psychiatrische patiënt wil een persoonsgebonden budget. Hij voldoet aan alle formele kenmerken om daarvoor in aanmerking te komen. De professional schat in dat de patiënt niet de competentie heeft om een zo'n budget te besteden. Bij vraagsturing kan een professional hem dat PGB niet weigeren. Bij aanbodsturing kan dat wel. Dan hanteert de professional het principe Gij mag geen schade toebrengen aan de patiënt (het Do not harm principle) en weigert het PGB aan te bieden. Graag start ik in deze nieuwsbrief een discussie over de kenmerkende verschillen tussen vraag- en aanbodsturing. Als je wilt reageren, stuur dan een mail naar PH.Nieuwsbrief@planet.nl


VERANTWOORDING Hierbij ontving je de wekelijkse Nieuwsbrief van de Disciplinegroep Public Health. Wil je meer weten over een bericht? Neem dan contact op. Wil je delen van de nieuwsbrief verspreiden onder collega's, doe dat. Je collega's kunnen zich ook aanmelden voor rechtstreekse toezending. Je meldt je aan en af door een mail te sturen naar PH.Nieuwsbrief@planet.nl Bij afmelding of wijziging graag vermelden welke versie (bv 293.1, 293.2, etc) je ontving.

De nieuwsbrief is gericht aan een aantal relaties van de Disciplinegroep: collega's binnen en buiten het Julius Centrum, pao- en keuzeblok studenten, gastdocenten, stage-verleners aan co assistenten Sociale Geneeskunde, onderzoeksrelaties, subsidiënten en overigen die geïnteresseerd zijn in Utrechts Volksgezondheids onderwijs en in onderzoek naar zorginnovaties, ketenzorg en transmurale zorg. De Nieuwsbrief verschijnt wekelijks op zondag of maandag. Eerdere edities tref je aan vanaf nr 65 op de internetsite www.integratedcare.nl

Heb je belangstelling voor nieuws over ketenzorg en zorginnovaties in het buitenland? Surf dan naar de website van het international Network of integrated Care: www.intergratedcarenetwork.org Wil je wetenschappelijke artikelen lezen over deze onderwerpen? Lees dan het peer reviewed internettijdschrift International Journal of Integrated Care op www.ijic.org Dit is een gratis tijdschrift, dat online publiceert en is opgenomen in Pubmed. Ook submissions van concept artikelen zijn welkom.
Opsteller van deze nieuwsbrief is:

Guus Schrijvers
Hoogleraar Public health in het bijzonder Structuur en functioneren van de
Gezondheidszorg
Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen
en Eerstelijnsgeneeskunde
Universitair Medisch Centrum Utrecht
email: a.j.p.schrijvers@umcutrecht.nl
tel: 088 755 9356