Inspectie voor de Gezondheidszorg
Rode Hoed Symposium 'Medisch Specialist 2009'
Toespraak van Inspecteur-Generaal Van der Wal bij het Rode Hoed
Symposium 'Medisch Specialist 2009' in Amsterdam, 1 oktober 2008.
Dames en heren,
Dit jaarlijkse congres in De Rode Hoed is altijd een bijzondere dag,
want zelden zien we zoveel medisch specialisten bij elkaar. En dus is
het altijd een mooie dag om samen - samen met u als professionele
voorhoede- te bekijken hoe de zorg in ons land er nu voor staat - en
wat er beter kan.
Als ik nog eens een boek schrijf over de ontwikkeling van de
gezondheidszorg in Nederland van het afgelopen decennium dan heb ik de
titel al klaar: Van Black Box naar Glazen Huis.
De titel dekt volgens mij precies één van de belangrijkste
ontwikkelingen van de afgelopen jaren. Vroeger was er een medisch
gilde dat wel verantwoording aflegde, maar alleen in eigen kring - de
gezel aan de meester. De zorg was een black box.
Nu is het een glazen huis. Steeds transparanter, zeker. Maar vele
bewoners (professionals) die er werken voelen zich er meer en meer
onbehaaglijk.
De ontwikkeling van black box naar glazen huis is niet meer terug te
draaien. En dat moeten we ook niet willen. Maar aan het gevoel van
onbehagelijkheid van de bewoners moeten we een eind maken.
Daarom wil ik vandaag met u bespreken hoe we dat glazen huis tot een
prettig verblijf kunnen maken. Hoe we kunnen zorgen voor een nieuw
evenwicht tussen transparantie en veiligheid. Tussen rekenschap
afleggen en toch plezier in je werk houden - of beter nog: met méér
plezier en met trots werken - of nog beter: rekenschap afleggen met
plezier en met trots.
Laten we eerst de mensen bespreken die buiten staan en het glazen huis
inkijken.
Het zijn de patiënten die willen weten of ze in dit ziekenhuis, bij
deze arts, wel in goede handen zijn.
Het zijn de politici en de verzekeraars die vinden dat de zorg veilig
en goed moet zijn, maar niet te duur. Het zijn de media die
openbaarheid en transparantie verlangen.
En het is de inspectie, die zo objectief mogelijk moet vaststellen of
de kwaliteit van de zorg wel voldoet aan de standaard die we
gezamenlijk hebben afgesproken. De standaard die vastligt in wetten en
regels, en in veldnormen.
Het oordeel van de inspectie berust daarbij grofweg op twee bronnen
van informatie, die we kunnen omschrijven als stories en statistics.
Stories zijn de ervaringen van patiënten en hun familie en vrienden
met de gezondheidszorg, meldingen aan de inspectie, ingezonden
stukken in de krant en berichten in NOVA, Netwerk, Een Vandaag, Kassa,
Medische missers, en noemt u maar op. Het beeld van de burger wordt er
sterk door bepaald en ze schetsen zeker een deel van de werkelijkheid.
Maar ook vormen zulke verhalen een volstrekt toevallige verzameling
van gegevens.
Statistics proberen orde te brengen in die toevallige verzameling.
Onderzoeken, tellen, vergelijken - pas dan kom je tot een echt beeld
van wat er gaande is. De inspectie doet dat met thematisch onderzoek
onder representatieve steekproeven van zorgaanbieders, met
kwaliteitsindicatoren en dergelijke.
Met die twee brillen - die van de stories en die van de statistics -
probeert de inspectie een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de
staat van de gezondheidszorg.
Het oordeel van de inspectie is altijd onafhankelijk, steeds
genuanceerd en- het zal u niet verbazen vaak kritisch - namelijk dat
er aan die staat nog wel het een en ander te verbeteren valt.
Genuanceerd. Aan de ene kant zien we, dat we in de gezondheidszorg
enorme vooruitgang boeken. Er kan steeds meer bij steeds oudere en
ziekere mensen. We ontwikkelen steeds verfijndere diagnostiek die niet
alleen veel nauwkeuriger is, maar ook veel minder belastend voor de
patiënt. Dat geldt trouwens ook voor veel behandelwijzen, die
bovendien vaak effectiever zijn.
Daar kunnen we trots op zijn.
Maar aan de andere kant kan het nog zo veel beter. Het is de vraag of
we ons daar altijd wel voldoende van bewust zijn.
Veel onderzoek laat zien dat meer dan een derde van de patiënten niet
de zorg krijgt die ze volgens evidence based richtlijnen zou moeten
krijgen. Een aanzienlijk deel van de geleverde zorg is niet nodig en
soms ook schadelijk. Van de door patiënten geleden schade is bijna de
helft vermijdbaar.
Hier is de veiligheid van de patiënten in het geding. Er is dus
`underuse', `overuse' en `misuse'.
De inspectie wil uiteraard weten wat de oorzaken achter deze
bevindingen zijn. Want daarover moeten we met elkaar in gesprek; daar
moeten we oplossingen voor bedenken.
Die oplossingen zullen we nooit vinden, als de verschillende spelers
in de zorg, zoals de medische professionals en de inspectie, tegenover
elkaar komen te staan. Als we elkaar niet vertrouwen, als
wij-zij-denken de boventoon gaat voeren, als cynisme de kop op steekt
of vijandbeelden overheersen.
Dat is mijn thema van vandaag: er zijn problemen, maar die kunnen we
alleen met elkaar oplossen. Ieder vanuit zijn eigen rol en
verantwoordelijkheid, maar met elkaar.
De oorzaken liggen immers meestal niet bij de kwaliteit van de
individuele artsen en verpleegkundigen. Diverse rapporten van de
inspectie, hoe kritisch ook, beginnen met de constatering, dat de
professionals zich met hart en ziel voor de patiënten inzetten. Alleen
haalt die constatering zelden de kranten, en de kritiek wel. De
oorzaken van de problemen liggen doorgaans in onvoldoende voorwaarden
voor goede/verantwoorde zorg.
Uit de onderzoeken die we als inspectie de afgelopen tijd hebben
gedaan komen steeds twee hoofdoorzaken naar voren:
De eerste is, dat de professional inderdaad hard, toegewijd en met
inzet zijn werk doet. Maar nogal eens ieder voor zich - en niet genoeg
samen met anderen. Als voorbeelden noem ik de recente onderzoeken naar
de kwaliteit van het operatieve proces en de oncologische zorg - bij
uitstek sectoren waarin verschillende schakels één keten van zorg
moeten vormen.
Er werken, zo constateerde de inspectie, enthousiaste artsen en
medewerkers, die zich met hart en ziel voor de patiënt inzetten. De
kwaliteit van de afzonderlijke schakels in de keten is over het
algemeen prima. Maar dat is niet voldoende. Dossiers moeten volledig
zijn. Er moet overzicht over de hele keten zijn.
Nu is vaak niemand eindverantwoordelijk. Niemand heeft zicht op de
inhoud en de organisatie van de zorg voor die ene patiënt over de
grenzen van disciplines, afdelingen of instellingen heen. Daardoor
gaat cruciale informatie verloren. Regie ontbreekt te vaak. Gevolg is
dat de patient zich verloren voelt, onvolledige informatie krijgt, en
soms zelfs niet de juiste zorg ontvangt.
De tweede oorzaak is: we maken wel richtlijnen (en andere afspraken),
maar we houden ons er niet aan - of in elk geval niet voldoende. (Dat
geldt trouwens ook voor de inspectie hoor -maar dat terzijde)
De Nederlandse gezondheidszorg kent zo'n vierhonderd richtlijnen. Elk
jaar komen er zo'n twintig nieuwe bij en de oude worden goed up to
date gehouden. Hoewel we er nog een aantal missen op het terrein van
de patientveiligheid, is dat een enorme vooruitgang; zulke evidence
based richtlijnen bieden een uitstekend uitgangpunt voor goede zorg.
Maar wat we zien is dat we véél energie steken in het ontwerpen van
richtlijnen en heel weinig in de uitvoering. En ook dat professionals
elkaar daar weinig op aanspreken.
Het gaat hier dus om tekortkomingen in de randvoorwaarden voor goede
zorg.Tekortkomingen die zich bovendien voordoen in een context van
onduidelijkheid over bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Dat is
eigenlijk de derde oorzaak van de problemen die de inspectie
constateert: het is op dit moment in de dagelijkse praktijk van de
gezondheidszorg niet voldoende duidelijk wie waarvoor verantwoordelijk
is, wie welke bevoegdheden heeft en wie waarover verantwoording moet
afleggen.
Het nieuwe stelsel van gezondheidszorg heeft een grote
verantwoordelijkheid gelegd bij de zorgverzekeraars als het gaat om de
balans tussen kosten en kwaliteit.
Er ligt een grote verantwoordelijkheid bij de inspectie als het gaat
om kwaliteit en veiligheid. De minister heeft op dat gebied stevige
ambities en de inspectie speelt daarin een belangrijke rol.
Maar de zorgaanbieders moeten het doen. Binnen de ziekenhuizen ligt de
verantwoordelijkheid primair bij de Raden van Bestuur. Zij zijn ook
het eerste aanspreekpunt voor de inspectie, zo is het geregeld in de
Kwaliteitswet.
En in het primaire proces ligt de verantwoordelijkheid uiteraard bij
de professionals - bij u dus. U bent formeel verantwoordelijk voor uw
eigen handelen, maar ook moreel. En dat hoort ook - want de kwaliteit
van uw werk wordt bepaald door de intrinsieke motivatie om het goed te
doen.
Wat beter op elkaar moet aansluiten zijn het interne kwaliteitssysteem
van de instelling en het horizontale kwaliteitssysteem van de
professionals met zijn richtlijnen, visitaties,
complicatieregistraties en dergelijke. Daar ligt een grote uitdaging.
Op het eerste gezicht is die verdeling van verantwoordelijkheden
helder.
De opdracht is nu om alle betrokkenen
- de verantwoordelijkheid te geven die bij hun rol past,
- de bevoegdheden te geven om die verantwoordelijkheid waar te maken
- en te verplichten om van dat alles verantwoording af te leggen.
En daar schort het aan.
Niet iedereen heeft de verantwoordelijkheid die bij zijn rol past,
niet iedereen heeft de juiste bevoegdheden en niet iedereen houdt zich
aan de plicht om verantwoording af te leggen.
Maar ook professionals die voluit bereid zijn zich aan die plicht te
houden, zijn onzeker over de eigen rol. De kritiek die ze krijgen,
beschouwen ze vaak als onterecht.
Ranglijsten zoals AD en Elsevier die elk jaar presenteren, zich
baserend op gegevens die voor zo'n scoringslijst nooit bedoeld waren,
wekken onvrede in het veld. Een `waardeoordeel' over het gehele
ziekenhuis dat alleen is gebaseerd op de kwaliteitsindicatoren op
deelaspecten doet geen recht aan de onderlinge verschillen.
Daarnaast zijn er de rapporten van de inspectie. Ook die, hoe degelijk
ook gedocumenteerd, wekken wrevel bij de professionals (en
bestuurders). Ik begrijp dat goed. Maar ik ben er zeker van dat elke
arts en verpleegkundige die serieus en eerlijk is zal toegeven, dat de
inspectie vaak gelijk heeft. Irritant, maar toch dat het goed is dat
de inspectie deze kritische rol heeft en dat we er de zorg verder mee
helpen.
Onnodige fouten, onnodig geleden schade en ondoelmatigheid - we kunnen
het ons eenvoudig niet permitteren. De ambitie van de minister is op
het gebied van veiligheid stevig. Hij wil - hij zal dat straks wel
zeggen - in de komende vijf jaar de vermijdbare schade halveren.
Ik ben er van overtuigd dat dat kan. Maar dan zullen we dat wel samen
moeten aanpakken.
De inspectie heeft haar plannen daarvoor klaar. Wij willen dat de zorg
veiliger en beter wordt. Niet de middelmaat moet de norm zijn, maar de
best presterenden.Om onze steen daaraan bij te dragen gaan we onze rol
prominenter spelen. We ontwikkelen ons van een silent service naar een
public service - om daarmee bij te dragen aan het gevoel van
veiligheid bij de burgers.
In meer sectoren gaan we samen met het veld kwaliteitskaders opstellen
die de basis vormen voor onze handhaving. Meer en strenger handhaven,
actiever optreden, meer zichtbaar zijn.
Dat is de ene kant.
Maar we willen ons ook zichtbaarder terugtrekken van instellingen,
afdelingen en medici waarvan duidelijk is, dat ze hun werk uitstekend
doen. Zo zien we heel goed dat er veel ziekenhuizen zijn, waar actief
gewerkt wordt aan veiliger en betere zorg. Zoals in die ziekenhuizen
waar men een begin heeft gemaakt met het veiligheidsprogramma "Voorkom
schade, werk veilig" .
Ik houd vandaag dus een pleidooi om samen op te trekken. Een pleidooi
aan uw adres om uw collega's die zich niet aan de regels en
richtlijnen houden mee te nemen in het proces van vernieuwing en
verbetering. De vrijblijvendheid voorbij.
De inspectie kan geen genoegen meer nemen met onveilige situaties en
met ondermaatse zorg.
Ik doe een dringend beroep op uw steun daarbij. Het gaat immers niet
alleen om de patient, maar ook om uw werk - dat voor velen van u
zoveel meer is dan een beroep. Hoe het niet moet is hoe de medische
staf in het IJsselmeerziekenhuis is omgegaan met de kennis over de
onvolkomenheden op de O.K. Hoe het wel moet is hoe de Orde heeft
gereageerd op ons rapport over de zuurstofbrand op de O.K. van Almelo.
Ik zei het aan het begin: U werkt tegenwoordig in een glazen huis -
met elk jaar méér ramen, méér glas, meer transparantie. Dat is
onontkoombaar.
Maar wie zich houdt aan de regels - de zelf opgestelde regels- heeft
geen reden om daar onzeker van te worden. Die weet immers dat de
mensen die bij hem naar binnen kijken, alleen maar goede dingen zien.
Dingen waar je trots op kunt zijn. Dan is een glazen huis juist fijn
om in te werken.
Want daar komt bij dat je zelf ook naar buiten en naar anderen kunt
kijken.
Ik dank voor uw aandacht.