4. Antwoorden op kamervragen van Agema over het bericht dat de
afgelopen 3 jaar 14 patiënten zijn gestorven tijdens het wassen en
er nog eens 59 incidenten bij het wassen plaatsvonden
Antwoorden op kamervragen van Agema over het bericht dat de afgelopen 3 jaar
14 patiënten zijn gestorven tijdens het wassen en er nog eens 59 incidenten
bij het wassen plaatsvonden
Kamerstuk, 12 november 2008
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
DLZ-K-U-2887934
12 november 2008
Hierbij zend ik u de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Agema
(PVV) over het bericht dat de afgelopen 3 jaar 14 patiënten zijn
gestorven tijdens het wassen en er nog eens 59 incidenten bij het
wassen plaatsvonden (2080903080).
De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
mw. dr. J. Bussemaker
Vraag 1
Bent u bekend met het bericht `Baden bij zorginstellingen geeft
gevaar'? 1)
Antwoord 1
Ja.
Vraag 2
Zijn instellingen verplicht een badprotocol te hebben? Zo ja, hebben
alle instellingen ook daadwerkelijk een dergelijk protocol? Zo neen,
gaat u bewerkstelligen dat zij dit verplicht zijn?
Antwoord 2
Nee, een badprotocol is niet wettelijk verplicht. Het veld hanteert de
aanwezigheid van een protocol wel als (veld)norm. De Inspectie voor de
Gezondheidszorg hanteert veldnormen bij haar toezicht.
Vraag 3
Waren er sterfgevallen en incidenten die voorkomen hadden kunnen
worden indien de badprotocollen waren nageleefd? Zo ja, hoeveel van de
14 sterfgevallen en 59 incidenten waren te voorkomen? Hoeveel
medewerkers hebben zich moeten verantwoorden voor het tuchtcollege in
verband met sterfgevallen en incidenten tijdens het wassen? Wat was de
uitkomst hiervan?
Antwoord 3
Uit de onderzoeken naar de sterfgevallen en andere incidenten is niet
op te maken of deze voorkómen hadden kunnen worden door het naleven
van de badprotocollen.
Bij veilig baden spelen namelijk veelal meerdere factoren een rol,
zoals: afspraken in het zorgplan/ondersteuningsplan; bekendheid van
medewerkers met deze afspraken; instructie aan medewerkers; adequate
informatieoverdracht, etc.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft geen tuchtklachten
ingediend naar aanleiding van incidenten tijdens het wassen. Een
tuchtklacht is vaak ook niet mogelijk, omdat begeleiders en
verzorgenden in de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg meestal geen
BIG-geregistreerd beroep hebben. Dergelijke niet BIG-geregistreerde
beroepsbeoefenaren vallen niet onder het tuchtrecht.
Vraag 4
Speelde gebrek aan personeel (aandacht verdelen over verschillende
patiënten) een rol bij de sterfgevallen en incidenten? Zo ja, in
hoeveel gevallen?
Antwoord 4
Analyse van deze meldingen (met behulp van de Prisma-methode) leverde
geen aanwijzingen op voor een gebrek aan personeel als doorslaggevende
factor bij deze calamiteiten. Veeleer wees de analyse erop dat
instellingen voor de gezondheidszorg het risico op verdrinken of
verbranden tijdens het baden onderschatten en dat er vaak sprake is
van een combinatie van factoren die de calamiteit veroorzaken.
Daarom heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg 13 oktober 2008 een
circulaire verstuurd naar alle zorginstellingen, waarin zij
instellingen wijst op risicovolle situaties bij het baden en douchen
en instellingen vraagt om maatregelen te nemen ter voorkoming van
risico's. Ook wijst de inspectie er in deze circulaire op dat
instellingen verplicht zijn om calamiteiten aan de inspectie te
melden. Daarnaast zijn instellingen verplicht om zelf onderzoek te
doen naar de oorzaak van calamiteiten bij baden en douchen en daarover
een rapport op te stellen. De inspectie stuurt de instelling na
binnenkomst van een melding een checklist met punten die in het
onderzoeksrapport van de instelling aan de orde moeten komen. Sinds
kort betreft één van de vragen de personele bezetting in relatie tot
de cliëntpopulatie van de woning waar het incident plaatsvond om
inzicht te krijgen in de 'span of control' van verzorgend personeel.
Gezien het eerdere onderzoek naar de meldingen en de daarop ondernomen
acties zie ik op dit moment geen noodzaak om de inspectie te vragen
verder onderzoek te doen.
Vraag 5
Bent u van mening dat patiënten er vanuit mogen gaan dat zij veilig
gewassen worden in instellingen? Zo ja, wat gaat u ondernemen om te
voorkomen dat er nog meer van dergelijke incidenten gebeuren?
Antwoord 5
Ja. Baden is voor bepaalde groepen cliënten een risicovolle handeling.
Voor hen dienen regels te zijn opgesteld. De Inspectie heeft per
circulaire nadrukkelijk aandacht gevraagd om nieuwe calamiteiten te
voorkómen en heeft het handhavingsbeleid aangescherpt.
1) `Baden bij zorginstellingen geeft gevaar', Algemeen Dagblad, 16
oktober 2008
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport