Discussie over de grenzen van het medisch handelen
Volgens de Nederlandse artseneed moeten artsen 'zorgen voor zieken, de gezondheid bevorderen en lijden verlichten'. Met name dat laatste roept in de praktijk veel vragen op. Tot hoever gaat deze plicht? Moeten artsen het lijden in alle vormen verlichten? En hebben patiënten daarin nog een eigen verantwoordelijkheid? Over deze en andere vragen organiseerde de KNMG op 30 oktober jl. een bijzonder symposium, waarin de vraag aan de orde kwam wat de grenzen zijn aan de plicht van artsen om het lijden te verlichten.
Volgens hoogleraar ethiek Inez de Beaufort is het terecht dat artsen lijden moeten verlichten: lijden is voor de meeste mensen niet iets waar ze 'beter' of 'sterker' van worden. Maar om lijden te kunnen wegnemen, moeten artsen dat lijden eerst beoordelen. Onderzoeker Donald van Tol liet zien dat er onder artsen geen consensus bestaat over wat precies lijden is en dan met name wanneer dat lijden 'ondraaglijk' is. Die verdeeldheid bestaat vooral als het om existentieel lijden gaat, zoals vaak het geval is bij beginnende dementie. 'Een patiënt moet een beetje geluk hebben de juiste arts te treffen. Het suggereert enige mate van willekeur', aldus Van Tol. Niet alleen tussen artsen onderling, maar ook tussen huisartsen, SCEN-artsen en toetsingscommissies bestaan belangrijke verschillen. Uit de discussie bleek verder dat artsen steeds beter weten hoe ze een euthanasieverslag moeten schrijven. Dit roept de vraag op wat nog de meerwaarde is van de regionale toetsingscommissies, ook al omdat uit het onderzoek van Van Tol blijkt dat de toetsingscommissies sneller iets als 'ondraaglijk' bestempelen dan huisartsen en SCEN-artsen.
Een ander heet hangijzer is euthanasie bij psychiatrische patiënten. Verzoeken om euthanasie of hulp bij zelfdoding worden in de GGZ vrijwel altijd afgewezen. Niet omdat de wet het verbiedt, maar omdat psychiaters veelal niet overtuigd zijn van de uitzichtloosheid van het lijden. Programmamaakster Eveline van Dijck, bekend van de documentaire 'Mag ik dood', pleitte voor een actievere opstelling van psychiaters. Auteur Joost Zwagerman zag daar niets in. Volgens hem is het onmogelijk te bepalen welke patiënten nooit meer beter zullen worden. En dan is het beter om fouten te maken aan de kant van het leven, dan aan de kant van de dood.
NVVE-voorzitter Sutorius verdedigde het onlangs uitgebrachte NVVE-standpunt dat 'verlies van persoonlijke waardigheid' als criterium opgenomen zou moeten worden in de euthanasiewet. Waardigheid blijkt echter een bijzonder lastig begrip om concreet te maken. Opponent Theo Boer stelde verder dat verlies van waardigheid ook nu al een belangrijke reden is voor patiënten om te vragen om euthanasie. Daarom is onduidelijk wat dit criterium in de praktijk toe zou kunnen voegen. Volgens Sutorius kan het er in de praktijk toe leiden dat euthanasie in de toekomst ook uitgevoerd zou mogen worden door speciaal daarvoor opgeleide niet-artsen.
Stoppen met eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen komt op veel mensen over als een gruwelijke dood, maar volgens Boudewijn Chabot valt dat in de praktijk wel mee, met name bij oudere, verzwakte patiënten. Van belang is wel dat de arts goede palliatieve zorg biedt, bijvoorbeeld in de vorm van voorlichting, mondverzorging en eventueel pijnbestrijding. Belangrijke discussiepunt is wel hoe actief de dokter moet zijn in het onder de aandacht brengen van deze methode van sterven.
Ook rond palliatieve sedatie blijven veel vragen bestaan. Overtuigende aanwijzingen dat artsen sedatie als alternatief voor euthanasie gebruiken zijn er niet. Wel kwam de vraag aan de orde of artsen voldoende weet hebben van de KNMG-richtlijn, en of het mogelijk is de levensverwachting van twee weken precies in te schatten. KNMG-voorzitter Peter Holland voorzag dat in de toekomst patiënten in de laatste levensfase ook zouden kunnen kiezen voor palliatieve sedatie. Sedatie zou dan toegestaan zijn zonder dat sprake is van refractaire symptomen.
In zijn afsluitende woord onthulde huisarts Flip Sutorius dat hij wel eens heimwee heeft naar de tijd toen er nog geen euthanasiewet was. Waar op dat moment de relatie tussen arts en patiënt nog in het teken van vertrouwen stond, daar wordt deze relatie tegenwoordig gekenmerkt door wantrouwen en de regeltjes van de euthanasiewet, waar achter het soms veilig schuilen is. En waarom moeten patiënten eigenlijk 'ondraaglijk' lijden? Is de euthanasiewet niet juist bedoeld om ondraaglijk lijden te voorkomen?
De discussie over de grenzen van de plicht van artsen het lijden te verlichten is nog lang niet beslecht. Wel is duidelijk dat artsen de grenzen van de wet serieus nemen. Artsen hebben in de praktijk veel moeite met het actief beëindigen van het leven van patiënten. Of dat een probleem is valt nog te bezien, misschien hoort deze terughoudendheid ook wel bij het artsenvak. Zoals werd opgemerkt: 'Je zou willen dat een arts je wilsverklaring opvolgt en je leven beëindigt als je dement bent. Maar je zou zo'n arts niet als huisarts willen.'
Dit symposium was het eerste van een tweeluik over de grenzen van het medisch handelen. Het volgende vindt plaats op 5 maart 2009.
Gert van Dijk, beleidsmedewerker ethiek KNMG