Inspectie voor de Gezondheidszorg


Nationaal Congres Gezondheidszorg 'De Gezondheidszorg onder toezicht'

Toespraak, 18 maart 2009

Van traditionele toezichthouder naar moderne handhavingsorganisatie: speerpunten en visie voor komende jaren. Toespraak van Inspecteur-Generaal van der Wal voor het Nationaal Congres Gezondheidszorg 'De gezondheidszorg onder toezicht' op 18 maart 2009.

Dames en Heren,

U herkent natuurlijk de volgende bloemlezing van de krantenkoppen van de afgelopen tijd.
'Kwaliteit van operaties Lelystad slecht' (NRC 1 oktober 2008) 'Ondermaatse zorg overal in psychiatrie' (Trouw, 23 september 2008) 'De zorg voor onze ouderen is nog steeds schraal' (Volkskrant, april 2008)

En zo kan ik nog wel even door gaan.

Dames en heren, er is de laatste tijd nogal wat opschudding over de kwaliteit van zorg in Nederland. Inderdaad nogal eens door inspectierapporten, maar ook door toedoen van anderen- zoals wetenschappelijke onderzoekers of onderzoeksjournalisten. Zo nu en dan is er ook opschudding over de rol van de inspectie. Zo stond op de voorkant van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van het afgelopen weekend: "IGZ schiet doel voorbij'. Maar eerder hebt u ook kunnen lezen: "Inspectie lijkt niet-doorbijtend keffertje'. Vandaag zal ik uiteenzetten hoe de inspectie hierin staat, en waar de inspectie vóór staat. Wat onze visie is op toezicht en wat onze speerpunten daarbij zijn.

Gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg, dat is het motto van de Inspectie.
Patiënten moeten zich met vertrouwen kunnen wenden tot hun zorgaanbieders. Vertrouwen dat gerechtvaardigd is, dat op feiten -en op kennis van die feiten- is gebaseerd, en niet op geloof -tenminste niet op geloof alleen. Ik kom daar straks op terug.

'Verantwoorde zorg' in ons motto heeft een dubbele betekenis: Het is in de eerste plaats zorg die kwalitatief verantwoord is. Zorg die effectief, veilig, patiëntgericht en toegankelijk is. In de tweede plaats is het zorg waarover een zorgaanbieder verantwoording aflegt. Verantwoording aan de patiënt, aan de inspectie en aan de samenleving.

Het afleggen van verantwoording hoort bij professionele autonomie. Verantwoording is het prijskaartje wat daar aan hangt. Maar tegelijkertijd is verantwoording ook de sleutel tot vertrouwen. Ook daar kom ik straks nog op terug.

Het afleggen van verantwoording hoort ook bij het beter maken van de zorg en bij de werking van het gezondheidszorgsysteem. Zonder betrouwbare, valide en vergelijkbare informatie over veiligheid, effectiviteit en patiëntgerichtheid van zorg is kiezen of contracteren op basis van prestaties niet goed mogelijk.

Terug naar de krantenkoppen. Is de zorg nu slechter dan vroeger? We weten niet of de zorg nu slechter is dan vroeger, want we hebben het niet eerder gemeten (en al helemaal niet openbaar gemaakt). De zorg was een 'zwarte doos'. Een 'zwarte doos' die nu wordt opengebroken. Het wordt een 'glazen huis'.

Zelf denk ik dat de zorg niet slechter is geworden, al lijkt het misschien wel zo. We boeken immers enorme vooruitgang, we ontwikkelen steeds verfijndere diagnostiek die niet alleen veel nauwkeuriger is, maar ook veel minder belastend voor de patient. Ook veel behandelwijzen zijn minder belastend voor de patient en bovendien vaak effectiever. De gezondheidszorg in Nederland staat goed aangeschreven
-ook internationaal.

Maar, het kan nog zo veel beter en veiliger. Onderzoek laat zien dat meer dan een derde van de patiënten niet de zorg krijgt die ze volgens evidence based richtlijnen zouden moeten krijgen. Een aanzienlijk deel van de geleverde zorg is niet nodig, en soms ook schadelijk. Van de door patiënten geleden gezondheidsschade is bijna de helft vermijdbaar.
En doordat de zorg transparant wordt - dat is de kwaliteit meetbaar en zichtbaar gemaakt wordt- doordat de zorg transparant wordt, zien we steeds meer -zien we ook de onvolkomenheden steeds meer.

Transparantie over de kwaliteit van zorg kan dus als neveneffect hebben dat de zorg onveiliger lijkt. Hoe meer gegevens over de kwaliteit van zorg beschikbaar komen, des te indringender is het beeld over de kwaliteit van zorg. Dat kan positief, maar ook negatief zijn. Meer weten betekent ook: meer weten over zaken die nog niet op orde zijn. We noemen dat de transparantieparadox.

De transparantieparadox is een fase waar de zorg doorheen moet. Ik ben er van overtuigd dat uiteindelijk de zorg door de transparantie beter wordt.

In ons meerjarenbeleidsplan hebben wij als inspectie vier speerpunten geformuleerd waar we ons de komende jaren op zullen richten. We zetten in ons toezicht vooral in op patiëntveiligheid. Zo willen we de kwaliteit van zorg bevorderen. Maar daarnaast willen we preventie effectiever maken en transparantie van geleverde kwaliteit van zorg vergroten. We willen ook meer aandacht besteden aan de zorg voor kwetsbare groepen, mensen die niet of moeilijk in staat zijn om te kiezen in de wereld van zichtbaar gemaakte kwaliteit: bijvoorbeeld psychiatrische patiënten, jonge kinderen en vluchtelingen.

Ambitieus? Ja. Haalbaar? Jazeker.

Hoe we onze speerpunten gaan realiseren hebben we uiteraard ook uitgewerkt. Dit betekent een transformatie van een traditionele reactieve toezichthouder naar een moderne handhavingsorganisatie. Dat is een handhaver die pro-actief is. Die risico-gestuurd opereert, de vrijblijvendheid voorbij wil en effectief kan ingrijpen als onvoldoende naleving van wetten, regels of veldnormen tot ondermaatse zorg leidt.

Daarbij zullen we zelf ook transparant zijn, steeds zichtbaarder zijn. Een ieder kan dan zien wat wij doen en hoe wij werken. Ook kan de burger/zorgconsument/patient/client daardoor beter kiezen. Bovendien draagt dat -zeker op den duur- bij aan het gevoel van veiligheid bij burgers. Tenslotte kunnen daardoor zorgaanbieders zich met elkaar vergelijken. Openbaarheid van resultaten van ons toezien en handhaven kan bovendien een reputatieprikkel zijn. De inspectie ontwikkelt zich daarom van een silent service naar een public service.

In de diverse sectoren gaan we samen met het veld kwaliteitskaders opstellen, het veld stimuleren richtlijnen en normen te formuleren, indicatoren vast te stellen. Deze vormen dan ook de basis voor onze handhaving. Al met al gaan we minder vrijblijvend handhaven, actiever optreden, meer zichtbaar zijn.

Deze ontwikkeling hebben we de afgelopen twee jaar al ingezet en daar gaan we de komende jaren mee door.

Minder vrijblijvend, zo u wilt strenger optreden verwachten maatschappij, politiek en pers ook van de inspectie. Ik zei al in het begin van mijn betoog: Er is ook kritiek op de rol van de inspectie. Dat is begrijpelijk gezien de incidenten die bekend worden.

Na de toestanden in de IJsselmeerziekenhuizen bijvoorbeeld zouden vele politici het liefst willen dat wij iedere OK in Nederland gaan controleren op de luchtbehandeling en in elk ziekenhuis toetsen of er op de OK wel wordt gehandeld conform de infectiepreventierichtlijnen. Wij gaan er echter van uit dat -nadat wij hebben gerapporteerd- andere ziekenhuizen bij zichzelf te rade gaan om te kijken of bij hen deze zaken op orde zijn. We kunnen als inspectie niet in elke OK gaan kijken. Net zo min we bij elke arts of verpleegkundige over zijn of haar schouder kunnen meekijken. Dat kunnen we niet qua capaciteit. Maar dat moeten we ook niet willen. Dat zou bovendien op kritiek -nu van het zorgveld- stuiten. Laten we van de gezondheidszorg geen politiestaat maken. Mijn inspectie wil handelen op basis van vertrouwen.

Vertrouwen is de basis van ons toezicht -ook al lijkt het soms anders.

Zorgaanbieders wíllen ook vertrouwen en ruimte van de inspectie. De meeste zorgaanbieders
verdienen dat ook -doen hun uiterste best om verantwoorde zorg te leveren. Daar ben ik van overtuigd. Maar soms is verificatie of zelfs nadrukkelijke controle van zorgaanbieders nodig

Er is niet alleen sprake van een kredietcrisis en een echte economische crisis. Er is ook een toezichtcrisis. Meer nog: een vertrouwenscrisis. In onze maatschappij wordt weinig meer vertrouwd - dat is na de kredietcrisis alleen maar erger geworden. Goed vertrouwen of misschien blind vertrouwen is uit. Dit geldt ook voor de gezondheidszorg.

Als er al sprake is van een crisis in de zorg, dan is het een vertrouwenscrisis. Of die nu terecht is of niet- vertrouwen kan alleen maar terug gewonnen worden door openheid, informatie, transparantie. Zoals, door het vroeg of op z'n minst tijdig informeren van de Raad van Toezicht door de Raad van Bestuur. Maar ook van de Raad van Bestuur door de medische staf, over bijvoorbeeld resultaten van visitaties. En......de Raad van Bestuur op haar beurt dient natuurlijk de inspectie te informeren! Uiteindelijk -ik zei het al eerder- gaat het om verantwoording - om verantwoording aan patient en samenleving.

Dick Willems, filosoof, oud-huisarts en hoogleraar medische ethiek van het AMC, schreef in het boek 'De vertrouwenscrisis' een hoofdstuk over vertrouwen in de zorg. Hij maakte gebruik van het feit dat de Angelsaksen twee woorden voor vertrouwen kennen. 'Trust' en 'Confidence'. Wij Nederlanders kennen er maar één. Alleen het woord vertrouwen.
'Trust' zegt Willems, geldt voor situaties waarin je moet geloven dat een ander zal doen wat je verwacht of wat hij beloofd heeft. Je vertrouwt je huisarts. Gewoon, omdat je hem vertrouwt. Bij trust ga je uit van 'goed vertrouwen', misschien wel 'blind vertrouwen'. Bij 'Confidence' ligt dat anders.

'Confidence' is gebaseerd op kennis. Confidence' stoelt deels op eerdere ervaringen met iets of iemand, maar ook op diploma's, kwaliteitsindicatoren en andere tekenen van deskundigheid. En ook - zo zou ik daar aan toe willen voegen- op resultaten van toezicht en handhaving door de inspectie. Confidence is als het ware 'gerechtvaardigd vertrouwen'.

Bij de inspectie werken wij met deze mix van vertrouwen. Wij gaan er van uit dat zorgaanbieders vanuit een intrinsieke motivatie verantwoorde zorg leveren. Daar vertrouwen we op. Maar zorgaanbieders moeten wel verantwoording afleggen. Dat doen zij onder andere in hun jaarverslagen, tijdens inspectiebezoeken, door het melden van calamiteiten of door het rapporteren over uitkomsten van kwaliteits-indicatoren. Hoe beter zorgaanbieders verantwoording afleggen hoe eerder 'confidence' in 'trust' kan verkeren.

De eigen verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder staat in het vertrouwen centraal. Als de zorgaanbieder de publieke verantwoording en het interne toezicht op orde heeft verdient hij vertrouwen. De inspectie kan dan op afstand blijven. Als dat niet op orde is, moet de inspectie dicht op de huid van de zorgaanbieder zitten. Het vertrouwen moet dan terug verdiend worden.
Het vertrouwen in zorgaanbieders moet gerechtvaardigd zijn.

Als blijkt dat dat niet het geval is grijpen we in. Zoals we vorige maand hebben gedaan bij twee lokaties van de privé-kliniek Silhouet. Daar hebben we aangedrongen op een operatiestop omdat de omstandigheden waaronder patiënten geopereerd werden, niet verantwoord waren. Of zoals we gedaan hebben bij Charis, een instelling in de gehandicaptenzorg. Eind vorig jaar adviseerden we de staatssecretaris een aanwijzing aan deze instelling te geven.

Er zal altijd spanning zijn tussen autonomie (vrijheid/ruimte) en verantwoording, ook tussen vertrouwen en verificatie. In dit spanningsveld heeft de inspectie verschillende rollen. Maar alle als onderdeel van handhaven. Handhaven is immers naleving bewerkstelligen. Dat kan door advies, door stimulans, door drang en door dwang.

We zijn adviseur op grond van onze expertise, we zijn stimulator van goede kwaliteit van zorg, we oefenen druk uit als de zorg door de bodem dreigt te zakken en grijpen in als de zorgaanbieders hun verantwoordelijkheid echt niet waarmaken.

Deze rollen vragen om een weloverwogen toepassing. Vaker en strenger optreden kan de rol van de inspectie als adviseur of stimulator negatief beïnvloeden. Doorslaggevend voor onze aanpak is dat we de maatregel kiezen die het meest effectief is, het meest bijdraagt aan verbetering van de kwaliteit en veiligheid van zorg. We handhaven proportioneel. Zacht als het kan, hard als het moet!

De keuze van de rol die het meeste effect heeft, vraagt iedere dag weer grote zorgvuldigheid.
Zorginstellingen en beroepsbeoefenaren moeten weten bij welke onverantwoorde zorgsituatie welke maatregelen horen. Daarom hebben we ons handhavingskader opgesteld. In dit kader beschrijven we welke toezichtinstrumenten we wanneer inzetten. We vragen transparantie van het veld. Zelf willen we een transparante (en voorspelbare) toezichthouder zijn.

Natuurlijk begint het met de informatie door de instellingen zelf. Wij sluiten aan bij het interne toezicht van instellingen. Wij hoeven wat de zorgaanbieder zelf al heeft geborgd, niet nog eens over te doen.

Juist daarom is het belangrijk dat iedereen zijn rol goed speelt. In de gezondheidszorg, waar de Raad van Toezicht het interne toezicht uitoefent, ligt dit niet eenvoudig. Het eerste aanspreekpunt van de inspectie is de directie of de Raad van Bestuur. Voor de inspectie komen raden van toezicht pas in beeld als we bijvoorbeeld Verscherpt toezicht instellen zoals we begin deze maand deden bij Philadelphia in Brummen.

Maar de belangstelling voor kwaliteit is bij de Raden van Toezicht opvallend gering.
Het verbaast mij om te zien, hoe gering -in ieder geval tot voor kort- het besef bij Raden van Toezicht is dat zij niet alleen een verantwoordelijkheid hebben voor de financiën, maar ook voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Uit recent onderzoek blijkt dat meer dan negentig procent van de Raden van Toezicht precies weet hoe de instelling er financieel voorstaat. Maar intensieve aandacht voor kwaliteit zien we in datzelfde onderzoek bij niet meer dan de helft van de Raden van Toezicht.

Ik schrik van een uitspraak van de voorzitter van de Raad van Toezicht van de IJsselmeerziekenhuizen in de NRC van oktober vorig jaar. Hij stelt dat kwaliteit en veiligheid in de eerste plaats een zaak is van de medische staf, in de tweede plaats een zaak van medische staf en inspectie, en in de derde plaats een zaak van Raad van Bestuur en medische staf. Als laatste komt de Raad van Toezicht in beeld.

Raden van Toezicht moeten zich nadrukkelijker gaan bemoeien met de borging van kwaliteit van zorg. Dat kan ook steeds beter nu de kwaliteit van zorg meer en meer gemeten en zichtbaar wordt. Zo kan een breed gedragen en sluitend systeem van kwaliteitszorg ontstaan. Een systeem dat ook voor de inspectie cruciaal is voor het goed uitoefenen van haar taak.

Dat is ook de reden dat we onze jaarlijkse Staat van de Gezondheidszorg dit jaar richten op goede sturing van kwaliteit en veiligheid in de zorg. We kijken naar de voorwaarden voor Good Governance in de zorginstellingen. We maken daarbij dankbaar gebruik van het prikkelende en waardevolle gedachtegoed in het vorige week uitgebrachte rapport van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg 'Governance en kwaliteit van zorg'. Wij onderzoeken hoe de Raden van Bestuur en Toezicht zich in de praktijk opstellen -ook richting medische staf. Hoe dat beter zou kunnen. En hoe de inspectie ze daarbij van dienst kan zijn. Daar gaan we komend jaar speciaal naar kijken.

Als inspectie gaan we minstens net zo lang door totdat de kranten in Nederland koppen hebben als: 'Nederlandse zorginstellingen veiliger dan ooit' en 'Nederlandse zorg beste van de wereld'