Gezondheidsraad Nederland
Algemene vaccinatie tegen hepatitis B herbeoordeeld
De adviesvraag: Handhaven van vaccinatie van risicogroepen of
toevoeging van algemene vaccinatie tegen hepatitis B?
In zijn advies De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een
programma voor alle leeftijden uit 2007 heeft de Gezondheidsraad een
preselectie gemaakt vanuit een groot aantal kandidaat-vaccins. Voor
een beperkt aantal vaccinaties luidde het advies om nadere analyse te
doen. Voor vaccinatie tegen hepatitis B beval de raad aan om de
effectiviteit en de doelmatigheid van de gerichte hepatitis
B-vaccinatieprogramma's te evalueren en te vergelijken met algemene
vaccinatie. Dat gebeurt in het nu voorliggende advies.
Tussen 1983 en 2003 heeft de Gezondheidsraad verschillende malen
geadviseerd over vaccinatie tegen hepatitis B in het kader van
publieke programma's. Naar aanleiding van die adviezen zijn
vaccinatieprogramma's opgezet, gericht op bescherming van groepen in
de samenleving die een verhoogd risico op hepatitis B lopen. Het gaat
daarbij om kinderen van moeders die draagster zijn van het hepatitis
B-virus, bepaalde patiëntengroepen, gedragsgebonden risicogroepen,
medisch en paramedisch personeel en anderen die risico lopen in het
kader van hun beroepsuitoefening. Nadat in de jaren '90 van de vorige
eeuw gebleken was dat het bereik van de verschillende gerichte
programma's te wensen overliet, is de uitvoering in verschillende
fasen geïntensiveerd. In 2003 is het pakket uitgebreid met vaccinatie
van zuigelingen van ouders afkomstig uit middel- of hoogendemische
landen.
De belangrijkste reden waarom in Nederland voor een
risicogroepenbenadering werd gekozen, is de relatief lage incidentie
van hepatitis B vergeleken met andere delen van de wereld en het feit
dat hepatitis B met name voorkomt in specifieke groepen binnen de
samenleving die, tot op zekere hoogte, gericht benaderd kunnen worden.
Ook andere landen in Noordwest-Europa (het Verenigd Koninkrijk, de
Scandinavische landen en Finland) voeren een soortgelijk beleid, in
afwijking van het advies van de Wereldgezondheidsorganisatie (World
Health Organization, WHO), die voor alle landen algemene vaccinatie
aanraadt.
Bereik gerichte vaccinatieprogramma's is vergroot, maar blijft
onvoldoende
In de afgelopen jaren is het bereik van de gerichte
vaccinatieprogramma's vergroot. Dat betreft vooral personen uit
gedragsgebonden risicogroepen: homoseksuele mannen, injecterende
druggebruikers, heteroseksuele prostituees en prostituanten en, tot
voor kort, heteroseksuelen met een hulpvraag voor seksueel
overdraagbare aandoeningen (SOA). Intensivering van de gerichte
benadering van personen uit deze gedragsgebonden risicogroepen leidde
in Amsterdam tot een duidelijke afname van het aantal nieuwe (acute)
gevallen van hepatitis B. Tegelijkertijd bleek dat ook daar het bereik
ten opzichte van de totale groep van personen met gedragsgebonden
risico beperkt was gebleven: meer dan de helft van de personen in
doelgroepen bleek niet gevaccineerd.
Aantal nieuwe infecties en sterfgevallen daalt niet
Het gerapporteerde aantal gevallen van acute hepatitis B is in
Nederland ruim driemaal zo hoog onder mannen als onder vrouwen. In
beide groepen deed zich aan het begin van de jaren '80 van de vorige
eeuw een daling voor, maar het aantal stabiliseerde in de jaren
daarna. Het begin van de jaren 2000 toonde een beperkte toename onder
mannen, die in de meest recente jaren weer gevolgd werd door een
daling tot het daarvoor bestaande niveau.
Intensivering van de gerichte benadering van personen uit
gedragsgebonden risicogroepen is op nationale schaal tot uitdrukking
gekomen in een beperkte afname van het aantal nieuwe (acute) gevallen
van hepatitis B. Het gaat momenteel jaarlijks om circa 200 tot 300
gerapporteerde gevallen van acute hepatitis B. Elk jaar worden er
bovendien enkele sterfgevallen ten gevolge van acute hepatitis B en
gemiddeld 23 ten gevolge van chronische hepatitis B gerapporteerd. Er
is daarbij echter sprake van onderrapportage. In het geval van
chronische hepatitis B gaat het voor het grootste gedeelte om
infecties die in het buitenland zijn opgelopen en die niet door
vaccinatie in Nederland voorkomen hadden kunnen worden, deze personen
zijn echter wel besmettelijk voor anderen.
Vaccinatie tegen hepatitis B werkzaam, veilig en geeft langdurige
bescherming
Algemene vaccinatie van kinderen tegen hepatitis B vond in 2006
wereldwijd plaats in de meeste WHO-lidstaten. Hierdoor is er
uitgebreide ervaring met het gebruik van de vaccins. In grootschalig
onderzoek is gebleken dat vaccinatie tegen hepatitis B werkzaam en
veilig is.
Als voor een deel van de bevolking bescherming tijdens de puberteit
van belang is, moet er wel voldoende zekerheid bestaan over de
langetermijnbescherming na vaccinatie op zuigelingenleeftijd. Algemene
vaccinatie van prepubers in plaats van zuigelingen is ook een optie,
maar vereist de opzet van nieuwe contactmomenten voor vaccinatie op
een leeftijd waarop het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) tot nog toe
niet actief was. Deze contactmomenten kunnen, voor meisjes, overigens
wel gecombineerd worden met contactmomenten voor vaccinatie tegen
baarmoederhalskanker. Het is onzeker of zodoende een hoog bereik
haalbaar is.
Alhoewel inmiddels steeds meer gegevens beschikbaar komen over de
bescherming door vaccinatie op lange termijn, bestaat daarover nog
geen absolute zekerheid. Meer dan vijftien jaar na vaccinatie blijkt
er nog sprake te zijn van functionele immuniteit. Ongeveer
zesentwintig jaar na het eerste gebruik van vaccins bereid uit plasma
en twintig jaar na het eerste gebruik van recombinant vaccins zijn
bovendien zeer weinig doorbraakinfecties bekend. Wel is gerapporteerd
dat bij sommige personen, vooral na gebruik van een lage vaccindosis,
op de lange termijn geen immunologisch geheugen meer aanwezig lijkt te
zijn (blijkend uit afwezigheid van snelle antistofvorming bij een
herhalingsinjectie). Bij deze personen zijn echter sporadisch
doorbraakinfecties voorgekomen en geen van de personen is chronisch
geïnfecteerd geraakt.
Nieuwe modelberekeningen: kosteneffectiviteitverhouding gunstig
Ter ondersteuning van de advisering hebben medewerkers van het
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) nieuwe
modelberekeningen gemaakt waarin de gerichte vaccinatieprogramma's en
algemene vaccinatie van zuigelingen of prepubers met elkaar vergeleken
kunnen worden. Schattingen van de te behalen gezondheidswinst laten
zien dat wanneer het risicogroepenbeleid ongewijzigd doorgaat, dit na
50 jaar de incidentie van nieuwe hepatitis B-virusinfecties
(HBV-infecties) omlaag kan brengen met ongeveer 44 procent. Toevoeging
van een algemene vaccinatiestrategie zou de incidentie over dezelfde
tijdsspanne in totaal met 90 procent omlaag kunnen brengen. Over
dezelfde tijdsspanne kunnen een geschatte 1 500 sterfgevallen worden
voorkomen.
De kosteneffectiviteitverhouding van een dergelijke algemene
vaccinatie toegevoegd aan de huidige risicobenadering zou ongeveer 3
000 euro per gewonnen Quality Adjusted Life Year (QALY) bedragen. Het
maakt voor de kosteneffectiviteitverhouding niet zoveel uit of de
vaccinatie wordt gegeven aan zuigelingen of aan prepubers. De
kosteneffectiviteitverhouding van algemene vaccinatie van prepubers is
wel afhankelijk van de kosten van het invoeren van de benodigde nieuwe
contactmomenten op deze leeftijd.
Het RIVM heeft ook de kosteneffectiviteit van een elf jaar lang
herhaalde inhaalcampagne bij twaalfjarigen naast algemene vaccinatie
van zuigelingen onderzocht. Een dergelijke inhaalcampagne zou de te
behalen gezondheidswinst ruim tien jaar naar voren kunnen halen
vergeleken met een situatie zonder inhaalcampagne. Daarnaast kunnen
nog een geschatte 500 sterfgevallen extra worden voorkomen over een
tijdsspanne van 50 jaar. De kosteneffectiviteitverhouding van een
dergelijke inhaalcampagne zou, indien niet gecombineerd met vaccinatie
tegen humaan papillomavirus (HPV) voor meisjes, ongeveer 8 300 euro
per QALY bedragen. Bij combinatie, bij meisjes, met vaccinatie tegen
baarmoederhalskanker zou dit circa 6 875 euro per QALY bedragen.
Afweging inzake in te voeren strategie
De afweging welke strategie nu het beste gevolgd kan worden blijkt
complex. Naast wetenschappelijke aspecten zijn er ook overwegingen van
praktische en morele aard. Daarom geeft de commissie de verschillende
opties weer en spreekt daarbij haar voorkeur uit, maar maakt geen
onomstotelijke keuze.
Voortzetting van uitsluitend het huidige risicobeleid
Met de huidige risicogroepenbenadering zijn belangrijke successen
geboekt. Het geheel aan vaccinatieprogramma's gericht op specifieke
risicogroepen heeft in Nederland een lange geschiedenis en in
vergelijking met veel andere landen een aanzienlijk bereik.
Verschillende van deze programma's zijn, vooral in recente jaren,
belangrijk geïntensiveerd. Zodoende is over de jaren belangrijke
gezondheidswinst geboekt. Continuering van uitsluitend de
risicogroepenbenadering zou de voorkeur verdienen, als zou blijken dat
deze in voldoende mate effectief is. Ondanks grote inspanningen blijkt
de huidige aanpak echter nog niet afdoende: er zijn maar beperkte
aanwijzingen dat intensivering van vaccinatieprogramma's resulteert in
vermindering van de ziektelast en het bereik binnen de risicogroepen,
ook bij intensieve benadering, is beperkt. Het is onzeker of verdere
intensivering mogelijk is.
Uitbreiding met algemene vaccinatie van zuigelingen
Met een programma waarvan algemene vaccinatie van zuigelingen deel
uitmaakt kan aanzienlijk meer gezondheidswinst behaald worden dan met
uitsluitend de huidige risicogroepenbenadering. Personen uit de
risicogroepen worden zo beter bereikt en ook daarbuiten is zodoende
een betere bescherming mogelijk. Het hepatitis B-vaccin is veilig en
effectief. Een dergelijke uitbreiding van de vaccinatie is bovendien
kosteneffectief.
Praktische overwegingen zijn dat algemene vaccinatie makkelijk
ingevoerd kan worden door vervanging van het huidige DKTPHib-vaccin
(tegen difterie, kinkhoest, tetanus, polio en Haemophilus influenzae
type B) door een combinatievaccin waarvan ook een hepatitis
B-component deel uitmaakt. Daardoor blijft de priklast gelijk met twee
prikken per contactmoment. Op korte termijn kan het huidige, separate
hepatitis B-vaccinatieprogramma gericht op kinderen waarvan een of
beide ouders afkomstig is uit een middel- of hoogendemisch land, komen
te vervallen. Op de lange termijn kunnen ook de programma's voor
vaccinatie bij volwassenen tegen gedragsgebonden risico's komen te
vervallen. Het feitelijke risico vermindert daar echter pas sterk als
gevaccineerde kinderen de leeftijd gepasseerd zullen zijn waarop deze
risico's zich overwegend voordoen, dus pas over zo'n twintig tot
dertig jaar.
Tegen beroepsmatige risico's zal men ook in de toekomst bescherming op
individueel niveau eisen en alle betrokkenen van welke leeftijd dan
ook willen blijven vaccineren, voor zover zij niet beschermd zijn door
eerdere enting.
Uitbreiding met algemene vaccinatie van prepubers
Ook bij uitbreiding van het huidige beleid met algemene vaccinatie van
prepubers kan aanzienlijk meer gezondheidswinst behaald worden en ook
met deze strategie zijn personen uit de risicogroepen en daarbuiten
beter bereikbaar vergeleken met de huidige risicogroepenbenadering.
Vaccinatie zo dicht mogelijk tegen de leeftijd waarop personen
seksueel actief worden, biedt sneller relevante bescherming, waardoor
onzekerheid over de beschermingsduur een kleinere rol speelt dan bij
vaccinatie van zuigelingen.
Ook een voordeel bij dit programma is dat vaccinatie van volwassenen
uit risicogroepen uiteindelijk kan komen te vervallen. Echter, de
vaccinatie bij kinderen waarvan ten minste een ouder uit een middel-
of hoogendemisch land komt moet bij algemene vaccinatie van prepubers
worden doorgezet. Wanneer algemene vaccinatie van prepubers wordt
verkozen, raadt de commissie aan algemene vaccinatie tegen hepatitis B
bij meisjes tegelijkertijd met vaccinatie tegen baarmoederhalskanker
uit te voeren.
Een probleem is dat infecties die zich voordoen tussen nul en twaalf
jaar niet voorkomen kunnen worden. Deze infecties verlopen vaak
asymptomatisch, worden derhalve niet gerapporteerd en de kans op de
ontwikkeling van dragerschap is bij jonge kinderen zeer hoog. Ook is
het opzetten van nieuwe contactmomenten vereist en is er onzekerheid
over de kosten daarvan. Die kosten hebben een aanzienlijke invloed op
de kosteneffectiviteit van het programma. Ten slotte is de te behalen
vaccinatiegraad minder zeker dan in het geval van vaccinatie op de
zuigelingenleeftijd.
Voorkeur van de commissie
Beide algemene vaccinatiescenario's voldoen aan de criteria voor
vaccinaties van het RVP. Een programma waarvan ook algemene vaccinatie
deel uitmaakt heeft echter een belangrijke meerwaarde. Algemene
vaccinatie van zuigelingen geniet de voorkeur van de commissie. De
commissie raadt aan om in dat geval een elf jaar durende
inhaalcampagne op te zetten onder twaalfjarigen zodat elk jaar een
cohort van twaalfjarigen beschermd wordt en de gunstige effecten van
algemene vaccinatie sneller bereikt worden.
Het huidige risicobeleid moet gecontinueerd worden
De commissie wijst er met nadruk op dat de screening van zwangere
vrouwen op dragerschap van het hepatitis B-virus en vaccinatie van
pasgeborenen van HBV-drager moeders, ook bij invoering van algemene
vaccinatie, dienen te worden voortgezet. Het gaat hier om behandeling
van een reeds opgetreden besmetting waarbij er een groot risico
bestaat op chronische infectie en dragerschap. De behandeling bestaat
uit vaccinatie met een eerste dosis vaccin direct na de geboorte en
toediening, eveneens zo spoedig mogelijk na de geboorte, van direct
beschermende antistoffen, zogeheten passieve immunisatie. Het belang
van de vaccinatie van de kinderen van draagsters is groot. Ook de
vaccinatie van volwassenen in gedragsgebonden risicogroepen zal, ook
na invoering van algemene vaccinatie, nog vele jaren moeten worden
voortgezet totdat die risicogroepen ondervangen zijn door het algemene
vaccinatieprogramma.
Inhaalcampagne zinvol
Wanneer besloten wordt algemene vaccinatie van zuigelingen in te
voeren, raadt de commissie aan om gedurende elf jaar een
inhaalcampagne uit te voeren bij twaalfjarigen. Zodoende kan de
immuniteit in de bevolking in korte tijd op een relatief hoog niveau
gebracht worden. Ook kan zodoende de te verwachten gezondheidswinst
ruim tien jaar eerder worden behaald en nog worden vergroot tegen
relatief geringe extra kosten. Een aanvullend argument voor een
inhaalcampagne is het bijzondere belang van bescherming op zo vroeg
mogelijke leeftijd. Dan is immers de kans op dragerschap en chronische
infectie groter dan op latere leeftijd. In de algemene bevolking vormt
seksuele transmissie de belangrijkste wijze van overdracht; door een
inhaalcampagne wordt relatief snel bescherming bereikt in de
leeftijdsgroepen waarin seksuele transmissie een rol gaat spelen.
De commissie adviseert om, bij meisjes, de inhaalcampagne gelijktijdig
uit te voeren met de vaccinatie tegen baarmoederhalskanker.
Monitoring effectiviteit, veiligheid en immunologisch geheugen
Zoals voor alle publieke vaccinatieprogramma's is het belangrijk om de
vaccinatiegraad actief te volgen. Een monitor dient te worden opgezet
om bij gevaccineerde kinderen te kunnen nagaan of zich
doorbraakinfecties voordoen. De commissie beveelt aan om naast de
gebruikelijke passieve registratie van bijwerkingen een koppeling van
vaccinatieregisters en ziekteregisters tot stand te brengen, waardoor
men eventuele zeldzame bijwerkingen op het spoor kan komen.
Als de eerste groep als zuigeling gevaccineerde kinderen twaalf jaar
zal zijn geworden en bij hen immunologisch geheugen duidend op
langdurige bescherming aantoonbaar blijkt, kan de inhaalcampagne
worden stopgezet. Als de functionele immuniteit elf jaar na vaccinatie
op de zuigelingenleeftijd belangrijk te wensen overlaat, kan de
inhaalcampagne op twaalfjarige leeftijd omgezet worden in een
herhalingsinjectie. Om te bepalen of de vaccinatie op twaalfjarige
leeftijd kan worden stopgezet of niet, is het wel nodig dat bij een
deel van de gevaccineerde zuigelingen, die dan twaalf jaar worden,
diepgaand immunologisch onderzoek plaatsvindt. Niet alleen zal er
gekeken moeten worden naar de antistoftiter maar ook naar functionele
immuniteit zoals het vermogen om een snelle immuunreactie op te wekken
met een herhalingsinjectie met hepatitis B-vaccin, om immuungeheugen
aan te tonen.
Voorlichting
De commissie beveelt aan een voorlichtingscampagne op te zetten om het
belang van vaccinatie toe te lichten. De commissie onderscheidt
daarbij enkele doelgroepen die verschillend benaderd dienen te worden:
ouders van zuigelingen, ouders van prepubers en prepubers zelf.
Het is belangrijk dat medewerkers in de jeugdgezondheidszorg de ouders
adequate voorlichting kunnen geven. Hierbij is kennis over hepatitis B
en vaccinatie van belang, net als vaardigheden in het voeren van
gesprekken met ouders en kinderen. De (na)scholing van medewerkers
dient daarop in te spelen.
Een HBV-infectie wordt in Nederland vaak door seksueel contact
overgedragen. In verband hiermee is het belangrijk om
informatiepakketten voor de ouders en voor twaalfjarigen te maken,
gericht op bevolkingsgroepen van verschillende culturele, etnische en
religieuze afkomst.
31 maart 2009
---